La disfunzione mentale nell’infanzia e nell’adolescenza viene considerata il risultato di un’interazione tra la vulnerabilità genetica e i fattori di stress ambientale (National Scientific Council on the Developing Child 2010). Nonostante “gli ambienti” sono spesso pensati solo in termini puramente fisici, l’ambiente dello sviluppo per un bambino include gli stati mentali di entrambi i genitori e le loro attitudini verso i figli. In questo articolo, mi concentrerò su uno dei maggiori fattori di stress ambientale per un bambino, ovvero l’impatto di vivere con genitori con disturbi della personalità.
L’effetto di disturbi mentali sulla genitorialità
Il parenting è un’attività sociale complessa, e come altre forme di occupazione, è probabile essere influenzato, o nei peggiori casi, danneggiato dalla malattia mentale. Un report sulla genitorialità e la salute mentale commenta che essere genitori è “il lavoro più difficile al mondo” perché richiede alla persona di equilibrare limiti e confini appropriati con un’affezione massima e un nutrimento sintonizzato (Royal College of Psychiatrists 2011: p. 13).
I genitori non devono essere dei caregiver perfetti, ma devono fornire delle cure genericamente “sufficientemente buone” (Box 1) per aiutare i loro figli (a) ad apprendere come calmarsi quando sono arrabbiati o angosciati, e (b) a formare altre relazioni salutari nel corso della vita.
BOX 1 – Capacità psicologiche necessarie per una genitorialità “sufficientemente buona”
- Gestire la propria angoscia e ansia senza arrabbiarsi, essere iperattivati o terrorizzati
- Pianificare e pensare al futuro
- Rispondere empaticamente e con confidenza all’angoscia dell’altro.
- Lavorare con gli altri adulti coinvolti nel benessere del bambino (famiglia, professionisti, genitori dei coetanei)
- Percepire con compassione e preoccupazione la vulnerabilità
- Chiedere e valutare l’aiuto
- Tollerare le emozioni negative (incluse rabbia, disappunto, paura, noia, frustrazione, dolore minore) senza reagire in modo impulsivo o pensare al peggio
- Tollerare l’attesa dei propri bisogni perché siano soddisfatti
- Senso dell’umorismo e capacità di divertirsi
Il parenting richiede un lavoro stancante e che i genitori siano in una salute psicologica ragionevole. Nello specifico, hanno bisogno di essere in grado di gestire le proprie emozioni negative e non reagire allo stress o all’angoscia degli altri (specialmente dei bambini) con rabbia, ostilità, crudeltà o panico. I genitori devono essere capaci di testare la realtà, tollerare l’attesa e l’incertezza ed essere in grado di lavorare con gli altri adulti che possono essere parte della vita dei bambini. Soprattutto, hanno bisogno di essere sia empatici che simpatici verso le vulnerabilità e la dipendenza continua: quel tipo di dipendenza che nei bambini porta inevitabilmente a continue richieste di attenzioni.
Momenti di difficoltà nella genitorialità
Come in qualsiasi altro lavoro, gli eventi normali della vita potrebbero temporaneamente danneggiare le capacità genitoriali anche nel genitore più resiliente. Il lutto, le rotture relazionali, lo stress lavorativo, il malessere fisico o i lievi disturbi mentali possono portare tutti a danni temporali alla performance genitoriale.
I disturbi mentali più gravi possono portare a un danno sostanziale delle funzioni genitoriali (come discusso nel Royal College of Psychiatrists 2011). La buona notizia è che esiste solo una piccola minoranza di genitori con disturbi della personalità tali da influenzare negativamente la loro genitorialità. La prevalenza nei disturbi mentali tra genitori è di circa il 9-10% per le madri e il 5-6% per i padri. Le diagnosi più comuni sono depressione o ansia, e meno del 0,5% ha dei disturbi psicotici (Royal College of Psychiatrists 2011).
Genitori con disturbi della personalità: dati attuali
Una personalità adulta è l’aspetto chiave delle loro capacità genitoriali per via del ruolo delle funzioni della personalità in termini di regolazione emotiva, attivazione e relazioni sociali, incluse le relazioni con le persone dipendenti da loro (Belsky 1984; Livesley 2007). È perciò ragionevole dedurre che i disturbi delle funzioni della personalità hanno un impatto sui comportamenti genitoriali e sui risultati per i bambini in diversi modi.
Genitori con disturbi della personalità: effetti diretti sul comportamento e la salute mentale dei bambini
Studi di almeno 50 anni fa (Wolff 1968; Rutter 1984) hanno scoperto le prove che genitori con disturbi della personalità si associano ad ostilità verso i bambini, che aumenta di conseguenza il rischio di disturbi mentali nei bambini. Studi successivi di genitori di bambini affidati ai servizi per la salute mentale per adolescenti e bambini (CAMHS) hanno continuato a trovare alti livelli di patologie genitoriali della personalità.
Alti livelli di disturbi antisociali della personalità sia nelle madri che nei padri sono stati scoperti negli studi sui genitori di bambini con diagnosi di disturbi del comportamento o disturbo oppositivo provocatorio (Lahey 1988, 1989; Frick 1992; Nigg 1998). Weiss e il suo team (1966) hanno scoperto che i figli di madri con il disturbo borderline della personalità hanno maggiori diagnosi psichiatriche e scarso controllo degli impulsi rispetto ai figli di madri senza questa diagnosi; allo stesso modo i figli di madri con tratti antisociali e depressione hanno maggiori problemi rispetto ai bambini le cui madri hanno o tratti antisociali o depressione (Kim-Cohen 2006).
Berg-Nielsen e Wichström (2012) segnalano che genitori con disturbi della personalità hanno tratti associati a comportamenti di esternalizzazione nei bambini. Infine, dei follow-up sui bambini con “famiglie ad alto rischio” hanno scoperto che la presenza di genitori con disturbi della personalità predice un disturbo della personalità nell’adolescente (Johnson 2001).
Genitori con disturbi della personalità: Effetti diretti. Il rischio per il benessere del bambino per via dei maltrattamenti
Sebbene la maggior parte delle persone con un disturbo della personalità non pone rischio di pericolo per gli altri, alcuni tipi di disturbi della personalità (specialmente quello antisociale e narcisistico) possono associarsi al rischio di far male alle persone vulnerabili o dipendenti. Studi retrospettivi coorti sui genitori violenti spesso hanno una forte prevalenza (60-70%) di disturbi della personalità (Taylor 1991; Famularo 1992; Dinwiddie 1993; Stanley 1999).
Sebbene alcuni di questi studi possono soffrire di un certo livello di bias sul campione e ragionamenti post-hoc, i loro risultati rispecchiano le prove della letteratura forense che suggerisce che genitori con disturbi della personalità rappresentano un fattore di rischio per la violenza domestica e il maltrattamento in determinate circostanze. Solitamente quando un disturbo di cluster B (Box 2) nel genitore si associa all’abuso di sostanze e allo stress ambientale.
BOX 2 – DMS-5 cluster di disturbi della personalità
A: Comportamenti eccentrici o strani (schizoide, paronoide, e schizotipico)
B: Esuberanti nei comportamenti drammatici (antisociale, borderline, narcisistico e istrionico)
C: Comportamenti paurosi e ansiosi (evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo)
(American Psychiatric Association 2013)
In particolare, i padri con disturbo di personalità antisociale potrebbero essere legati a madri con disturbo borderline della personalità; queste coppie sono più propense a essere coinvolte nella violenza domestica che aumenta il rischio di tutte le forme di maltrattamento infantile dentro casa.
Disturbi della personalità e parenting disfunzionale, con Gwen Adshead
Genitori con disturbi della personalità: Effetti indiretti. Comportamento materno
Somatizzazione, disturbi alimentari e falsificazione della malattia
I genitori con disturbi della personalità, in particolare le madri, possono mostrare una varietà di comportamenti anormali che influiscono sullo sviluppo del bambino. Per esempio, c’è una stretta associazione tra il disturbo della personalità e il disturbo di somatizzazione (Stern 1993, Bornstein 2008). E c’è la prova che le madri somatizzanti hanno difficoltà a reagire ai bisogni dei propri figli e possono aumentare il rischio di comportamenti somatizzanti nei bambini (Craig 2002, 2004; Marshall 2007). Un sottogruppo di madri con disturbi della personalità hanno anche disturbi alimentari che possono far sorgere un controllo disfunzionale sull’alimentazione dei propri figli e influenzano i pattern alimentari dei bambini (Stein 1999).
Ci sono preoccupazioni specifiche sul rapporto tra il disturbo della personalità materno e comportamenti di malattia fortemente anormali che implicano la decezione e il dichiarare il proprio figlio malato quando non lo è. Uno dei gli studi sulle madri ha dimostrato che comportamenti anormali e a rischio di malattia elevati che coinvolgono i bambini sono stati scoperti in più del 50% di queste donne che hanno comportamenti somatizzanti o disturbi della personalità (specialmente nel disturbo borderline della personalità)(Bools 1994).
Pianificazione familiare disorganizzata
Infine, i disturbi della personalità nelle madri possono avere un effetto indiretto sullo sviluppo del bambino attraverso il modo in cui la famiglia è pianificata e costituita. Le donne con un disturbo borderline della personalità tipicamente intraprendono relazioni sentimentali intense e instabili con gli altri adulti. Relazioni che sono spesso associate ad alti livelli di percezione del pericolo, emotività negativa e paura. Le donne con un disturbo borderline della personalità che sono in età fertile (potenzialmente nella fascia sopra i 20 anni) possono essere incinte mentre sono emotivamente coinvolte con un uomo. Per poi rompere il rapporto appena dopo la nascita del bambino, spesso in un contesto di violenza domestica.
Perciò, non è insolito per una madre con il disturbo borderline della personalità avere diversi figli con diversi partner nessuno dei quali è presente nella sua vita. Diventa allora una madre socialmente svantaggiata, che sarà vulnerabile alla comorbilità della depressione quando ha diversi bambini sotto i 10 anni mentre lei è carente di attaccamenti sicuri.
Disturbi della Personalità e Regolazione degli Affetti, con Gwen Adshead
Genitori con disturbi della personalità: L’impatto del disturbo di personalità come “ambiente” di crescita
Orchidee e denti di leone
Durante l’infanzia, i bambini sviluppano e ‘crescono’ una mente: un insieme di capacità psicologiche che regolano la loro psicologia interna e le loro abilità psicologiche sociali. Il comportamento e lo stato mentale dei genitori sono l”ambiente‘ che interagisce immediatamente con la vulnerabilità o la resilienza genetica del bambino per influenzare lo sviluppo della mente e delle capacità mentali.
L’ipotesi ‘orchidea-dente di leone‘ dello sviluppo infantile (Ellis 2008) suggerisce che ci sono alcuni ‘ambienti’ che danneggiano anche il bambino più resiliente. La durezza dei genitori, l’ostilità cronica e un atteggiamento di rifiuto sono comportamenti o atteggiamenti che sembrano essere “ambienti” particolarmente negativi o pericolosi per lo sviluppo di un bambino. Questi sono anche stati d’animo o comportamenti che possono essere più comuni nei genitori con disturbi di personalità e che danno origine a quei tipi di “comportamenti genitoriali disadattivi” associati ad alti tassi di psicopatologia infantile e adolescenziale (Johnson 2001).
Chimica del cervello e attaccamento
La ricerca in epigenetica ha dimostrato come i comportamenti di allevamento dei genitori portino a diversi modelli di metilazione del DNA in diverse parti del cervello dei figli (van IJzendoorn 2011; Perroud 2014). Inoltre, il profilo genetico di un genitore influenza i suoi livelli di neurotrasmettitori (soprattutto cortisolo, serotonina e ossitocina), influenzando il comportamento genitoriale (Vanyukov 1993; Bakermans-Kranenburg 2008; Galbally 2011). Il comportamento genitoriale che promuove l’attaccamento sicuro tra adulto e bambino può promuovere la resilienza nei bambini (Yates 2003).
La sensibilità comportamentale dei genitori influenza lo sviluppo dell’attaccamento nella prole (van IJzendoorn 1995). La “sensibilità” comprende l’intera gamma di risposte dei genitori ai segnali comportamentali e verbali del bambino. E soprattutto il modo in cui un genitore reagisce al proprio stress o allo stress degli altri. Una sensibilità positiva e in sintonia con l’angoscia del bambino promuove un attaccamento sicuro. Ma comportamenti genitoriali spaventati o spaventosi portano ad un attaccamento disorganizzato nei bambini. Che a sua volta è associato ad una serie di comportamenti infantili anormali e alla psicopatologia infantile (van IJzendoorn 1999).
Lavorare con il Narcisismo e le sue manifestazioni patologiche, con Gwen Adshead
Genitori con disturbi della personalità: disturbo borderline
Negli ultimi 10 anni, studi approfonditi sull’impatto del disturbo borderline di personalità della madre sulle relazioni madre-bambino hanno mostrato come gli effetti negativi possano essere mediati da interruzioni della comunicazione madre-neonato, anche nelle prime settimane e mesi di vita (Lyons-Ruth 2005; Hobson 2009). I genitori con disturbi della personalità, in particolare quello borderline, hanno una scarsa regolazione degli affetti e dell’eccitazione.
Questo significa che sono a rischio di entrare in stati d’animo ostili e impotenti (Lyons-Ruth 2007). Essi hanno un impatto negativo sui sistemi di attaccamento dei bambini. Questi stessi stati d’animo ostili/impotenti sono anche risultati essere più comuni nelle madri che maltrattano i loro figli (Frigerio 2013). Se il genitore si sente impotente e ostile, è più probabile che tratti il figlio come un adulto o un coetaneo. Il che può portare a comportamenti di inversione di ruolo o di attacco.
Interazione G × E e vulnerabilità genetica
Foley et al (2004) suggeriscono che genitori con disturbi della personalità influiscano passivamente sulle interazioni gene-ambiente (G × E) rendendo tutte le forme di ambienti avversi dell’infanzia più probabile.
I genitori con disturbi della personalità con gradi moderati:
- sono a maggior rischio di morte prematura per suicidio e violenza;
- possono essere socialmente deprivati e coinvolti nel crimine;
- hanno maggiori probabilità di essere coinvolti in relazioni che si rompono;
- sono a maggior rischio di cattiva salute fisica.
Tutti i figli di genitori con disturbi della personalità anche di grado moderato possono quindi essere esposti ad avversità ambientali e sociali che interagiscono con la vulnerabilità genetica per produrre il disturbo.
Il disturbo di personalità dei genitori può anche essere ereditato direttamente attraverso la trasmissione di geni di vulnerabilità. I tratti della personalità sono noti per essere altamente ereditabili. Quindi, i figli di genitori con disturbi della personalità erediteranno quei geni (o qualche versione di essi). Questi bambini sono poi esposti a un “doppio colpo” di avversità. Infatti i tratti di personalità dei loro genitori influenzano negativamente i comportamenti dei genitori e aumentano il rischio di disturbi infantili, come descritto sopra.
Fornitura di servizi
Sfortunatamente, ci sono poche informazioni pratiche su come fornire al meglio i servizi per genitori con disturbi della personalità.
Per esempio, un’ampia revisione della salute mentale dei genitori da parte di Tunnard (2004) fa poco riferimento genitori con disturbi della personalità. Né lo fa un recente rapporto Ofsted (2013), che fa raccomandazioni su come i servizi di salute mentale dovrebbero lavorare con le commissioni locali per la salvaguardia dei bambini.
Interventi e piani d’azione
Trattare la disfunzione di personalità
Ci sono ampie prove che i disturbi di personalità possono guarire con un trattamento appropriato (rivisto in Sarkar 2012). Le linee guida di trattamento del NICE sono disponibili per il disturbo borderline di personalità e il disturbo antisociale di personalità (NICE 2009a,b).
Nel disturbo borderline di personalità, i gradi di disturbo da lievi a moderati sembrano rispondere bene a una serie di interventi terapeutici. Mentre il disturbo più grave sembra rispondere meglio a forme più intensive di terapia come il trattamento basato sulla mentalizzazione (Stoffers 2012; Bateman 2013). I disturbi di personalità del cluster A e del cluster C (Box 2) possono essere trattati con interventi generali che si rivolgono alla funzione metacognitiva.
Screening: individuare genitori con disturbi della personalità
Può essere utile fare uno screening dei potenziali genitori con disturbi della personalità. Possibili strumenti includono la Standardised Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS; Moran 2003) e l’ICD-10 International Personality Disorder Examination (IPDE) versione Screening (Loranger 1997). Strumenti come questi possono aiutare i clinici a identificare comportamenti e atteggiamenti per l’intervento.
Affrontare le relazioni e le capacità genitoriali
Oltre alle terapie per la disfunzione di personalità, i genitori con disturbi della personalità hanno bisogno di interventi che possano affrontare le loro relazioni con i figli e le loro capacità genitoriali, e quindi ridurre la gravità del disagio dei loro figli. Le terapie psicologiche hanno bisogno di concentrarsi sul miglioramento delle capacità descritte nel Box 1. Molte di esse potrebbero essere riassunte nel concetto di mentalizzazione e funzione autoriflessiva.
Ci sono alcune prove promettenti sull’efficacia degli interventi che promuovono la mentalizzazione dei genitori (per esempio Nijssens 2013). Le pratiche di mindfulness possono anche essere utili ai genitori con disturbi della personalità il cui livello di ostilità verso sé stessi e i loro figli suggerisce una mancanza di compassione per sé e per gli altri (Shonin 2013). Anche gli interventi che utilizzano il feedback video hanno dimostrato buoni risultati per i genitori con disturbi della personalità. Così come quelli che promuovono la resilienza e il benessere dei bambini (Cooklin 2013).
Attaccamento e Disturbo Borderline di Personalità: implicazioni per la terapia
Genitori con disturbi della personalità: 5 messaggi da portare a casa
- Proprio come per altri disturbi mentali, la diagnosi da sola non trasmette nulla sul rischio. La maggior parte dei genitori con disturbi della personalità può essere in grado di prendersi cura dei propri figli con un aiuto.
- Le valutazioni una tantum del disturbo di personalità sono notoriamente inaffidabili. Anche se non c’è un buon accordo sul gold standard per la valutazione del disturbo di personalità, ci sono alcuni strumenti che hanno proprietà psicometriche ragionevoli e in ogni caso saranno un miglioramento della sola valutazione clinica. Una valutazione ripetuta o multiprofessionale è ottimale.
- Ci sono ora programmi di trattamento efficaci per i gradi da lievi a moderati del disturbo di personalità, specialmente il disturbo di personalità borderline (Sarkar 2012). Non c’è alcuna base probatoria per dire che il disturbo di personalità non è trattabile.
- È di vitale importanza che gli psichiatri si impegnino nel trattamento attivo dei genitori con disturbi della personalità, specialmente delle madri. La capacità di essere genitori può essere significativamente migliorata sia con terapie psicologiche che migliorano la regolazione degli effetti e l’impulsività (come la terapia dialettica del comportamento e il trattamento basato sulla mentalizzazione) sia con un’adeguata terapia farmacologica.
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Adshead, G. (2015). Parenting and personality disorder: Clinical and child protection implications. Advances in Psychiatric Treatment 21(1):15-22 DOI: 10.1192/apt.bp.113.011627
One thought on “Genitori con disturbi della personalità: implicazioni cliniche e per la protezione dei minori”
Sabrina Costantini says:
Articolo molto interessante ed esaustivo,
mi chiedevo se vi siano ricerche così esaustive anche sugli effetti dei genitori dipendenti patologici, sia da sostanze che da gioco,
sui figli.
Grazie