Che cos’è il Disturbo Borderline di Personalità

Il Disturbo Borderline di Personalità è oggi classificato come disturbo di personalità, che, pur presentandosi in forme diverse a seconda del paziente, manifesta sintomi comuni prevalenti: una forte instabilità e conflittualità nelle relazioni interpersonali, la paura dell’abbandono, una intensa disregolazione emotiva, fino a comportamenti autolesivi, impulsività e rischio suicidario.

Il termine fu coniato a fine ‘800, quando in ambito psichiatrico si notarono casi complessi, nei quali al comportamento normale si affiancavano manifestazioni tipiche della schizofrenia, pur non presentando l’intero quadro sintomatologico di quest’ultimo disturbo. Per questo motivo, alcuni autori, principalmente Hughes, introdussero il termine borderline insanity , ossia “insanità di confine”, per descrivere questo fenomeno di mezzo.

E’ però negli anni ‘60 che la struttura borderline viene inquadrata come disturbo specifico della personalità. Fu Otto Kernberg , nel 1967, a concepire per primo una organizzazione borderline della personalità, descrivendo con essa un paziente che presenta emozioni di rabbia, depressione e comportamento impulsivo. L’instabilità dell’umore di tali pazienti, più che essere associata alla schizofrenia, per Kernberg era molto più vicina a quella che un tempo era definita psicosi maniaco-depressiva.

Nel corso del tempo, il termine borderline ha cominciato a fare riferimento alla presenza di una sintomatologia al confine tra la nevrosi (ad esempio, ansia e depressione) e la psicosi (ad esempio, dissociazione).

 

Cause e Fattori di rischio del BPD (Borderline Personality Disorder)

Con il progredire delle ricerche scientifiche in questo campo, si è cominciato ad identificare diversi fattori di rischio che sarebbero alla base del Disturbo Borderline:

• Esperienze traumatiche : le persone che hanno subito abusi sessuali, traumi emotivi e fisici sono maggiormente a rischio di sviluppare il disturbo. Anche esperienze meno gravi hanno un ruolo determinante, come la trascuratezza genitoriale, il maltrattamento in famiglia o nell’ambiente esterno, fino alla separazione forzata da uno dei genitori.
• Genetica : secondo alcune ricerche, il Disturbo Borderline potrebbe essere ereditario, associato ad altri disturbi mentali o della personalità presenti in famiglia.
• Fattori neuroscientifici : altre ricerche, in particolare nell’ambito delle neuroscienze, hanno dimostrato la peculiarità nella struttura e nella funzione cerebrale nei pazienti con BPD. Come anche i sintomi comportamentali fanno intuire, nei pazienti borderline l’attività delle aree cerebrali deputate al controllo ed all’espressione delle emozioni e dell’impulsività sembrano avere un’attività più intensa della media. In particolare, il sistema limbico sembra essere particolarmente coinvolto. Oltre a ciò, anche a livello chimico i pazienti borderline manifestano alterazioni rispetto alle condizioni di normalità, nello specifico nella produzione di serotonina e ossitocina, sostanze associate alla regolazione dell’umore.

In ogni caso, l’ambiente di crescita della persona che sviluppa un disturbo borderline assume un ruolo centrale. Un contesto familiare nel quale l’espressione delle emozioni, delle sensazioni corporee e dei pensieri è misconosciuta e svilita tramite il ricorso a reazioni inappropriate, aumenta certamente il rischio non solo di una disregolazione affettiva del soggetto, ma anche di sviluppare un quadro sintomatologico borderline.

Questa mancanza di sintonizzazione con le figure di riferimento, infatti, intaccano la capacità dell’individuo di interiorizzare la competenza a riconoscere le proprie emozioni e regolare e manifestare il proprio stato emotivo. In aggiunta, esperienza traumatiche come lutti precoci, abbandono e atti di bullismo subiti nel contesto sociale più ampio, rafforzano gli aspetti più critici della personalità borderline.

Un aspetto molto importante da considerare nella valutazione del Disturbo Borderline di Personalità è la precocità della sua insorgenza . Se inizialmente ci sono state molte controversie circa la possibilità di identificare il disturbo prima dell’età adulta, negli ultimi anni diverse ricerche hanno dimostrato che le stime di prevalenza del disturbo negli adolescenti è perfettamente comparabile a quelle relative all’età adulta.

Fra l’altro, le caratteristiche del disturbo negli adolescenti aiutano a predire futuri tentativi di autolesionismo e suicidio in misura maggiore di quanto si stimi fra la popolazione adulta. Per tali ragioni, la necessità di identificare da subito le caratteristiche del BPD negli adolescenti è indispensabile per orientare tanto i progetti di prevenzione, quanto gli interventi precoci.

 

Epidemiologia sul Disturbo Borderline di Personalità

Gli studi epidemiologici sul disturbo dimostrano che la prevalenza del Disturbo Borderline di Personalità nel corso della vita è di circa il 5,9%. Anche se la prevalenza del disturbo borderline di personalità non è più alta di altri disturbi di personalità nella popolazione generale, il BPD ha un’alta prevalenza nei contesti di trattamento. Questo vuol dire che i pazienti borderline accedono con maggiore facilità ai servizi di cura e che c’è una maggiore puntualità diagnostica con tali pazienti.

Il rapporto tra donne e uomini con disturbo borderline è di 3:1 nei setting clinici citati nel DSM-5. Questo risultato può essere interpretato affermando che le donne con BPD sono più propense a cercare un trattamento rispetto agli uomini. Circa l’80% dei pazienti che ricevono il trattamento per il Disturbo Borderline di Personalità sono, infatti, donne.

 

Sintomatologia e diagnosi del Disturbo Borderline di Personalità

Entrambi i manuali diagnostici più comuni, il DSM-5 e l’ICD-10, hanno evidenziato l’ instabilità affettiva come criterio essenziale per il Disturbo Borderline di Personalità. I pazienti borderline, infatti, presentano una vulnerabilità peculiare all’iperarousal emotivo, causati dalla presenza di una disregolazione affettiva che ha origine ambientale ma anche neurobiologica. Oltre a ciò, tali pazienti sono particolarmente colpito dallo stress sociale e interpersonale, molto probabilmente a causa dei legami di attaccamento primari che hanno vissuto.

 

Quali sono i sintomi più comuni del Disturbo Borderline di Personalità?

Possiamo elencare di seguito i più frequenti, che tuttavia presentano variazioni notevoli da caso a caso:

• Disturbi dell’umore : come detto, il paziente borderline presenta un’instabilità emotiva elevata. I cambi d’umore sono frequenti, rapidi e possono essere causati anche da episodi di lieve entità se confrontati al vissuto di persone che non presentano tale disturbo. Oltre a ciò, le emozioni sono spesso contrastanti e possono presentarsi assieme nello stesso momento. A stati disforici si susseguono momenti depressivi o d’ansia generalizzata. La rabbia è un’altra emozione particolarmente frequente, spesso alla base di accessi d’ira improvvisi e comportamenti violenti rivolti verso sé stessi e gli altri. Tale ambivalenza si presenta anche nella compresenza di processi di idealizzazione e svalutazione estremi, che possono riguardare le relazioni amicali, sentimentali, ma anche quella terapeutica.
• Percezione di sé instabile : l’immagine di sé oscilla costantemente fra momenti di delirio onnipotente e momenti di iper-svalutazione. Tali cambiamenti repentini mettono in difficoltà il soggetto quando deve prendere delle decisioni, che sono spesso determinate da fattori contestuali, più che da un sistema di valori saldo.
• Paura dell’abbandono : il soggetto borderline è spesso alle prese con il terrore di essere abbandonato dalle figure di riferimento, sino a perdere il contatto con la realtà. I gesti autolesionistici ed i tentativi di suicidio, spesso, sono connotati dall’angoscia di perdere il legame con figure importanti, oppure di essere rifiutati.
• Problemi interpersonali : come visto, i processi di ipervalutazione e quelli di disprezzo e svalutazione dell’altro sono molto frequenti. Tali dinamiche portano allo sviluppo di relazioni problematiche, che sono spesso instabili e caotiche. I rapporti con le persone più vicine sono frequentemente conflittuali e violenti.
• Comportamenti a rischio : i soggetti borderline spesso mettono in atto comportamenti a rischio e impulsivi (abuso di sostanze, abbuffate in caso di disturbi alimentari, guida spericolata, sessualità promiscua, violenza, comportamenti illegali, etc.). Spesso la valutazione del rischio è minimizzata dal paziente, soprattutto nei momenti di vissuto onnipotente.
• Autolesionismo e rischio suicidario : le persone borderline possono spesso agire comportamenti autolesivi, come tagliarsi o ustionarsi intenzionalmente. Nei casi più estremi sono frequenti i tentativi di suicidio. Oltre a ciò, i pazienti possono mettere a rischio la propria sicurezza in modi più sottili, auto-sabotando i propri successi. Casi esemplari sono tutti quei comportamenti volti a distruggere le relazioni o a ricevere un licenziamento sul lavoro.
• Depressione e paranoia : il Disturbo Borderline di Personalità è spesso associati a sentimenti cronici di vuoto, perdita di significato e di obiettivi, senso di inutilità, vergogna e disprezzo di sé. Tali sentimenti avvicinano il disturbo al quadro depressivo. Oltre a ciò, in situazioni particolarmente stressanti, può presentarsi un’ideazione paranoica, soprattutto incentrata sul delirio che gli altri vogliano arrecare danno o dolore intenzionalmente. In alcuni casi sono presenti sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione.
• Insonnia : alcuni studi sottolineano la connessione tra disturbo borderline di personalità e disturbi del sonno. Poiché i sintomi depressivi spesso si verificano in concomitanza con il disturbo borderline, alcuni ricercatori ritengono che il deterioramento della qualità del sonno dei pazienti con disturbo borderline può essere spiegato principalmente dalla comorbidità dei sintomi depressivi.

 

Diagnosi del Disturbo Borderline di Personalità

Per una corretta diagnosi del disturbo borderline si fa riferimento prevalentemente ai criteri riportati nel DSM. In particolare, per essere diagnosticato, l’individuo borderline deve sperimentare cinque o più dei seguenti sintomi in una varietà di contesti:

• Sforzi per evitare l’abbandono
• Instabilità emotiva
• Sensazioni di vuoto
• Disturbi dell’identità
• Comportamenti impulsivi
• Rabbia inappropriata e intensa
• Relazioni interpersonali instabili
• Comportamenti suicidi o autolesionistici
• Sintomi transitori paranoici o dissociativi

Tali sintomi, tuttavia, sono presenti anche in altri disturbi di personalità ed è dunque essenziale che il clinico faccia un’accurata diagnosi differenziale, in particolare il disturbo bipolare, il disturbo istrionico di personalità e il disturbo narcisistico di personalità.

 

Il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità

Per il trattamento del Disturbo Borderline non si fa riferimento ad un solo approccio, ma a diversi modelli che si sono dimostrati utili nel trattamento di questo tipo di condizione.

Spesso si predilige un approccio multidisciplinare per i disturbi di personalità che permetta di integrare diversi modelli e tecniche di intervento, spesso legando le conoscenze neuroscientifiche, psicologiche e somatiche. Il trattamento, poi, può essere declinato in relazione a categorie specifiche, come ad esempio gli adolescenti con comportamenti disadattivi, fra cui proprio il disturbo borderline .

I modelli principali per il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità sono i seguenti:

 

Teoria dell’attaccamento e Psicoterapia Sensomotoria: uno dei filoni di studi che affronta il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità è quello che lega i traumi dello sviluppo, in particolare i legami di attaccamento disfunzionali, con l’insorgenze del disturbo borderline. La ricerca degli ultimi trent’anni, infatti, ha dimostrato una chiara relazione tra l’esperienza di abuso nell’infanzia e una successiva diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.

Nel contesto dell’abuso e del trauma, il fallimento dell’attaccamento è inevitabile, lasciando un’impronta duratura su tutte le relazioni future. Nuovi approcci e interventi tratti dalla Psicoterapia Sensomotoria, dai sistemi familiari interni, dal trattamento di stabilizzazione informata dal trauma (TIST) e dalle terapie basate sulla consapevolezza possono rivoluzionare ciò che significa trattare i clienti borderline.

Inoltre, all’interno di questo modello, vengono spesso approfondite le implicazioni terapeutiche pratiche per i professionisti, che devono essere in grado di riconoscere quando le fragili capacità di mentalizzazione dei pazienti sono sopraffatte da improvvise ondate di emozioni, al fine di migliorare la competenza auto-riflessiva del paziente .

 

Dialectical Behavior Therapy : un altro approccio molto utilizzato è quello della DBT, modello creato da Marsha Linehan, la cui forza clinica trova le sue radici nell’intuizione dell’esistenza di un sistema di regolazione dell’esperienza emotiva, la cui disfunzione sarebbe alla base del disturbo borderline di personalità.

Uno dei principi del modello è rappresentato dal lavoro del team terapeutico, come fondamento del trattamento: chi cura i soggetti borderline ha costantemente necessità di non essere solo e isolato, ma di poter contare su di un team di consultazione che abbia anche un ruolo protettivo rispetto alla disregolazione ed anche al burnout generati dalla difficoltà delle interazioni e del loro intenso coinvolgimento emozionale.

Oltre a ciò si pone particolare attenzione alla storia di vita di chi è borderline. Essa è solitamente segnata da un fallimento del processo dialettico , che in concreto implica l’impossibilità di risolvere le opposizioni vissute internamente, bloccando qualsiasi possibilità di cambiamento e mantenendo invece circoli viziosi disfunzionali nel sistema relazionale.

 

Psicoanalisi : è il modello che storicamente ha identificato e provato a trattare il disturbo di personalità borderline, a partire dal lavoro pioneristico di Otto Kernberg . Nel modello si pone particolare attenzione alle dinamiche del transfert ed alla definizione del momento presente, oltre che alla valutazione accurata dei disturbi borderline, sottolineando la necessità di adottare una posizione oggettiva in grado di generare sicurezza e consapevolezza.

 

Parenting e Teorie dello Sviluppo : una linea di studi particolarmente feconda è quella che riguarda lo sviluppo del disturbo negli adolescenti ed il ruolo genitoriale nel rafforzare o, d’altra parte, limitare gli esiti negativi della condizione borderline .

La durezza dei genitori, l’ostilità cronica e una posizione di rifiuto potrebbero costituire, infatti, un ambiente a rischio per il bambino in crescita, la cui incidenza può essere più comune nei genitori con disturbi di personalità . La ricerca scientifica dimostra che tale “comportamento genitoriale disadattivo” non è solo associato ad alti tassi di psicopatologia infantile e adolescenziale, fra cui proprio il disturbo borderline, ma anche a manifestazioni più elevate di comportamento e/o disturbi oppositivi provocatori nei bambini.

Come abbiamo visto, alla base del disturbo borderline c’è il fallimento della regolazione affettiva , che trova le sue basi proprio nelle prime esperienze vissute in famiglia.

I pazienti con disturbi di personalità borderline incontrano grandi difficoltà nello stabilire e sostenere relazioni interpersonali che richiedono una buona regolazione affettiva . La loro incapacità di regolare gli affetti negativi aumenta la probabilità di ostilità non regolamentata e risposte rabbiose. Questo in realtà pone tali pazienti in un ulteriore svantaggio: non solo tendono ad alienare i caregiver, ma è probabile che lo facciano nei momenti di maggiore bisogno.

 

Teoria cognitivo comportamentale : un altro approccio classico nel trattamento del BPD è la teoria cognitivo comportamentale, che approfondisce i processi di pensiero e la logica sottostante al disturbo borderline. L’uso della metafora gioca un ruolo importante nel lavoro con i pazienti borderline, aiutandoli a trovare un senso alla propria esperienza in un modo tale da migliorare la fragile concezione che hanno di sé e facilitarlo nel processo di costruzione della fiducia.

 

Comorbidità del Disturbo Borderline di Personalità con altri disturbi

Il Disturbo Borderline presenta alcune comorbidità con altri disturbi psicopatologici, soprattutto con altri disturbi della personalità. Una delle relazioni più frequenti è quella con il Disturbo Narcisistico di Personalità e con il Narcisismo patologico .

Nella personalità borderline ci possono essere aspetti narcisistici, anche se non è la regola. Se e quando sono presenti tratti narcisistici, è facile che essi vengano meno nel momento in cui le persone borderline si sentono sotto pressione e vulnerabili, bisognose di un punto di riferimento esterno, aspetto spesso inammissibile per un narcisista. Pertanto, è più facile, rispetto a un narcisista, che un soggetto con personalità borderline decida di intraprendere un percorso di psicoterapia.

Un altro disturbo con cui la personalità borderline correla significativamente è il Disturbo Post-Traumatico da Stress .

E’ molto frequente, infatti, che i pazienti borderline abbiano sperimentato esperienze traumatiche infantili molto gravi ed in alcuni casi sono presenti sintomi dissociativi, fino ad una vera e propria sovrapposizione con il Disturbo Dissociativo dell’Identità .

Spesso i pazienti borderline presentano una mancanza di integrazione che si manifesta nei conflitti interni tra le parti della personalità. Le esperienze traumatiche generano una reazione dissociativa, ma la dissociazione (e quindi queste reazioni) sono gestite attraverso un conflitto interiore, in assenza di capacità di integrazione, ma anche di supporto sociale. Spesso si sviluppano delle vere e proprie fobie dissociative, che alimentano la dissociazione della personalità, soprattutto in quei pazienti borderline che hanno sperimentato traumi complessi .

Infine, un’ultima associazione è quella fra il disturbo borderline ed i disturbi alimentari, in particolare disturbo da alimentazione incontrollata (BED), bulimia nervosa (BN) e anoressia nervosa (AN).