CBT e Lavoro con le Sedie: un’indagine preliminare

Analisi dei dati

I dati quantitativi sono stati analizzati utilizzando il software SPSS. Le risposte qualitative sono state battute a macchina e raccolte. I dati risultanti sono stati analizzati usando l’analisi tematica in sei fasi di Braun e Clarke (2006). Ciò ha comportato una codifica induttiva dei dati, identificando modelli di significato e significato e producendo una serie di temi iniziali.

Questi sono poi raffinati per produrre una tabella di temi sovraordinati. In linea con le linee guida di qualità per la ricerca qualitativa (per esempio Elliott et al., 1999), l’analisi principale è stata condotta da un autore (T.B.) e controllata indipendentemente da un secondo autore (M.P.) per assicurare la credibilità dei temi sovraordinati e il loro fondamento nei dati grezzi. Le differenze di interpretazione sono state negoziate per produrre l’insieme finale dei temi.

Risultati

Analisi quantitativa

Caratteristiche dei clinici

Trentasei clinici (35%) avevano ricevuto una formazione formale in chairwork e 49 (48%) erano stati formati nelle terapie CBT-alleate più associate all’uso del chairwork (ad esempio la terapia dello schema e la terapia focalizzata sulla compassione), anche se non erano stati necessariamente esposti al chairwork in quelle formazioni.

Uso e valore percepito del chairwork

La tabella 3 mostra le percezioni dei clinici sulla loro competenza e la frequenza d’uso del chairwork, e le loro opinioni sulla sua compatibilità con la CBT, la rilevanza per la pratica cognitivo comportamentale e la sua efficacia. La maggioranza ha valutato le proprie competenze di chairwork da deboli a moderate (88%) e non lo ha usato spesso (61%).

Tuttavia, la maggior parte lo considera un intervento efficace (91%), compatibile con la CBT (78%), e che dà un contributo significativo alla pratica cognitivo-comportamentale (81%).

Fattori associati con le opinioni riguardo al chairwork

L’associazione dell’accreditamento generale della CBT con la competenza nell’uso del chairwork è stata testata usando il t-test. I clinici che avevano l’accreditamento CBT non si sentivano più competenti nell’uso della sedia e non avevano un atteggiamento più positivo verso la sedia. Nessuna di queste differenze era significativamente diversa (t < 1,70; non significativo in tutti i casi).

Al contrario, i clinici che avevano ricevuto una formazione formale in chairwork (=lavoro con la sedia) si sentivano più competenti nella sua applicazione. Allo stesso modo, la formazione generica in terapie compatibili con la sedia si associa al sentirsi più competenti nella sua applicazione.

Una precisazione

La frequenza d’uso della chairwork è correlata (r di Pearson) con la competenza percepita, per determinare se l’estensione dell’uso di questo metodo era legata alla capacità percepita di fornirlo bene. Questa correlazione era fortemente significativa. Infine, le variabili temporali (età, durata dell’attività di CBT, numero di ore settimanali di CBT) sono associate alle variabili (livelli di competenza, ecc.) e agli atteggiamenti positivi nei confronti del chairwork.

È stato usato l’r di Pearson, con una correzione di Bonferroni per ridurre il rischio di errore di tipo 1. Nessuna di queste correlazioni si è avvicinata alla significatività. Questo schema di correlazioni indica che l’esperienza del clinico e la frequenza d’uso portano i clinici a considerarsi più abili nel fornire il chairwork, ma che il livello d’uso e la casistica clinica non si traducono in tali abilità percepite.

Analisi qualitativa

L’analisi dei dati qualitativi ha prodotto quattro temi che interagiscono: “connessione all’emozione”; “preoccupazioni per le reazioni dei pazienti”; “fiducia e competenza”; e “dall’autocritica alla compassione”.

Tema 1: Collegarsi alle emozioni

La ragione predominante dei terapeuti per usare la sedia è stata quella di incoraggiare i pazienti a riconoscere, sperimentare e articolare le loro emozioni. I partecipanti erano più propensi a considerare il chairwork quando i pazienti “lottavano per connettersi” ai loro sentimenti o sperimentavano una disgiunzione tra l’elaborazione della “testa” e quella del “cuore”:

Tendo a usarlo di più [il chairwork] quando i pazienti si bloccano nel connettersi a un incidente o quando possono ‘capire’ la razionalità, ma non possono ‘sentirla’.

Il chairwork era associato all’approfondimento dell’esperienza emotiva e si contrapponeva agli interventi verbali associati alla sfida logica. L’apprendimento incarnato’ e il ‘lavoro sul corpo’ (l’uso di gesti, posture e vocalizzazioni) sono identificati come fattori chiave nel rendere il chairwork emotivo, coinvolgente ed efficace:

‘[Il chairwork] sembra promettere maggiori effetti attraverso la drammatizzazione e l’intensa risposta emotiva rispetto al lavoro puramente cognitivo.

Lavorare con livelli elevati di emozioni è spesso descritto come “potenziante”, aumentando il potere dei pazienti in relazione ai loro sentimenti e alla loro espressione. I partecipanti hanno anche identificato il beneficio di usare il chairwork per invertire e indirizzare l’evitamento emotivo o il ‘blocco’ in seduta. Forme specifiche di chairwork sono anche apprezzate per permettere alle emozioni di essere personificate, incarnate e affrontate direttamente. In particolare, il chairwork è associato alla facilitazione di espressioni sane di rabbia.

Tema 2: Preoccupazioni per le reazioni del paziente

Nonostante l’evidenziazione dei benefici dell’attivazione delle emozioni, i partecipanti erano preoccupati di sopraffare o disregolare i pazienti a causa dell’intensità emotiva del metodo:

Penso che generalmente lo trovino molto potente, ma anche molto angosciante. Sono necessari sensibilità e molto tempo: Penso che la loro paura li faccia trovare abbastanza difficile da lasciarsi andare”.

I partecipanti temevano di rendere i loro pazienti “peggiori” e “causare più danni che benefici” attraverso una potenziale destabilizzazione o disimpegno. Questa considerazione ha interagito con i fattori del servizio, come il tempo limitato concesso per sviluppare le abilità di calmante/terraggio nel lavoro a breve termine:

Se non puoi mettere a terra la persona a sufficienza per auto calmarsi, [il chairwork] sembra troppo doloroso/difficile”.

La presenza di una forte relazione terapeutica è considerata un fattore chiave nel mediare e mitigare il potenziale di causare angoscia ed è spesso identificata come una considerazione importante quando si è deciso di usare l’approccio.

Le preoccupazioni sulle reazioni dei pazienti si concentravano anche sul potenziale del chairwork di generare autocoscienza, imbarazzo e vergogna. I partecipanti hanno suggerito che alcuni pazienti potrebbero “sentirsi troppo esposti”, percepire l’esercizio come “infantile” o “strano”, o associare il processo alla recitazione e alla finzione:

Se un paziente lo vede come una recita e quindi non è reale per lui. Se non sono aperti a lavorare con / fare spazio per qualche resistenza sul chairwork, cioè disposti a sperimentare con esso.

Lo “scetticismo” del paziente o la mancanza di “apertura” ai metodi esperienziali sono spesso citati come ragioni per non usare la sedia. Alcune presentazioni sono evitate da alcuni terapeuti, come il trauma, il disordine di personalità o il grave basso umore (per la preoccupazione della destabilizzazione o l’escalation del rischio). I clinici erano anche preoccupati che i pazienti potessero essere assorbiti o “bloccati” in specifici ruoli o emozioni:

Il paziente [potrebbe] non raggiungere il punto alla fine dell’intervento in cui sono in grado di pensare/sentire in modo diverso.

Nonostante queste preoccupazioni, la maggioranza dei partecipanti ha ritenuto che tali reazioni sarebbero state di breve durata, parte del processo terapeutico (“approfondire l’esperienza della terapia”), e alla fine utili o “potenzialmente rivoluzionarie”.

Tema 3: Fiducia e competenza

Le paure dei partecipanti sulla disregolazione del paziente sono plasmate dai dubbi sulla loro fiducia e competenza nell’uso della sedia, che a volte portano ad evitare questi interventi. I dubbi si concentravano sull’abilità tecnica, sul processo decisionale riguardo a quando e dove usare la sedia, e su come gestire i blocchi e altre difficoltà che sorgevano durante gli interventi:

Incasinare tutto. Mi blocco e non so come guidare il gioco di ruolo”.

Altri terapeuti si sono sentiti come un “impostore” nel fornire una tecnica che era estranea a loro (“Non sono mai stato molto bravo a recitare”). Inoltre, le difficoltà a “vendere” l’approccio ai pazienti e le esperienze negative nell’uso della sedia in passato sono identificate come fattori che ne riducono l’uso:

Potrei confondermi / loro potrebbero confondersi se perdo il senso della mia logica”.

Le ansie e i dubbi dei terapeuti relativi al chairwork sono collegati alla mancanza di copertura nella loro formazione di base o all’accesso limitato alla formazione formale sul chairwork. I partecipanti hanno anche identificato uno “stigma” professionale legato al chairwork per quanto riguarda la sua supposta deviazione da modelli e protocolli stabiliti. La mancanza di interesse e competenza dei supervisori nel chairwork è considerata un fattore importante che limita l’uso del chairwork:

Suppongo di non essere in grado di ricevere una supervisione adeguata per quando emergono emozioni difficili”.

Tema 4: Dall’autocritica alla compassione

Un tema ricorrente è stato l’uso della sedia per esplorare e indirizzare la “relazione tra sé e sé”, in particolare l’autocritica e l’autocompassione:

Ho pensato che aiutasse a rinforzare un diverso stile di dialogo con sé stessi. Muovendo le sedie è probabile che si distingua più facilmente il pensiero critico da quello compassionevole”.

Per persone altamente autocritiche con molta vergogna. Per aiutare le persone a imparare modi alternativi di relazionarsi con sé stessi”.

I partecipanti hanno evidenziato il valore terapeutico dell’uso della sedia per differenziare le “voci” interne, concretizzare i dialoghi tra sé e sé, e “de-centrarsi” dalle cognizioni autocritiche. Inoltre, il chairwork ha aiutato a facilitare l’autocompassione sviluppando nuove “prospettive” ed “empatia” auto-diretta, così come nuovi “sentimenti” curativi che hanno migliorato l’autocritica. I partecipanti hanno spesso considerato il chairwork quando lavoravano con una bassa autostima e hanno suggerito che il suo uso era particolarmente utile con le convinzioni negative di base. In particolare, la terapia incentrata sulla compassione è stata spesso l’unica esposizione dei terapeuti al chairwork.

Discussione

Mentre la CBT è senza dubbio efficace, i risultati del trattamento non sono sempre soddisfacenti (Hudson et al., 2015; Westen e Morrison, 2001). Spinti dalla necessità di sviluppare interventi cognitivo-comportamentali più efficaci, i metodi esperienziali hanno recentemente conosciuto un rinnovato interesse (Borkovec et al., 2003; Saulsman et al., 2019). Di questi, le forme cognitivo-comportamentali di chairwork sono forse le più enigmatiche e poco comprese (Pugh, 2019a).

Rilevazioni

Questo studio ha esplorato gli atteggiamenti e le esperienze dei terapeuti CBT sul chairwork. In sintesi, i terapeuti CBT hanno valutato la loro competenza e l’uso del chairwork come bassi. Nonostante questo, i clinici hanno considerato il chairwork come un metodo terapeutico efficace e compatibile con la CBT. I pionieristici manuali CBT hanno enfatizzato l’utilità del chairwork (Beck et al., 1979; Beck et al., 1985; Young, 1990), anche se la sua applicazione nella pratica sembra essere scarsa.

Coerentemente con la ricerca sulla formazione dei terapeuti (Beidas e Kendall, 2010; Rakovshik e McManus, 2010), i risultati quantitativi hanno indicato che i clinici che avevano intrapreso una formazione sulla sedia o su modelli terapeutici che ne enfatizzavano l’uso (ad esempio la terapia schema e la terapia focalizzata sulla compassione) si percepivano come più competenti e utilizzavano queste procedure più spesso. Tuttavia, questo non era il caso dei terapeuti CBT accreditati, indipendentemente dai fattori temporali (ad esempio, una maggiore durata dell’esperienza).

I risultati da un punto di vista qualitativo

I risultati qualitativi hanno contestualizzato gli atteggiamenti dei terapeuti CBT verso il chairwork. I punti chiave per il chairwork includevano l’elaborazione emotiva e la modifica cognitiva, e tendevano ad essere usati quando i metodi cognitivi comportamentali “tradizionali” si dimostravano insufficienti.

Mentre la ricerca suggerisce che il chairwork è un metodo efficace per modificare pensieri e sentimenti disadattivi (per esempio de Oliveira, 2008; Greenberg e Malcolm, 2002; Paivio e Greenberg, 1995), il sostegno al chairwork come metodo di cambiamento del comportamento è altrettanto forte (Lazarus, 1966; Sanchez et al., 1980).

Una sovrapposizione

I risultati qualitativi indicano che l’uso del chairwork da parte dei terapeuti CBT è informato da quadri concettuali sovrapposti: approcci “incarnati” al cambiamento cognitivo-affettivo e la necessità di raggiungere un cambiamento delle convinzioni a livello di testa e di cuore. Iniziando con il primo, gli approcci incarnati alla CBT enfatizzano le interazioni reciproche tra eventi corporei (ad esempio postura, gesto e movimento) e l’esperienza cognitivo-affettiva (Hauke et al., 2016).

La ricerca ha sostenuto questa ipotesi, dimostrando che i cambiamenti nei processi corporei influenzano l’umore (Michalak et al., 2012), mentre i cambiamenti adattivi nel pensiero e nel sentimento possono essere ‘ancorati’ alla fisiologia attraverso l’azione (Bell et al., 2020).

Gli imput corporei

L’ICS ha evidenziato il ruolo degli input corporei nel mantenimento degli stati emotivi negativi e della conoscenza implicazionale sottostante (Teadale e Barnard, 1993). Al fine di portare un cambiamento implicazionale (‘a livello del cuore’), l’ICS raccomanda l’uso di interventi multisensoriali piuttosto che tecniche analitiche che influenzano principalmente i processi razionali (cioè propositivi). Così, sembra che l’uso del chairwork da parte dei terapeuti CBT sia ampiamente coerente con la letteratura teorica.

Alcuni timori

Accanto ai fattori contestuali (per esempio, esperienza limitata e accesso alla formazione), le variabili specifiche del terapeuta hanno anche influenzato i loro atteggiamenti e la loro pratica. In particolare, i terapeuti erano spesso timorosi delle reazioni negative dei pazienti al chairwork. È dimostrato che l’ansia del terapeuta ostacola l’uso delle procedure terapeutiche, in particolare quelle che sono evocative e impegnative (Harned et al., 2013).

I limiti

Questo è il primo studio che indaga sulle esperienze dei terapeuti con la sedia e richiede uno sviluppo sostanziale. Dato che i partecipanti erano un campione di convenienza, non è chiaro quanto questi risultati siano generalizzabili. Al fine di evitare quello che potrebbe essere un quadro troppo ottimistico del chairwork  cognitivo-comportamentale, sono necessari studi di replica utilizzando un campione più grande e più rappresentativo.

Il questionario

Lo studio ha anche utilizzato un questionario d’indagine non standardizzato che si basava sulla pratica auto-riferita. Inoltre, la validità costruttiva degli elementi dell’indagine è assunta, anche se questo è discutibile. Gli studi osservazionali fornirebbero dati più affidabili riguardo all’applicazione e alla comprensione del chairwork da parte dei terapeuti CBT.

Infine, studi futuri dovrebbero stabilire l’affidabilità e la validità delle definizioni di chairwork dei clinici. Per esempio, i terapeuti CBT considerano il gioco di ruolo come una forma di chairwork o un metodo terapeutico distinto?

In sintesi

I nostri risultati forniscono una comprensione di base degli atteggiamenti e delle applicazioni del chairwork da parte dei terapeuti CBT. In termini di ricerca futura, un’estensione di questo studio sarebbe quella di esaminare gli atteggiamenti dei pazienti e le esperienze del chairwork nella CBT (Bell et al., 2020).

C’è anche la necessità di stabilire l’efficacia del chairwork cognitivo comportamentale e i suoi meccanismi di cambiamento. I risultati qualitativi presentano anche una varietà di ipotesi.

Liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Pugh, M., Bell, T., Waller, G., & Petrova, E. (2021). Attitudes and applications of chairwork amongst CBT therapists: a preliminary survey. The Cognitive Behaviour Therapist, 14. https://www. researchgate.net/ publication/353299256_ Attitudes_and_applications_of_chairwork_amongst_CBT_therapists_A_preliminary_survey