Il suicidio durante il COVID-19 e altre epidemie: una revisione sistematica

Nella storia mondiale recente, le principali epidemie infettive sono state associate a gravi conseguenze nella salute mentale, incluso il suicidio. Nello studio che presentiamo in questo articolo, gli autori hanno realizzato una revisione sistematica della letteratura per analizzare la frequenza del fenomeno del suicidio durante il COVID-19. Inoltre, hanno esaminato articoli descrittivi e analitici che affrontano il suicidio durante le principali epidemie respiratorie internazionali.

Malattia fisica e mentale

La malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) è una malattia respiratoria causata dalla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La malattia è stata segnalata per la prima volta nel dicembre 2019 a Wuhan, nella Cina centrale (CDC, 2020; WHO, 2020a). Da allora si è rapidamente diffuso ed è stata dichiarata pandemia dall’OMS l’11 marzo 2020 (WHO, 2020b). Oltre ai suoi effetti morbosi sulla salute fisica, il suo impatto sulla salute mentale potrebbe anche essere grave (Holmes et al., 2020).

La malattia mentale è un forte predittore di suicidio (Gili et al., 2019; Harris e Barraclough, 1997). La maggior parte dei suicidi in tutto il mondo è correlata a malattie psichiatriche, la depressione in particolare (Bachmann, 2018; Hawton et al., 2013). Nella storia mondiale recente, le principali epidemie infettive sono state associate a gravi conseguenze salute mentale, incluso il suicidio.

Ad esempio, ci sono prove che le morti per suicidio sono aumentate negli Stati Uniti durante la pandemia influenzale del 1918-1919 (Wasserman, 1992). E tra le persone anziane a Hong Kong durante l’epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) del 2003 (Cheung et al., 2008). Inoltre, durante l’epidemia di SARS del 2003 a Singapore, quasi un quarto degli operatori sanitari ha riportato sintomi psichiatrici di depressione, ansia e morbilità post-traumatica (Sim et al., 2004). Allo stesso modo, nel 2015, Lee e collaboratori hanno mostrato che il personale medico che ha svolto attività relative alla sindrome respiratoria mediorientale (MERS) in Corea mostrava sintomi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (Lee et al., 2018).

Disagi psicologici e suicidio durante il COVID-19

Studi recenti hanno descritto angoscia emotiva e sintomi psichiatrici di depressione e ansia durante l’epidemia di COVID-19 (Qiu et al., 2020; Wang et al., 2020). Sono stati segnalati anche alcuni casi di atti suicidi legati alla quarantena del COVID-19 (Ho et al., 2020). È noto che il deterioramento della salute mentale durante le pandemie può derivare da numerosi fattori. Questi includono:

• la paura costante di contrarre il virus;
• contrarre effettivamente il virus;
• perdere i propri cari a causa della malattia;
• vivere la quarantena.

Questi fattori possono far precipitare la malattia mentale in coloro che non hanno una precedente storia psichiatrica o possono esacerbare i sintomi in chi vive con una malattia mentale preesistente (Ho et al., 2020).

L’ipotesi dello studio è che durante i focolai, compresa l’attuale pandemia, gli individui possano essere maggiormente a rischio di suicidio. L’obiettivo era quello di sintetizzare prove descrittive e analitiche di suicidio e risultati correlati al suicidio (ideazione, intenzione, tentativo o completamento) durante le principali epidemie respiratorie internazionali (COVID-19, MERS, SARS e influenza A) nella storia recente.

Caratteristiche dello studio

Gli autori dello studio hanno effettuato la ricerca nei database PubMed, Medline, Embase, Scopus e PsycInfo. Hanno utilizzato un metodo indipendente per la selezione degli articoli da considerare da parte di una coppia di revisori. Due revisori hanno completato l’astrazione dei dati e condotto una sintesi narrativa dei risultati. Un totale di 2.153 studi potenzialmente ammissibili sono stati ottenuti dopo la ricerca elettronica delle cinque banche dati. Dopo la rimozione dei duplicati, ottenendo un totale di 1.247 record tramite screening del titolo e dell’abstract, sono stati esclusi un totale di 1.205 record. Dei rimanenti 42 articoli, altri 33 sono stati ulteriormente esclusi dopo lo screening full-text per diversi motivi.

Degli studi inclusi, tre erano case report descrittivi (Goyal et al., 2020; Mamun e Griffiths, 2020) e serie di casi (Sahoo et al., 2020). Cinque studi erano analitici con un disegno trasversale (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008; Huang et al., 2005; Lee, 2020; Okusaga et al., 2011) e uno aveva entrambi descrittivi (caso serie) e metodi analitici (trasversali) (Yip et al., 2010). Gli studi sono stati condotti in cinque paesi, la maggior parte dei quali proveniva dalla Cina continentale e da Hong Kong, mentre gli studi rimanenti provenivano da Stati Uniti, India, Bangladesh e Taiwan.

Studi descrittivi

Gli studi descrittivi che affrontano il suicidio durante le principali epidemie respiratorie internazionali includevano due importanti pandemie: COVID-19 e SARS. Nel primo, tre casi dall’India (Goyal et al., 2020; Sahoo et al., 2020) e uno dal Bangladesh (Mamun e Griffiths, 2020) hanno descritto uomini di mezza età che si sono suicidati impiccandosi o usando una pistola. Tre di questi studi non riportavano la precedente storia psichiatrica.

D’altra parte, nella serie di casi di epidemia di SARS (Yip et al., 2010), si sono verificati 22 casi di suicidio in uomini e donne più anziani. Tre avevano una storia psichiatrica passata. I temi principali emersi come presunte ragioni per il suicidio includevano la paura di contrarre l’infezione, la paura di trasmetterla, la paura di avere una morte dolorosa secondaria ad essa e la paura dell’isolamento sociale.

Studi analitici: SARS

Gli studi analitici che valutano gli esiti suicidi durante la pandemia respiratoria internazionale si sono occupati principalmente della SARS. Tre studi si basavano su una revisione cartacea dei casi di morte o suicidio a Hong Kong (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008; Yip et al., 2010). Al contrario, il quarto ha valutato le visite del pronto soccorso in un ospedale terziario a Taiwan (Huang et al., 2005).

Sia Chan e collaboratori che Cheung e collaboratori hanno mostrato un aumento statisticamente significativo del tasso di suicidi degli anziani nel 2003, l’anno dell’epidemia di SARS, rispetto agli anni precedenti (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008). Ciò è proseguito  nel 2004, suggerendo che il tasso di suicidi non è tornato alla sua linea di base prima dell’epidemia di SARS (Cheung et al., 2008).

Similmente, a Taiwan, il numero medio di pazienti che si sono presentati al pronto soccorso per un tentativo di suicidio con overdose da droga è stato maggiore, anche se non significativamente, durante la fase di picco dell’epidemia rispetto a tutti gli altri stadi (Huang et al., 2005).

Studi analitici: COVID-19 e altre forme di influenza

Confrontando i suicidi correlati alla SARS con i suicidi non correlati alla SARS, Yip e collaboratori non hanno riscontrato differenze nei profili psichiatrici. Tuttavia, il primo gruppo denota una maggiore disconnessione sociale e la paura di contrarre la malattia (Yip et al., 2010). Uno studio che mirava a convalidare una scala per l’ansia nei confronti di COVID-19 ha riportato un individuo che esprimeva desideri di morte passivi (Lee, 2020).

Infine, uno studio trasversale ha valutato un’associazione tra sieropositività all’influenza A, B e coronavirus e suicidalità in pazienti con disturbi dell’umore (Okusaga et al., 2011). I risultati hanno mostrato che una percentuale significativamente maggiore di individui che hanno tentato il suicidio erano sieropositivi per influenza A, influenza B e COVID-19 rispetto al gruppo di controllo (persone sane). Tuttavia, tra gli individui con una storia di disturbo dell’umore, solo la sieropositività per l’influenza B era significativamente associata a una storia di tentato suicidio (Okusaga et al., 2011).

Suicidio, epidemie e COVID-19: i punti più rilevanti della ricerca

In questa revisione sistematica, gli studiosi hanno esaminato la letteratura scientifica che riportava casi di suicidio e esiti correlati al suicidio durante le principali epidemie respiratorie internazionali. La maggior parte degli studi generati proveniva da due focolai: l’attuale pandemia COVID-19 e la SARS. Hanno ipotizzato che, in circostanze così difficili, il rischio di suicidio potrebbe aumentare.

Gli studi inclusi erano eterogenei e divergenti nelle metodologie: studi descrittivi di casi clinici descrivevano casi di suicidio durante le epidemie; questi includevano adulti di mezza età o anziani. Tra le presunte ragioni del suicidio, sono state segnalate la paura dell’infezione, le preoccupazioni per gli altri e l’isolamento sociale. Alcuni degli studi analitici, d’altra parte, suggerivano che gli anziani fossero a più alto rischio di suicidio. Tuttavia, a causa della natura limitata di questi studi, essendo tutti trasversali, le prove per questo argomento sono piuttosto limitate. In quanto tale, la deduzione di un’associazione tra focolai e suicidio rimane, finora, ingiustificata.

COVID-19 e disagio psicologico

Alcuni studi hanno recentemente affrontato l’effetto del COVID-19 sul disagio psicologico e sui sintomi psichiatrici. In Cina, un sondaggio su larga scala ha esaminato il disagio psicologico peritraumatico durante il periodo tumultuoso dell’epidemia di COVID-19 (Qiu et al., 2020).

Il COVID-19 Peritraumatic Distress Index, basato sulla classificazione internazionale delle malattie (11a revisione) e le opinioni degli esperti di psichiatria, ha indagato sulla frequenza di ansia, depressione e fobie specifiche, tra gli altri sintomi nell’arco di una settimana. Un terzo degli intervistati ha sperimentato un disagio psicologico da moderato a grave. Inoltre, il disagio psicologico era più alto tra i lavoratori migranti e nelle regioni che non disponevano di risorse mediche adeguate o di misure di controllo governative efficaci (Qiu et al., 2020).

In un sondaggio online che valuta l’impatto psicologico durante l’epidemia di COVID-19, metà dei partecipanti ha valutato l’effetto psicologico dell’epidemia da moderato a grave, secondo l’Impact of Event Scale-Revised (IES-R) (Wang et al., 2020). Inoltre, circa un quarto degli intervistati ha riportato sintomi di ansia e depressione da moderati a gravi, come valutato dalla Depression, Anxiety and Stress Scale (Wang et al., 2020).

Impatto della SARS sulla salute mentale

D’altra parte, hanno indagato l’impatto della SARS sulla salute mentale. Wu e collaboratori hanno esaminato il tasso di insorgenza di PTSD, ansia e depressione tra i sopravvissuti alla SARS un mese dopo la dimissione dall’ospedale (Wu et al., 2005). Dal campione di 195 partecipanti, il 6% ha soddisfatto il cutoff per PTSD secondo l’IES-R. Inoltre, utilizzando l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), il 14% e il 18% hanno raggiunto il limite per ansia e depressione, rispettivamente (Wu et al., 2005).

In uno studio di coorte che indagava sulle complicanze psichiatriche tra i sopravvissuti alla SARS 30 mesi dopo l’epidemia, l’incidenza cumulativa post-SARS dei disturbi psichiatrici del DSM-IV era del 58,9%. In base alle scale IES-R e HADS, un quarto dei pazienti aveva PTSD e il 15,6% aveva disturbi depressivi (Mak et al., 2009).

COVID-19, suicidio e isolamento sociale

Una delle principali conseguenze negative di questa pandemia, proprio come altre epidemie, è l’isolamento sociale. Gli studi hanno dimostrato un’associazione tra i tassi di suicidio e l’isolamento sociale. Coloro che sono single, vivono da soli o sostengono la sensazione soggettiva di solitudine sono i più suscettibili (Calati et al., 2019; Elovainio et al., 2017; Matthews et al., 2019; Naher et al., 2019).

Il modello psicologico di suicidio di Joiner spiega il legame tra isolamento sociale e suicidio, in cui l’isolamento sociale si traduce in sentimenti di appartenenza contrastata (Naher et al., 2019). Inoltre, si ritiene che l’isolamento sociale ometta il supporto sociale derivante dalle relazioni interpersonali, un importante fattore protettivo contro il suicidio (Calati et al., 2019). In alternativa, è probabile che i fattori di rischio interpersonale per il suicidio siano esacerbati durante l’attuale epidemia.

Ciò è particolarmente evidente tra le popolazioni vulnerabili, vale a dire gli anziani e gli immunodepressi, che possono sperimentare un maggiore isolamento fisico a causa delle preoccupazioni relative a contrarre l’infezione (Leight, 2003; Letvak, 2002).

Anche le conseguenze secondarie dell’allontanamento sociale possono aumentare il rischio di suicidio. Questi includono:

• stress economico;
• minore accesso alla comunità;
• minore accesso a cure mediche e mentali appropriate.

Quando si parla di stress economico, uno studio ha mostrato un aumento del 20-30% del rischio di suicidio a seguito della disoccupazione (Nordt et al., 2015). A seguito dell’epidemia di COVID-19, l’Organizzazione internazionale del lavoro si aspettava un aumento a livello mondiale del tasso di disoccupazione che avrebbe comportato fino a 9570 casi di suicidio aggiuntivi all’anno (Kawohl e Nordt, 2020).

Suicidio e difficoltà psicologiche durante la quarantena per COVID-19

La quarantena può esacerbare il costo della salute mentale per l’individuo. Tre dei casi segnalati di suicidio durante l’epidemia di COVID-19 sarebbero stati segnalati come correlati alla quarantena. Molti studi hanno dimostrato una relazione causale tra quarantena e disagio psicologico.

Sembra che l’ansia della comunità derivante dalle pandemie sia ulteriormente aggravata dalla quarantena di massa (Rubin e Wessely, 2020). Barbisch e collaboratori riscontrano che il lockdown è una delle due principali fonti di disagio psicologico nelle pandemie, insieme alla paura e all’ambiguità della malattia (Barbisch et al., 2015).

La quarantena non solo contribuisce ad aumentare l’ansia, ma anche a sentimenti di rabbia, noia e solitudine (Park and Park, 2020). La quarantena è anche collegata a un aumento del rischio di depressione e di disturbo da stress post-traumatico (Brooks et al., 2020). I principali fattori di stress durante la quarantena includono una maggiore durata del confinamento, paura dell’infezione, frustrazione e noia, forniture inadeguate e informazioni insufficienti (Brooks et al., 2020).

Perdita di controllo e abuso di sostanze

Per quanto riguarda la quarantena all’interno della stessa famiglia, il contatto fisico limitato si traduce in una perdita di intimità, contribuendo a un ulteriore disagio emotivo e psicologico (Johal, 2009). La quarantena è associato a una percepita perdita di controllo, nonché a un senso di intrappolamento (Rubin e Wessely, 2020). Di conseguenza, la reclusione crea un senso di “isteria collettiva“, che può essere una delle principali forze trainanti verso il suicidio (Barbisch et al., 2015).

Infine, la quarantena e l’isolamento sociale potrebbero aumentare il consumo di droga o ricadere nell’abuso di sostanze, anche nelle persone sobrie da tempo (Ornell et al., 2020; Wei e Shah, 2020). Ad esempio, in un sondaggio online condotto in Cina, il 19% e il 32% dei partecipanti ha subito una ricaduta o ha aumentato il consumo di alcol durante la pandemia, rispettivamente (Sun et al., 2020). L’abuso di sostanze può accentuare ulteriormente il rischio di suicidio (Carrà et al., 2014; Vijayakumar et al., 2011).

Punti di forza e di debolezza dello studio sulla correlazione tra COVID-19 e suicidio

I punti di forza di questo studio risiedono principalmente nel suo design e nella novità dell’argomento. Infatti si tratta della prima revisione sistematica che affronta la relazione tra suicidio e principali epidemie respiratorie internazionali. Inoltre, questo studio si è basato su una ricerca approfondita della letteratura, che includeva più motori di ricerca. Includeva anche una strategia di ricerca dettagliata, garantendo così un adeguato recupero dei dati.

Tuttavia, i limiti di questa revisione sistematica derivano dalla scarsità della ricerca relativa all’argomento, in particolare all’epidemia di COVID-19, e al grado relativamente basso di prove degli studi recuperati. Gli studi analizzati mancavano di omogeneità, rendendo difficile dedurre associazioni o trarre conclusioni generalizzabili.

Altre tipologie di infezione

Un’altra limitazione di questo studio riguarda la limitazione dell’analisi ai focolai legati a virus respiratori. Lo studio ha escluso quindi altre epidemie come quelle causate dai virus Ebola, Monkeypox e Zika. Tuttavia, ci sono dati che supportano un aumento del suicidio durante questi focolai. In uno studio condotto in Guinea, idee o tentativi suicidi sono stati documentati in quattro su 33 sopravvissuti alla malattia da virus Ebola valutati da uno psichiatra (Keita et al., 2017). Un altro studio condotto in Nigeria ha documentato un caso di suicidio su 21 individui affetti da un’epidemia di vaiolo delle scimmie (Ogoina et al., 2018).

L’attuale revisione ha escluso anche gli studi che valutano il suicidio durante la pandemia del virus dell’immunodeficienza umana (HIV). L’associazione tra l’acquisizione dell’infezione da HIV e il suicidio è ben stabilita. Una revisione sistematica di 66 studi che affrontano comportamenti suicidari e infezione da HIV ha rivelato un alto carico suicida tra gli individui con HIV (Catalan et al., 2011). Tuttavia, abbiamo scelto di escludere l’epidemia di HIV dall’analisi corrente a causa della presenza di mediatori nell’associazione tra infezione e suicidio. Uno dei principali fattori di confusione è lo stigma nei confronti delle popolazioni vulnerabili. In particolare nei confronti della comunità LGBTQI, il che può spiegare l’aumento del rischio di suicidio (Ferlatte et al., 2017).

Prospettive di ricerca future

La ricerca futura con migliori caratteristiche metodologiche, l’uso di studi longitudinali e un focus sul suicidio come risultato principale consentirebbe una comprensione e una formulazione approfondita della portata di questo problema.

Tuttavia, nonostante i limiti inerenti agli studi esaminati, questi forniscono ancora informazioni sulla necessità di migliorare l’assistenza per la salute mentale durante l’attuale epidemia di COVID-19, anche al fine di prevenire il suicidio. Si evidenzia inoltre la necessità di aumentare la prontezza e l’attitudine degli operatori sanitari nel rilevare e gestire le conseguenze psicologiche delle pandemie.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Karine Kahil, Mohamad Ali Cheaito, Rawad El Hayek, Marwa Nofal, Sarah El Halabi, Kundadak Ganesh Kudva, Victor Pereira-Sanchez, Samer El Hayek, Suicide during COVID-19 and other major international respiratory outbreaks: A systematic review, Asian Journal of Psychiatry, Volume 56, 2021, https://doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102509