Mindfulness e Disturbo Ossessivo Compulsivo

Quando parliamo di “Mindfulness” intendiamo un processo tramite il quale si porta, intenzionalmente, l’attenzione sull’esperienza presente in maniera non giudicante.

La terapia cognitiva basata sulla mindfulness (MBCT) è un programma di intervento clinico manualizzato di gruppo di 8 settimane. In questo programma, si combinano la mindfulness con elementi di terapia cognitivo-comportamentale (TCC) al fine di ridurre le ricadute nei pazienti in remissione dal disturbo depressivo maggiore.

Gli studi clinici sull’MBCT evidenziano una riduzione significativa dei sintomi nei pazienti con disturbi affettivi e alcuni disturbi d’ansia. Due rassegne recenti hanno evidenziato dimensioni dell’effetto medie dell’MBCT rispetto alle condizioni del gruppo di controllo. Tuttavia, sappiamo poco rispetto a come funziona l’MBCT. Non possiamo dire con certezza se i suoi effetti benefici dipendano da componenti specifiche del programma o da effetti non specifici dell’intervento di gruppo.

Per esplorare l’impatto delle singole componenti di un intervento è possibile attingere all’esperienza soggettiva dei pazienti in trattamento. Tale metodo si presta particolarmente all’ambito della ricerca sulla mindfulness. Questo perchè la pratica mindfulness si focalizza sulla consapevolezza soggettiva dei pazienti e su come esperiscono pensieri ed emozioni.

Studi precedenti sulla terapia cognitiva basata sulla mindfulness

Sono vari gli studi che hanno già analizzato, con metodologie qualitative, l’esperienza di pazienti con disturbi d’umore e ansia rispetto all’MBCT.

Finucane e Mercer hanno riportato che, su tredici pazienti con depressione ricorrente, la maggior parte a tre mesi di distanza dal corso giudicavano l’esperienza accettabile e positiva. Allen et al. (2009) hanno studiato venti pazienti in remissione completa o parziale da disturbo depressivo maggiore a 12 mesi di distanza dal trattamento MBCT. Sono quattro i temi principali che emergono dai loro dati:

• controllo
• accettazione
• relazioni
• difficoltà.

Bailie, Kuyken e Sonnenberg si sono focalizzati sull’impatto dell’MBCT sul comportamento di 16 partecipanti con depressione ricorrente nei confronti dei loro figli. Hanno osservato che, salvo uno, tutti i partecipanti hanno proseguito la pratica mindfulness per un anno. Andavano di pari passo con tale pratica cambiamenti nei pattern di interazione dei partecipanti con i figli:

• migliore gestione delle emozioni negative in situazioni di difficoltà
• maggiore capacità di adottare il punto di vista dei figli
• riconoscimento più chiaro dei propri bisogni.

Un altro studio qualitativo di Chadwick et al. ha evidenziato possibili effetti benefici dell’MBCT anche sui pazienti bipolari. In particolare, in termini di diminuzione dell’impatto dell’umore presente e maggiore accettazione dei cambiamenti d’umore. Williams et al., con l’analisi fenomenologica interpretativa, hanno evidenziato l’effetto benefico dell’MBCT nei pazienti ipocondriaci con sintomi di ansia per lo stato di salute e relativi al funzionamento generale. Eppure, ad oggi, non vi sono pubblicazioni sulle esperienze, rispetto all’MBCT, di pazienti con disturbo ossessivo compulsivo (OCD).

Lo studio sulla terapia cognitiva basata sulla Mindfulness e il Disturbo Ossessivo Compulsivo

L’OCD, caratterizzato da pensieri intrusivi e angoscianti e rituali compulsivi che richiedono molto tempo.  E’ un disturbo psichiatrico comune la cui prevalenza nell’arco della vita va da 1 a 3 %. La TCC con Esposizione e Prevenzione della Risposta (ERP) è il trattamento di prima linea per l’ OCD. Si raccomanda il trattamento potenziato con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) per i pazienti senza compulsioni manifeste nonché per coloro che non rispondono alla sola TCC. Oppure, per chi ha una depressione maggiore in comorbidità.

Tuttavia, in una ricerca recente su un ampio programma terapeutico con esercizi di esposizione e prevenzione della risposta assistiti da terapeuta e svolti quotidianamente per tre settimane, solo il 55% dei pazienti hanno risposto al trattamento. Tenendo conto che per “rispondere” si intende la diminuzione della sintomatologia di almeno il 35%. Una rassegna sistematica di studi su trattamenti psicologici e farmacologici ha evidenziato che, a seguito del trattamento, i sintomi persistono a livello moderato.

Poiché l’ERP, per sua stessa natura, provoca ansia, i pazienti hanno spesso l’impressione che il terapeuta sia esigente. Nell’MBCT, diversamente dall’ERP, i pazienti sono incoraggiati a osservare le esperienze spiacevoli nel momento in cui emergono e a etichettarle come pensieri, sensazioni o esperienze corporee. Tuttavia, le esperienze spiacevoli non sono provocate intenzionalmente. A differenza della terapia cognitiva tradizionale, che si propone di individuare e ristrutturare i pensieri maladattivi, l’MBCT si focalizza piuttosto sull’atteggiamento nei confronti dei pensieri, non sul loro contenuto. In altre parole, nell’MBCT i pazienti imparano a osservare attentamente ogni pensiero che emerge, etichettarlo come tale, cercare di non giudicarlo e astenersi da dare seguito, compulsivamente, a tale pensiero.

È stato più volte raccomandato, ad esempio da Didonna e Fairfax, di integrare i trattamenti evidence-based con interventi basati sulla mindfulness nei pazienti con OCD. I risultati preliminari denotano l’efficacia dei trattamenti basati sulla mindfulness per la riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi. In uno studio quasi-sperimentale su studenti, si è osservata la riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi subclinici a seguito di un intervento di mindfulness.

Uno studio clinico randomizzato controllato ha dimostrato che la Terapia dell’Accettazione e dell’Impegno (ACT), intervento che affianca varie strategie alla mindfulness, funziona meglio dell’allenamento al rilassamento nei pazienti con OCD. Quindi, potrebbe portare a una riduzione dei sintomi analoga alla TCC. Tuttavia, poiché l’ACT non si basa solo sulla mindfulness, ma comprende vari altri interventi terapeutici come il chiarimento dei valori e l’azione impegnata, non possiamo trarre conclusioni circa l’efficacia della mindfulness nei pazienti con OCD.

Mindfulness-Based Cognitive Therapy per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Gli autori di una rassegna recente hanno concluso che la mindfulness è un intervento promettente per il trattamento dell’OCD, ma la ricerca è, in questo senso, ancora agli albori. Deve ancora essere provato che l’MBCT possa essere una terapia aggiuntiva, insieme a TCC ed ERP, per gestire alcune delle difficoltà precedentemente elencate.

In senso lato, lo scopo di questo programma di ricerca è capire se l’MBCT sia un trattamento fattibile, efficace e complementare nei pazienti con OCD che conoscono i principi della TCC, compresa l’ERP. Riportiamo di seguito uno studio pilota che applica una metodologia quantitativa per aumentare l’insight delle esperienze soggettive di pazienti OCD che hanno svolto otto sedute di gruppo di MBCT.

In particolare, oggetto della ricerca sono stati:

1. cambiamenti soggettivi dell’esperienza e del comportamento entro otto settimane
2. aspetti utili e problematici dell’MBCT

suggerimenti per adattare il programma ai bisogni specifici dei pazienti con OCD.

Partecipanti

I partecipanti sono state sedici persone con OCD secondo i criteri DSM-IV. Avevano svolto un ciclo di terapia comportamentale con ERP al massimo due anni prima dello studio. Quattro persone hanno lasciato lo studio nel corso delle prime tre sedute di trattamento. Una a causa della difficoltà nel fissare appuntamenti, altre due hanno deciso di riprendere la terapia comportamentale e una ha abbandonato a causa della scoperta di una lesione cerebrale traumatica. In dodici hanno portato a termine l’intervento di MBCT e hanno preso parte a colloqui semi-strutturati a massimo due settimane dal trattamento. Il campione analizzato (N= 12) comprendeva tre donne e nove uomini con età media 41,8 anni e che, in media, avevano un OCD da 19 anni.

All’inizio dello studio il punteggio medio sulla Yale Brown Obsessive Compulsive Scale, strumento riconosciuto per valutare la gravità dell’OCD, era di 17,7, che equivalgono a un livello di OCD moderato. I sintomi principali più comunemente riportati erano la preoccupazione per lo sporco e le contaminazioni e le compulsioni per il lavaggio e la pulizia. I criteri di esclusione erano una diagnosi attuale di un episodio depressivo grave, l’abuso di sostanze, il disturbo borderline di personalità, una diagnosi attuale o passata di una psicosi e una grave lesione cerebrale, nonché l’età al di fuori dell’intervallo 18-65 anni e il trattamento psicoterapeutico in corso.

Le diagnosi sono state effettuate da uno psicologo esperto secondo i criteri del DSM-IV, utilizzando la Structured Clinical Interview per il DSM-IV. Sei soggetti erano in trattamento farmacologico, principalmente con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. In tutti i soggetti, lo stato farmacologico era stabile da almeno dieci mesi prima dell’inclusione. Tre pazienti soddisfacevano i criteri per un disturbo di personalità, ossia disturbo di personalità evitante, istrionico e paranoide.

Intervento

Il programma di intervento è stato adattato da “MBCT per la depressione: un nuovo approccio per prevenire le ricadute“, descritto da Segal, Williams e Teasdale. Gli elementi cognitivi del manuale sono stati adattati al disturbo ossessivo-compulsivo con l’obiettivo di fornire, preferibilmente, un trattamento specifico per il disturbo. Gli elementi di mindfulness sono stati presi dal manuale originale. L’MBCT è stata somministrata in otto sedute di due ore, una volta alla settimana. Ogni sessione comprendeva un breve resoconto della settimana precedente, una revisione dei “compiti a casa” settimanali (pratica autonoma della mindfulness), la pratica guidata della mindfulness in seduta e lo scambio all’interno del gruppo, nonché un’anteprima dei “compiti a casa” per la settimana successiva.

Dopo ogni seduta, i partecipanti hanno ricevuto delle dispense con un riassunto dei contenuti più importanti. Hanno inoltre ricevuto due CD con le istruzioni per gli esercizi di mindfulness da praticare a casa. I trainer MBCT (NR, AKK) erano terapeuti cognitivo-comportamentali esperti con diversi anni di esperienza nella pratica della mindfulness. Sono stati formati da uno dei fondatori dell’MBCT, Mark Williams. Le sedute sono state videoregistrate e supervisionate da TH.

Raccolta e analisi dei dati

Le interviste e l’analisi dei dati sono state condotte da un membro del personale esperto nel campo dell’OCD che conosce le nozioni del manuale MBCT. Sulla base di un’ampia ricerca in letteratura, il gruppo di lavoro ha sviluppato un programma di interviste semi-strutturate che copriva le domande principali e secondarie della ricerca. Le domande erano le seguenti:

1. Quando pensa alle ultime otto settimane e al programma di mindfulness, cosa le viene in mente?
2. Ha notato qualche tipo di cambiamento nelle ultime otto settimane?
3. Come ha vissuto l’esperienza della mindfulness?
4. Pensa che la mindfulness sia stata utile per il suo disturbo ossessivo-compulsivo?
5. Ha incontrato qualche difficoltà?
6. Se potesse cambiare qualcosa del programma, cosa cambierebbe?

Poiché non esiste praticamente alcuna letteratura sulle esperienze soggettive dei pazienti con OCD che frequentano programmi di mindfulness, l’intervista è stata usata solo per strutturare in modo approssimativo le conversazioni. Consentendo così di divagare su altri argomenti sollevati dai partecipanti (in accordo con Smith). Ogni intervista è durata circa 30 minuti ed è stata videoregistrata o, in due casi, audioregistrata, poiché i partecipanti hanno rifiutato di essere ripresi.

Per l’analisi dei dati è stato scelto un approccio induttivo. Esso consente l’estrazione di temi centrali. Come raccomandato ad esempio da Hsieh e Shannon per i casi “in cui la teoria o la letteratura di ricerca esistente su un fenomeno è limitata“, e in linea con studi precedenti su domande di ricerca simili. Precisamente, l’analisi qualitativa del contenuto secondo Mayring è stata scelta perché è un metodo ampiamente utilizzato con successo e perché si è ritenuto fosse una tecnica piuttosto economica, rispetto ad esempio alla grounded theory.

Sulla base dei principi e delle tecniche suggerite da Mayring, è stata sviluppata una strategia analitica a più fasi: in primo luogo, le video/audio registrazioni sono state trascritte verbatim. Durante la lettura e la rilettura delle trascrizioni, sono stati estratti e codificati i passaggi di testo che apparivano pertinenti rispetto alle domande della ricerca, cioè etichettati con un termine preferibilmente vicino al passaggio del testo stesso. Altri passaggi testuali pertinenti sono stati inseriti in un termine esistente. Oppure, se non rientravano in una categoria esistente, sono stati assegnati a un nuovo termine. Sono state così codificate le prime sette trascrizioni.

Il sistema di categorie emergente è stato poi discusso in un audit  del gruppo di lavoro e parzialmente rivisto. Successivamente, sono state codificate le restanti cinque interviste. Il sistema multi-categoria che ne è risultato, che corrispondeva ancora strettamente ai dati delle trascrizioni verbatim. E’ stato nuovamente rivisto in seguito a discussioni all’interno del gruppo di lavoro. Categorie simili sono state raggruppate per estrarre un numero minore di temi astratti e generali. L’analisi qualitativa del contenuto ha portato a un sistema di cinque categorie e diverse sottocategorie che si è ritenuto rappresentassero sufficientemente il materiale dei dati.

Al fine di rendere più efficaci i resoconti qualitativi con dati provenienti da un’altra fonte, abbiamo sviluppato e somministrato un questionario che valutava la frequenza della pratica della mindfulness e la soddisfazione dei partecipanti per i singoli esercizi di mindfulness (body scan, meditazione a sedere, yoga, spazio di respiro di tre minuti). I partecipanti che hanno completato il trattamento hanno compilato il questionario subito dopo l’ultima seduta di MBCT. Ai pazienti è stato chiesto:

1. quante sedute MBCT avessero svolt
2. quanto spesso avessero praticato la mindfulness autonomamente
3. di valutare ogni esercizio di mindfulness su una scala Likert a cinque punti che andava da “molto utile” a “per niente utile”.

Training intensivo sull’ACT – Acceptance and Commitment Therapy

Risultati

Feedback qualitativo

Tutti i 12 partecipanti che hanno completato il trattamento hanno apprezzato il programma nel suo complesso. Erano contenti di avervi partecipato e hanno dichiarato di averlo vissuto, in un modo o nell’altro, come un arricchimento della loro vita. Dall’analisi dei dati sono emerse cinque categorie generali, tre delle quali suddivise in due sottocategorie. Alla luce dello stile semi-strutturato delle interviste, non tutti i partecipanti hanno commentato ogni tema.

Due delle cinque categorie, ovvero “benefici” e “difficoltà”, saranno descritte nel dettaglio in seguito e illustrate con citazioni tratte dalle interviste. Queste due categorie sono state scelte perché le esperienze di benefici e difficoltà dei pazienti nel contesto dell’MBCT sembrano essere di particolare interesse clinico. I resoconti dei pazienti sugli altri partecipanti e sui trainer di MBCT, invece, riflettono caratteristiche uniche del nostro contesto di studio. Si noti che le citazioni sono tradotte dal tedesco all’inglese. Le affermazioni sono state modificate il meno possibile per mantenere la naturalità e spontaneità dell’originale, volendo però anche preservare la scorrevolezza della lettura.

Benefici

Nove partecipanti hanno dichiarato che durante l’MBCT hanno conosciuto un nuovo modo di affrontare il loro OCD. Un paziente ha dichiarato di essere riuscito a ridurre le compulsioni di lavaggio con l’aiuto di una tecnica di mindfulness:

“Quando arriva l’impulso, per esempio, diciamo che adesso voglio uscire subito e lavarmi le mani, prima mi fermo un attimo e mi ricordo di prestare attenzione a me stesso, poi dico – in passato di solito me la sarei svignata subito – e ora quando mi fermo un attimo, questa è stata una parola importante per me durante queste otto settimane, un’intuizione importante, allora posso dire: “Sì, proprio come dice il tuo libro o le trascrizioni”, allora posso dire: “Finirò prima qui” e dopo mezz’ora l’impulso di andarmene forse non si manifesta più, e se lo fa ho comunque ottenuto qualcosa, almeno così mi sento. ”

Secondo un altro cliente lo spazio di respiro di tre minuti è stato particolarmente utile nel gestire i rituali di compulsione:

“Beh, ad esempio, in alcune situazioni di stress, o quando, sai, ho pensato che ok, ora dovrei agire in modo compulsivo, beh, allora ho semplicemente, ad esempio, beh, ho applicato spesso questo spazio di respiro di tre minuti. Anche per scoprire che cosa voglio veramente? E devo farlo subito o … Poi, a volte, ho comunque messo in atto la compulsione, ma non così a lungo come facevo prima, come prima di seguire il programma. Guardando la cosa in questo modo, ha fatto davvero molto per me. Sì. E … E ti distrae anche. Perché i miei pensieri non sono più rivolti alla compulsione, ma piuttosto a: Dove sono in questo momento, cosa sto facendo e perché? È stato davvero un bene, sì”.

Anche un partecipante la cui ossessione si focalizzava su contenuti sessuali e di aggressività ha tratto beneficio dalle tecniche di mindfulness:

“Beh, ed è semplicemente un’alternativa alla soppressione e al pensare “ossessivamente”, sì “ossessivamente”, a cose positive. E questo consuma una quantità pazzesca di energia. E questo rimanere consapevoli, e poi dire semplicemente ciò che sta accadendo in questo momento, mi sembra molto più sensato. Ho notato che questo è sicuramente un ottimo metodo. Forse è anche l’unico che esiste e che può essere davvero d’aiuto. Ma richiede una grande quantità di pratica e bisogna, come dire, essere sempre auto-consapevoli e anche dirsi continuamente “ok ora resta qui, non inseguire i pensieri, lasciali passare”. Questo funziona. Funziona, ma è faticoso“.

Per questo paziente sono state particolarmente interessanti le informazioni e le discussioni sulla natura della mente e dei pensieri. Rendersi conto che avere improvvisi pensieri spiacevoli e intrusivi è un fenomeno comune, noto non solo ai pazienti con OCD ma alla maggior parte delle persone. E’ stato, per lui, un grande sollievo e gli ha reso più facile osservare le sue ossessioni senza giudicarsi. Di conseguenza, ha cercato di osservare con consapevolezza i pensieri ossessivi che vanno e vengono, di distinguerli come ossessioni e poi di riportare l’attenzione al momento presente. Una donna affetta da ossessioni legate allo sporco e al sangue, oltre che da compulsioni di lavaggio e pulizia, ha spiegato che la mindfulness porta a una diminuzione delle ossessioni:

“Certo, perché quando vado a fare la spesa, tanto per fare un esempio, vado a fare la spesa. E poi, tutto il resto non è importante in quel momento. Vado a fare la spesa e mi concentro su questo. Ecco come mi sento ora. Se mi concentro davvero su questo, allora non c’è molto spazio per altre cose“.

Inoltre, i pazienti hanno riportato una maggiore disponibilità a tollerare anche le emozioni spiacevoli durante la meditazione mindfulness. Tre partecipanti hanno riferito di aver provato sentimenti come tristezza e dolore durante il body scan. Tutti hanno dichiarato di essere stati in grado di lasciare affiorare questi sentimenti senza cercare di cambiarli o di liberarsene. Quattro partecipanti hanno riferito che l’MBCT ha insegnato loro a vivere più attivamente nel momento presente. Di conseguenza, hanno percepito una minore tendenza a ruminare e a preoccuparsi, nonché una maggiore capacità di svolgere attività piacevoli e di dare valore a queste esperienze.

Una paziente ha osservato che, sebbene l’MBCT non l’abbia aiutata a ridurre le sue ossessioni e compulsioni, ha notato che reagiva in modo più calmo anche in situazioni difficili. Era più capace di accettare il suo disturbo ossessivo-compulsivo come parte della sua vita ed era in grado di godersi la vita nonostante le sue difficoltà legate all’OCD. Infine, alcuni partecipanti hanno utilizzato esercizi di mindfulness prima di andare a letto e hanno riferito un impatto positivo sul sonno.

Difficoltà

Tre partecipanti hanno riferito che i sintomi dell’OCD hanno interferito notevolmente con la loro pratica di mindfulness in seduta e al di fuori delle sedute. Una paziente ha dichiarato che all’inizio del programma è stato estremamente impegnativo anche solo sedersi in una stanza con gli altri partecipanti perché, come ha affermato, “ogni respiro d’aria era OCD“. Alla fine del corso, tuttavia, ha notato che durante le sedute la compulsione a contare diminuiva sensibilmente. Ha riferito che durante le otto settimane è diventato più facile per lei trattenersi dallo svolgere rituali, sebbene rimanessero diverse preoccupazioni ossessive.

Un altro partecipante soffriva di gravi rituali mentali compulsivi. Più precisamente, sentiva l’impulso di ripetere mentalmente tutto ciò che lui o altri avevano detto. Di conseguenza, trovava estremamente difficile impedirsi di ripetere più volte le istruzioni degli istruttori durante gli esercizi di mindfulness. Tre pazienti hanno trovato particolarmente impegnativo utilizzare le tecniche di mindfulness, come lo spazio di respiro di tre minuti, come abilità in situazioni difficili legate all’OCD. Un partecipante ha spiegato di aver vissuto le sue compulsioni come un comportamento altamente automatico – si è ripetutamente sorpreso a svolgere l’atto, rendendosi conto di non essere stato in grado di notare consapevolmente un impulso ossessivo prima di impegnarsi in un rituale compulsivo.

Altri tre partecipanti hanno trovato preoccupante la discrepanza tra il loro desiderio di sbarazzarsi dell’OCD il più rapidamente possibile e il fatto che la mindfulness sia un processo a lungo termine. A ciò si aggiunge il fatto che la mindfulness inizialmente non sembra orientata a un obiettivo. Un partecipante ha detto:

“A livello mentale, a volte ho problemi che mi fanno pensare, con il body scan e così via: E questo è tutto? In qualche modo ci si aspetta sempre che qualcosa accada immediatamente. Ma qui, per il momento, è tutto qui, e lasciamo che si sedimenti. Sì, è così. Non si deve sperare chi sa cosa, fondamentalmente non si deve avere alcuna aspettativa, mi sembra questo il punto importante. Piuttosto, accade automaticamente. E bisogna essere pazienti con se stessi“.

Valutazione

Su un totale di dodici partecipanti che hanno finito il trattamento, quattro hanno partecipato a tutte le otto sedute di MBCT, cinque hanno saltato una sessione e tre ne hanno saltate due. Due partecipanti hanno dichiarato di aver praticato la mindfulness al di fuori delle sedute da sei a sette volte alla settimana. Cinque partecipanti hanno riferito di aver praticato da quattro a cinque volte e gli altri cinque hanno praticato da due a tre volte.

Per quanto riguarda la soddisfazione, lo spazio di respiro di tre minuti ha ricevuto le valutazioni più favorevoli. Nove partecipanti su dodici hanno riferito che questo esercizio è stato “molto utile” per loro e un partecipante lo ha giudicato “abbastanza utile”. Otto pazienti hanno trovato il body scan molto o abbastanza utile, sette hanno detto lo stesso della meditazione a sedere e quattro degli esercizi di yoga.

Discussione

I risultati del presente studio pilota forniscono evidenze preliminari del fatto che i pazienti con OCD trovano accettabili e positivi alcuni aspetti dell’MBCT.

I cambiamenti avvenuti nell’arco di otto settimane comprendono:

• una diminuzione percepita dei sintomi ossessivo-compulsivi, una vita più attiva nel momento presente
• una maggiore capacità di accettare le emozioni spiacevoli
• un atteggiamento più calmo nella vita quotidiana e nei confronti dell’OCD
• un miglioramento dell’umore e del sonno.

Quattro partecipanti su dodici hanno riferito di non aver osservato alcun miglioramento dei sintomi dell’OCD dopo l’MBCT.

Per quanto riguarda gli elementi utili e problematici dell’MBCT, i resoconti dei pazienti indicano che lo spazio di respiro di tre minuti potrebbe essere un elemento particolarmente utile dell’MBCT nell’OCD, almeno a breve termine. I nostri dati non rivelano effetti collaterali dell’MBCT nel disturbo ossessivo-compulsivo. Un partecipante si è reso conto più volte di stati emotivi e fisici spiacevoli durante il body scan. Tuttavia, come ha dichiarato, non si trattava di un risultato puramente indesiderato, in quanto cercava di accogliere questi stati come opportunità per relazionarsi in modo diverso con i sentimenti e le sensazioni spiacevoli. Ha riferito che il body scan a volte ha persino portato alla luce conflitti interiori di cui era abbastanza inconsapevole. Questo lo ha aiutato a chiarire i problemi che stava affrontando.

Tra gli aspetti problematici le difficoltà legate all’OCD hanno interferito con:

• la loro pratica di mindfulness
• le difficoltà nell’applicare le tecniche di mindfulness come abilità nelle situazioni caratterizzate da OCD
• la discrepanza percepita tra il loro desiderio di cambiamento e l’atteggiamento di accettazione insito nel concetto di mindfulness.

Abbiamo dimostrato che il manuale MBCT adattato per l’OCD dal nostro gruppo di lavoro, può essere applicato ai pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo acuto. L’MBCT era originariamente concepita come strumento di prevenzione delle ricadute per i pazienti in remissione dal disturbo depressivo maggiore. Cioè per i partecipanti che non sono attualmente sintomatici. I nostri risultati suggeriscono che anche i pazienti con OCD acuto, nonostante le varie difficoltà segnalate, possono trarre beneficio da questo approccio.

Diversi partecipanti hanno suggerito di continuare il programma dopo le otto sedute e hanno sottolineato le possibili difficoltà nell’implementare la mindfulness nella vita quotidiana senza una guida e un feedback. Un modo per attuare queste raccomandazioni è fornire le cosiddette “sedute di richiamo” o “ritiri” alcuni mesi dopo la fine del programma vero e proprio, come previsto nell’ambito del nostro progetto e riportato ad esempio da Chadwick et al.

La presente analisi consente di trarre conclusioni preliminari sulle componenti dell’MBCT che potrebbero essere utili e/o difficili per i pazienti con OCD. Una conoscenza più approfondita di particolari componenti del trattamento potrebbe a sua volta consentire di rivedere il manuale di trattamento. Ad esempio concentrandosi sugli elementi terapeutici che hanno una particolare probabilità di produrre i cambiamenti desiderati. I resoconti qualitativi e le valutazioni di soddisfazione indicano che i nostri partecipanti hanno apprezzato in modo particolare lo spazio di respiro di tre minuti.

Lo spazio di respiro è una “mini-meditazione” che può aiutare a riconnettersi con il momento presente. Diversi pazienti hanno riferito che con l’aiuto dello spazio di respirazione sono stati in grado di “fermarsi” per un momento quando hanno sentito un impulso compulsivo. Questo ha dato loro modo di regolare più agevolmente il comportamento compulsivo, mentre prima dell’MBCT le compulsioni erano percepite come piuttosto incontrollabili. Ciò può essere dovuto a una migliore autoregolazione dell’attenzione, che si traduce in :

• a) una maggiore consapevolezza degli eventi interiori, ad esempio riconoscendo gli impulsi compulsivi in una fase più precoce
• b) una maggiore capacità di reindirizzare intenzionalmente l’attenzione, ad esempio allontanandola dai pensieri intrusivi, concentrandosi sul proprio respiro e interrompendo così le catene disfunzionali di stimolo-risposta.

Un’altra componente dell’MBCT che i nostri partecipanti hanno percepito come utile è stata l’accettazione delle esperienze private e l’accettazione di sé. I pazienti hanno riferito che dopo l’MBCT erano in grado di gestire le proprie emozioni in modo più flessibile e con una maggiore disponibilità a sperimentare stati spiacevoli. Ciò sembra particolarmente rilevante per i pazienti con OCD, poiché i sintomi ossessivo-compulsivi spesso servono come processi di regolazione delle emozioni spiacevoli. L’atteggiamento di accettazione non riguardava esclusivamente le emozioni. Infatti, alcuni partecipanti hanno anche riferito di aver imparato a rapportarsi alle proprie ossessioni in modo diverso. Ad esempio riconoscendole come eventi fluttuanti della propria mente e lasciandole passare senza svalutarsi.

Mentre l’MBCT e la terapia metacognitiva (MCT), che è stata recentemente applicata anche ai pazienti con OCD, condividono l’obiettivo di cambiare l’atteggiamento verso le esperienze private piuttosto che il loro contenuto, l’accettazione, l’autoaccettazione e l’atteggiamento non giudicante sono più specifici per la mindfulness e l’MBCT. Nel nostro campione, gli elementi focalizzati sull’accettazione dell’MBCT erano percepiti come positivi. Questo risultato appare plausibile da un punto di vista teorico, poiché i sintomi ossessivo-compulsivi sono collegati al senso di colpa patologico e alla propensione alla vergogna. Gli interventi basati sull’accettazione come l’MBCT potrebbero essere particolarmente utili per lavorare direttamente su questi fattori dell’OCD.

Raccomandiamo quindi che i protocolli futuri di MBCT per i pazienti con OCD mettano in evidenza lo spazio di respiro di tre minuti, l’autoaccettazione e l’accettazione degli eventi privati.

Parallelismi con altri studi che hanno utilizzato la terapia cognitiva basata sulla Mindfulness

Confrontando i nostri risultati con quelli relativi alle esperienze soggettive dei pazienti con disturbi dell’umore che si sono sottoposti all’MBCT, abbiamo trovato diversi parallelismi. Finucane e Mercer hanno estratto dai loro dati “l’essere in un gruppo”, “gli esercizi del corso” e “i benefici e la pratica continua” come importanti temi generali. Come nel nostro studio, sottolineano che il programma era percepito come troppo breve. Una “tensione dialettica” tra il desiderio di cambiamento da un lato e un atteggiamento di accettazione dall’altro è stata precedentemente riportata da Allen et al. che hanno intervistato pazienti con depressione ricorrente un anno dopo l’MBCT.

Chadwick et al. hanno riscontrato che i pazienti con disturbo bipolare sottoposti a MBCT hanno riferito una più precoce e chiara consapevolezza dei cambiamenti d’umore, che ha consentito loro di prevenire un’escalation di depressione o mania. Allo stesso modo, i partecipanti al nostro studio sono stati in grado di “fermarsi” quando hanno riconosciuto un impulso compulsivo, invece di scivolare incontrollatamente in un comportamento automatico. È interessante notare che altri ricercatori hanno scelto intervalli più lunghi tra la fine del programma e le interviste, consentendo di esplorare gli effetti a medio e lungo termine della pratica di mindfulness. Allen et al., ad esempio, hanno riscontrato cambiamenti nelle relazioni interpersonali attribuiti all’MBCT. Finucane e Mercer riferiscono che il programma ha aiutato due dei loro partecipanti a tornare al lavoro.

Non si può escludere che la mindfulness produca questi cambiamenti solo nei pazienti con disturbi dell’umore e non in quelli con OCD. Tuttavia, sembra ragionevole che i cambiamenti nelle relazioni sociali e nella vita lavorativa siano effetti a lungo termine che non abbiamo affrontato dal nostro approccio a breve termine. Anche i risultati di Williams et al. che hanno intervistato i pazienti con ipocodriasi tre mesi dopo l’MBCT hanno mostrato parallelismi evidenti con i nostri risultati. Essi riferiscono che i pazienti hanno tratto beneficio dalla pratica di mindfulness attraverso la comprensione e la rottura dei loro circoli di ansia per la salute, accompagnata da una diminuzione della reazione automatica alle sensazioni corporee e ai pensieri ansiosi.

Questo dato è molto simile a quello riportato dai pazienti affetti da OCD nel nostro studio, che sono stati in grado di interrompere le catene disfunzionali di stimolo-risposta. Williams et al. hanno concluso che i benefici dell’MBCT si sono estesi oltre la riduzione dei sintomi dell’ansia per la salute, con effetti più diffusi come un atteggiamento di maggiore accettazione, una maggiore capacità di rilassarsi, un miglioramento dell’umore e del sonno. I nostri risultati mostrano gli stessi effetti.

Confrontando i nostri risultati con quelli di uno studio qualitativo su pazienti con OCD trattati con TCC, abbiamo osservato che i pazienti apparentemente percepiscono sia la TCC che l’MBCT come utili per affrontare il loro OCD. Analogamente al nostro campione, i dodici pazienti dello studio di Bevan et al. hanno riferito che la loro esperienza complessiva del trattamento è stata molto positiva. Gli autori si sono concentrati sul confronto tra una forma intensa di TCC e un formato settimanale e non si sono concentrati esplicitamente sulle componenti del trattamento percepite come utili o difficili. Pertanto, sono possibili solo confronti limitati con i nostri risultati.

Limiti

Il nostro studio presenta diversi punti di forza, ma anche chiari limiti. Per quanto ne sappiamo, il presente studio pilota aperto è il primo progetto di ricerca che applica l’MBCT a pazienti affetti da OCD. In questo contesto e considerando il carattere esplorativo delle nostre domande di ricerca, ci è sembrata opportuna una metodologia qualitativa. Per supportare questi risultati con dati più oggettivi, abbiamo registrato le valutazioni cliniche della gravità dell’OCD, dei sintomi depressivi e del livello globale di funzionamento all’inizio del trattamento, a conclusione del trattamento e al follow-up di 6 mesi. Questi risultati saranno riportati altrove.

Nella nostra analisi, ci siamo attenuti ai criteri di qualità definiti da Mayring: abbiamo scelto uno stile di intervista semi-strutturata e un approccio analitico induttivo per mantenere un atteggiamento di apertura verso qualsiasi aspetto emergente non considerato in precedenza. L’analisi dei dati ha seguito una procedura sistematica e con regole specifiche che ha coinvolto un team di ricercatori, garantendo così un certo grado di intersoggettività dei nostri risultati. Tuttavia, la metodologia qualitativa rimane un approccio piuttosto soggettivo, che riflette esclusivamente le esperienze del campione, ed è soggetta a bias di ricerca.

L’interpretabilità e la generalizzabilità dei risultati riportati sono ulteriormente limitate dalla mancanza di un gruppo di controllo, dalle dimensioni ridotte del campione e dal rapporto sbilanciato tra i sessi. Inoltre, i resoconti dei pazienti potrebbero essere stati alterati dalla tendenza a rispondere in un modo socialmente desiderato. Il fatto che le interviste fossero condotte direttamente dopo il corso limita le nostre affermazioni a una prospettiva a breve termine, poiché mancano informazioni sugli effetti a lungo termine della pratica di mindfulness nell’OCD. Tuttavia, il fatto di aver programmato le interviste subito dopo il corso ha probabilmente impedito l’insorgere di bias di memoria.

Conclusione

In sintesi, abbiamo dimostrato che l’MBCT può essere applicata a pazienti affetti da OCD con esperienza di esposizione e prevenzione della risposta, che i pazienti riportano vari benefici e non sperimentano effetti negativi importanti. Tuttavia, il nostro studio fornisce solo risultati preliminari, lasciando aperte una serie di questioni da considerare in futuro.

In primo luogo, sono necessari studi controllati randomizzati con campioni più ampi per valutare l’efficacia dell’MBCT nell’OCD e specificare gli effetti del programma rispetto ai gruppi di controllo attivi. Se i risultati di tali studi dovessero essere a favore dell’MBCT, è necessario chiarire ulteriormente come l’MBCT si inserisca nell’attuale sistema sanitario. Nel presente rapporto l’MBCT era applicata a pazienti che avevano già fatto terapia con TCC con ERP. Di conseguenza, a causa del carattere pilota del nostro studio, non è possibile fare affermazioni affidabili sul fatto che l’MBCT debba essere somministrata come trattamento complementare ai pazienti che non rispondono o rispondono solo parzialmente all’ERP, come integrazione per i pazienti che si sottopongono contemporaneamente all’ERP, come preparazione all’ERP per i pazienti riluttanti o come trattamento a sé stante.

In secondo luogo, è necessario determinare le variabili di esito che catturano in modo appropriato e completo i cambiamenti suscitati dall’MBCT. I nostri risultati suggeriscono che la pratica di mindfulness può non solo aiutare ad alleviare i sintomi dell’OCD, ma può portare a benefici che vanno oltre la riduzione dei sintomi. Ciò implica che ulteriori ricerche sul trattamento con mindfulness nell’OCD non dovrebbero limitarsi alle misure relative alla gravità dei sintomi.

Dovrebbero inoltre, in un approccio più olistico, confrontarsi con ulteriori misure di esito come la qualità della vita e possibili variabili di mediazione come l’atteggiamento di accettazione, l’autoregolazione dell’attenzione e le convinzioni metacognitive.

Fonte articolo: Hertenstein, E., Rose, N., Voderholzer, U. et al. Mindfulness-based cognitive therapy in obsessive-compulsive disorder – A qualitative study on patients’ experiences. BMC Psychiatry 12, 185 (2012).