La pandemia Covid-19 ha esposto ed esacerbato lo stress che gli operatori sanitari in prima linea incontrano sul lavoro. Abbiamo implementato un processo chiamato “Circle Up”, che crea un momento e un luogo regolare per la risoluzione dei problemi e la connessione, per promuovere una migliore comunicazione e migliorare il benessere psicologico dei team di assistenza.

I partecipanti hanno riportato una maggiore connessione interprofessionale tra pari e un minore disagio psicologico. Si sono sentiti incoraggiati a parlare di più durante il giorno anche con colleghi ai quali normalmente non si avvicinano. Circle Up offre un processo proattivo, piuttosto che reattivo, di supporto tra pari che sembra funzionare in sinergia con i miglioramenti del processo clinico.

La pandemia da Covid-19

Durante la pandemia Covid-19, molti membri del personale ospedaliero mondiale sono stati sopraffatti, spesso lavorando in team di recente formazione con protocolli improvvisati e non testati in spazi improvvisati per prendersi cura di un numero enorme di pazienti critici con una malattia poco conosciuta. Inefficienze nell’adattamento del flusso lavorativo  compromettono la sicurezza del paziente, erodono la coesione del team e demoralizzano i medici. I frequenti cambiamenti nel flusso lavorativo e le preoccupazioni riguardanti i dispositivi di protezione individuale (DPI) sono la norma.

Avevamo già appreso nell’epidemia di SARS che l’esaurimento psicologico e il trauma, che sfociano nel burnout, erano comuni. La sfida scoraggiante che ci attendeva: migliorare i modelli esistenti di comunicazione e coordinamento del team e promuovono il miglioramento del processo simultaneo supportando la salute psicologica dei professionisti sanitari, il tutto a un ritmo necessario per affrontare la crisi di Covid-19.

Un approccio efficace dovrebbe catturare, sintetizzare e integrare rapidamente le intuizioni dei lavoratori in prima linea in soluzioni praticabili e verificabili.

Noi proponiamo una soluzione: un processo poco costoso, facile da implementare e ampiamente applicabile per il coordinamento dell’assistenza clinica con il moniker “Circle Up”, inteso a richiamare la pianificazione breve e stimolante o le conversazioni post-azione convocate dagli allenatori sportivi o dal plotone leader (“Let’s Circle Up!”). Questo processo ricorrente comprende briefing e debriefing del team durante il turno interprofessionale, intesi a migliorare sia la salute psicologica che la qualità dell’assistenza.

L’obiettivo è creare momenti ricorrenti e prevedibili di connessione e risoluzione dei problemi che creino un “contenitore sicuro” per medici nel mezzo di un lavoro clinico complesso e dinamico. L’approccio si basa sui 15 anni di esperienza degli autori nella guida, nell’insegnamento e nella ricerca di sforzi di cambiamento organizzativo,  debriefing,  e sostegno tra pari negli ospedali universitari di Harvard e a livello internazionale, oltre a lavorare e guidare team di assistenza acuta.

Abbiamo progettato Circle Up secondo ricerca e pratica su team sanitari ad alte prestazioni,  per consentire un lavoro sostenuto e di alta qualità, compreso un adattamento efficiente di fronte all’incertezza. L’approccio è radicato in una filosofia fondamentale di “attenersi a standard elevati tenendosi l’un l’altro in grande considerazione”  e si basa su questi principi guida:

1. Uno sforzo lavorativo sostenuto richiede benessere psicologico, che è supportato da molti fattori, comprese le opportunità di contribuire a soluzioni, apprendere e condividere in team e supportare i propri colleghi.
2. La sicurezza psicologica – la percezione che l’ambiente sia sicuro per l’assunzione di rischi interpersonali – promuove comportamenti di squadra efficaci come chiedere aiuto, parlare e condividere idee.
3. Una comunicazione tempestiva, frequente e incentrata sulla risoluzione dei problemi crea rispetto reciproco e chiarisce gli obiettivi condivisi in un modo che migliora il coordinamento e gli esiti clinici.
4. Un feedback di alta qualità è fondamentale per migliorare i team complessi e il loro output.  Le culture sanitarie non sono statiche ma vengono create, modificate e sostenute in modo iterativo dalle micro conversazioni e dalle azioni della vita organizzativa “normali “.

Utilizzando Circle Up, i team in prima linea possono costruire e sostenere la sicurezza psicologica e il supporto tra pari e migliorare i processi clinici. Le attività Circle Up possono fungere da motore quotidiano per sostenere o migliorare la qualità e la sicurezza, il benessere e le iniziative positive. I briefing servono come meccanismi di avvio per il miglioramento della qualità in prima linea e just-in-time; I check-in tra pari rafforzano il reciproco sostegno dei colleghi e i debriefing forniscono dati per il miglioramento del processo. Questi piccoli episodi ricorrenti creano gradualmente una nuova cultura caratterizzata da esprit de corps,  adattabilità, comunità, innovazione, curiosità e compassione. La combinazione di supporto emotivo intenzionale e il miglioramento dei processi clinici rafforza la coesione, il significato e, idealmente, la gioia sul lavoro.

In un progetto che abbiamo condotto, il debriefing quotidiano di 10 minuti ha facilitato la condivisione di frustrazioni e idee che hanno portato alla creazione di un kit per il trattamento della pressione intracranica. La “scatola del cervello” ha semplificato e accelerato gli interventi di salvataggio del cervello nell’unità di terapia intensiva di neuro, ha portato a un senso di realizzazione e soddisfazione, e ha ridotto lo stress del personale di fronte a un paziente il cui cervello era gonfio. Di seguito descriviamo gli elementi di Circle Up e come implementarlo e riportiamo il suo impatto nell’uso iniziale.

Il sistema Circle Up di briefing, supporto tra pari e debriefing

La connessione del team e il tono del  turno sono incorniciati da un briefing e un debriefing e rafforzati dai check-in durante la giornata. I briefing coordinano l’assistenza all’inizio di ogni turno e i debriefing promuovono la riflessione, l’apprendimento e il sostegno tra pari alla fine. I briefing e i debriefing Circle Up sono diversi dalla comunicazione tradizionale del team di assistenza, sia nel contenuto che nella partecipazione. A differenza dei passaggi di consegne dei pazienti, che di solito sono conversazioni infermiere-infermiere o medico-medico, i briefing e le riunioni Circle Up mirano a includere l’intero team di medici e personale per il turno. A differenza dei turni, queste sono conversazioni di 10-15 minuti (o meno) che non sono isolate dai dettagli riguardanti i singoli pazienti. Invece, queste conversazioni sviluppano una panoramica situazionale e pianificano il cambiamento. Sottolineano le pratiche di comunicazione del team e il loro effetto sulla cura del paziente e sugli individui del team.

Circle Up prevede tre attività principali:

1. Briefing del team subito dopo l’inizio di un turno o prima di una procedura per collegare, stabilire e ottimizzare un piano di lavoro. Nel briefing si potrebbe sentire “Due terapisti respiratori sono malati. Abbiamo solo due terapisti per 60 pazienti su questo piano. Ecco un’idea su come gestire la giornata. Parliamone.”
2. Team leader e check-in tra pari per offrire supporto o semplicemente per ascoltare. Si potrebbe sentire “Trasferirsi in una nuova unità con una nuova squadra è difficile, come stai?”
3. Debriefing del team prima della fine di un turno per riflettere su successi e difficoltà e per avviare adattamenti e soluzioni. Nel debriefing si potrebbe sentire “Reazioni rispetto la giornata di oggi?” [discussione] “Cosa ha aiutato il tuo team a lavorare bene insieme?” [discussione] “Come potrebbe il nostro lavoro essere migliore dell’1%?” [discussione] “In che modo il cambiamento ti ha influenzato personalmente?”

Il leader può essere qualsiasi membro del team che si senta a proprio agio nel ruolo e abbia capacità di facilitazione. In terapia intensiva, ad esempio, il leader potrebbe essere il medico curante, infermiere manager o educatore o il terapista respiratorio. Il debriefing, orientato all’apprendimento, alla riflessione e al supporto, può essere condotto da un facilitatore che non fa parte del team di assistenza. Come un assistente sociale o un altro debriefer qualificato. Un leader neutrale può rendere più facile sollevare problemi di comunicazione e, poiché il leader non è a conoscenza dei problemi del turno, può esplorare i problemi nell’intero team invece di essere tentato di risolvere i problemi o terminare prematuramente la discussione prima che si ascoltino prospettive diverse.

Briefing

I briefing supportano un lavoro di alta qualità chiarendo e allineando ruoli e aspettative in tutto il team. La comunicazione multidirezionale e la condivisione della prospettiva possono anche promuovere relazioni, risoluzione dei problemi e una cultura del supporto e dell’apprendimento. I briefing Circle Up consentono al team di vedere con chi sta lavorando e connettersi, rivedere le esigenze cliniche per la giornata, e anticipare e prepararsi per le sfide. Un briefing Circle Up include:

• Un saluto, introduzione i e un invito esplicito da parte del dirigente a parlare
• Aggiornamenti sui protocolli e sui processi relativi all’assistenza
• Invito a condividere preoccupazioni o sfide previste
• Brevi prove mentali 25 o istruzioni dettagliate su procedure nuove o complesse da eseguire
• Incoraggiamento a sostenersi a vicenda utilizzando i check-in

Supporto proattivo tra pari e micro check-in

Un programma efficace per mitigare lo stress e il trauma è proattivo, non è relativo solo a allietare medici provati da un evento difficile. I “micro check-in” Circle Up sono incontri informali di supporto tra pari ad hoc intrecciati con il lavoro. I principi alla base dei micro check-in includono l’invito a parlare, l’uso dell’empatia e l’esplorazione (rispetto al solo consiglio) e l’ascolto per capire prima di decidere come supportare. Il sostenitore non ha il compito di “aggiustare” il suo collega o solo di affrontare il problema a portata di mano.

Invece sono lì per ascoltare, convalidare, chiarire e facilitare il follow-up se necessario con l’obiettivo di supportare la resilienza e la capacità di ogni membro del team di continuare il proprio contributo a un’assistenza di alta qualità. Esistono modelli gratuiti, pubblicamente disponibili e ad accesso aperto per guidare interazioni di questo tipo. Il mnemonico “GIVE,”, ad esempio, è uno strumento per offrire una risposta esperta ed empatica alle emozioni. Ottenere che l’emozione sia presente richiede ascolto e connessione, identificare cosa potrebbero provare, convalidare riconoscendo i sentimenti ed esplorare per capire potrebbe guidare l’emozione espressa.

Il supporto emotivo per i medici non è semplicemente una “cosa carina da fare”; è pratico perché supporta la partecipazione continua del medico al team sanitario, piuttosto che chiamare in malattia, o arrivare a lasciare la professione. Il supporto emotivo per i medici può essere concettualizzato come un continuum dal supporto informale tra pari, al supporto formale tra pari, al trattamento della salute mentale.

I medici vogliono più supporto dai loro colleghi piuttosto che da professionisti della salute mentale, in particolare durante circostanze professionali altamente stressanti. Il fondamento del supporto tra pari è dare una presenza mirata ai nostri colleghi, qualcosa che raramente sperimentiamo. Il supporto informale tra pari può normalizzare e destigmatizzare la discussione delle emozioni, rafforzare le relazioni del team e identificare i membri del team che potrebbero beneficiare del supporto formale dei pari o di altre risorse.

I check-in non sostituiscono, ma sono complementari al supporto formale tra pari che coinvolge professionisti formati. I sostenitori tra pari formati in genere hanno capacità di comunicazione avanzate e possono aiutare con strategie di coping e indirizzare i servizi di consulenza.

Debriefing

Il debriefing inizia con il team che riflette sui processi di lavoro e sulla comunicazione durante il turno. I debriefing forniscono anche un percorso per discutere l’impatto emotivo del lavoro. I debriefing di Circle Up possono includere questi elementi:

• Saluto / introduzione / invito a parlare e condividere il proprio punto di vista
• Discussione dei successi e idee per il miglioramento
• Acquisizione di elementi di azione per migliorare l’assistenza futura
• Controllare le emozioni / il supporto per i membri del team
• Espressione di apprezzamento per il lavoro del team

Implementazione e suggerimenti chiave per il successo

L’implementazione di Circle Up richiede un team guida di leader locali e organizzativi che comprendano il valore dell’intervento e possano aiutare a renderlo operativo e a sostenerlo. Questo processo inizia con la creazione di una visione per il programma e il suo impatto su individui, team e organizzazione. Questo gruppo guida di sponsor e leader comprende personale amministrativo, clinico e di qualità della sicurezza con interesse e responsabilità per sostenere la forza lavoro sanitaria a rischio, nonché l’autorità per programmare e consentire la partecipazione alle attività Circle Up.

Il budget per l’implementazione di Circle Up include:

• il finanziamento per la consulenza (o le risorse interne) per selezionare e guidare il team di leadership;
• la formazione per preparare i facilitatori per il briefing-debriefing;
• il finanziamento o il tempo dedicato al personale per acquisire e comunicare idee di miglioramento del processo che emergono da Circle Up attività.

Un solido esempio di queste attività di follow-up post-debriefing e del loro impatto è descritto da Rose e dal team.

I briefing e i debriefing di Circle Up includono uno scriba di un membro del team per acquisire conoscenze e preoccupazioni dalla discussione del team che possono essere condivise con altri membri del team e “fino” alla leadership organizzativa. Senza seguire queste intuizioni, i colleghi si scoraggiano rapidamente disimpengnandosi dal processo. Quando i medici vedono che le loro idee vengono ascoltate e implementate, si guida un circolo virtuoso di coinvolgimento crescente. Un altro aspetto vitale per un impegno prolungato è normalizzare l’espressione di apprezzamento reciproco e il supporto reciproco per far fronte alle richieste di assistenza.

Può essere scoraggiante implementare una nuova conversazione di gruppo e ci saranno variazioni giornaliere nella fattibilità e nel valore percepito. Abbiamo imparato che il riconoscimento e il collegamento ai processi di comunicazione già in atto (ad es. Huddle) è utile. Una misura per abbassare la soglia per l’avvio di Circle Up può essere un’implementazione preliminare tra i singoli team di professionisti (ad esempio, gli infermieri) o il brief e il debriefing di una procedura o di un episodio di assistenza.

Fattori chiave per il successo di briefing e debriefing nel modello Circle UP

I fattori chiave per il successo di briefing e debriefing includono:

• breve durata;
• posizione comoda e un layout che promuove la conversazione (tutti seduti o tutti in piedi dove le persone possono sentirsi l’un l’altro);
• selezione del tempo che riduce al minimo l’interferenza con il flusso di lavoro (evitando report di cambio di turno e attività cliniche);
• riconoscimento che la cura del paziente può precludere la partecipazione;
• supporto visibile alla leadership.

Sfruttare una conversazione di squadra esistente incentrata sul paziente, come una riunione mattutina, e adattarla per incorporare la comunicazione e la connessione interprofessionale promuoverà il lavoro di squadra e gli elementi di supporto senza gravare su medici e personale con riunioni aggiuntive. Qualsiasi riunione che interrompe il lavoro clinico in un ambiente di assistenza continua al paziente, come le unità di degenza o di terapia intensiva, è un disturbo. Scegliere un momento che sia il meno distruttivo e catturi il maggior numero di persone faciliterà la partecipazione.

Un’unità ha condotto con successo il debriefing giornaliero dalle 16:00 alle 16:10 perché il turno di partecipazione era in cambio alle 17:00 e il turno infermieristico era in cambio alle 19:00. Questa volta  venne scelta per ridurre al minimo l’interferenza con le procedure pomeridiane ed evitare conflitti con la documentazione di fine turno e la transizione delle cure. I partecipanti hanno spesso portato un caffè ed hanno espresso apprezzamento per la “pausa e una chiacchierata” a metà pomeriggio.

Debriefing quotidiani

Può sembrare impossibile aggiungere qualcosa a una giornata già impegnativa o non è necessario condurre queste conversazioni quotidianamente. Il buy-in è facilitato includendo almeno un campione tra la leadership infermieristica e medica per motivare e organizzare la partecipazione del loro gruppo. Nella nostra esperienza le conversazioni quotidiane vengono rapidamente apprezzate e abbracciate. I briefing quotidiani sono descritti dai partecipanti come una promozione della connessione e una “scossa di divertimento” per iniziare un turno.

I partecipanti sono grati per un breve debriefing per la transizione a casa dopo un turno difficile, dicendo che anche pochi minuti di discussione di sfide e sentimenti tra il gruppo sono “come un’espirazione gigante” e un modo per “liberarsi della giornata”. Poiché il lavoro clinico può precludere la partecipazione, la programmazione giornaliera dei debriefing consentirà a più medici di partecipare. La composizione dei team cambia frequentemente e le persone tendono a discutere questioni rilevanti per il turno attuale, rendendo importanti i debriefing quotidiani per catturare tali problemi e includere il personale coinvolto nella conversazione.

I primi risultati del modello Circle UP

In questa sezione introduciamo dati preliminari auto-riportati da istanze Circle Up, implicazioni e raccomandazioni per l’implementazione.

Abbiamo raccolto e analizzato i dati dall’esperienza di otto unità (inclusi la terapia intensiva, il dipartimento d’emergenza, e quello di travaglio e parto) in cinque ospedali negli Stati Uniti, Spagna e Sud America. Abbiamo intervistato i leader di Circle Up e i partecipanti e abbiamo utilizzato l’analisi tematica per identificare i temi presentati nella figura 4. Questi dati preliminari suggeriscono che le attività di Circle Up influenzano:

• miglioramento dei processi,
• il parlare,
• senso dell’operato,
• supporto emotivo,
• lavoro di squadra.

Nello specifico, i partecipanti riferiscono una maggiore connessione interprofessionale tra pari e un minore disagio psicologico.

Coloro che hanno aiutato attivamente gli altri attraverso i “comportamenti di senso civico” i check-in hanno sperimentato benefici diretti in aggiunta al sentirsi bene nell’aiutare gli altri. Alcuni hanno segnalato un appiattimento della tradizionale gerarchia e un più forte senso di fiducia nel team. Nello specifico, i partecipanti hanno riferito che il check-in durante la giornata lavorativa e durante i debriefing ha trasmesso un senso di interessamento. E che l’invito a condividere le preoccupazioni li ha fatti sentire incoraggiati a parlare di più durante la giornata con colleghi con cui normalmente non lo fanno. Le descrizioni delle prime esperienze con Circle Up indicano che offre un processo proattivo, piuttosto che reattivo, di supporto tra pari che sembra funzionare sinergicamente con i miglioramenti del processo clinico.

Discussione e conclusione

Circle Up è una struttura di interazioni di supporto e adattive che riempiono un importante vuoto. I nostri dati preliminari indicano che la combinazione di supporto tra pari e miglioramento dei processi interrompe i cicli di paura, incertezza e angoscia morale del preoccuparsi se uno sta fornendo cure adeguate. Circle Up è progettato per trasformare cicli di comunicazione demoralizzanti e inefficaci in cicli produttivi che migliorano il controllo e il significato e promuovono uno spirito di squadra che supporti il ​​miglioramento continuo dei processi e della comunità.

Sebbene vi sia un’elevata validità e una convinzione diffusa da parte dei medici che il briefing e il debriefing sono importante, non sono comunque ampiamente praticati. Dati ed esperienze preliminari di Circle Up con diversi programmi di briefing e debriefing clinici hanno dimostrato:

• maggiore senso di connessione
• riduzione dello stress generale
• impegno per il benessere degli altri
• miglioramento dell’efficienza lavorativa
• risultati dei processi
• contributi alla riduzione della mortalità dei pazienti.

L’applicazione Circle Up tiene traccia anche di ricerche che sostengono che le opportunità di riflettere nel debriefing sembrano mitigare l’angoscia morale.

Il quadro “Circle Up” di briefing, peer check-in e debriefing è semplice, a basso costo e ampiamente applicabile. Un ingrediente chiave è l’abbinamento di standard elevati per l’eccellenza del flusso di lavoro con l’interessamento e l’alta stima per i nostri pazienti e gli uni per gli altri. Questo impegno a coniugare l’eccellenza con l’interessamento e mettendoli in atto in momenti prevedibili durante un turno promuove un “contenitore sicuro” dove i clinici possono esaminare la loro pratica quotidiana e imparare a migliorarla. Il processo rafforza anche la pratica di presumere il meglio l’uno dell’altro. Speriamo che questo possa indicare la strada per altre iniziative che utilizzano la riflessione nel lavoro quotidiano come fonte di significato, crescita e gioia.

Articolo liberamente tradotto da ““Circle Up”: Workflow adaptation and psychological support via briefing, debriefing, and peer support“, di Laura K. Rock, M.D., Jenny W. Rudolph, PhD, Mary K Fey, PhD, RN, CHSE-A,, ANEF, Demian Szyld, MD, EdM, Roxane Gardner, MD,, MSHPEd DSc, Rebecca D. Minehart, M.D., MSHPEd, Jo Shapiro, MD, FACS, Chris Roussin, PhD, su NEJM CATALYST INNOVATIONS IN CARE DELIVERY