Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (5a ed.; DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013) descrive le esperienze traumatiche come esposizioni a morte effettiva o minacciata, lesioni gravi o violenza sessuale attraverso l’esperienza diretta o l’assistere all’evento di persona, o l’apprendere che un tale evento (cioè violenza, lesioni gravi accidentali o morte) è accaduto ad una persona vicina, 2013).
Questa definizione di trauma è purtroppo abbastanza limitata e non coinvolge i traumi più “nascosti”, come crescere in ambienti familiari invalidanti con scarso attaccamento, confronto con la morte e la perdita, abuso emotivo e maltrattamento, esperienze di bullismo, lasciare casa e frequenti commenti critici da parte dei genitori. Questi traumi nascosti spesso non sono così spettacolari, ma sono più complicati da valutare e hanno ricevuto troppa poca attenzione in letteratura.
In questo articolo vogliamo usare un’ampia definizione di trauma che includa anche questi traumi più nascosti. Esistono prove schiaccianti che le esperienze traumatiche lasciano tracce nella nostra mente e nel nostro corpo. Le esperienze traumatiche come l’abuso sessuale, fisico ed emotivo hanno un impatto negativo sulle nostre capacità di relazionarci e fidarci delle altre persone, ma anche sul funzionamento neurobiologico del nostro cervello e quindi della nostra mente. Influenzano anche il nostro sistema immunitario (van der Kolk, 2014).
Quindi, le esperienze traumatiche rendono piuttosto impegnativo affrontare le emozioni, sia positive che negative.
Scopo dell’articolo
In questo articolo, una revisione “allo stato dell’arte” rivela la presenza di un’ampia varietà di esperienze traumatiche nei pazienti con disturbo alimentare (DCA) e le sue conseguenze legate al trauma. Quasi tutti gli studi hanno analizzato l’associazione dell’abuso infantile riportato in modo retrospettivo con gli attuali sintomi di DCA utilizzando disegni trasversali (Tottier e MacDonald, 2017).
Un focus speciale è sulla presenza di dissociazione nei pazienti con DCA, in quanto è una delle caratteristiche principali nei DCA con traumi gravi. I DCA sono condizioni medico-psicologiche complesse caratterizzate da problemi di peso e forma e modelli alimentari inappropriati abbastanza gravi da danneggiare potenzialmente la salute o minacciare la vita (APA, 2013).
Un breve excursus sulla letteratura dei DCA ed esperienze traumatiche
L’eziologia dei DCA è complessa e ancora poco chiara, ma probabilmente include fattori genetici, comportamentali e psicosociali. Per quanto riguarda quest’ultimo insieme di influenze, le storie di abuso sessuale infantile (CSA), di abuso fisico infantile (CPA) e di abuso emotivo infantile (CEA) sono state studiate approfonditamente e sono considerate fattori di rischio non specifici per lo sviluppo di DCA ( Racine & Wildes, 2015; Sanci et al., 2008).
Inoltre, un ampio corpus di letteratura è stato fortemente influenzato dal presupposto che le esperienze traumatiche o avverse che si verificano nell’infanzia, nell’adolescenza e nell’età adulta siano fortemente legate alla gravità dei sintomi della DCA (Armor et al., 2016; Guillaume et al., 2016; Palmisano, Innamorati, & Vanderlinden, 2016; Vanderlinden, Vandereycken, & Claes, 2007).
Un numero molto limitato di studi ha indagato il ruolo della negligenza emotiva infantile (CEN) e della negligenza fisica infantile (CPN) nella predisposizione al DCA (Jaite et al., 2012; Kong & Bernstein, 2009). Questo tipo di trauma è spesso “nascosto” e può includere eventi apparentemente piccoli, ma dolorosi e cumulativi, come dolore e perdita, lesioni dell’attaccamento e/o esperienze di bullismo.
In contrasto con i molti studi sui traumi durante l’infanzia, un minor numero di studi ha esaminato l’associazione tra DCA ed esperienze traumatiche in età adulta.
Tuttavia, alcune ricerche suggeriscono che le esperienze traumatiche durante l’età adulta sono anche legate allo sviluppo di DCA (Forman-Hoffman, Mengeling, Booth, Torner e Sadler, 2012) e possono anche spiegare la varianza unica nella psicopatologia DCA (Collins, Fischer, Stojek , & Becker, 2014).
Nonostante questi dati, la comprensione dei meccanismi che collegano i traumi dell’infanzia e dell’età adulta e l’eziologia dei DCA rimane complessa e non è ben compresa. Di conseguenza, diversi autori hanno tentato di rivelare possibili meccanismi attraverso i quali le esperienze traumatiche portano allo sviluppo di DCA, concentrando il loro interesse principalmente sulle esperienze dissociative (Pettinati, Horne, & Staats, 1985 ; Vanderlinden, Vandereycken, van Dyck, & Vertommen, 1993 ). In questo capitolo, viene delineata la complessa relazione tra trauma e DCA e i suoi fattori di mediazione, con particolare attenzione alla dissociazione.
Esperienze traumatiche e loro conseguenze nell’Anoressia Nervosa
Praticamente tutti gli studi sono trasversali e mancano studi longitudinali. Rispetto alla bulimia nervosa (BN) e al disturbo da alimentazione incontrollata (BED), meno studi si sono concentrati sulla presenza di esperienze traumatiche in campioni di donne con anoressia nervosa (AN).
Tuttavia, la maggior parte degli studi si è concentrata sulla prevalenza dell’abuso sessuale nei pazienti con AN. Confrontando la prevalenza del trauma nei DCA, inclusi i pazienti con AN, con i controlli normali, i dati mostrano sistematicamente una maggiore presenza di trauma in ogni tipo di paziente con DCA.
Ad esempio, Tasca (2013) hanno studiato la relazione tra trauma infantile e psicopatologia alimentare in un campione di 289 pazienti con DCA (21,7% AN, 29,9% BN, 36,2% disturbo alimentare non altrimenti specificato [EDNOS], 12,3% BED) rispetto a un , campione non clinico di 897 individui. Il campione DCA ha mostrato livelli più elevati di CSA, CPA e negligenza rispetto al campione non clinico.
Inoltre, gli autori hanno scoperto che la lesione dell’attaccamento media completamente tra le esperienze traumatiche e la gravità della psicopatologia della DCA.
Risultati simili sono stati recentemente ottenuti da Monteleone (2015) e Meltzer-Brody (2011).
Alcuni ricercatori hanno confrontato la prevalenza del trauma nei pazienti con DCA che di pazienti con altre diagnosi psichiatriche. In uno di questi studi caso-controllo (Laporte & Guttman, 2001), i dati hanno mostrato che il trauma non è un fattore specifico nell’AN rispetto ad altre diagnosi psichiatriche.
Un dato importante e coerente è il fatto che quando si confrontano i pazienti di tipo AN-restrittiva (AN-R) con i pazienti di tipo AN-binge/purge (AN-BP), i pazienti AN-R riferiscono sistematicamente meno esperienze traumatiche di ogni tipo rispetto a Pazienti con AN-BP o pazienti con DCA con caratteristiche di abbuffata/eliminazione (Vanderlinden, 1993).
In uno dei primi studi su questo argomento, Steiger e Zanko (1990) hanno misurato l’incesto e l’abuso sessuale extrafamiliare in 73 pazienti DCA rispetto a 21 pazienti psichiatrici senza diagnosi DCA (PC) e con 24 controlli sani (HC). Le frequenze di CSA erano più alte nei gruppi AN-BP, BN e PC rispetto a entrambi i gruppi AN-R e HC. Questi risultati sono stati confermati in un altro studio di Schmidt, Tiller e Treasure (1993), fornendo ulteriori prove che i pazienti con BN e AN-BP stavano vivendo più avversità nell’infanzia rispetto a quelli con AN-R.
Van Gerko, Hughes, Hamill e Waller (2005) hanno valutato la CSA in un campione di 299 donne DCA e hanno concluso che la CSA era più fortemente correlata alle abbuffate e a tutte le forme di comportamento di eliminazione piuttosto che a comportamenti restrittivi (vedi anche Carter, Bewell, Blackmore e Woodside, 2006; Jaite et al., 2012).
In un altro studio, Steiger (2010) ha valutato la storia del trauma in un campione di pazienti DCA rispetto a un normale campione femminile. I dati hanno mostrato ancora una volta che i pazienti con DCA con abbuffate hanno rivelato una maggiore probabilità di abuso fisico e una combinazione di abuso fisico o sessuale rispetto ai pazienti con AN-R.
Solo pochi studi si sono concentrati sulla presenza di altre forme di trauma nei pazienti con DE tra cui CEA (Pignatelli, Wampers, Loriedo, Biondi e Vanderlinden, 2017), come negligenza e bullismo, nonché CSA e CPA. Ad esempio, Corstorphine, Waller, Lawson e Ganis (2007) hanno misurato le esperienze traumatiche dell’infanzia (inclusi abbandono e bullismo) e comportamenti comorbidi in 102 individui che soddisfacevano criteri rigorosi per un DCA.
Qualsiasi storia riportata di trauma infantile era associata a un numero maggiore di comportamenti impulsivi, come abbuffate e vomito, e alla presenza di multi-impulsività. La CSA era particolarmente importante ed era associata all’autolesionismo, all’abuso di alcol e all’abuso di sostanze (anfetamine, cocaina, cannabis e “altre sostanze”, tra cui ketamina e benzodiazepine).
Ancora una volta, i pazienti AN-R avevano una storia traumatica complessiva inferiore rispetto a tutti gli altri sottotipi di DE. Allo stesso modo, Racine e Wildes (2015), in uno studio trasversale condotto su un campione di 188 pazienti con AN, hanno riportato che i tassi di CEA e CSA erano significativamente correlati sia con la disregolazione emotiva che con la gravità dei sintomi di AN.
Inoltre, è stato scoperto che la disregolazione emotiva media tra i sintomi di CEA e AN, sia nei pazienti AN-BP che AN-R. Alcuni studi si sono concentrati sulla prevalenza dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) nei pazienti con AN.
Reyes-Rodríguez (2011) hanno valutato eventi traumatici nel corso della vita e comorbilità da stress post-traumatico in un campione di 753 donne con diagnosi di AN, di cui 332 soggetti con AN-R, 217 con AN con purging e senza abbuffate, 115 con AN-BP e 89 pazienti con AN-BP a vita diagnosi sia di AN che di BN. Gli autori hanno scoperto che il 39% del campione totale ha riportato uno o più eventi traumatici nella propria vita e che il 13,7% ha soddisfatto i criteri per il PTSD. In contrasto con studi precedenti (Carter et al., 2006; Jaite et al., 2012), non è stata trovata alcuna differenza significativa nel numero di esperienze traumatiche tra i sottogruppi AN.
Tuttavia, le probabilità di avere una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico erano più del doppio negli individui AN con eliminazione rispetto agli individui con AN-R (8,8% contro 18,4%).
In un lavoro originale svolto da Karwautz (2001), i fattori di rischio specifici per AN sono stati esaminati utilizzando un campione di 45 coppie di sorelle, discordanti per una diagnosi di AN. Le sorelle con AN differivano dalle loro sorelle sane in termini di tratti di vulnerabilità personale ed esposizione alle elevate aspettative dei genitori e all’abuso sessuale. C’era evidenza di scarsa alimentazione durante l’infanzia nelle sorelle AN.
In sintesi: la maggior parte degli studi sono trasversali. In molti studi, l’attenzione è stata rivolta principalmente al CSA, e meno a CEA e CFA, e pochissimi studi si sono concentrati sul trauma nascosto. I dati mostrano una maggiore prevalenza di traumi in AN rispetto ai soggetti normali, ma nessuna differenza nella prevalenza di traumi rispetto ad altre diagnosi psichiatriche come il BPD. I pazienti con AN con qualsiasi forma di trauma riportano sintomi di AN più gravi, più bulimia e abbuffate e disregolazione emotiva. Quindi, il trauma è molto più comune nei pazienti con AN di tipo abbuffata/lassativi rispetto ai pazienti con AN di tipo restrittivo. La qualità dell’attaccamento sembra mediare tra il trauma e l’DCA.
Prevalenza di esperienze traumatiche e conseguenze nella Bulimia Nervosa
Come con AN, praticamente tutti gli studi BN sono trasversali, mentre mancano studi longitudinali. Come già accennato nel paragrafo precedente, un dato primario e consolidato è il fatto che, quando si confrontano tra loro diverse tipologie di DCA, i dati mostrano sistematicamente che la prevalenza delle storie di traumi è significativamente più alta tra i pazienti con disturbi che coinvolgono sintomi bulimici di abbuffate ed epurazioni rispetto ai pazienti con diagnosi di tipo an restrittivo (Caslini et al., 2016 ; Grilo & Masheb, 2002 ; Mitchell, Mazzeo, Schlesinger, Brewerton, & Smith, 2012 ; Rayworth, Wise, & Harlow, 2004 ; Striegel -Moore, Dohm, Pike, Wilfl ey e Fairburn, 2002; Wonderlich, Brewerton, Jocic, Dansky e Abbott, 1997).
Coerentemente con questi risultati, le esperienze traumatiche infantili sembrano essere correlate a un aumento dei comportamenti di abbuffata/lassativi (Messman-Moore & Garrigus, 2007; Rhode et al., 2008; Smyth, Heron, Wonderlich, Crosby e Thompson, 2008). La presenza di esperienze traumatiche nei pazienti con BN è stata ampiamente documentata, ma la stragrande maggioranza di questi studi si è concentrata solo sulla relazione tra abuso sessuale e fisico e BN.
Pochi studi hanno valutato i traumi più “nascosti”, come l’abuso emotivo e l’abbandono.
In uno dei primi studi sulla relazione tra esperienze traumatiche e BN, Root e Fallon (1988) hanno riportato che su un totale di 172 donne con bulimia, il 23% è stata violentata, il 29% è stata molestata sessualmente, il 29% è stata abusata fisicamente, e il 23% è stato maltrattato.
Uno studio di Steiger, Jabalpurwala e Champagne (1996) ha riportato che il 24,6% di 61 pazienti bulimici era stato abusato sessualmente prima dei 13 anni, mentre il 31,1% ha riportato abusi fisici.
Altri studi hanno riportato che, rispettivamente, il 61% (Anderson, LaPorte, Brandt e Crawford, 1997) e il 44% (Sullivan, Bulik, Carter e Joyce, 1995) dei pazienti con BN arruolati nei loro programmi hanno riportato CSA. Numerosi studi caso-controllo confermano i risultati precedenti, mostrando che, rispetto ai mangiatori normali e alla popolazione generale, i pazienti bulimici hanno riportato livelli più elevati sia di CSA che di CPA (Friedman, Wilfl ey, Welch, & Kunce, 1997; Léonard, Steiger e Kao, 2003; Mahon, Bradley, Harvey, Winston e Palmer, 2001; Miller, McCluskey-Fawcett e Irving, 1993; Nickel et al., 2006; Schoemaker, Smit, Bijl e Vollebergh, 2002; Steiger et al., 2008; Welch, Doll, & Fairburn, 1997), CEA (Groleau et al., 2012), CEN (Webster & Palmer, 2000), bullismo da parte di coetanei (Fairburn, Welch, Doll, Davies, & O’ Connor, 1997) e molteplici forme di abuso (Rorty, Yager e Rossotto, 1994).
Alcuni studi hanno dimostrato risultati contrastanti.
Casper e Lyubomirsky (1997) hanno mostrato che la psicopatologia familiare e individuale, come i sintomi depressivi, la tendenza al suicidio e il comportamento impulsivo, e non l’abuso sessuale, predicono in modo significativo la bulimia.
I dati in uno studio di Pope, Mangweth, Negrão, Hudson e Cordás, (1994) non supportavano l’ipotesi che i soggetti bulimici avessero subito abusi sessuali più gravi di altre donne, né c’era un’associazione significativa tra storia di CSA e gravità dei sintomi bulimici.
Fairburn (1997), in uno studio che confrontava 102 pazienti BN con 204 soggetti HC e con 102 persone con altri disturbi psichiatrici, hanno riportato una maggiore esposizione a CSA, CPA e bullismo nei pazienti BN rispetto ai soggetti HC. Tuttavia, non è stata trovata alcuna differenza significativa rispetto ai pazienti con un gruppo di disturbi psichiatrici misti.
Solo uno studio di Vaz Leal (2004) non ha trovato una differenza per quanto riguarda la gravità dei sintomi bulimici quando si confrontano i clienti abusati sessualmente con i clienti BN non abusati.
Waller (1992), in un campione clinico di 40 donne con bulimia, ha scoperto che una storia di esperienze sessuali indesiderate era associata a più frequenti abbuffate e, in misura minore, a vomito. Questi sintomi sono stati ulteriormente marcati quando l’abuso è stato intrafamiliare, ha coinvolto la forza o si è verificato prima che la vittima avesse 14 anni.
Più recentemente, Feldman e Meyer (2007), lavorando con un campione di 193 uomini, hanno riportato che quelli con una storia di CSA hanno una probabilità significativamente maggiore di avere BN subclinica rispetto agli uomini che non hanno una storia di CSA. Wonderlich (2007), in uno studio condotto con un campione di 123 pazienti BN utilizzando l’Ecological Momentary Assessment, ha mostrato che l’abuso sessuale era associato a una maggiore frequenza di eliminazione quotidiana, piuttosto che a comportamenti di abbuffata.
Altri ricercatori (Favaro, Ferrara, & Santonastaso, 2003) hanno scoperto che una storia di maltrattamento fisico in età adulta aumenta significativamente il rischio di denunciare BN a vita, mentre l’abuso fisico o sessuale prima dei 18 anni è significativamente associato sia con AN che con BN.
Sono state documentate diverse variabili di mediazione nella relazione tra le esperienze traumatiche e lo sviluppo della BN, come la vergogna corporea (Andrews, 1997), l’inefficacia, l’instabilità affettiva (Groleau et al., 2012), le convinzioni fondamentali negative, inclusa l’immagine di sé negativa. e auto-colpa (Waller et al., 2001), depressione, dissociazione e mancanza di sostegno familiare (Vanderlinden, Vandereycken, & Pobst, 1995).
Non sorprende, quindi, che quando i pazienti bulimici riportano una storia di abuso, i dati della ricerca mostrano che sono a maggior rischio di sviluppare più comorbidità inclusi comportamenti autolesionistici (Claes & Muehlenkamp, 2014 ), abuso di sostanze, tentativi di suicidio, caratteristiche borderline, comportamenti dissociativi sintomi, insoddisfazione corporea, depressione e bassa autostima (Mahon et al. 2001; Matsunaga et al., 1999; Richardson et al., 2008; Utzinger et al., 2016; Vanderlinden et al., 2007).
Vale la pena notare che Kent, Waller e Dagnan (1999) hanno studiato l’intera gamma di esperienze di abuso in un campione non clinico e hanno scoperto che l’abuso emotivo era l’unica forma di trauma infantile che prediceva atteggiamenti alimentari non salutari. Altri studi in vari campioni di popolazione (urbani, rurali e in tutto lo stato) hanno dimostrato che la vittimizzazione sessuale espone le ragazze al rischio di vari comportamenti alimentari non salutari, come l’eliminazione delle feci e la dieta, insieme all’insoddisfazione del corpo (Thompson, Wonderlich, Crosby e Mitchell, 2001 ; Wonderlich et al., 2001).
In sintesi: Praticamente tutti gli studi sono trasversali, mentre mancano studi longitudinali. Pochi studi sono stati condotti in pazienti di sesso maschile con BN; tuttavia, ha mostrato gli stessi risultati delle femmine.
I dati in campioni sia clinici che non clinici mostrano che tra il 30% e il 60% dei soggetti con BN riporta una qualche forma di abuso significativamente più alta rispetto ai campioni NC, ma non diversa rispetto ad altri campioni psichiatrici, come i disturbi di personalità.
Coerentemente con i risultati del paragrafo precedente, le esperienze traumatiche dell’infanzia sono correlate a un aumento dei comportamenti di abbuffata/eliminazione e a una maggiore comorbilità, come l’autolesionismo e altri comportamenti di discontrollo degli impulsi.
Sono state identificate diverse variabili di mediazione tra trauma e BN, come la vergogna corporea; inefficacia; instabilità affettiva; convinzioni fondamentali negative, compresa l’immagine di sé negativa e il senso di colpa; depressione; dissociazione; e la qualità delle relazioni familiari. Alcuni autori suggeriscono che non è il trauma in sé che deve essere trattato, ma le conseguenze dell’esperienza traumatica.
Prevalenza di esperiente traumatiche e conseguenze nel Binge Eating (BED)
Il BED è una categoria di ED recentemente inclusa nella classificazione degli ED del DSM-5 (APA, 2013). Il BED è caratterizzato da episodi ricorrenti di binge eating associati a un forte senso di perdita di controllo sull’alimentazione durante gli episodi, che, a differenza del BN, non sono seguiti da un uso regolare di comportamenti compensatori inappropriati.
È stato stabilito che circa il 30% dei soggetti obesi soddisfa i criteri per la diagnosi di BED (de Zwaan, 2001), mentre più o meno il 50% dei BED sono obesi (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Sebbene il BED sia una diagnosi separata recente, è stato pubblicato un numero rilevante di studi sia sulla sua prevalenza che sulla relazione tra esperienze traumatiche e BED.
I dati della ricerca mostrano che l’abuso infantile è associato al BED, e l’abuso è circa due o tre volte più frequente nei campioni BED rispetto ai campioni di controllo (Becker & Grilo, 2011; Grilo & Masheb, 2001, 2002). Per esempio, in uno dei primi case-control study in questo campo (Dalle Grave, Oliosi, Todisco, & Vanderlinden, 1997), gravi esperienze traumatiche come incesto, stupro, abuso fisico, abuso psicologico e negligenza sono state riportate dal 41% dei pazienti obesi con BED, mentre solo il 14% dei soggetti nel campione di controllo obeso ha riportato esperienze di trauma.
Fairburn et al. (1998) in uno studio in cui hanno confrontato 102 donne con BN e 40 donne con BED con 102 donne con altri disturbi psichiatrici, nonché 104 donne senza ED, hanno scoperto che le pazienti con BED avevano maggiori probabilità di riferire CSA e CPA ripetuti e gravi e bullismo rispetto ai soggetti HC.
Oltre a CSA e CPA, l’esposizione ripetuta a commenti negativi sulla forma, il peso e l’alimentazione, devono anche essere considerati come fattori di rischio per BED (Pike et al., 2006).
Mitchell et al. (2012), utilizzando i dati del National Comorbidity Replication Study con partecipanti sia maschi (n = 2.382) che femmine (n = 3.310), hanno scoperto che sia i maschi che le femmine con BED (n = 105) hanno mostrato un’esposizione significativamente maggiore a qualsiasi forma di trauma interpersonale rispetto alla popolazione generale, in particolare lo stupro, così come l’abuso fisico da parte di genitori e/o partner.
Striegel-Moore et al. (2002), in un case-control study che ha coinvolto 162 donne con BED, hanno mostrato che il 57% (sessualmente) e il 65% (fisicamente) delle donne con BED hanno subito abusi nell’infanzia, e il 65% è stato vittima di bullismo da parte di coetanei nell’infanzia o nell’adolescenza. Inoltre, i punteggi sulle misure di abuso sessuale e fisico, così come il bullismo da parte dei coetanei, erano significativamente più alti di quelli riportati da un gruppo di confronto sano di 251 donne.
Due studi trasversali (Grilo & Masheb, 2001, 2002) condotti in campioni di 145 e 116 pazienti BED, rispettivamente, hanno riportato tassi di CEA, CPN e CEN simili a quelli riportati da Allison et al. (2007) e da due a tre volte superiori ai tassi di un campione normativo di 1.125 donne.
Tuttavia, Grilo e Masheb (2001) hanno mostrato che nessuna delle cinque forme di maltrattamento era associata all’età all’inizio del primo episodio di binge eating, né alla gravità dei comportamenti di binge eating.
Un altro studio trasversale (Becker & Grilo, 2011) ha mostrato che le donne obese con BED che hanno riportato abusi sessuali, fisici ed emotivi avevano un indice di massa corporea (BMI) e una circonferenza vita più alti rispetto alle donne obese non abusate con BED. Come previsto, queste forme di abuso infantile nella famiglia d’origine erano predittori positivi di obesità successiva.
Al contrario, Knoph Berg et al. (2011), in un campione ampio e rappresentativo di donne incinte ( N = 45.644), 931 (2,0%) delle quali avevano una diagnosi di BED, hanno trovato che l’abuso fisico e l’abuso sessuale aumentavano le probabilità di BED di 1,68 volte (abuso fisico) e 1,57 volte (abuso sessuale; vedi anche Gabert et al., 2013 ).
Infine, Brewerton, Rance, Dansky, O’Neil, e Kilpatrick (2014) nel National Women’s Study (N = 53.006) hanno trovato che le donne con esordio infantile o adolescenziale di binge-eating, rispetto alle donne con esordio adulto di binge eating, hanno riportato tassi più elevati di molestie (26,4% vs 18,4%), aggressione fisica (17,5% vs 11,1%), vittimizzazione (68,9% vs 57,7%), e PTSD da vivo (31% vs 23%).
In sintesi: la maggior parte degli studi sul BED sono trasversali. Alti tassi di prevalenza di traumi sono stati trovati nel BED, circa due o tre volte più frequentemente rispetto ai campioni di controllo. Non solo CSA, CFA, e abuso emotivo, ma anche i traumi minori, come i commenti negativi sulla forma del corpo, possono aumentare il rischio di sviluppare BED. Mancano studi sui fattori di mediazione tra trauma e BED. Tutti questi risultati supportano ulteriormente l’ipotesi che sia il maltrattamento infantile che quello in età adulta sono associati ad un maggior rischio di sviluppare la sintomatologia BED (Palmisano et al., 2016).
Esperienze traumatiche e dissociazione nei soggetti con ED
Uno dei concetti chiave nella comprensione dell’impatto del trauma sulla mente e sul corpo è la dissociazione. La dissociazione è solitamente definita come una “interruzione e/o discontinuità nella normale integrazione di coscienza, memoria, identità, emozione, percezione, rappresentazione corporea, controllo motorio e comportamento, che è normalmente ben integrata in una persona sana” (APA, 2013, p. 291).
La dissociazione consiste sia in sintomi psicologici (dissociazione psicoforme), come la confusione e la frammentazione dell’identità e l’amnesia psicogena, sia in sintomi somatoformi (dissociazione somatoforme), come le reazioni di congelamento e le esperienze di analgesia e anestesia.
La dissociazione è stata fortemente correlata al trauma infantile (Terock et al., 2016; van IJzendoorn & Schuengel, 1996).
Numerosi studi hanno dimostrato che i clienti ED con una storia di trauma riportano gravi sintomi dissociativi rispetto ai soggetti HC ( Beato, Rodríguez Cano, & Belmonte, 2003 ; Demitrack, Putnam, Brewerton, Brandt, & Gold, 1990 ; Vanderlinden, 1993 ), così come con altri campioni psichiatrici ( Farrington et al, 2002 ; La Mela, Maglietta, Castellini, Amoroso, & Lucarelli, 2010 ; Spitzer et al., 2006), con il 7% al 20% degli individui con ED che soddisfano i criteri per un disturbo dissociativo (Dalle Grave, Rigamonti, Todisco, & Oliosi, 1996 ; Vanderlinden et al., 1993 ).
Su questa base, è stato proposto che i meccanismi dissociativi possono contribuire al disordine alimentare sia in campioni clinici (Everill, Waller, & MacDonald, 1995; Fuller-Tyszkiewicz & Mussap, 2008) che non clinici (Franzoni et al., 2013; Lyubomirsky, Casper, & Sousa, 2001; Rosen & Petty, 1994).
Purtroppo, la natura di questo contributo appare complessa e difficile da caratterizzare. La dissociazione non sembra essere una caratteristica specifica di un particolare tipo di ED, ma è transdiagnostica ed è piuttosto legata a comportamenti come il binge eating e il purging, come presente in BN, AN-BP, e BED (Koskina, Mountford, & Tchanturia, 2016).
A questo proposito, diversi studi hanno trovato che la dissociazione è maggiore nei pazienti ED con una storia di trauma infantile e diagnosi di BN e AN-BP rispetto ai pazienti con anoressia restrittiva e nessuna storia precoce di trauma ( Chandarana & Malla, 1989 ; Everill et al, 1995; Groth-Marnat & Michel, 2000; McManus, 1995; McShane & Zirkel, 2008; Nagata et al., 2001; Oliosi & Dalle Grave, 2003; Richardson et al., 2008; Santonastaso, Favaro, Olivotto, & Friederici, 1997; Vanderlinden et al., 1993; Vanderlinden et al.).
Risultati simili sono stati trovati in pazienti obesi con BED rispetto a pazienti obesi senza diagnosi di BED (Dalle Grave et al., 1996, 1997). Alcuni autori si sono anche concentrati sul potenziale ruolo di mediazione della dissociazione nella relazione tra il trauma infantile e lo sviluppo del disturbo alimentare. Per esempio, Moulton, Newman, Power, Swanson, e Day (2015) hanno trovato che sia la disregolazione emotiva che la dissociazione erano mediatori significativi tra abuso emotivo e psicopatologia alimentare in un campione di 142 studentesse universitarie.
È anche degno di nota che la dissociazione è stato trovato a svolgere un ruolo importante come antecedente sia di sovralimentazione e la gravità degli episodi di binge eating ( Engelberg, Steiger, Gauvin, & Wonderlich, 2007 ; Mason et al., 2017 ; McShane & Zirkel, 2008 ; Waller et al., 2001 ) e può agire sia come un fattore di trigger e di mantenimento per binge eating ( McManus & Waller, 1995 ).
Inoltre, i pazienti riferiscono spesso uno stato di depersonalizzazione e derealizzazione prima e durante gli episodi di binge eating (Hallings-Pott, Waller, Watson, & Scragg, 2005; Lyubomirsky et al., 2001), così come fenomeni di amnesia post binge eating e senza tempo (Abraham & Beumont, 1982).
In uno studio di La Mela et al. (2010), il livello di dissociazione era l’unica variabile in grado di predire il numero di episodi di binge eating. Palmisano et al. (2018) hanno scoperto che i clienti ED hanno mostrato sia livelli più elevati di trauma infantile che di dissociazione somatoforme e psicoforme rispetto a un campione di controllo di pari sesso ed età. È interessante notare che la gravità dei sintomi del binge eating era meglio predetta dalla gravità di entrambe le esperienze traumatiche e dei sintomi dissociativi.
I dati di diversi altri studi corroborano collettivamente questo risultato, sostenendo l’idea che la dissociazione fosse un mediatore significativo tra il trauma infantile e i sintomi del binge eating (Everill et al., 1995; Kent et al., 1999; Lyubomirsky et al., 2001), ma i dati di altri studi non hanno supportato questa ipotesi (Gerke, Mazzeo, & Kliewer, 2006; Rodriguez-Srednicki, 2001).
Anche se le esperienze traumatiche e la dissociazione sembrano essere collegate al binge eating, la natura di questa associazione rimane ancora poco chiara.
La teoria della fuga dalla consapevolezza di sé
I modelli funzionali dei comportamenti di binge eating suggeriscono due modi di comprendere questo legame. Nella loro “teoria della fuga dalla consapevolezza di sé“, Heatherton e Baumeister (1991) hanno ipotizzato che le persone con BN possono darsi al binge eating per evitare il confronto con emozioni dolorose e ricordi traumatici.
Secondo questo modello, quando gli stati emotivi negativi sono attivati, si avvia uno spostamento dai livelli astratti (ad esempio, l’autovalutazione) verso livelli inferiori di consapevolezza, cognizione e attenzione (ad esempio, gli stimoli fisici, il cibo), e questo spostamento coinvolge processi cognitivi simili alla dissociazione (Everill & Waller, 1995; HallingsPott et al., 2005 ; Pallister & Waller, 2008 ).
Questo meccanismo tende a rimuovere le inibizioni e facilita l’inizio del binge eating senza dover affrontare immediatamente le conseguenze a lungo termine e il senso di colpa associato alla perdita di controllo, all'”essere cattivo” e all’aumento di peso (Heatherton & Baumeister, 1991).
Questa concettualizzazione della sintomatologia bulimica suggerisce che la dissociazione precede l’insorgenza iniziale del binge eating, ed è supportata da prove recenti sia in clinica (Engelberg et al., 2007 ; Hallings-Pott et al., 2005 ; Holmes, Fuller-Tyszkiewicz, Skouteris, & Broadbent, 2015) che in soggetti non clinici ( Lyubomirsky et al., 2001 ).
Alcuni esperimenti in cui sono stati introdotti spunti di minaccia a soggetti con sintomi bulimici hanno mostrato che essi suscitavano sia la dissociazione che l’iperalimentazione (Hallings-Pott et al., 2005).
Il modello di blocco
La seconda ipotesi che tenta di spiegare il legame tra trauma infantile, dissociazione, e comportamenti di binge eating è il “modello di blocco” (Lacey, 1986; Root & Fallon, 1989). Secondo questa teoria, il binge eating anestetizza i forti sentimenti negativi di inferiorità e colpa associati al trauma infantile (Vanderlinden et al., 1993).
Coerentemente con questo modello, la dissociazione sembra apparire più spesso durante il binge eating che prima del binge eating (Groth-Marnat & Michel, 2000; Kennedy, Kennerley, & Pearson, 2013; McShane & Zirkel, 2008; Pallister & Waller, 2008). Questo modello sembra offrire una spiegazione per il mantenimento del binge eating, piuttosto che una teoria sull’origine di questo disturbo (Kennedy et al., 2013; Lyubomirsky et al., 2001).
Così, è possibile che entrambi i meccanismi, la fuga dalla consapevolezza e il modello di blocco, devono essere considerati per una piena comprensione del legame tra dissociazione e comportamenti alimentari di binge eating (Pallister & Waller, 2008).
Altri autori si sono anche concentrati sulla relazione tra dissociazione e problemi legati all’immagine corporea.
Infatti, la dissociazione, in co-occorrenza con il trauma infantile e la bassa autostima, è stata trovata per predire preoccupazioni per la forma del corpo e insoddisfazione corporea (Beato et al., 2003; Franzoni et al., 2013).
Tutti questi risultati sono coerenti con l’ipotesi che la dissociazione potrebbe essere associata al grado di insoddisfazione verso il proprio corpo nei soggetti ED, e potrebbe rappresentare un modo di affrontare o evitare il confronto con un’immagine negativa di sé.
In contrasto con l’interesse a studiare la relazione tra trauma infantile e dissociazione nei DE, pochissimi studi hanno indagato la prevalenza delle manifestazioni somatiche della dissociazione in questi tipi di psicopatologia.
La dissociazione somatoforme si riferisce alle componenti fisiologiche della dissociazione, che include sintomi di anestesia, analgesia, dolore cronico e congelamento, tutti in risposta a eventi traumatici (Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart, & Vanderlinden, 1998 a; Waller et al., 2000).
A questo proposito, alcuni autori hanno trovato una maggiore incidenza sia del trauma infantile che della dissociazione somatoforme nei ED rispetto alla popolazione generale ( Nijenhuis et al, 1999 ; Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart, & Vanderlinden, 1998 b; Palmisano et al., 2017 ).
Altri autori hanno trovato che la dissociazione somatoforme è strettamente correlata ai comportamenti di purging (Waller et al., 2003) e che l’insoddisfazione corporea è il principale mediatore tra la dissociazione somatoforme e la gravità dei sintomi di binge eating (Fuller-Tyszkiewicz & Mussap, 2008).
Fuller-Tyszkiewicz e Mussap (2011) hanno trovato che la dissociazione somatoforme era associata ai sintomi ED legati alla corporeità e che queste associazioni erano mediate dall’instabilità dell’immagine corporea.
Sulla base di questi risultati, alcuni autori hanno postulato che i sintomi ED specifici, come l’insoddisfazione corporea e i comportamenti di binge eating/purging, possono riflettere meglio le perturbazioni della consapevolezza corporea legate al trauma e derivanti dall’aspetto somatico della dissociazione (Fuller-Tyszkiewicz & Mussap, 2009; Mussap & Salton, 2006; Treuer, Koperdák, Rózsa, & Füredi, 2005).
Di conseguenza, sottolineano la necessità di valutare sia la dissociazione psicologica che quella somatoforme nei pazienti con ED e sintomi bulimici.
In sintesi: i dati della ricerca mostrano che i sintomi dissociativi sia psicologici che somatoformi sono più presenti nelle ED con traumi infantili e significativamente di più nelle ED con caratteristiche di binge eating e purging.
Sono state formulate due ipotesi che suggeriscono due spiegazioni: Una vede la dissociazione come l’iniziatore del binge eating, mentre l’altra vede la dissociazione come il mantenimento del disturbo. Sono necessarie altre ricerche per esplorare ulteriormente queste ipotesi.
Conclusioni
Tutti questi risultati, sia negli studi clinici che in quelli non clinici, supportano fortemente le seguenti ipotesi:
- Il maltrattamento infantile e un’ampia varietà di esperienze traumatiche minori, non solo l’abuso sessuale, sono associati a vari aspetti della psicopatologia legata alla bulimia, come binge eating e purging. Di conseguenza, questi eventi avversi devono essere considerati fattori di rischio significativi per lo sviluppo di BN negli ED (Brewerton & Brady, 2014).
- Il maltrattamento infantile aumenta il rischio per lo sviluppo di caratteristiche psicopatologiche più gravi e complesse, come la disregolazione emotiva, i sintomi dissociativi e i problemi di discontrollo degli impulsi, il binge eating, il purging, l’automutilazione, l’abuso di droghe e il suicidio. Si ipotizza che questi sintomi legati al trauma servano come fattori di mantenimento dell’ED e che siano di primaria importanza per un trattamento efficace (Trottier & MacDonald, 2017 )
- Un aumento del numero di eventi traumatici ha un effetto additivo, portando quindi a problemi più complessi.
- Le prime esperienze di attaccamento (la qualità delle relazioni interpersonali), le credenze negative di auto-riferimento (che implicano vergogna e senso di colpa), e la dissociazione possono funzionare come fattori di mediazione tra l’esperienza del trauma e lo sviluppo delle ED.
Una limitazione importante nella maggior parte degli studi è che sono di natura trasversale. Sono necessari studi prospettici longitudinali per arrivare a conclusioni su fattori di rischio, causalità e fattori di mantenimento (Trottier & MacDonald, 2017).
In molti studi, vengono utilizzate diverse definizioni di trauma e diversi metodi per misurare retrospettivamente la presenza del trauma. Quindi, è necessaria una definizione chiara e ampia di trauma per includere i traumi apparentemente “minori”.
In particolare, occorre prestare maggiore attenzione allo studio e all’impatto dell’abuso emotivo nei DE (Pignatelli et al., 2017). È necessaria una maggiore ricerca nei pazienti con AN. Nel frattempo, lo sviluppo di trattamenti più efficaci per le ED che tengano conto del trauma e della dissociazione è di primaria importanza.
Si spera che i clinici stiano diventando sempre più consapevoli di come le esperienze di trauma, specialmente le sue conseguenze, complicano il trattamento per molti ED e che sono necessari nuovi trattamenti, integrando le prove nel campo del trauma.
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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte:
