Alcune persone sperimentano interruzioni periodiche del senso di chi sono, del loro passato e delle loro esperienze in corso. Questi disturbi sono caratterizzati da sintomi dissociativi.
Le teorie concorrenti sulla dissociazione si sono scisse lungo due linee: una che si concentra sugli antecedenti traumatici della dissociazione, chiamata modello trauma (TM) e un’altra, chiamata modello socio-cognitivo (SCM), con un focus più ampio sugli aspetti sociali, cognitivi e i determinanti culturali della dissociazione.
In questa rassegna, valutiamo queste due prospettive e suggeriamo una via da seguire che propone variabili rilevanti per formulare gli inizi di un quadro transteorico e transdiagnostico sulla dissociazione e sui disturbi dissociativi.
Le ipotesi
Avanziamo ipotesi riguardanti l’eziologia dei sintomi dissociativi e dei disturbi relativi a menomazioni nell’autocoscienza e nella riflessione (cioè, meta-coscienza); processi cognitivi, associativi e affettivi (cioè, “iperassociazione” e insiemi cognitivo-affettivi-comportamentali mutevoli chiamati “cambiamenti di set”, regolazione emotiva); e disturbi del sonno.
Infine, avanziamo un’ipotesi del tutto nuova relativa ai rapidi cambiamenti nelle associazioni (cioè, iperassociazione) che uno degli autori ha formulato sulla base di osservazioni cliniche ma che trova anche supporto in una serie di studi.
Sosterremo che le variabili che presentiamo sono rilevanti anche per la comprensione del disturbo borderline di personalità e dei disturbi dello spettro della schizofrenia, che covariano ampiamente con la sintomatologia dissociativa (Lyssenko et al., 2017). Tale covariazione sottolinea una delle nostre contese principali: i sintomi dissociativi sono transdiagnostici e possono essere compresi in termini di variabili che attraversano una varietà di disturbi.
Il modello traumatologico della dissociazione
Prima di presentare in dettaglio la letteratura sulle variabili oggetto di studio, collochiamo i nostri sforzi nel contesto della Meditazione Trascendentale e dell’SCM, delle critiche e dei limiti di questi modelli e dei recenti movimenti verso un riavvicinamento di queste visioni disparate.
La Meditazione Trascendentale può essere fatta risalire a Janet (1889/1973), che descrisse la dissociazione come una risposta difensiva o di coping inconscia a eventi altamente avversi. Più recentemente, Dalenberg et al. (2012, p. 551) ha descritto la dissociazione come “…un aspetto filogeneticamente importante della risposta psicobiologica alla minaccia e al pericolo che consente l’automatizzazione del comportamento, l’analgesia, la depersonalizzazione e l’isolamento delle esperienze catastrofiche per migliorare la sopravvivenza durante e in all’indomani di questi eventi”.
La Meditazione Trascendentale
Secondo la Meditazione Trascendentale, gli antecedenti traumatici della dissociazione sono più evidenti nei tre principali disturbi dissociativi nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013): Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione (DDD), amnesia dissociativa e disturbo dissociativo dell’identità (DID; precedentemente chiamato disturbo della personalità multipla).
Critiche alla TM
Il TM non è sfuggito alle critiche incentrato sui seguenti punti: la a forza delle correlazioni tra eventi altamente avversivi e dissociazione è molto variabile, con solo il 5% delle correlazioni uguali o superiori a r = .50; notevoli minoranze di pazienti con disturbo dissociativo non riportano traumi o negligenza; gli studi differiscono nel modo in cui vengono definiti gli eventi altamente avversivi o traumatici e così via.
L’SCM
Secondo l’SCM (vedi Lilienfeld et al., 1999; Lynn et al., 2019; Spanos, 1996) propensione alla fantasia, influenze dei media (rappresentazioni di disturbi dissociativi in libri, film, programmi televisivi e social media), la suggestionabilità, la tendenza a segnalare in modo eccessivo/esagerato i sintomi e i fallimenti cognitivi/la perdita di memoria contribuiscono all’auto-segnalazione di traumi, esperienze dissociative e alla diagnosi di disturbi dissociativi (Giesbrecht et al., 2008).
La convinzione che si covano personalità multiple può sorgere quando gli individui cercano di spiegare la psicopatologia sconcertante (ad es. instabilità affettiva, stati d’animo in rapido cambiamento) in termini di “personalità” diverse basate su libri, film e programmi televisivi.
Critiche alla SCM
I seguenti punti confutano la critica alla Meditazione Trascendentale e indicano i limiti nella prospettiva SCM (Brand et al., 2018; Bremner, 2010; Dalenberg et al., 2012, 2014; Vissia et al., 2016): le deboli correlazioni tra trauma e dissociazione possono essere spiegate da bassi livelli di trauma clinico, dissociazione o entrambi; Dalenberg et al. (2012) hanno riportato che la dimensione dell’effetto del legame trauma-dissociazione non è stata ridotta in modo significativo quando sono stati utilizzati indici di trauma oggettivi o corroborati; gli studi hanno tipicamente prodotto risultati contrastanti o correlazioni deboli o modeste; il fatto che l’aumento del tasso di diagnosi di disturbi dissociativi (DID) si sia verificato in concomitanza con eventi mediatici che drammatizzano la dissociazione non fornisce prove evidenti per l’SCM.
Verso un terreno comune
In un passato non troppo lontano, alcuni studiosi (es. Kluft, 1984) usarono il termine “alter” per descrivere gli stati della personalità. Questi alter presumibilmente mostravano voci, vocabolari, accenti, preferenze della mano, acuità visiva e così via diversi. La possibilità di trovare un terreno comune tra i modelli TM e SCM inizia con un consenso sul fatto che le persone con DID non sono, in realtà, un conglomerato di entità interne, nonostante la loro convinzione soggettiva che sia così. Cioè, le persone con DID hanno l’errata convinzione di ospitare sé separati.
La revisione della letteratura
I termini di ricerca
Per condurre la nostra revisione, abbiamo cercato i termini “dissociazione” e “disturbo dissociativo”, inclusi “depersonalizzazione” e derealizzazione, “amnesia dissociativa” e “disturbo dell’identità”, accoppiato, ciascuno a sua volta, con i termini “modello sociocognitivo di dissociazione”, “modello traumatologico di dissociazione”.
Abbiamo poi utilizzato le parole “sonno”, “regolazione delle emozioni”, “meta-coscienza”, “meta-cognizione”, “alessitimia”, “iperassociazione”, “cambiamenti di set”, “disturbo borderline di personalità”, “schizofrenia”, “psicosi” e “schizotipia”.
Poiché nella psicologia scientifica “dissociazione” e “cambio di set” sono termini con connotazioni multiple (ad es. apprendimento, memoria), abbiamo limitato la nostra ricerca ai casi in cui i termini sono stati usati in riferimento alla dissociazione come tratto della personalità o stato o dissociazione clinica nel contesto della psicopatologia.
Termini chiave
Metacoscienza
Prima di presentare la nostra analisi, definiamo alcuni termini importanti per le variabili in esame: meta-coscienza, iperassociazione e set shift.
La meta-coscienza, come usiamo qui il termine, intende designare un ampio terreno concettuale che è strettamente correlato e tuttavia estende la metacognizione (capacità di essere consapevoli e comprendere i propri stati mentali e dedurre gli stati interiori degli altri/ teoria della mente) per includere la capacità di articolare il legame tra esperienze e comportamenti soggettivi e i loro antecedenti cognitivi, affettivi e situazionali e potenziali conseguenti.
Autocontrollo e autoregolazione
Trovare collegamenti tra alterata meta-coscienza, autoregolazione e dissociazione non sarebbe sorprendente in quanto se gli individui non riuscissero a identificare o elaborare le emozioni, ostacolerebbe la loro capacità di implementare intenzionalmente l’autoregolazione e deautomatizzare le reazioni di evitamento abituali (Palmer & Alfano, 2017).
Studi sull’attività EEG diurna in individui altamente dissociativi hanno scoperto che i parametri che segnalano un ridotto controllo attenzionale (ad es. P300 attenuato, Kirino, 2006; diminuita attività theta, Krüger, Bartel e Fletcher, 2013) sono associati a esperienze dissociative. Nei pazienti con DID, le capacità cognitive inibitorie sembrano essere intatte in condizioni neutre, ma sono particolarmente compromesse in contesti emotivi.
Iperassociazione
Definiamo iperassociatività (o iperassociazione) una maggiore attivazione e fluidità di concetti e reti (spesso debolmente) correlati semanticamente ed emotivamente a seguito dell’attivazione di un concetto, emozione o memoria specifici (vedi Horton, 2017; Horton & Malinowski, 2015).
Per elaborare un esempio clinico, Lynn et al. (2019) hanno descritto brevemente, e qui amplifichiamo, un resoconto di sei pazienti con una precedente diagnosi di DID (prima della terapia con Lynn) che mostravano una spiccata tendenza all’iperassociazione. Lynn ha accertato che questi pazienti soddisfacevano tutti i criteri DSM esistenti per DID al momento della terapia. Ogni paziente ha risposto in modo rapido con associazioni ai propri pensieri, sentimenti e comportamenti e agli stimoli esterni (ad es. commenti del terapeuta, rumori ambientali). Le iperassociazioni erano spesso accompagnate da forti affetti, cambiamenti affettivi ed evitamento o trascuratezza dell’argomento in questione, che interrompevano il filo della discussione.
L’iperassociazione ripetuta in risposta a trigger sempre più prevedibili sembrava consolidare gli insiemi di risposte in reti associative cognitivo-comportamentali-affettive durature, facilmente accessibili e sempre più automatizzate.
Dissociazione, iperassociazione e continuum sonno-veglia
La prospettiva della dissociazione del sonno fornisce un resoconto generale di come gli eventi altamente avversivi e le emozioni negative interrompono il ciclo sonno-veglia e predispongono a sintomi dissociativi e può anche aiutare a spiegare perché c’è sovrapposizione tra trauma, dissociazione, fallimenti cognitivi, problemi di memoria, disregolazione emotiva e predisposizione alla fantasia. Di conseguenza, questa prospettiva suggerisce interessanti possibilità per trovare un terreno teorico comune e persino l’integrazione tra PTM e SCM (Lynn, Berg, et al., 2014).
Sulla base di una letteratura emergente ma sempre più solida, il sonno scarso e le esperienze insolite legate al sonno forniscono un percorso non traumatico verso la dissociazione, riflettendo il continuum tra tra sonno e veglia e la qualità mutevole della coscienza umana.
Sonno: gli effetti della deprivazione
La privazione del sonno e le interruzioni esercitano effetti neurocognitivi durante l’attività quotidiana e interferiscono con il funzionamento esecutivo adattivo e la regolazione delle emozioni che si accumulano nel tempo (Goel, Rao, Durmer, & Dinges, 2009; Gruber & Cassoff, 2014); questa interferenza potrebbe essere esacerbata negli individui ad alto tasso di dissociazione.
Le difficoltà legate al sonno contribuiscono plausibilmente anche alla sovrastima di esperienze insolite e alle difficoltà nel discriminare i ricordi veri da quelli falsi. In effetti, gli individui privati del sonno riportano più errori di commissione della memoria rispetto ai partecipanti al confronto (Blagrove & Akehurst, 2001), un risultato comune tra gli individui altamente dissociativi (Giesbrecht et al., 2008).
Stress, trauma e dissociazione
In precedenza, abbiamo sostenuto che i disturbi del sonno rappresentano un potenziale percorso non traumatico per i fenomeni dissociativi. In questa sezione, sosteniamo che il sonno interrotto può anche svolgere un ruolo di primo piano nella relazione tra esperienze traumatiche e dissociazione: quando le esperienze avverse o negative durante il giorno producono attivazione e interrompono il sonno, e quando esperienze oniriche insolite si intromettono nella vegli, ipotizziamo che queste esperienze (a) generino sentimenti di spersonalizzazione/derealizzazione e iperassociazione in risposta a stimoli emotivi e (b) degradino la regolazione emotiva che interferisce con la capacità di far fronte alle sequele di eventi altamente avversi che a loro volta interrompono dormire in modo ricorsivo.
Ciò che si applica al trauma nella nostra discussione può applicarsi ugualmente a fattori di stress della vita più generalizzati (p. es., stress emotivo; vedi Briere & Runtz, 2015) e persino a tratti della personalità come l’emotività negativa (Watson, 2001), che predispongono gli individui a valutare la vita sotto una luce avversa.
Dissociazione e disturbi concomitanti: personalità borderline e disturbi dello spettro schizofrenico
Disturbo borderline di personalità
Il DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) include nei criteri per il BPD “disturbo dell’identità: immagine di sé e senso di sé marcatamente e persistentemente instabili” e “ideazione paranoica transitoria legata allo stress o sintomi dissociativi gravi” (p. 663 ). Anche le difficoltà interpersonali e le relazioni instabili sono legate alle esperienze dissociative tra individui con BPD (Gunderson, 2007). Gli individui con BPD hanno una probabilità considerevolmente maggiore di soddisfare i criteri diagnostici per un disturbo dissociativo.
Elevati tassi di sovrapposizione tra BPD e psicopatologia dissociativa possono derivare non solo da sintomi comuni, ma anche da variabili comuni che abbiamo citato (Fonagy & Luyten, 2009). Ad esempio, i modelli teorici del BPD postulano l’emozione e la disregolazione cognitiva, l’eccessiva sensibilità emotiva e la ridotta inibizione cognitiva e la reattività affettiva e la labilità, come caratteristiche cardinali (p. es., Carpenter & Trull, 2013; Crowell, Beauchaine e Linehan, 2009; Krause -Utz et al., 2017; Linehan, 1993).
Ulteriori sovrapposizioni
Come i disturbi dissociativi, i problemi del sonno, inclusi gli incubi regolari, sono comunemente riportati nel disturbo borderline di personalità (Lereya, Winsper, Tang e Wolke, 2017) e l’aumento dell’ansia da sogno è correlato a sintomi dissociativi ed esperienze traumatiche precoci (Semiz, Basoglu, Ebrinc, & Cetin, 2008). Inoltre, la disregolazione emotiva è fortemente associata a una scarsa qualità del sonno nel BPD.
Infine, ipotizziamo che i pazienti con BPD possiedano una vulnerabilità iperassociativa caratterizzata da insiemi di risposta facilmente attivabili, a cascata e difficili da inibire e regolare, e una vulnerabilità caratteriale ad alto nevroticismo, alta impulsività e urgenza negativa (cioè, disposizione verso un’azione avventata quando si provano emozioni negative estreme; Cyders & Smith, 2008).
Rapidi cambiamenti d’umore e mentali; impulsività; iper-reattività; e reazioni interpersonali apparentemente “irrazionali”, confuse e intense associate al disturbo borderline di personalità (Barazandeh, Kissane, Saeedi e Gordon, 2018; Selby & Joiner Jr, 2009) potrebbero essere erroneamente interpretate come personalità disparate emergenti, che contribuiscono all’elevata diagnosi sovrapposizione tra DID e BPD.
Disturbi dello spettro della schizofrenia
Come il BPD, i disturbi dello spettro della schizofrenia (SSD) sono correlati alla dissociazione, ai disturbi del sonno/esperienze insolite e alle menomazioni nei processi associativi e nella metacoscienza. Ross e Keyes (2004) hanno proposto un sottotipo dissociativo di schizofrenia con una prevalenza stimata tra il 25% e il 40% degli individui con diagnosi di schizofrenia. Studi successivi hanno riportato una prevalenza di sottotipi nei campioni clinici di circa il 25% (Laferriere–Simard, Lecomte e Ahoundona, 2014; Ross & Keyes, 2009).
In una rassegna completa, Renard et al. (2016) hanno concluso che i sintomi dissociativi erano presenti negli SSD e che i sintomi positivi e negativi spesso evidenti nella schizofrenia sono presenti anche nella dissociazione. È interessante notare che gli autori hanno scoperto che anche la dissociazione negli SSD era associata al trauma. Renard, Pijnenborg e Lysaker (2012) hanno riportato risultati coerenti con l’ipotesi che la dissociazione rappresenti una dimensione unica della psicopatologia nella schizofrenia.
Schizofrenia e sonno
I disturbi del sonno sono comuni tra gli individui con schizofrenia, con stime che vanno dal 30 all’80% (Cohrs, 2008), e una scarsa qualità del sonno è associata a sintomi maggiori (Afonso, Brissos, Cañas, Bobes e Bernardo Fernandez, 2014). Llewellyn (2009) ha descritto la schizofrenia come uno “stato mentale/cervello ‘intrappolato’ tra la veglia e il sogno” (p. 572), mentre Mishara, Lysaker e Schwartz (2013) hanno tradotto i commenti di Mayer-Gross (1932): “Il paziente schizofrenico può essere caratterizzato come un ‘dormiente sveglio”. (pag.8).
In una revisione di 44 studi, Barton et al. (2018) hanno determinato che l’insonnia era associata a esperienze simil-psicotiche, dissociative e ipomaniacali. Tra gli individui nello spettro della schizofrenia, i disturbi del sonno si manifestano negli incubi, con correlati nelle esperienze quotidiane. Il 55% dei pazienti con sintomi psicotici ha riportato incubi settimanali, con incubi più angoscianti associati a una varietà di sintomi diurni (p. es., ansia, depressione, problemi con la memoria di lavoro; Sheaves, Onwumere, Keen, Stahl e Kuipers, 2015 ).
La schizopatia
Essa è correlata al sonno e alla dissociazione. Kelly (2016) ha riportato che tra gli studenti universitari con incubi frequenti, le uniche due misure che predicevano una varianza unica negli incubi erano la schizotipia (vale a dire, esperienze percettive insolite) e l’ipomania, con punteggi elevati di ipomania che riflettevano potenziali difficoltà nell’autoregolazione e iperassociatività.
Koffel e Watson (2009; vedi anche Watson, 2001) hanno suggerito che le esperienze di sonno insolite, la dissociazione e la schizotipia definiscono un dominio comune di esperienze insolite o anomale: nella loro revisione, le esperienze di sonno insolite erano specifiche della dissociazione e della schizotipia rispetto ad altri sintomi diurni, tra cui abuso di sostanze, ansia e depressione.
Fantasia e schizotipia
I ricercatori hanno assicurato solide correlazioni tra misure di predisposizione alla fantasia e schizotipia (Merckelbach, Horselenberg e Muris, 2001; Watson, 2001), indicative di una responsabilità condivisa con condizioni dissociative. Giesbrecht, Merckelbach, Kater e Sluis (2007) hanno riferito che la propensione alla fantasia, i fallimenti cognitivi e il trauma infantile combinati spiegavano il 58% del legame dissociazione-schizotipia.
Knox e Lynn (2014) hanno replicato l’associazione tra esperienze di sonno insolite, dissociazione e schizotipia. La correlazione tra esperienze di sonno insolite e schizotipia e dissociazione è rimasta significativa e positiva anche quando le misure sono state somministrate in contesti di test separati.
Suggeriamo che la schizotipia, come la dissociazione, sia associata alla propensione alla fantasia così come all’iperassociazione, all’inibizione e alla metacoscienza alterate, come nel caso della schizofrenia.
Un potenziale dominio di collaborazione: l’eziologia biologica
La ricerca di contributori biologici della dissociazione rappresenta un possibile terreno condiviso. I ricercatori hanno sviluppato modelli neurobiologici dei disturbi dissociativi. Ad esempio, Sierra e Berrios (1998) hanno proposto che “indifferenza al dolore” e “vuoto mentale” nella depersonalizzazione potrebbero insorgere quando la corteccia prefrontale dorsolaterale destra viene attivata e il cingolato anteriore viene inibito reciprocamente.
Gli studi di neuroimaging, sebbene in numero limitato, sono promettenti nell’identificare i correlati dell’iperassociazione e impostare i cambiamenti. In un piccolo studio di neuroimaging su DID, Reinders et al. (2014) hanno esposto i pazienti (n = 11) e hanno abbinato soggetti sani di confronto (n = 16) a immagini autobiografiche guidate da script mentre monitoravano l’attivazione cerebrale utilizzando la tomografia a emissione di positroni (PET). Secondo gli autori, i risultati suggeriscono che il DID implica alternanze tra uno stato di identità ipo-attivato e uno iper-attivato (quello che qui chiamiamo un insieme).
Sostennero che lo stato di ipoattivazione implica una sovramodulazione della regolazione emotiva, insieme a corteccia prefrontale iperattiva, cingolato, aree di associazione posteriori e giro para ippocampale, e che lo stato di identità iperattivato implica una regolazione emotiva sotto modulata accompagnata da un’amigdala, insula e striato dorsale.
La spiegazione
L’ipotesi è che la sottomodulazione rifletta un fallimento dell’inibizione prefrontale (vedi Brand, Lanius, Vermetten, Loewenstein e Spiegel, 2012). Di conseguenza, l’iperattività limbica si manifesterebbe in sintomi e manifestazioni floride di patologia segnate da fantasia, flashback e cambiamenti di set visti in DID.
La sovramodulazione, al contrario, rifletterebbe uno stato di iperinibizione frontale riflesso in sintomi di intorpidimento, alessitimia, derealizzazione e depersonalizzazione.
Sebbene la concettualizzazione precedente sia certamente imperniata in gran parte su un singolo studio e richieda conferme in ampi campioni, potenzialmente accoglie i risultati controintuitivi secondo cui i sintomi dissociativi sono positivamente correlati sia con la propensione alla fantasia (Giesbrecht et al., 2008) che con l’alessitimia (Merckelbach et al. al., 2017).
Discussione
Il nostro quadro è coerente con una prospettiva emergente che interpreta la coscienza – cognizione, regolazione emotiva e comportamento più specificamente – come un processo sequenziale che coinvolge transizioni tra diversi stati sonno-veglia, set mentali ed emozioni associate (vedi Rabinovich e Varona, 2017).
Questo quadro accoglie la dissociazione in quanto implica il “distacco” sequenziale o seriale (un senso di separazione dal sé, come evidente nel DID) e la compartimentazione (incapacità di controllare deliberatamente azioni o processi cognitivi che normalmente sarebbero soggetti a tale controllo; vedi Bernstein -Carlson e Putnam, 1993).
Prospettive future
È probabile che i correlati neurobiologici della dissociazione, inclusa la comunicazione interemisferica e l’elaborazione autoreferenziale, siano rilevanti per delineare i percorsi verso la dissociazione.
Una rassegna completa di tali meccanismi sarebbe auspicabile per comprendere meglio le fondamenta neurobiologiche di tale disturbo.
Conclusione
Il ruolo dello stress e del trauma nei disturbi del sonno, nell’iperassociazione, nella metacoscienza e nell’autoregolazione disturbate, nella fantasia e nei cambiamenti di set, forniscono un terreno fertile per convergenze e collaborazioni attraverso le diverse teorie.
Sarebbe preziosa la collaborazione sui modi ottimali per misurare l’iperassociazione e impostare i cambiamenti utilizzando misure neurobiologiche, di laboratorio e di autovalutazione. Ci auguriamo che la nostra revisione espanda le opportunità altre indagini transteoriche che attraversino prospettive tradizionalmente considerate e, a volte, ritenute inconciliabili.
Liberamente tradotto e adattato.
Fonte: Lynn, S. J., Maxwell, R., Merckelbach, H., Lilienfeld, S. O., van Heugten-van der Kloet, D., & Miskovic, V. (2019). Dissociation and its disorders: Competing models, future directions, and a way forward. Clinical Psychology Review, 73, 101755. https://www .researchgate.net/ profile/Steven-Lynn/ publication/ 334418422_Dissociative_ Disorders/links/ 5d85923992851ceb791fc36f/ Dissociative-Disorders.pdf
