Il Disturbo Narcisistico della Personalità in Psicologia della Salute: 2 casi di studio

Il disturbo narcisistico della personalità: una definizione

Il disturbo narcisistico della personalità (NPD) è caratterizzato da:

• un modello persistente di grandiosità;
• fantasie di potere o importanza illimitati;
• la necessità di ammirazione o di un trattamento speciale.

Gli individui con il disturbo narcisistico della personalità possono sperimentare un significativo disagio psicologico legato al conflitto interpersonale e alla compromissione funzionale. La ricerca suggerisce che le caratteristiche principali del disturbo sono associate a una prognosi infausta in terapia, tra cui un lento progresso nel cambiamento comportamentale, una terminazione prematura da parte del paziente e un’alleanza terapeutica negativa.

Le caratteristiche cognitive, affettive, interpersonali e comportamentali includono:

• impulsività;
• volatilità;
• ricerca dell’attenzione;
• bassa autostima;
• relazioni interpersonali instabili;
• difficoltà interpersonali;
• problemi professionali;
• significativo disagio psicosociale.

Le stime di prevalenza di NPD variano dallo 0 al 6,2% nei campioni delle singole comunità. Tra gli individui diagnosticati con NPD, 50%–75% sono maschi. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, La Quinta Edizione (DSM-5) classifica l’NPD come un disturbo della personalità del Cluster B (“drammatico, emotivo e irregolare”), una categoria che comprende anche disturbi della personalità antisociale, borderline e istrionici.

Disturbo narcisistico di personalità e comorbidità

Gli individui con NPD sperimentano significative comorbilità di salute fisica e mentale e problemi sociali. Si registrano, per esempio:

• alti tassi di abuso di sostanze;
• disturbi dell’umore;
• ansia.

Caratteristiche principali dell’NPD che contribuiscono a queste comorbidità di salute mentale includono una maggiore frequenza nella sperimentazione della vergogna, impotenza, rabbia auto-diretta, una maggiore ammirazione di sé e impulsività.

Inoltre, le relazioni clinico-paziente tra gli individui con NPD possono essere difficili a causa di una disfunzione interpersonale contrassegnata da pensiero e/o comportamento drammatico, emotivo e irregolare. Da un punto di vista comportamentale, gli individui con una diagnosi di cluster B hanno maggiori probabilità di avere:

• una condanna penale;
• trascorso del tempo in prigione;
• una storia di violenza interpersonale;
• causato dolore o sofferenza agli altri;
• evidenziato la compromissione complessiva del funzionamento nel ruolo sociale.

Disturbo narcisistico della personalità e salute fisica

Per quanto riguarda gli esiti della salute fisica, gli individui con disturbi della personalità del Cluster B, tra cui l’NPD, hanno dimostrato tassi di mortalità significativamente più elevati a causa di malattie cardiovascolari rispetto a quelli senza disturbi della personalità. L’NPD specificamente è anche associato a problematiche gastrointestinali. Non inaspettatamente, l’NPD è fortemente associato ad un elevato utilizzo dell’assistenza sanitaria in una grande varietà di servizi.

Trattamento per il disturbo narcisistico di personalità

Una revisione sistematica pubblicata da Town e colleghi ha trovato otto studi di rigore scientifico “moderato” che hanno dimostrato l’effetto positivo della psicoterapia psicodinamica a breve termine (STPP).

Diversi ricercatori hanno esaminato l’impatto dell’NPD sulla relazione psicoterapeutica. Tanzilli e i suoi colleghi hanno scoperto che i terapeuti che trattano pazienti con NPD erano più propensi a sperimentare sentimenti negativi di disimpegno, oltre a sentirsi criticati o maltrattati. Questi autori evidenziano che il paziente narcisista ha una potenziale incapacità di formare un rapporto sicuro e fiducioso con il terapeuta. E questo naturalmente rappresenta una barriera significativa all’esito positivo della terapia.

Un metodo di trattamento proposto per i disturbi della personalità è la cosiddetta tecnica “FRAMES” a sei componenti sviluppata da Miller e Sanchez. Questo metodo enfatizza il ruolo di Feedback, Responsabilità, Consigli, Set di Strategie, Empatia e Auto-Efficacia. Questo approccio evidenzia le linee guida per il paziente e il terapeuta al fine di massimizzare la probabilità del cambiamento comportamentale e del progresso terapeutico. Questa strategia crea una struttura in cui il clinico può limitare l’impatto del transfert e del controtransfert sul processo terapeutico e concentrarsi sulla creazione di una dinamica orientata al team.

Esempi di casi di studio

I seguenti casi di studio descrivono le particolari sfide di lavorare con due pazienti adulti con NPD in una pratica di psicologia della salute clinica all’interno di un grande centro di cura nel sud-est degli Stati Uniti.

Primo caso: il signor X

Il signor X è un maschio caucasico di mezza età che è arrivato alla clinica per la valutazione e il trattamento della depressione. La revisione della cartella clinica ha rivelato una complessa storia medica e psichiatrica, tra cui:

• diverse malattie acute;
• una storia di tentativi di suicidio;
• la mancanza di aderenza alle raccomandazioni comportamentali riguardanti la dieta, l’esercizio fisico e l’assunzione dei farmaci.

Il signor X cominciò a presentare un modello di incontri interpersonali volatili che poteva suggerire un disturbo della personalità borderline o un disturbo narcisistico della personalità (secondo le linee guida spiegate nel DSM-5). Successivamente, altri sintomi indicativi dell’NPD cominciarono ad emergere. Le caratteristiche più salienti dell’NPD che interferivano con il progresso del trattamento del Signor X erano pensieri di grandiosità, il bisogno di ammirazione o di trattamento speciale e fantasie di potere o importanza illimitata. Ad esempio, il signor X annullò regolarmente le sessioni di terapia lo stesso giorno del suo appuntamento a causa di vaghe lamentele. Quando tornò alla sessione, elaborò queste preoccupazioni con dettagli eccessivi in modo di cercare attenzione.

Un altro tema importante nel trattamento del signor X era la sua ambivalenza riguardo al cambiamento terapeutico. Il signor X chiedeva spesso al terapeuta di sfidarlo in certi modi anche se poi rispondeva negativamente appena veniva sfidato. Quando riceveva compiti per casa in terapia, il signor X spesso non li portava a termine; invece, insisteva sulla modifica delle linee guida per gli esercizi già prescritti. Spesso identificava obiettivi terapeutici, ma si allontanava da essi quando le discussioni toccavano argomenti dolorosi. In particolare, il signor X ha mostrato difficoltà nell’essere interrotto.

Secondo caso: la signora Y

La signora Y è una donna caucasica di mezza età che è stata deferita dal suo oncologo per la valutazione e la gestione del disagio nel contesto della diagnosi e del trattamento del cancro. La signora Y ha cercato raccomandazioni di trattamento da più centri oncologici ben noti in tutti gli Stati Uniti. Un centro rifiutò di curarla, poiché credevano che non fosse in grado di impegnarsi in una relazione di collaborazione con i membri del team medico.

La signora Y ha dimostrato un modello di comportamento di ricerca dell’attenzione, in cui l’iper-vigilanza sui piccoli cambiamenti nella sensazione fisica o nella funzionalità sono stati trattati come emergenze che richiedevano cure urgenti.

La storia sociale della signora Y è stata rilevante a causa di un figlio piccolo di cui ha perso la custodia e più ex-fidanzati con cui ha avuto relazioni tumultuose.

Le caratteristiche di un disturbo della personalità sono emerse pochi minuti dopo l’inizio dell’entrata della signora Y nella clinica. La signora Y definì gli apprendisti “incompetenti” e insistette sul fatto che avrebbe visto solo “il clinico curante”. Una volta che la psicologa entrò nella stanza, gridò ad alta voce che si sentiva come se fosse stata abusata sessualmente.

La sua storia e il suo comportamento auto-riportati nella Clinica erano coerenti con le caratteristiche chiave dell’NPD, tra cui la volatilità relazionale, le richieste eccessive di trattamento speciale, il disprezzo per le esperienze emotive altrui e la mancanza di empatia. La signora Y ha fornito una marea di aneddoti personali, che hanno ulteriormente sostenuto questa diagnosi. Inoltre, la sua tendenza verso l’ipersensibilità e i modelli di pensiero automatico negativi per quanto riguarda gli insulti percepiti dalla maggior parte degli individui con cui è entrata in contatto, compresi i medici con cui aveva bisogno di collaborare per ottenere un trattamento del cancro, hanno portato a un’idea persistentemente paranoica.

La signora Y ha espresso consapevolezza sulla struttura della sua personalità. Ha espresso una forte motivazione per mitigare il suo disagio, completare il suo trattamento contro il cancro e raggiungere obiettivi futuri, come vedere suo figlio diplomarsi al college. Il valore che attribuiva al ruolo della maternità, insieme alla minaccia di vita di una diagnosi di cancro, sembravano essere le motivazioni principali del cambiamento.

Distorsioni cognitive

Il signor X ha rivelato uno schema di processi mentali negativi, del tipo “tutto o niente”. Questa tendenza ha provocato un circolo vizioso di definizione di obiettivi irrealistici, sentimenti di fallimento e cattivo umore che spesso hanno compromesso la sua capacità di fare progressi nel trattamento.

La signora Y ha anche espresso una serie di convinzioni distorte su se stessa, il suo mondo e il suo futuro. Il suo senso gonfiato di se stessa non sembrava essere fondato su storie accademiche, lavorative o interpersonali oggettive. Inoltre, nutriva molte aspettative negative degli altri basate su convinzioni distorte. Queste convinzioni hanno portato ad una significativa disregolazione emotiva, scarsa tolleranza del disagio e caos interpersonale con i suoi medici e altri significativi nella sua vita.

Il rifiuto dell’aiuto

Il signor X si è spesso impegnato in comportamenti auto-sabotanti legati agli obiettivi del trattamento. Ha cancellato quasi tutte le sessioni programmate. Ha spesso sostenuto che le cancellazioni erano dovute a problemi di salute, ma in seguito ha rivelato che stava vivendo una sorta di disagio psicosociale. Dopo una sessione particolarmente emotiva durante la quale il terapista ha incoraggiato il signor X ad esplorare i suoi sentimenti, il signor X si è scagliato contro il terapista mettendo in dubbio la sua competenza. Ha passato mesi alludendo in modo drammatico alle difficoltà nel fidarsi del terapista e al peso di ricostruire la relazione terapeutica.

La ricerca e il rifiuto della signora Y per il trattamento del cancro da parte di numerosi centri oncologici negli Stati Uniti è coerente con il comportamento di rifiuto dell’aiuto che si verifica nel disturbo narcisistico della personalità. Tuttavia, una volta che ha deciso di ricevere le cure, ha rispettato le raccomandazioni sul trattamento e si è attivamente impegnata nelle proprie cure.

Riepilogo dei risultati: il signor X

Il signor X ha sperimentato molte barriere al progresso in psicoterapia. Nonostante ciò, è stato in grado di lavorare attraverso molteplici interruzioni terapeutiche e mantenere un forte rapporto con il terapista che era fondato sull’umorismo, l’autenticità e la comunicazione diretta. Ha anche dimostrato una certa crescita nella comprensione personale dei modi in cui la sua tendenza al pensiero in bianco e nero influenza il suo umore e le sue funzioni quotidiane, in particolare in termini di relazioni. Tuttavia, in molti modi, le sue tendenze drammatiche ed evitanti gli precludevano la capacità di apportare cambiamenti importanti nella visione del mondo o nello stile relazionale.

Riepilogo dei risultati: la signora Y

Al momento del suo rinvio, l’obiettivo principale del suo team medico era quello di ridurre il suo stress e migliorare la sua regolazione delle emozioni abbastanza da essere in grado di impegnarsi in modo appropriato con il suo team medico per completare con successo il suo trattamento contro il cancro. A differenza del signor X, non sembrava che la signora Y cercasse una terapia esistenziale a lungo termine, profonda, che le permettesse di esplorare la sua complessa storia o gli obiettivi per il futuro. Pertanto il suo trattamento era più incentrato sui problemi al fine di ridurre gli ostacoli al successo del trattamento del cancro.

Signor X e signora Y: somiglianze

I casi discussi evidenziano molte caratteristiche importanti del disturbo narcisistico della personalità. Questi pazienti hanno condiviso una storia di sofferenza associata ad aspettative non soddisfatte, obiettivi non realizzati e relazioni insoddisfacenti. Entrambi i pazienti avevano cercato psicoterapia e trattamento farmacologico per tutta la vita ed entrambi si sono presentati alla clinica in cerca di supporto mentre si occupavano di malattie croniche e potenzialmente letali.

Signor X e signora Y: differenze

Mentre c’erano molte esperienze condivise tra questi due pazienti, c’erano alcune differenze cruciali. Il signor X ha cercato esplicitamente una terapia di supporto a lungo termine, mentre la signora Y si è impegnata in un trattamento breve e focalizzato sul problema. Il signor X era socialmente isolato ed estraniato da tutti i membri della famiglia, mentre la signora Y manteneva una relazione intima e di sostegno emotivo con sua madre. Inoltre, il signor X ha dimostrato una significativa resistenza al cambiamento comportamentale. Ha manifestato infatti poca costanza, scarso completamento dei compiti, evitamento di argomenti emotivamente difficili e si è scagliato contro il terapeuta quando si sentiva offeso. Al contrario, la signora Y era motivata e ricettiva al trattamento. Sebbene i suoi sintomi depressivi non si siano risolti nel corso del suo breve trattamento, il suo senso di disperazione e l’ideazione suicida sono entrambe diminuite.

Le somiglianze in questi casi offrono supporto per le caratteristiche principali della NPD come condizione unica. Invece le differenze nelle loro esperienze di vita suggeriscono la variabilità che può influenzare il corso e gli esiti del trattamento psicologico. Il signor X ha fatto dei progressi sugli obiettivi terapeutici, ma ha continuato a essere limitato nella sua capacità di impegnarsi a un livello più profondo. La signora Y ha interrotto il trattamento dopo quattro sessioni. Tuttavia, il trattamento psicologico potrebbe aver svolto un ruolo cruciale nella sua capacità di gestire l’angoscia mentre sopportava le sfide del trattamento del cancro.

Difficoltà di diagnosi del disturbo narcisistico della personalità

Una sfida importante nella concettualizzazione dei casi di NPD ruota attorno all’eterogeneità nella presentazione del disturbo e alla significativa sovrapposizione sintomatologica con altri disturbi di personalità del cluster B. In particolare, i disturbi del cluster B del DSM-5 condividono una significativa sovrapposizione sintomatologica in termini di:

• ricerca eccessiva di attenzione;
• disregolazione emotiva (rabbia impulsiva);
• comportamento sessuale inappropriato;
• visioni instabili degli altri (fluttuante tra idealizzazione e svalutazione).

Coerentemente con questo, sebbene le diagnosi di NPD fossero preferite per il signor X e la signora Y, entrambi hanno dimostrato caratteristiche di disturbo istrionico di personalità, disturbo borderline di personalità e disturbo antisociale di personalità. Tuttavia, i sintomi e i comportamenti più evidenti, angoscianti e invalidanti di entrambi i pazienti erano quelli che sono unici per i criteri diagnostici del DSM-5 per NPD. Questi sintomi sono: arroganza, grandiosità e necessità di ammirazione.

Inoltre, entrambi i pazienti hanno dimostrato una relativa stabilità dell’immagine di sé, una relativa assenza di inganno e una relativa mancanza di disturbo della condotta/storia criminale. In questo modo si suggerisce un’assenza di diverse caratteristiche distintive del disturbo borderline di personalità e del disturbo antisociale di personalità. Tuttavia, è possibile che altri disturbi del Cluster B possano essere più evidenti per questi pazienti in circostanze diverse (ad esempio, fattori di stress per la salute e la famiglia).

Disturbo narcisistico della personalità e terapia

La seguente discussione evidenzia due aspetti cruciali della comprensione del NPD nella pratica della psicologia clinica della salute:

1. come il NPD si manifesti all’interno della psicoterapia in contesti sanitari;
2. modi specifici in cui questi modelli cognitivo-comportamentali interferiscano con il progresso del trattamento medico e psicologico tra gli individui con NPD.

I modi chiave in cui l’NPD si manifesta in psicoterapia da un punto di vista cognitivo comportamentale includono:

• superlativo dialogo interiore e auto-esaltazione;
• aspettative di un trattamento speciale;
• scarsa aderenza alla salute comportamentale e relazioni difficili con i medici;
• bassa tolleranza del disagio.

Questi aspetti dello stile interpersonale dei pazienti hanno influenzato negativamente il trattamento a causa di:

• ambivalenza nei confronti del cambiamento associato a una fragile autostima;
• distorsioni cognitive (pensiero bianco/nero);
• comportamenti che rifiutano l’aiuto;
• tendenza all’ipersensibilità e alla paranoia durante la terapia e nella loro vita quotidiana.

Manifestazioni del disturbo narcisistico della personalità nel trattamento psicologico a breve e lungo termine

Superlativo dialogo interiore e auto-esaltazione

Il signor X ha rivelato un modello persistente di auto-glorificazione e la necessità di evidenziare la sua eccezionale unicità nella terapia. Nel corso del suo trattamento, ha ripetutamente menzionato il suo “QI geniale”, i suoi talenti prodigiosi e la sua eccezionale capacità di aiutare gli altri bisognosi. All’inizio del trattamento ha espresso preoccupazione per quanto riguarda le capacità del suo terapeuta. Ha mostrato un senso di auto-soddisfazione mentre raccontava aneddoti scioccanti, fantastici o drammatici della sua vita in cui era spesso vittima di circostanze deludenti o tradimenti.

La signora Y ha dimostrato un’auto-esaltazione simile. Ad esempio dichiarava frequente: “So di essere brillante” e “So più dei [miei medici] sul mio trattamento contro il cancro”. La sua autostima esagerata era evidente anche nella sua percezione di se stessa come altamente desiderabile sessualmente sia per gli uomini che per le donne, specialmente quelli che sono di alto rango. Coerentemente con ciò, ha riportato una storia di coinvolgimento in discorsi sessuali e rapporti sessuali con operatori sanitari e altri professionisti.

Aspettativa di trattamento speciale

Il signor X è arrivato ripetutamente con 20 minuti di anticipo alle sue sedute di psicoterapia. Ha spesso chiesto al terapeuta di estendere le sue sessioni, programmare sessioni aggiuntive e/o rispondere a più chiamate al di fuori della sessione settimanale. Durante il trattamento, il signor X ha ricordato al terapeuta i celebri operatori sanitari con cui aveva lavorato. Ha sottolineato i minimi inconvenienti che ha incontrato presso la clinica, come difficoltà a trovare parcheggio.

Durante il trattamento, la signora Y chiamava all’orario dell’appuntamento per indicare che sarebbe arrivata in ritardo di 30 minuti. Ha rifiutato di ricevere servizi da tirocinanti a causa della loro “incompetenza”. Le aspettative per un trattamento speciale si sono estese al team di trattamento del cancro che la seguiva. La signora Y ha chiesto di ricevere cure contro il cancro in un giorno festivo, quando il centro antitumorale era chiuso. Inoltre, ha utilizzato il servizio di guardia oncologica per ottenere una consulenza fuori orario su problemi minori e non urgenti, come per esempio perdere pochi grammi di peso.

Scarsa aderenza alla salute comportamentale e relazioni difficili con gli operatori sanitari

Il signor X spesso non è riuscito a impegnarsi in comportamenti di auto-cura cruciali per il mantenimento della sua salute, come la dieta e l’assunzione dei farmaci. Inoltre, il signor X frequentemente alternava l’idealizzazione e la svalutazione dei suoi medici. Il signor X spesso, a suo danno, non era d’accordo con i piani di trattamento dei suoi medici e/o il modo in cui fornivano le cure. Ha anche rifiutato di completare lo stress test perché temeva di avere un attacco di cuore. Sebbene l’ansia del signor X per i rischi associati a questa procedura fosse chiara, ha attribuito le sue azioni a una conoscenza superiore del suo corpo rispetto ai suoi medici.

La signora Y ha riferito che diversi precedenti operatori sanitari l’avevano dimessa dalle cure a causa del suo comportamento inappropriato e dell’incapacità di formare rapporti di lavoro collaborativi. Ha riferito di sentirsi abbandonata da questi professionisti, che ha descritto come incompetenti. Quando il terapeuta ha risposto all’ideazione suicida della signora Y conducendo una valutazione del rischio, la signora Y ha affermato che questa era una perdita di tempo e un indicatore che il terapeuta era incompetente. Sebbene il terapeuta fosse in grado di affrontare questi conflitti in modo da mantenere la relazione terapeutica, la signora Y ha continuato a criticare il terapeuta e a sottolineare la sua insoddisfazione per le sue cure.

Bassa tolleranza del disagio

Il signor X ha mostrato notevoli difficoltà nel tollerare esperienze emotive in cui la sua autostima veniva messa alla prova. Spesso si riferiva a esperienze emotive difficili come “crisi” e sembrava fare affidamento sul terapeuta piuttosto che sviluppare le proprie capacità interne di gestione dello stress. Durante il trattamento, il signor X ha riportato molteplici scenari in cui l’esperienza di vulnerabilità nelle relazioni interpersonali ha portato a uno schema di incontri emotivamente carichi che hanno quasi sempre portato alla fine della relazione in questione. Il signor X ha tentato di replicare questo schema più volte con il terapeuta quando si sentiva minacciato da sfide terapeutiche e/o dall’impostazione dei confini.

Allo stesso modo, è stato osservato che la signora Y ha avuto difficoltà con la regolazione delle emozioni e la tolleranza del disagio. Ha descritto la possibilità di non ricevere il trattamento specializzato contro il cancro che stava cercando di ottenere come: “il più grande rimpianto della mia vita”. Ha indicato che le situazioni cliniche di routine, come la richiesta di spogliarsi e indossare un camice da ospedale, erano traumatiche e sessualmente violente. Il suo atteggiamento era intenso, drammatico nella presentazione e sproporzionato rispetto agli eventi vissuti. Il suo alto livello di angoscia l’ha spinta a impegnarsi in un utilizzo eccessivo dell’assistenza sanitaria e ad aspettarsi che le sue preoccupazioni sarebbero state affrontate nell’immediato.

Sfide associate alla NPD nel trattamento psicologico

Limiti scarseggianti

Il signor X ha spesso sfidato i confini normativi terapeuta-paziente. Ha chiamato eccessivamente il terapeuta tra le sedute, ha richiesto tempo extra durante le sue sessioni e ha insistito per dare al terapeuta un regalo. Faceva spesso commenti al terapeuta in cui riconosceva una regola o un confine e poi sembrava provare piacere nell’attraversare questi limiti. Il signor X ha trattato il terapeuta in modo eccessivamente informale, spesso complimentandosi per i suoi vestiti, facendo un numero crescente di domande personali o imprecando durante la seduta.

La signora Y ha anche avuto difficoltà a stabilire e mantenere adeguati confini interpersonali nelle relazioni professionali. In particolare, le sue convinzioni rigide riguardo all’inferiorità di un’ampia varietà di gruppi di individui minacciavano la sua capacità di formare relazioni rispettose ed efficaci. Durante la sua seconda sessione di terapia, la signora Y ha dichiarato apertamente che il paese di origine e l’accento del terapeuta erano problematici per lei. Affermava che in precedenza aveva ricevuto cure sanitarie inferiori agli standard da persone nate al di fuori degli Stati Uniti.

I disturbi della personalità: l’approccio dimensionale

Una recente considerazione ha esaminato un modello alternativo, che considera che i disturbi della personalità abbiano una sovrapposizione clinica. L’approccio dimensionale sostiene che i tratti patologici della personalità possono rappresentare un ampio raggio di presentazioni fluide che cominciano con una normale funzione della personalità.

Questo modello alternativo viene spiegato in appendice al DSM-5. Esso descrive i modi in cui le funzioni della personalità possono variare tra gli individui secondo 4 dimensioni:

1. identità;
2. autodeterminazione;
3. empatia;
4. intimità.

Inoltre, un’ulteriore considerazione riguarda le funzioni della personalità su una scala di cinque dimensioni:

1. affettività negativa;
2. distacco;
3. antagonismo;
4. disinibizione;
5. psicotismo.

L’esplorazione di queste scale dimensionali potrebbero permettere ai medici di concettualizzare i pazienti in modo che possano lavorare sui limiti nei criteri di diagnosi. Sarebbe così possibile migliorare la probabilità di riduzione dei sintomi e migliorare la qualità di vita.

Questo sistema permette ai medici di valutare i sintomi a più livelli delle funzioni emotive piuttosto che essere costretti a identificare un singolo disturbo che caratterizza poi totalmente la storia del paziente e le sue difficoltà attuali. Questo sistema è anche utile nel rivolgersi verso il problema della sovrapposizione tra i disturbi.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Kacel, E. L., Ennis, N., & Pereira, D. B. (2017). Narcissistic Personality Disorder in Clinical Health Psychology Practice: Case Studies of Comorbid Psychological Distress and Life-Limiting Illness. Behavioral medicine (Washington, D.C.), 43(3), 156-164. https://doi.org/10.1080/08964289.2017.1301875