Disturbi alimentari (ED) e trauma: due elementi non sempre strettamente correlati. Ma quanto spesso viene approfondita la storia di un paziente con ED?
Sempre più ricerche mostrano come i traumi rappresentino fattori di rischio importanti per lo sviluppo di disturbi alimentari. Di seguito un interessante articolo che riporta l’esperienza di due pazienti affette da disturbi alimentari con storie di traumi importanti non subito individuati dagli specialisti che ci insegnano a non dare mai nulla per scontato.
Dr. Brewerton: introduzione
Ascoltare e/o leggere le narrazioni di vita dei miei pazienti che hanno sperimentato un grave disturbo alimentare (ED) e uno o più traumi “big T”, cioè l’esposizione a morte reale o minacciata, lesioni gravi, o violenza sessuale, che ha portato allo sviluppo del disturbo post traumatico da stress (PTSD), disturbi dissociativi, e altre comorbidità, ha influenzato notevolmente la mia carriera e la mia terapia.
Il trauma è stato sempre più riconosciuto come un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di ED, in particolare le forme bulimiche. Tuttavia, la comunità della salute mentale ha sentito poco dalle persone con “esperienza vissuta”. Le loro storie sono inevitabilmente dimostrative di ciò che i professionisti hanno necessità di sapere sul trattamento di pazienti con ED, PTSD co-occorrente e altri disturbi legati al trauma, compreso l’aumento della consapevolezza e lo sviluppo della padronanza delle reazioni emotive e dei problemi di controtransfert.
Questo articolo racconta le storie di vita di due persone coraggiose e autori/avvocati affermati che hanno condiviso pubblicamente le loro esperienze di traumi con ED e PTSD. Le loro storie hanno un grande potere di guida per noi professionisti verso una cura e una terapia migliori e più integrate del trauma. Insegnano anche che nonostante gli ostacoli e gli errori, la remissione e il recupero sono possibili.
La storia di June Alexander: disturbi alimentari (ED) legati al trauma
La guarigione da ED e da un trauma che inizia nell’infanzia è possibile, anche quando si perde l’opportunità di un intervento precoce e dove il sostegno della famiglia non arriva. I fattori traumatici che aggiungono complessità alla mia ED includono il trauma della nascita, l’abuso sessuale infantile (CSA), l’abuso emotivo e le lesioni fisiche legate a un grave incidente automobilistico (MVA).
La prima infanzia
È importante contestualizzare la fase della prima infanzia. Non ho alcun ricordo diretto (amnesia dissociativa) dell’abuso sessuale. Quando ho cercato aiuto per il mio stato mentale all’età di 28 anni nel 1979, l’impatto di questo è stato sepolto sotto strati di segretezza, vergogna e stigma. All’età di 11 anni, sono diventata intensamente ansiosa e ho sviluppato una anoressia nervosa, di tipo restrittivo (AN-R). Diciotto mesi dopo sono passata a un modello di abbuffate, sbornie e restrizioni, ho guadagnato peso e sono stata considerata “normale”.
Tuttavia, il mio cervello non era guarito. All’età di 16 anni, nel 1967, un uomo conquistò il mio cuore, ma io ero insicura. Per la prima volta la frase “sono depressa” è apparsa sul mio diario. Il conteggio delle calorie era il mio unico strumento di gestione della vita quotidiana. Mi sono fidanzata a 19 anni e mi sono sposata a 20 anni. Arrivò anche l’anoressia nervosa (AN).
Il picco
Una mattina, poco dopo il matrimonio, mi sono abbuffata di dieci focaccine per intorpidire l’ansia prima di andare al lavoro. Non ero concentrata durante la guida, mi sono distratta e ho fatto un incedente con un grosso camion, perdendo conoscenza e subendo lesioni alla colonna cervicale. Oltre alle lesioni fisiche, avevo altri sintomi, immediati e a lungo termine, che includevano: incubi, impotenza, sudorazione notturna, sonno interrotto, attacchi di panico, ipervigilanza e flashback. I farmaci erano inefficaci, e non ebbi alcuna consulenza.
Mi sono isolata e distaccata dagli altri, che hanno interpretato questo isolamento e distacco come egocentrismo. Gli sbalzi d’umore peggiorarono. Ero autolesionista, non riuscivo a risolvere la situazione e soffrivo di forti mal di testa. Gli incubi continuarono per diversi anni, gli altri sintomi continuarono per decenni (16 anni dopo, un neurologo attribuì i problemi in corso alla MVA, un altro incolpò lo stress, un altro suggerì le emicranie).
Nessuno pensò al PTSD. Non c’era una diagnosi corretta e nessuna consulenza. Sembrava che stessi bene, ci si aspettava che stessi bene. Ogni giorno era una battaglia col mio amico segreto e strumento di coping, l’ED. La mia prima gravidanza non era stata pianificata, e ho continuato a rimanere incinta: quattro bambini in 4 anni. La gravidanza ha fornito una pietra miliare nella mia mente e nel mio diario: 9 mesi per rimettermi “in ordine”, smettere di abbuffarmi, mangiare normalmente, essere normale, ma dopo ogni nascita, il ciclo abbuffata-fame è peggiorato, e la depressione e l’ansia sono aumentate.
In linea con la mia esperienza, è stato documentato che la gravidanza è protettiva nelle donne incinte. Dopo il quarto bambino è stata programmata una legatura delle tube e da allora, all’età di 26 anni, la discesa nella depressione cronica e nell’ansia è diventata ancora più rapida. Questo è stato il mio periodo più buio. All’età di 28 anni, temendo una diagnosi di pazzia, ma spinta dal profondo amore per i miei figli, ho rivelato i miei pensieri suicidi a un medico per la prima volta. Seguirono quattro anni di diagnosi sbagliate e trattamenti errati, e i sintomi peggiorarono quando, all’età di 30 anni, mia sorella, in crisi coniugale, mi raccontò di come un nostro cugino era entrato nella nostra camera da letto e ci aveva violentato quando lei aveva otto anni e io cinque. A parte due sogni realistici in età adulta, questo periodo è rimasto bloccato nella mia memoria (amnesia dissociativa). Quando mia sorella, che rifiutava un aiuto professionale, insistette per mantenere il segreto con i nostri genitori e le autorità, il mio autolesionismo aumentò.
L’inizio della rinascita
Poco dopo, un rinvio ad uno psichiatra di Melbourne segnò l’inizio del mio recupero. Mi ha diagnosticato AN, ansia cronica e depressione. Nonostante la valutazione delle mie possibilità di guarigione fosse solo “discreta”, mi sentii subito fiduciosa e mi resi conto che potevo fidarmi del “Prof”. Gli attribuisco il merito di avermi salvato la vita, in parte calmando il mio cervello con i farmaci, dandogli il tempo di lavorare attraverso gli strati di problemi, e di imparare nuovi processi di pensiero e capacità di affrontarlii. Il processo è stato lento ed estenuante, con la fine del mio matrimonio e la perdita della mia famiglia d’origine che è diventata parte del prezzo per riguadagnare la mia vita.
Avevo 47 anni quando un dietologo, addestrato in mindfulness, mi spiegò questo concetto e mi offrì una guida per identificare e separare i pensieri di malattia dai pensieri veri. Questa intuizione critica alleviò molta della vergogna e del disprezzo verso me stessa perché fino ad allora avevo creduto di essere responsabile di tutti i miei pensieri, che confermavano quotidianamente che ero una persona debole. Il dietista mi spiegò l’esternalizzazione e mi raccomandò anche il libro ‘Goodbye Ed Hello Me‘, di Jenni Schaefer, che si collegava fortemente alla mia esperienza e ha rafforzato il mio desiderio di recupero.
Lentamente ho superato il senso di colpa e la paura di mangiare tre pasti e spuntini al giorno. Dopo 30 anni di lotta, questo è stato un risultato notevole. Le sedute con questo dietista (1998-2008) mi hanno aiutato a mettere a tacere la voce dell’ED attraverso un adattamento graduale a un’alimentazione regolare e hanno portato a un netto calo dell’ansia e degli sbalzi d’umore. Nel 1998, i progressi tecnologici hanno permesso un’operazione che ha alleviato 27 anni di dolore cronico attribuito alla MVA del 1971. Un’asta di titanio fu conficcata nella mia colonna cervicale. È importante sottolineare che il neurochirurgo, oltre a riparare la spina dorsale e il corpo, si preoccupò della mia mente. Si è messo in contatto con il mio psichiatra, ha insistito che io ripetessi come un mantra ‘Merito di essere trattata con rispetto’. Si è preoccupato del mio stato mentale e della mia sicurezza, ha insistito perché riprendessi a guidare per rafforzare la mia indipendenza, e a ‘camminare a testa alta’ per deviare lo stigma sul posto di lavoro.
Il diario come mezzo di guarigione
Con ogni ostacolo superato, l’autostima si è rafforzata. Invece di dubbi e autolesionismo, il mio diario cominciò a registrare atti di auto-amore, come andare a nuotare. Per decenni, pezzi del puzzle della mia vita sono apparsi inaspettatamente, innescando ricadute. Il diario si è rivelato un mezzo di comunicazione e di riflessione con il mio psichiatra. Non c’è quasi mai un momento giusto per rivelare segreti a lungo custoditi. All’età di 49 anni, ho scoperto la verità sulla CSA, ma dopo una momentanea rivelazione, la mia famiglia si è di nuovo ammutolita. Mia madre disse: “cosa ti fa pensare di essere così speciale, succede anche ad altre persone“. Sentirla descrivere l’abuso sessuale in questo modo è stato sconvolgente. Senza il lavoro di autoguarigione fatto con la squadra della terapia fino a quel punto e l’intenso sostegno terapeutico offerto nei mesi successivi, forse non sarei sopravvissuta allo shock della rivelazione dello stupro.
Il rifiuto della famiglia e l’alienazione avevano innescato in me una profonda indegnità e portato a sintomi di ED radicati per molti anni. Mi ero abbuffata e affamata per evitare e sopprimere le emozioni dolorose. Ora, però, la terapia mi ha aiutato a vedere che non ero “il problema in famiglia”, non ero la persona cattiva, dopo tutto. Una nuova consulenza intensiva mi ha aiutato a prevenire una nuova regressione. Anche i miei figli, ora ventenni, mi hanno offerto sostegno emotivo, aiutandomi a guardare oltre il dolore del rifiuto della famiglia d’origine e a concentrarmi sulla bellezza e sui luoghi che avevo espresso il desiderio di vedere. Lo stupratore sarebbe rimasto libero.
Per scrivere le mie esperienze traumatiche, collocarle nel contesto della mia vita ed elaborare il dolore, ho scritto, molto, usando il diario come strumento di riflessione e di guarigione con il mio team di terapia, la famiglia e gli amici. Oltre alle sedute regolari con uno psichiatra, un dietologo e un neurochirurgo, i miei figli si erano ormai uniti al loro padre come miei assistenti. All’età di 52 anni, i farmaci per la condizione autoimmune, la malattia di Hashimoto, hanno ulteriormente migliorato i sentimenti generali di benessere. Lo sviluppo delle abilità di mindfulness per affrontare le paure e impostare i confini al matrimonio di mia figlia nel 2005 ha portato ad un’epifania in cui sono diventata consapevole che, dopo 44 anni imprigionata dall’AN, mi sono connessa nuovamente al 51 per cento del mio Io autentico.
La vera guarigione, fra alti e bassi
Da questo punto, la guarigione è accelerata e la nascita del mio primo nipote ha ulteriormente alimentato l’accettazione, il legame e l’amore incondizionato con me stessa e con gli altri. Mi sentivo pronta a scrivere un libro di memorie come guarigione per me stessa e possibile ispirazione per gli altri. Per scrivere le mie memorie, volevo essere il più autenticamente “me” possibile. Con la guida del Prof per 7 mesi, ho ridotto 30 anni di farmaci antidepressivi. Il processo di scrittura di “A Girl Called Tim” è stato sia catartico che curativo. A questo punto, il rapporto psichiatra-paziente si stava trasformando in una discussione arricchente. Divenni una portavoce e scrissi altri libri.
A causa di una AN grave e duratura e di traumi precoci, mi ero persa il normale sviluppo di bambino-adolescente-giovane adulto, quindi il mio viaggio di guarigione consisteva nel concedermi il permesso di sperimentare queste fasi vitali del pensiero e dello sviluppo sociale 40 anni dopo. Il Prof mi ha assicurato che era normale sbagliare. Tutto questo faceva parte del processo di apprendimento.
Nel 2015, sia il ‘Prof’ che il mio neurochirurgo andarono in pensione quando improvvisamente ho trovato un amico, privo di sensi, in fondo a una scala, con il sangue che colava da una ferita alla testa. L’esperienza di chiamare i servizi di emergenza, aspettare i paramedici, visitare l’unità di terapia intensiva, vedere il mio amico che indossava un collare cervicale, come io indossavo dopo la mia MVA, ha innescato dei flashback. Non riuscivo a dormire. Si è sviluppato un dolore neuropatico che ha causato la perdita dell’uso del braccio destro. Dopo 4 mesi in ospedale senza una diagnosi e sentendomi depressa, ho contattato il mio neurochirurgo in pensione. Mi ha detto: “lei è iper-medicata, è stata in ospedale troppo a lungo e sta diventando rapidamente una invalida”. Altri specialisti non erano d’accordo e insistevano che i sintomi non erano psicosomatici, ma quando il mio neurochirurgo originale disse “June, stai bene”, cominciai a pensare più positivo. Questo era ciò che il mio corpo e la mia mente avevano bisogno di sentire. Si sono sincronizzati e hanno fatto un’inversione di marcia.
Gradualmente ho smesso tutti i farmaci e il movimento nel mio braccio è tornato. Il dolore fisico e l’inabilità erano stati il modo in cui il mio corpo affrontava lo shock e l’ansia, come quando si sviluppò l’AN all’età di 11 anni. Oggi, i miei figli e il team di terapia sono convinti che il mio dolore emotivo si manifesti in sintomi fisici. Hanno ragione. Un altro esempio è stato lo sviluppo dell’orticaria cronica. Dopo l’episodio di PTSD e osservando l’effetto sui miei figli, ho iniziato a vedere un nuovo psichiatra nel 2016, che mi ha prescritto l’agomelatina per l’ansia.
Le relazioni interpersonali rimangono un lavoro in corso con progressi che si riflettono in una salute, un benessere e una vitalità notevolmente migliorati. Credo che se i miei sintomi PTSD e dissociativi fossero stati notati prima, i miei problemi di salute avrebbero potuto essere trattati più rapidamente ed efficacemente. Nessuno degli specialisti all’inizio si è informato sulla CSA o su altri traumi, il che ha contribuito notevolmente alla mia ansia e al mio ED. Nella mia esperienza, l’alleanza terapeutica, cioè la fiducia che si forma tra terapeuta e paziente è importante quanto il trattamento stesso. Per me, scrivere un diario ha aiutato a massimizzare i benefici di questa fiducia. Scrivere dei traumi e discuterne con il mio team di terapia mi ha permesso di rivelare, elaborare e rivedere gli eventi e le esperienze dolorose per promuovere la crescita dell’io.
La storia di Jenni Schaefer: disturbo alimentare (ED) prima e trauma postumo
La mia storia e quella di June sono simili eppure diverse. Entrambe abbiamo subito traumi alla nascita e abbiamo sofferto di una forte ansia in giovane età. Inoltre, come June, per tutta l’adolescenza e i primi vent’anni, ho sviluppato l’AN, dunque abbuffate e sbornie (AN-BP). Sfortunatamente, anche come June, la mia ED non è stata diagnosticata per troppi anni. Il mio trauma e il conseguente PTSD sono stati trascurati e archiviati per molto più tempo.
Una delle maggiori differenze tra il viaggio di June e il mio è che il mio trauma sessuale, uno stupro per mano di un fidanzato, è avvenuto 5 anni dopo essere stato in trattamento ambulatoriale per la mia ED. È importante notare che, prima dello stupro, avevo sperimentato cinque anni solidi di trattamento continuo per l’ED con clinici che praticavano un trattamento basato sull’evidenza. Il recupero dell’ED non è una linea retta, quindi non ero completamente guarita quando è avvenuto il trauma. Infatti, il mio trauma è avvenuto nel mezzo di una ricaduta di ED, quando mi sentivo senza speranza e depressa, dopo essermi abbuffata e dopo aver vomitato. Ero insensibile.
In retrospettiva, ero dissociata. Questo è quando il mio ragazzo mi ha violentato. Ci sono voluti 10 anni per riuscire a dire quella parola, cioè “stupro”. Un punto di svolta nel mio eventuale trattamento sarebbe stato quello di possedere quella parola, di pronunciarla ad alta voce. Questa è stata la mia prima esperienza di rapporto sessuale. Come innumerevoli donne, negai lo stupro. Questo era facile da fare quando diversi terapeuti minimizzavano, uno si riferiva ad esso come “l’incidente“. Altri dissero: “Mi sembra un ragazzo che voleva solo fare sesso con la sua ragazza“, e “Devi aver subito abusi da bambina, per questo ti sei messa in quella situazione“.
Non tutti gli individui affetti da ED hanno subito abusi da bambini. Questa mancanza di cure informate sul trauma è pericolosa per i pazienti che già non hanno la capacità di venire a patti con i propri traumi. Oggi, grazie ai concetti che ho appreso leggendo la terapia di elaborazione cognitiva (CPT), un trattamento basato sull’evidenza per il PTSD, capisco meglio la mia negazione dello stupro. A quel tempo, era più facile per me cambiare l’evento, rendere accettabile l’incontro sessuale e affrontare il fatto che vivo in un mondo pericoloso dove qualcuno che amo può ferirmi a un livello così profondo.
Dal momento che ho fatto in modo che il rapporto sessuale avuto fosse stato normale, sono rimasta nella relazione abusiva, rimanendo traumatizzata. Il mio cervello ha registrato: le relazioni intime sono pericolose. L’unica ragione per cui ora posso scrivere e parlare del mio trauma è grazie al mio trattamento per il PTSD, che si è concentrato sulla terapia di esposizione prolungata (PE), un solido trattamento per il PTSD basato sull’evidenza. La PE mi ha insegnato che non devo avere paura di un ricordo. Condividere il mio trauma come parte della PE per la prima volta è stato atrocemente difficile. Ho iperventilato e ho avuto un attacco di panico. L’unica altra volta che ho iperventilato e avuto un attacco di panico è stato un tentativo di paracadutismo. Molti potrebbero dire che è una risposta di adattamento.
Ma, perché il mio corpo ha reagito ad un ricordo vecchio di dieci anni nello stesso modo in cui si precipita da un aeroplano?
Il PTSD può essere scientificamente visto come una reazione di paura patologica. Per oltre 10 anni non avevo elaborato il trauma, quindi il mio cervello ferito e ipervigile aveva etichettato come “pericolosi” oggetti, persone e luoghi in realtà neutri. Tutto ciò che mi ricordava lo stupro, anche il più piccolo, faceva scattare l’allarme antincendio. Ricevere inviti di nozze era un’esperienza spaventosa e piena di rabbia.
Perché il mio cervello registrava un allarme per un pezzo di carta che celebrava un evento lieto? Perché sono trasalita?
Perché avevo pianificato di sposare quel fidanzato, il mio cervello traumatizzato etichettava i matrimoni e tutte le cose correlate come pericolose. Così, ho continuato ad evitare queste cose, e questo evitamento continuo e a lungo termine ha perpetuato la paura e l’ansia. Dopo lo stupro, ho usato i miei comportamenti ED per mitigare i dolorosi sintomi emergenti del PTSD. Mi sono abbuffata di più, ho vomitato e mi sono liberata dal cibo in modi più violenti. Anche così, grazie a molta psicoeducazione e all’apprendimento di numerose abilità di autogestione, alla fine sono passata a un recupero più solido dalla mia ED.
Guardando indietro, capisco perché:
(1) ho rotto con colui che aveva perpetrato l’abuso, così non mi ri-traumatizzavo più.
(2) ho pubblicato il mio primo libro, “Life Without ED”, segnando il più grande passo nella responsabilità del mio recupero.
(3) Per guarire da certi sintomi del PTSD, come la risposta di allerta, ho effettuato una desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR), un altro trattamento basato sull’evidenza per il PTSD.
È importante sottolineare che il recupero completo dall’ED è possibile e voglio sottolineare che non sono ricaduta nell’ED durante l’intenso lavoro di trattamento del trauma. Questo risultato è stato sostenuto in un recente studio pilota. L’evento della vita che alla fine ha scatenato il PTSD completo è stato un fidanzamento e il successivo matrimonio.
Perché ho sviluppato il PTSD quando solo l’8-20% delle persone esposte al trauma sviluppano il disturbo?
Alcuni fattori predisponenti per il PTSD sono simili a quelli dei DE, tra cui una precedente malattia mentale (per esempio, disturbo d’ansia generalizzato, ED), e l’esposizione a traumi precedenti (per esempio, trauma alla nascita, maltrattamento infantile). Anche una storia familiare di malattia mentale è un fattore predisponente, mia nonna soffriva di disturbo bipolare. Le donne hanno il doppio delle probabilità di sviluppare il PTSD rispetto agli uomini (predisponente). E sappiamo che l’ED colpisce più spesso le donne che gli uomini. La paura nelle persone con ED è sempre in allerta.
Accumulare paura su paura è una “ricetta eccellente” per il PTSD (predisponente). Per aggiungere un ulteriore rischio nella mia situazione, lo stupro, che è un forte fattore precipitante, è uno degli eventi più probabili per l’emergere del PTSD. La lista dei motivi per cui ero vulnerabile a sviluppare il PTSD continua.
1)Ero dissociata durante il trauma (precipitante).
2)Dopo il trauma, avevo valutazioni negative di me stessa legate stupro come “Sono una persona orribile, faccio schifo”, un fattore perpetuante comune.
3)Sono rimasta nella situazione in cui sono stata abusata (perpetuante).
4)Un altro fattore di perpetuazione è che ho lottato contro malattie fisiche come risultato diretto dello stupro.
5)Il sostegno sociale è protettivo contro lo sviluppo di malattie mentali, ma non ne ho ricevuto a livelli adeguati (fattore perpetuante).
6)Medici e terapeuti ben intenzionati hanno commesso degli errori, mancando alcuni sintomi e scartandone altri. La sotto-diagnosi e l’errata diagnosi del PTSD sono comuni.
Ancora una volta, l’assistenza informata sul trauma è cruciale.
Perché il mio team di trattamento del DE non ha colto il trauma?
Una ragione era che ci stavamo concentrando sul lavoro necessario di rialimentare e nutrire il mio cervello. Non ero entrata nell’ufficio di nessuno dicendo specificamente che ero stata violentata. Piena negazione. Avevo bisogno che qualcuno facesse domande sull’esperienza come: “Il sesso era consensuale?” Nessuno lo fece. Andavo alle sedute completamente sconvolta, esprimendo valutazioni negative come estrema colpa e tristezza, ma i clinici davano la colpa alla mia educazione in una particolare chiesa.
Ora, so che la distorsione attenzionale è comune nella salute mentale e che allargare il nostro sguardo, diventare curiosi e vedere oltre la nostra visione a tunnel, è essenziale per un trattamento solido. Durante il mio trattamento di ED, anni prima dello stupro, sono stata mandata da un ipnoterapeuta per “trovare il trauma”, ancora una volta, supponendo che deve esistere se ho combattuto AN.
Più tardi, un’altra terapeuta, in un ambiente di cura di livello superiore, specializzata in PTSD, disse che, come lei, dovevo aver subito un abuso da bambina e stavo arrivando all’età per ricordarlo. Apparentemente, avevo l’età che aveva lei quando ricordava la CSA. Per gestire i sintomi, un clinico mi suggerì di bere più alcol addirittura!
Passarono dieci anni di terapia prima che qualcuno dicesse che ero stata violentata. Passarono dieci anni prima che mi rendessi conto di avere il PTSD. La mia terapeuta EMDR ha scelto di non usare queste parole, perché ha detto che le piaceva usare le parole con cui il paziente entra. Non avevo parole da usare. Il PTSD può avere un impatto sull’area di Broca nel cervello che influenza negativamente l’uso delle parole.
Avevo bisogno di qualcuno che mi desse un linguaggio, in modo da poter iniziare a migliorare. Molti clinici mi hanno detto che era “meglio farlo” senza farmaci, ma sia per il mio ED che per il PTSD avevo bisogno di farmaci. È interessante notare che lo stesso farmaco era utile per entrambi i problemi. Ho preso un antipsicotico ziprasidone per 3 mesi ogni volta, a distanza di 12 anni.
Come June, avevo problemi alla tiroide. Il sistema endocrino viene sconvolto con il PTSD. Il mio dosaggio di farmaci per la tiroide, che era stato stabile per anni, è triplicato in meno di 9 mesi, nonostante un’alimentazione regolare. Trovare il giusto dosaggio della tiroide ha migliorato il mio umore e mi ha portato più vicino alla guarigione.
Come ho finalmente capito di avere il PTSD?
Il dottor Google. Ho cercato online le parole “risposta esagerata di allerta”, e sono rimasto sbalordita dai molteplici riferimenti al PTSD. Per me, una diagnosi porta al trattamento. Di nuovo, l’assistenza informata sul trauma avrebbe potuto fornirmi questa risposta molto prima. Con una diagnosi, sapevo di dover cercare trattamenti basati sull’evidenza e ho imparato a conoscere la PE. Nel mio trattamento, la PE era accompagnata da trattamenti alternativi come l’agopuntura e il massaggio. Naturalmente, credo che anche il primo ciclo di EMDR abbia aiutato.
Il mio recupero dal PTSD era un puzzle. Mentre l’educazione fisica era un grande pezzo del puzzle, altri includevano la terapia di accettazione e impegno, la terapia dialettica del comportamento e l’esperienza somatica. Ci può essere un problema con la diffusione della PE perché le persone vedono quanto possa essere angosciante all’inizio con i pazienti. Per quanto non mi piacesse iperventilare in quella prima seduta, dopo ho provato sollievo. Ho affrontato il ricordo e stavo ancora bene. Quando io e il mio terapeuta siamo usciti dal percorso con la PE, l’ho anche supplicato di tornare.
Ecco il mio diario sulla PE: “Ascoltare il mio copione del trauma ricorda al mio cervello che questo è successo in passato. Il mio cervello si sente come se si stesse effettivamente re-impostando. È come se il copione del trauma tenesse il mio cervello in linea“. Il mio terapeuta di PE ha misurato le mie reazioni fisiologiche, compresa la conduttanza cutanea e la frequenza cardiaca. Ha mostrato diagrammi di come il mio livello di eccitazione aumentava durante le esposizioni, ma, cosa importante, procedeva a diminuire. Una parte fondamentale del PE è continuare l’esposizione finché l’ansia non diminuisce. Con le misure fisiologiche, ho potuto vedere che non solo il PTSD è reale, ma anche che stavo migliorando. Oggi sono più sana, più forte e più felice che mai. Gli incubi sono spariti. Ho sperimentato una significativa crescita post-traumatica. Non ho più paura.
Commento della Dr. Brewerton
Come June, sono cresciuta negli anni ’60 e, nel corso della mia vita, sono stata testimone di innumerevoli cambiamenti nel campo, compresa una consapevolezza emergente delle crude realtà dell’abuso e del trauma infantile. Quando ero alla scuola di medicina (1974-1978), il Textbook of Psychiatry di Freedman e Kaplan affermava che l’incesto era raro e non si verificava più spesso di 1 su 1,1 milioni di persone. L’abuso sessuale infantile (CSA) non era essenzialmente riconosciuto dalla psichiatria. Freud aveva ritrattato l’ipotesi della seduzione dell’isteria in favore delle questioni edipiche e della fantasia (1896).
Solo tra la fine degli anni ’70 e gli anni ’80 è stata riscoperta la realtà del CSA. Da allora, questo campo è esploso, e ci siamo resi conto che la violenza è intorno a noi, soprattutto a livello interpersonale. Eppure, la violenza rimane segreta e sinonimo di vergogna. Di conseguenza, non conosciamo ancora la vera prevalenza del maltrattamento infantile e dell’abuso sessuale, perché molte vittime non lo rivelano.
Quasi tre quarti dei bambini vittime non lo dicono a nessuno per almeno un anno. Il quarantacinque per cento non lo dice a nessuno per almeno 5 anni. E sappiamo da buoni studi retrospettivi che è comune nascondere il trauma a sé stessi e agli altri per ragioni interne ed esterne. Una donna su quattro e un uomo su sei hanno una storia di CSA prima dei 18 anni. La prevalenza è probabilmente più comune di così, perché tende a rimanere basata sulla vergogna e quimdi nascosta.
Inoltre, c’è il fenomeno dell’amnesia dissociativa nel contesto del “trauma da tradimento”, che è stato il caso di June in quanto suo cugino e i suoi genitori l’hanno tradita, non l’hanno protetta ed erano insensibili ai suoi effetti. Tuttavia, se sua sorella e i suoi genitori non avessero confermato la sua CSA, lei potrebbe ancora non saperlo.
In particolare, dopo aver appreso la verità, June ha sviluppato un PTSD postumo. Abbiamo imparato che ci sono molti traumi a “grande T” che possono scatenare il PTSD o i sintomi del PTSD, per esempio abuso/molestie sessuali, abuso/negligenza fisica, abuso/negligenza emotiva, combattimento, violenza assistita, violenza domestica, prese in giro/bullismo, discriminazione razziale, disastri e incidenti, che June ha notato. La Substance Abuse and Mental Health Services Administration definisce il trauma in termini delle tre “E”: Evento(i), Esperienza(i) ed Effetto(i).
Questi effetti sono essenzialmente i disturbi psichiatrici, compresi gli ED e i loro sintomi che sono ora noti per essere significativamente più elevati negli individui traumatizzati. Il trauma e il PTSD sono altamente associati con le forme di abbuffata-vomito/purga di ED e non altrettanto con l’AN-R. In particolare, sia June che Jenni hanno sviluppato sintomi che riguardavano l’abbuffarsi. Come ha notato Jenni, non tutte le persone con ED sono state traumatizzate, ma tuttavia i clinici devono essere “informati sul trauma” e avere un alto indice di sospetto di disturbi legati al trauma.
Uno dei problemi che sia June che Jenni notano, è che alcuni clinici non hanno chiesto loro di eventi, esperienze o effetti traumatici. Avendo parlato con molti clinici nel corso degli anni, è chiaro che molti hanno paura di chiedere. A volte i programmi hanno collettivamente paura di chiedere, perché non vogliono “aprire un vaso di Pandora”. Hanno paura che i sintomi dell’ED o i comportamenti autolesionistici/suicidi peggiorino o che non siano in grado di affrontare la situazione.
Come si concilia questo con l’evidenza dei fattori genetici e biologici che predispongono alle ED?
L’evidenza sostiene un’interazione tra natura e cultura attraverso il continuum dello sviluppo. La predisposizione agli ED sembra essere correlata ai tratti di personalità ereditabili di perfezionismo, ossessivo-compulsività, alto evitamento del danno e ansia premorbosa, che risultano essere anche fattori di rischio predisponenti per lo sviluppo del PTSD. È stato sostenuto che le esperienze traumatiche portano gli individui verso una forma che favorisce l’abbuffarsi, mentre quelli senza tendono a rimanere nella forma più “pura”, cioè AN-R. Anche l’impulsività e la ricerca di novità sono fattori ereditabili, premorbosi, che aumentano le probabilità di un ED predisposto alle abbuffate, all’ingozzarsi, e che spesso peggiorano con l’avvento del PTSD.
Con la nostra maggiore conoscenza delle neuroscienze dell’ED, la percezione e la reazione alla minaccia possono essere maggiori negli individui con e inclini all’AN e ad altre ED. Questo equivale a una propensione a sviluppare il PTSD di fronte al trauma. L’alterazione dell’elaborazione cognitiva che accompagna la perdita di peso e la disregolazione nutrizionale compromette la capacità di elaborare il trauma e di comprendere il “quadro generale”.
I traumi e le complicazioni della nascita sono fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di AN e BN, e sia June che Jenni li notano. Questo punto storico è importante da investigare per i clinici, specialmente dato il riconoscimento emergente che l’epigenetica gioca un importante ruolo di mediazione che modella gli effetti del trauma.
I criteri del DSM-5 per il PTSD riconoscono un sottotipo dissociativo, che è caratterizzato dalla presenza di sintomi dissociativi significativi, come depersonalizzazione, derealizzazione e amnesia per gli eventi traumatici. June aveva una significativa amnesia dissociativa per i primi CSA, e Jenni ha riportato sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione. È stato dimostrato che la dissociazione è un marcatore della gravità del PTSD e della comorbidità associata.
Jenni ha discusso i fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti. Fa anche notare che la denutrizione di AN è probabilmente un importante fattore di rischio predisponente per lo sviluppo del PTSD, così come un fattore perpetuante. La disregolazione nutrizionale compromette chiaramente l’elaborazione cognitiva e può impedire il recupero dal trauma. Ho imparato l’importanza per me stessa, così come per “noi” collettivamente come clinici, di essere consapevoli del pensiero “tutto o niente”.
Per esempio, se un paziente soddisfa diversi criteri per il PTSD ma non tutti, il clinico può concludere che il paziente non ha il PTSD e questi sintomi non vengono trattati. Il campo dell’ED ha affrontato questo problema per molti anni, in cui la diagnosi di ED non altrimenti specificata (EDNOS), ora chiamato alimentazione non specificata, e ED (UFED) è stato usato in questi casi che non rientravano nei criteri completi. Il DSM5 presenta una tale condizione per il PTSD sottosoglia o parziale (pPTSD) chiamato Unspecified Trauma-and Stressor-Related Disorder (UTSRD), che può essere altrettanto invalidante del PTSD. Così, i traumi “big T” e il successivo PTSD/ PTSD sono altamente rilevanti per lo sviluppo e/o la perpetuazione di altri disturbi psichiatrici in comorbidità, cioè, umore, ansia, dissociativi, somatoformi, uso di sostanze/dipendenza, controllo degli impulsi, disturbi comportamentali e di personalità (specialmente il cluster B).
In sintesi, lo sviluppo di EDs, PTSD e relative comorbidità è il risultato collettivo di molteplici fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti, tra cui la genetica, l’epigenetica, il temperamento, la dose e i tempi del trauma, le esperienze di divulgazione e i supporti sociali. Il PTSD tende a essere una condizione cronica con oltre un terzo degli individui che soddisfano tutti i criteri dopo 10 anni. Inoltre, il PTSD è un fattore di rischio per il successivo sviluppo di ulteriori traumi e PTSD.
Quando il trauma e i suoi disturbi non vengono affrontati, questo probabilmente perpetua i sintomi e può ritardare il processo di recupero da un ED. Una discussione dettagliata dei principi di trattamento va oltre lo scopo di questo articolo ed è rivista altrove. Tuttavia, ascoltare attentamente le esperienze vissute dai pazienti con ED e le relative successioni di fatti traumatici ha un grande potere per guidare i professionisti verso una cura informata sul trauma, una pratica più integrata e risultati teoricamente migliori.
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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Brewerton, Timothy & Alexander, June & Schaefer, Jenni. (2019). Trauma-informed care and practice for eating disorders: personal and professional perspectives of lived experiences. Eating and Weight Disorders – Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 24. 10.1007/s40519-018-0628-5.
