Il disturbo traumatico dello sviluppo, di Bessel A. van der Kolk

Il trauma infantile è una delle sfide più importanti per la salute pubblica. È risolvibile potenzialmente mediante prevenzione e intervento adeguati.

La maggior parte dei traumi inizia a casa: la stragrande maggioranza delle persone (circa l’80%) responsabili del maltrattamento sui minori sono i genitori dei bambini stessi.

La ricerca ha dimostrato che le esperienze traumatiche dell’infanzia non sono solo estremamente comuni. Hanno anche un profondo impatto su molte diverse aree di funzionamento. Per esempio, i bambini esposti a genitori alcolisti o violenza domestica raramente sono protetti durante l’infanzia. La loro sintomatologia tende ad essere pervasiva e sfaccettata, ed è probabile che includa depressione, varie malattie mediche, così come una varietà di comportamenti impulsivi e autodistruttivi.

Affrontando ciascuno di questi problemi in modo frammentario, piuttosto che come espressioni di un vasto sistema di disorganizzazione interna, si rischia di “perdere di vista la foresta a favore di un albero”.

Il trauma complesso

Il campo di studio dello stress traumatico ha adottato il termine “Trauma complesso” per descrivere l’esperienza di eventi traumatici sfavorevoli sullo sviluppo, siano essi multipli e/o cronici e prolungati. Il più delle volte tali eventi sono di natura interpersonale (ad esempio abusi sessuali o fisici, guerra, violenza di comunità) ed hanno esordio precoce. Queste esposizioni si verificano spesso nella relazione caregiver-bambino e includono abbandono fisico, emotivo ed educativo e maltrattamenti sui minori che iniziano nella prima infanzia.

Le conseguenze dei traumi durante lo sviluppo

Gli studi dimostrano che esiste una relazione altamente significativa tra esperienze infantili avverse e:

• depressione,
• tentativi di suicidio,
• abuso di alcol e di droghe,
• promiscuità sessuale e malattie sessualmente trasmissibili,
• violenza domestica,
• fumo di sigaretta,
• obesità,
• inattività fisica.

Inoltre, maggiori sono le esperienze infantili negative riportate, maggiore è la probabilità che una persona sviluppi malattie cardiache, cancro, ictus, diabete, fratture scheletriche e malattie del fegato.

Gli incidenti traumatici isolati tendono a produrre risposte biologiche e comportamentali condizionate discrete ai ricordi del trauma, come nel PTSD. Al contrario, il maltrattamento cronico o la ripetizione di traumi hanno effetti pervasivi sullo sviluppo della mente e del cervello.

Il trauma cronico interferisce con lo sviluppo neurobiologico e la capacità di integrare le informazioni sensoriali, emotive e cognitive in un insieme coeso. Il trauma dello sviluppo pone le basi per risposte disadattive allo stress e porta ad un aumento esponenziale nell’uso dei servizi medici, correzionali, sociali e di salute mentale. Le persone con storie infantili di traumi, abusi e abbandono costituiscono quasi l’intera popolazione criminale. Infatti, l’abuso fisico e l’abbandono sono associati a tassi molto elevati di arresti per reati violenti.

La relazione di attaccamento

I bambini imparano a regolare il loro comportamento anticipando le risposte dei loro caregiver. Questa interazione consente loro di costruire quelli che Bowlby ha chiamato “modelli operativi interni“. I modelli operativi interni di un bambino sono definiti dall’interiorizzazione delle caratteristiche affettive e cognitive delle sue relazioni primarie. Poiché le prime esperienze si verificano nel contesto di un cervello in via di sviluppo, lo sviluppo neurale e l’interazione sociale sono inestricabilmente intrecciati.

I primi modelli di attaccamento influenzano la qualità dell’elaborazione delle informazioni per tutta la vita. I bambini sicuri imparano a fidarsi sia di ciò che sentono che di come comprendono il mondo. Ciò consente loro di fare affidamento sia sulle proprie emozioni che sui propri pensieri per reagire a una determinata situazione. La loro esperienza di sentirsi capiti fornisce loro la sicurezza di essere in grado di far accadere cose buone e che se non sanno come affrontare situazioni difficili possono trovare persone che possono aiutarli a trovare una soluzione.

I bambini sicuri imparano un vocabolario complesso per descrivere le loro emozioni (come amore, odio, piacere, disgusto e rabbia). Ciò consente loro di comunicare come si sentono e di formulare strategie di risposta efficienti. Passano più tempo a descrivere stati fisiologici come fame e sete, così come stati gli emotivi, rispetto a quanto facciano i bambini maltrattati.

Nella maggior parte delle condizioni i genitori sono in grado di aiutare i loro figli in difficoltà a ripristinare un senso di sicurezza e controllo. La sicurezza del legame di attaccamento mitiga il terrore indotto dal trauma.

Trauma e caregiver

Quando il trauma si verifica in presenza di un caregiver, è probabile che la risposta del bambino imiti quella del genitore. Più è disorganizzato il genitore, più è disorganizzato il bambino. Tuttavia, se il disagio è eccessivamente opprimente, o quando gli stessi caregiver sono la fonte del disagio, i bambini non sono in grado di modulare le loro emozioni. Ciò provoca un guasto nella loro capacità di elaborare, integrare e classificare ciò che sta accadendo.

Se l’angoscia non si attenua, i bambini si dissociano. Le sensazioni, gli affetti e le cognizioni rilevanti non possono essere associati (sono dissociati in frammenti sensoriali) e, di conseguenza, questi bambini non possono comprendere cosa sta succedendo o escogitare ed eseguire piani d’azione appropriati.

La relazione con il caregiver e la tolleranza affettiva

Quando i caregiver sono emotivamente assenti, incoerenti, frustranti, violenti, invadenti o negligenti, i bambini possono diventare intollerabilmente angosciati ed è improbabile che sviluppino la sensazione che l’ambiente esterno sia in grado di fornire sollievo.

Pertanto, i bambini con schemi di attaccamento insicuri hanno difficoltà a fare affidamento sugli altri per aiutarli e non sono in grado di regolare i propri stati emotivi da soli. Di conseguenza, provano ansia, rabbia e desiderio eccessivo di essere curati. Questi sentimenti possono diventare così estremi da precipitare stati dissociativi o aggressioni autolesioniste. Così, questi bambini imparano a ignorare ciò che provano (le loro emozioni) o ciò che percepiscono (le loro cognizioni).

Se i bambini non sono in grado di comprendere cosa sta succedendo e non possono fare nulla per cambiarlo, passano immediatamente dallo stimolo (pauroso) alla risposta (lotta/fuga/congelamento) senza essere in grado di imparare dall’esperienza. Successivamente, quando esposti a ricordi di un trauma (sensazioni, stati fisiologici, immagini, suoni, situazioni) tendono a comportarsi come se fossero di nuovo traumatizzati. A meno che i caregiver non comprendano la natura di tali rievocazioni, tendono ad etichettare il bambino come “oppositivo”, “ribelle”, “immotivato” e “antisociale”.

Il disturbo traumatico dello sviluppo: l’organizzazione dell’esperienza

I bambini piccoli, ancora “radicati” nel qui e ora e privi della capacità di vedere se stessi nella prospettiva di un contesto più ampio, non hanno altra scelta che vedersi come il centro dell’universo. Tutto ciò che accade è direttamente correlato alle proprie sensazioni. Lo sviluppo consiste nell’imparare a padroneggiare e “possedere” le proprie esperienze e ad imparare a vivere il presente come parte della propria esperienza personale nel tempo.

Se i bambini sono esposti a uno stress ingestibile e se il caregiver non assume la funzione di modulare le emozioni del bambino, come accade nel caso di bambini esposti a disfunzioni familiari o violenze, il bambino non sarà in grado di organizzare e classificare le sue esperienze in modo coerente. A differenza degli adulti, i bambini non hanno la possibilità di denunciare, allontanarsi o proteggersi in altro modo. Dipendono dai loro caregiver per la loro stessa sopravvivenza.

Quando il trauma proviene dall’interno della famiglia, i bambini sperimentano una crisi di lealtà e organizzano il loro comportamento per sopravvivere all’interno delle loro famiglie.

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Il disturbo traumatico dello sviluppo: problemi dell’autoregolazione e nella definizione di sé

Essere abbandonati a se stessi lascia i bambini cronicamente traumatizzati con deficit nell’autoregolazione emotiva. Ciò si traduce in problemi con la definizione di sé, che si riflettono in:

1. mancanza di un senso continuo di sé;
2. affetto e controllo degli impulsi scarsamente modulati, inclusa aggressività contro se stessi e gli altri;
3. incertezza sull’affidabilità e la prevedibilità degli altri, che si esprime come sfiducia, sospettosità e problemi di intimità e che si traduce in isolamento sociale.

I bambini cronicamente traumatizzati spesso sono letteralmente “fuori dal contatto” con i loro sentimenti e non hanno un linguaggio per descrivere gli stati interni. Questi bambini raramente discutono spontaneamente delle loro paure e dei loro traumi. Inoltre, hanno poca comprensione della relazione tra ciò che fanno, ciò che sentono e ciò che è accaduto loro. Tendono a comunicare la natura del loro passato traumatico ripetendolo sotto forma di rappresentazioni interpersonali, nel loro gioco e nelle loro vite fantastiche.

Hanno difficoltà ad apprezzare la novità. Senza una mappa da confrontare e contrastare, tutto ciò che è nuovo è potenzialmente minaccioso. Ciò che è familiare tende a essere vissuto come più sicuro, anche se è una prevedibile fonte di terrore.

Trauma infantile e malattia psichiatrica

Le storie di aggressioni fisiche e sessuali nell’infanzia sono associate a una serie di altre diagnosi psichiatriche nell’adolescenza e nell’età adulta:

• abuso di sostanze;
• personalità borderline e antisociale;
• disturbi alimentari, dissociativi e affettivi;
• disturbi somatoformi;
• problemi cardiovascolari, metabolici e immunologici;
• comportamenti sessuali inadatti.

Il trauma ha il suo impatto più pervasivo durante il primo decennio di vita e diventa più circoscritto, cioè più simile a un PTSD “puro”, con l’età di 27 anni.

La diagnosi tra disturbo traumatico dello sviluppo e PTSD

La diagnosi di PTSD non è sensibile allo sviluppo e non descrive adeguatamente l’impatto dell’esposizione al trauma infantile sul bambino in via di sviluppo. I neonati e i bambini vittime di abusi ripetuti spesso sperimentano ritardi nello sviluppo di abilità cognitive, linguistiche, motorie e di socializzazione. A causa di ciò, tendono a mostrare disturbi molto complessi con una varietà di presentazioni diverse, spesso fluttuanti.

Tuttavia, attualmente non esiste un’altra entità diagnostica che descriva l’impatto pervasivo del trauma sullo sviluppo del bambino. Perciò, a questi bambini viene data una serie di diagnosi di “comorbidità”, nessuna delle quali però rende giustizia allo spettro dei problemi dei bambini traumatizzati. Inoltre, tali diagnosi non forniscono linee guida su ciò che è necessario per una prevenzione e un intervento efficaci. Relegando l’intero spettro dei problemi legati al trauma a condizioni di “comorbidità” apparentemente non correlate, i disturbi fondamentali legati al trauma possono essere persi nell’indagine scientifica, e i medici possono correre il rischio di applicare approcci terapeutici che non sono utili.

Verso una diagnosi del disturbo traumatico dello sviluppo

La maggior parte dei bambini traumatizzati non soddisfa i criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, la diagnosi di PTSD non cattura l’impatto sullo sviluppo del trauma infantile, che può consistere in:

• complesse interruzioni della regolazione affettiva;
• modelli di attaccamento disturbati;
• rapide regressioni comportamentali;
• cambiamenti negli stati emotivi;
• comportamento aggressivo contro se stessi e gli altri;
• mancato raggiungimento delle competenze di sviluppo;
• perdita della regolazione corporea nelle aree del sonno, del cibo e della cura di sé;
• schemi alterati del mondo;
• comportamento anticipatorio e le aspettative traumatiche;
• molteplici problemi somatici, dal disagio gastrointestinale al mal di testa;
• odio per se stessi e la colpa per se stessi;
• sentimenti cronici di inefficacia.

I bambini esposti a tipi comuni di avversità interpersonali (ad esempio maltrattamento psicologico e abbandono) non si qualificherebbero per una diagnosi di PTSD a meno che non fossero anche esposti a esperienze o eventi che si qualificano come “traumatici”, anche se hanno sintomi che altrimenti giustificherebbero una diagnosi di PTSD.

Questa scoperta ha diverse implicazioni per la diagnosi e il trattamento di bambini e adolescenti traumatizzati. È stato dimostrato che le forme di esposizione al trauma infantile, come l’abuso psicologico / emotivo e la perdita traumatica, sono associate a sintomi di PTSD e disturbi dell’autoregolamentazione nei bambini e nell’età adulta.

Pertanto, potrebbe essere necessario definire la classificazione degli eventi traumatici in modo più ampio. Inoltre, il trattamento potrebbe dover affrontare direttamente le conseguenze di queste avversità interpersonali, data la loro prevalenza e gli effetti negativi potenzialmente gravi sullo sviluppo e sulla salute emotiva dei bambini.

La taskforce “Complex Trauma”

La taskforce “Complex Trauma” della National Child Traumatic Stress Network si è preoccupata della necessità di una diagnosi più precisa per i bambini con storie complesse. Nel tentativo di delineare più chiaramente di cosa soffrono questi bambini e di servire da guida per terapie razionali, questa task force ha iniziato a concettualizzare una nuova diagnosi provvisoriamente chiamata “disturbo traumatico dello sviluppo”. Questa diagnosi proposta è organizzata attorno al problema della disregolazione innescata in risposta a ricordi traumatici, generalizzazione dello stimolo e organizzazione anticipatoria del comportamento per prevenire il ripetersi dell’impatto del trauma.

Questo “disturbo traumatico dello sviluppo” si basa sulla nozione che esposizioni multiple a traumi interpersonali, come l’abbandono, il tradimento, le aggressioni fisiche o sessuali o la testimonianza di violenza domestica hanno conseguenze coerenti e prevedibili che influenzano molte aree del funzionamento.

Queste esperienze generano:

1. affetti intensi come rabbia, tradimento, paura, rassegnazione, sconfitta e vergogna;
2. sforzi per evitare il ripetersi di quelle emozioni.

Dopo l’attivazione, questi bambini hanno molte difficoltà a ripristinare l’omeostasi e tornare alla linea di base. L’intuizione e la comprensione delle origini delle loro reazioni sembrano avere scarso effetto.

Rivivere il trauma

Oltre alle risposte fisiologiche ed emotive condizionate dagli stressor caratteristici del disturbo da stress post-traumatico, i bambini traumatizzati in modo complesso sviluppano una visione del mondo che incorpora tradimento e dolore. Prevedono e si aspettano che il trauma si ripresenti e rispondono con iperattività, aggressività, sconfitta o congelamento delle risposte a stress minori. Tendono a diventare confusi, dissociati e disorientati di fronte a stimoli stressanti. Interpretano facilmente gli eventi in direzione di un ritorno del trauma e dell’impotenza che li mantiene costantemente in guardia, spaventati e iper-reattivi.

Tendono a perdere l’aspettativa di essere protetti e ad agire di conseguenza. Perciò, organizzano le loro relazioni intorno all’aspettativa o alla prevenzione dell’abbandono o della vittimizzazione. Tutti questi problemi si esprimono in disfunzioni in molteplici aree di funzionamento: istruzione, famiglia, relazioni tra pari, problemi con il sistema legale e problemi nel mantenere il lavoro.

Implicazioni per il trattamento

Nel trattamento di bambini e adolescenti traumatizzati c’è spesso un doloroso dilemma. Tenerli affidati alla cura di persone o istituzioni che sono fonte di dolore e minaccia. Oppure continuare nell’abbandono e nel disagio da separazione allontanando il bambino da ambienti familiari e persone a cui sono fortemente attaccati, ma che possono causare ulteriori danni sostanziali.

Stabilire sicurezza e competenza

I bambini con traumi complessi devono essere aiutati a coinvolgere la loro attenzione in attività che:

1. non ricordano loro fattori scatenanti legati al trauma;
2. danno loro un senso di piacere e padronanza.

La sicurezza, la prevedibilità e il “divertimento” sono essenziali per stabilire la capacità di osservare ciò che sta accadendo, inserirlo in un contesto più ampio e avviare l’autoregolazione fisiologica e motoria.

Prima di affrontare qualsiasi altra cosa, questi bambini devono essere aiutati a reagire in modo diverso dalle loro abituali reazioni di lotta/fuga/congelamento. Solo dopo che i bambini hanno sviluppato la capacità di concentrarsi su attività piacevoli senza diventare disorganizzati hanno la possibilità di sviluppare la capacità di giocare con altri bambini, impegnarsi in semplici attività di gruppo e affrontare questioni più complesse.

Affrontare rievocazioni traumatiche

Il trauma che si verifica ripetutamente si deposita in molti aspetti della vita. Ciò si manifesta come:

1. reazioni di paura;
2. comportamento aggressivo;
3. comportamento sessualmente esplicito;
4. evitamento;
5. reazioni emotive incontrollate.

A meno che questa tendenza a ripetere il trauma non venga riconosciuta, è probabile che la risposta dell’ambiente riproduca le relazioni originali traumatizzanti, violente, ma familiari.

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L’attenzione al corpo: integrazione e padronanza

La padronanza è soprattutto un’esperienza fisica: la sensazione di essere responsabili, calmi e in grado di impegnarsi in sforzi mirati per raggiungere gli obiettivi che ci si prefigge. Questi bambini sperimentano l’ipereccitazione e l’intorpidimento legati al trauma a un livello profondamente somatico. La loro ipereccitazione si manifesta immediatamente nella loro incapacità di rilassarsi e nel loro alto grado di irritabilità.

I bambini con reazioni “congelate” devono essere aiutati a risvegliare la loro curiosità e ad esplorare l’ambiente circostante. Evitano di impegnarsi in attività perché qualsiasi compito può trasformarsi inaspettatamente in un innesco traumatico. Attività neutre, “divertenti” e giochi fisici possono fornire loro conoscenza di come ci si sente ad essere rilassati e provare un senso di padronanza fisica.

Il lavoro terapeutico con il disturbo traumatico dello sviluppo

L’aspetto più importante del lavoro terapeutico con i bambini terrorizzati è:

• aiutarli a rendersi conto che stanno ripetendo le loro prime esperienze
• aiutandoli a trovare nuovi modi per affrontarla
• sviluppando nuove connessioni tra le loro esperienze, emozioni e reazioni fisiche.

Sfortunatamente, troppo spesso, i farmaci prendono il sopravvento. Così, non si aiutano veramente i bambini ad acquisire le abilità necessarie per affrontare e padroneggiare le loro sensazioni fisiche spiacevoli. Per “elaborare” le loro esperienze traumatiche questi bambini devono prima sviluppare uno spazio sicuro dove poter “guardare” i propri traumi senza ripeterli e renderli di nuovo reali.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Bessel A. van der Kolk, “Developmental trauma disorder. Towards a rational diagnosis for children with complex trauma histories”.