La diagnosi di PTSD è spesso un prerequisito per l’accesso del sopravvissuto a servizi di trattamento specializzati e per ottenere un riconoscimento legale o un risarcimento economico in caso di esposizione alla violenza.
Tuttavia, alcuni sopravvissuti non soddisfano tutti i criteri necessari per la diagnosi di PTSD, soprattutto a lungo termine. Pertanto, corrono il rischio di essere diagnosticati in modo errato, aiutati in modo inadeguato o sotto trattati, e possono rimanere legalmente non riconosciuti e non tutelati. In questo articolo vengono discussi gli impatti “nascosti” a lungo termine dell’esposizione alla guerra e alla violenza, al di là della diagnosi di PTSD.
Essi comprendono stati dissociativi, problemi di attaccamento, cambiamenti di personalità, senso di colpa, vergogna, rabbia, problemi di identità, danni morali, abuso di sostanze, convinzioni di base danneggiate e sensazioni corporee legate all’attivazione dello stress. Questi fenomeni non sono persistenti, ma si attenuano nel corso delle traiettorie di vita del sopravvissuto. Inoltre, gli impatti “nascosti” sono inquadrati all’interno di modelli teorici per la comprensione degli impatti a lungo termine dell’esposizione alla violenza. I modelli ci aiutano a cogliere le dinamiche delle interazioni tra resilienza, danno psicologico, contesto e tempo.
Queste interazioni non sono lineari e portano contingentemente allo sviluppo di fenomeni psicopatologici quando si raggiunge una soglia durante un processo di accumulo di esperienze potenzialmente traumatiche nel corso della vita di un sopravvissuto. Comprendere gli impatti psicologici dell’esposizione alla violenza come uno spettro di fenomeni intercambiabili nel corso della vita e imparare a riconoscere le manifestazioni “nascoste” del trauma psicologico aiuterà a migliorare l’assistenza mentale e legale ai sopravvissuti sia a breve che a lungo termine. In particolare, nei rifugiati sopravvissuti a guerre e violenze, la prevalenza del PTSD è compresa tra l’1 e il 40%.
Il PTSD coesiste tipicamente con altre forme di psicopatologia e il 90% dei sopravvissuti con PTSD presenta almeno un disturbo in comorbilità nella vita.
Le condizioni di comorbilità più diffuse sono la depressione, l’abuso o la dipendenza da alcol e un altro disturbo d’ansia, e vi è una crescente evidenza di comorbilità con un disturbo borderline di personalità. Nel 38,2%dei militari e nel 15,3% dei civili, il PTSD può manifestarsi in forma ritardata, anni dopo l’esposizione alle esperienze traumatiche. Inoltre, quanto più gravi sono i problemi di salute mentale, tanto più i veterani e gli altri sopravvissuti civili al trauma sembrano avere difficoltà a destreggiarsi tra le complessità dell’accesso alle cure. Le ricerche sull’accessibilità delle cure per i sopravvissuti ai traumi tra gli immigrati mostrano che anche questo gruppo eterogeneo incontra ostacoli sostanziali nell’accesso ai servizi sanita.
L’enfasi dominante sul PTSD nella ricerca e nella letteratura attuali è stata denunciata anche per la semplificazione delle reazioni umane alle esperienze traumatiche in una distinzione binaria tra patologia (PTSD) e assenza di patologia, mentre allo stesso tempo la pratica clinica dimostra che i sopravvissuti a un trauma possono presentare un’ampia gamma di fenomeni psicopatologici nel corso della loro vita. Questi fenomeni rispecchiano diversi aspetti del (mal)adattamento dei sopravvissuti agli impatti post-traumatici. Questi aspetti, gli impatti “nascosti” del trauma, sono ancora poco compresi e dovrebbero avere un posto più importante nella ricerca futura.
INQUADRARE GLI IMPATTI PSICOLOGICI AL DI LÀ DEL DISTURBO DA STRESS
Negli ultimi decenni sono state sviluppate diverse teorie e concettualizzazioni per far fronte alla complessità del fenomeno. Questi modelli considerano la complessa interazione di fattori psicosociali, politici ed ecologici multipli e reciproci che hanno un impatto simultaneo sui settori chiave della vita dei sopravvissuti, determinando di conseguenza le loro reazioni psicologiche.
Il concetto di trauma cumulativo ha introdotto nella discussione sul trauma la dimensione del tempo e la relazione interattiva tra un individuo e il suo ambiente ecologico, trasformando così l’evento (l’esperienza traumatica) in un processo lungo la traiettoria di vita del sopravvissuto.
Il concetto di traumatizzazione sequenziale sottolinea che i continui cambiamenti nel contesto ambientale/storico del singolo sopravvissuto interagiscono con le esperienze traumatiche nel corso del tempo, riconoscendo che la qualità e la quantità delle sequenze traumatiche possono variare in vari contesti e in diversi momenti della vita.
Collective Trauma & Resilience – Global Summit, 20-22 Ottobre 2022
La teoria della conservazione delle risorse (COR) considera la perdita di risorse quando si è esposti a esperienze traumatiche come la componente chiave del processo che porta allo sviluppo di problemi di salute mentale. Secondo questa teoria, gli individui accumulano risorse per adattarsi, resistere o superare le minacce. Queste risorse sono personali, come l’autostima, materiali, come il denaro, e condizionali, come lo status e il sostegno sociale. Gli eventi stressanti o traumatici consumano queste risorse e aumentano la sensibilità ai fattori di stress successivi. La teoria COR analizza un flusso di risorse nei momenti di stress e fornisce un quadro di riferimento per confrontare la perdita relativa di risorse con il rischio di esiti negativi per la salute mentale.
Poiché il concetto di PTSD viene criticato per la mancanza di sensibilità culturale, è stato sviluppato il quadro del Costruttivismo Sociale. Esso ha sottolineato l’importanza di comprendere le visioni del mondo o le esperienze di vita dei sopravvissuti in quanto radicate nei loro specifici contesti culturali (prospettiva emica, insider), invece di cercare verità universali (prospettiva etica, outsider) nel tentativo di comprendere la complessità del danno post traumatico. Inoltre, ha accentuato il ruolo del processo di attribuzione di significato nel mediare le risposte umane alle avversità della vita. Il quadro di riferimento ha evidenziato l’importanza di concentrarsi sugli idiomi locali di disagio, di identificare le preoccupazioni e le priorità locali in materia di salute mentale, di comprendere gli effetti della violenza organizzata su più livelli della cosmologia o della visione del mondo del gruppo di sopravvissuti (in relazione alla famiglia, alla comunità e alla società), di comprendere i modelli locali di comportamento di ricerca di aiuto e, infine, di identificare le risorse locali che possono promuovere la guarigione e l’adattamento, creando così strategie di intervento pertinenti al contesto.
Il modello contestuale integrativo per la comprensione, e la valutazione delle conseguenze della salute mentale post trauma ha unito le prospettive dello sviluppo e dell’ecologia. Questo modello percepisce un problema di salute mentale come conseguenza di uno squilibrio tra le fonti di resilienza psicologica e i danni, che sono radicati in tutti i livelli dell’ambiente ecologico del sopravvissuto. Questo equilibrio può cambiare nel tempo, in quanto la dinamica del rapporto tra i problemi di salute mentale e la salute del paziente è in continua evoluzione.
Per comprendere la complessità di questa relazione, occorre farsi guidare da una serie di principi di psicopatologia lungo la traiettoria di vita del sopravvissuto.
George Bonanno et al. hanno messo in discussione l’ipotesi che gli eventi di vita avversivi producano un’unica distribuzione omogenea del cambiamento nel tempo e hanno identificato un’eterogeneità di risposte nei singoli sopravvissuti. Queste traiettorie uniche di adattamento in seguito a eventi potenzialmente traumatici (PTE) sono: traiettoria resiliente, recupero graduale, reazioni ritardate e disfunzione cronica. Questi autori sostengono una struttura dimensionale piuttosto che categoriale delle risposte individuali dopo il trauma.
Il modello ADAPT (Adaption and Development After Persecution and Trauma) ha aiutato a comprendere i modelli psicopatologici comorbili in relazione ai percorsi distinti che derivano dalle interruzioni di una combinazione di cinque pilastri psicosociali fondamentali dopo un trauma. Questi pilastri sono: sicurezza, integrità dei legami e delle reti, sistemi di giustizia, ruoli e identità, sistemi di significato e coerenza. Il documento suggerisce che l’identificazione dei legami che collegano i domini psicosociali perturbati con le manifestazioni della psicopatologia dell’individuo e con la capacità dell’individuo e della sua collettività di mettere in atto risposte adattive efficaci, è fondamentale per raggiungere una comprensione completa dei bisogni dei sopravvissuti e per progettare interventi adeguati. Ad esempio, un’insicurezza grave e persistente può perpetuare i sintomi del PTSD, le perdite traumatiche multiple, le separazioni e le privazioni materiali con conseguente lutto prolungato, ansia da separazione e depressione. La percezione di ingiustizie, invece, tende a generare una rabbia persistente.
Il quadro di riferimento per il trauma basato sullo sviluppo (DBTF) ha sottolineato che il modello lineare per la comprensione degli impatti post-traumatici non è sufficiente a spiegare il rischio di sviluppare psicopatologia e ha evidenziato la rilevanza delle dinamiche non lineari in un modello a soglia. Inoltre, il modello include la nozione di Disturbo da Trauma Cumulativo (CTD) come quadro di riferimento per gli effetti cronici e cumulativi del trauma e come alternativa al concetto di PTSD. Il CTD è stato descritto come un cluster transdiagnostico che può comprendere un’ampia gamma di fenomeni psicopatologici in comorbilità con il PTSD, come psicosi, dissociazione, disturbi depressivi, d’ansia e di somatizzazione, nonché disturbi della memoria e delle funzioni esecutive.
Sulla base delle teorie precedenti, proponiamo il seguente modello per comprendere la complessità delle risposte post traumatiche lungo la traiettoria di vita del sopravvissuto.
Per cominciare, concepiamo la salute mentale di un individuo come un equilibrio tra risorse protettive e fattori di rischio. Sia le risorse protettive che i fattori di rischio sono radicati in tutti i livelli dell’ambiente ecologico e sociale:
- il livello micro (disposizione, personalità),
- il livello meso (interazione e supporto familiare, comunità, ambiente di lavoro, vita sociale),
- il livello exo (ambiente sociale e politico più ampio)
- e il livello macro (spiritualità, (sotto)cultura, sistema di credenze, ideologia).
Finché la “scala di vulnerabilità” rimane bilanciata, gli individui godranno di una buona salute mentale anche se sono stati colpiti da avversità nella loro vita e possono aver presentato temporaneamente sintomi di psicopatologia. In caso di squilibrio della “scala di vulnerabilità”, l’equilibrio può essere ristabilito ricevendo interventi incentrati sulla “guarigione” del danno (come la psicopatologia) e sul potenziamento delle risorse protettive, poiché entrambi i tipi di interventi rafforzeranno la resilienza.
Quando un PTE colpisce l’ambiente ecologico, può causare danni a tutti i livelli. Nel paragrafo seguente ci concentreremo solo sul livello micro e commenteremo le conseguenze a lungo termine sulla salute mentale dell’esposizione ai PTE.
Poiché ogni adattamento individuale inseguito a una PTE è il risultato di una combinazione unica e cumulativa di rischi e fattori protettivi centrati sulla persona e sul contesto sociale, nei sopravvissuti si possono osservare quattro diversi tipi di reazioni .
- Il tipo resiliente non presenta alcun sintomo o solo pochi sintomi di psicopatologia sotto soglia.
- Il tipo convalescente svilupperà sintomi iniziali e potrà superare la soglia per la diagnosi di disturbo acuto da stresso PTSD, ma sarà presto seguito da un completo recupero.
- Il tipo ritardatario svilupperà sintomi di angoscia e addirittura supererà la soglia del PTSD quando sarà esposto a una PTE, ma non si riprenderà completamente.
- Il tipo cronico sviluppa il PTSD quando viene colpito da un PTE e continua a soffrire di un livello di angoscia costante nel tempo.
Si osservano gli impatti “nascosti” dell’esposizione ai PTE, in particolare, nel tipo di reazione ritardata. Questi individui possono presentarsi con diversi e mutevoli tipi di sintomi durante le loro traiettorie di vita, e a volte possono essere diagnosticati con una psicopatologia “completa” diversa dal PTSD. Si ipotizza che gli sforzi profusi da questi individui per far fronte ai disturbi del PTSD sotto soglia possano determinare l’insorgere di stati dissociativi, problemi di attaccamento, cambiamenti di personalità, sensi di colpa, vergogna e rabbia, problemi di identità, lesioni morali, convinzioni di base danneggiate e sensazioni corporee causate dall’attivazione cronica dello stress. Tuttavia, questi fenomeni psicopatologici non sono persistenti, come nel PTSD complesso, ma intercambiabili, e possono fluire nel corso della vita. Assomigliano alle traiettorie descritte in precedenza come disturbo da trauma evolutivo nei bambini con una storia di trauma complesso. A questi bambini viene attribuita una serie di diagnosi “comorbide”, come se si verificassero indipendentemente dai sintomi del PTSD, sebbene rispecchino gli effetti pervasivi del trauma sullo sviluppo infantile. Gli impatti “nascosti” sono spesso nascosti sia per il sopravvissuto che per il terapeuta. Il sopravvissuto non è consapevole di una relazione causale tra questi impatti e l’esposizione ai PTE nel corso della sua vita.
Le caratteristiche del bambino sono radicate in un’infanzia stabile.
Uno studio recente sostiene questa nozione, dimostrando che un bambino cresciuto in una famiglia di supporto può avere effetti protettivi per tutta la vita, mentre valutazioni pessimistiche per tutta la vita e determinare una maggiore vulnerabilità ai sintomi del PTSD in età avanzata. La stessa ricerca ha sostenuto l’idea che la stessa PTE può avere esiti positivi e negativi, a seconda dei fattori contestuali. In entrambe le tipologie menzionate, le risorse, come definite nella teoria COR, rimangono disponibili nel tempo. Inoltre, gli individui resilienti hanno la capacità di vivere esperienze generative ed emozioni positive nonostante le avversità. Il tipo ritardato è caratterizzato da una media vulnerabilità e da un coping disadattivo, mentre il tipo cronico ha un coping disadattivo e un’alta vulnerabilità. In questi ultimi due tipi, le risorse rimangono scarse nel corso della vita. Inoltre, il tipo cronico può presentarsi con la forma cronica di PTSD o con il PTSD complesso, come nei sopravvissuti sia ai traumi della prima infanzia sia ad altre esperienze traumatiche, come l’esposizione a guerre e persecuzioni, più tardi nella vita.
Lo stress continuo in un ambiente instabile di tipo ritardato e cronico, insieme al grado di vulnerabilità, agli stili di coping e alla limitata disponibilità di risorse protettive, sembra responsabile del mantenimento dei sintomi lungo la traiettoria di vita, unito al declino della resilienza a causa dell’aumento dell’intensità o della continua esposizione al trauma. Per quanto riguarda l’impatto del processo di invecchiamento sulla vulnerabilità, alcuni studi prevedono che l’età avanzata sia correlata a una maggiore vulnerabilità alle PTE, a causa della mancanza di risorse psicosociali e degli ostacoli al loro utilizzo.
IMPLICAZIONI DEL TRATTAMENTO
La traiettoria di vita dei sopravvissuti con una reazione ritardata agli eventi avversivi assomiglia a un viaggio attraverso un “campo di mine”, poiché questi individui sembrano dover camminare sulle punte per tutta la vita nel tentativo di far fronte agli impatti psicologici e di altro tipo dell’esposizione alle PTE in corso. Questi sopravvissuti cercano di evitare di sentire l’essenza di essere profondamente cambiati dall’impatto delle loro esperienze traumatiche: sentirsi impotenti e abbandonati, perdere il controllo sulla propria esistenza e, nei casi più estremi, sperimentare la rottura delle basi più elementari dell’umanità. Poiché l’esposizione al trauma può aver modificato le loro convinzioni di base e i sopravvissuti iniziano a percepire il mondo come malevolo, privo di significato e ansiogeno, sviluppano modi per evitare questa ansia, molti dei quali sono probabilmente problematici a lungo termine.
Poiché queste strategie di coping comportamentali e cognitive problematiche non riescono a proteggere i sopravvissuti dall’ansia a lungo termine e impediscono loro di integrare il trauma nella memoria autobiografica, le autovalutazioni negative dei sopravvissuti relative all’evento traumatico originale e/o ai successivi tentativi di coping diventano più evidenti, creando un circolo vizioso e provocando maggiore ansia e sentimenti di insicurezza. Dopo aver lottato per anni per mantenere l’equilibrio psicologico a un costo elevato, questi individui possono scompensare e sviluppare gli impatti psicopatologici “nascosti” del trauma. Alla fine, dato l’accumulo di PTE nel corso della vita e il fallimento dei meccanismi di protezione adattativi, questi sopravvissuti possono deteriorarsi ulteriormente e sviluppare un PTSD con espressione ritardata più tardi nella vita. In altre parole, questi individui lottano a lungo con l’impatto delle esperienze traumatiche.
Sembrano esserne relativamente indenni fino allo sviluppo di danni fisici ed emotivi, pagando un pedaggio per aver funzionato in una “modalità di sopravvivenza” per anni.
Suggeriamo che gli obiettivi fondamentali di tutti gli interventi psicoterapeutici per i sopravvissuti alla guerra e alla violenza siano quelli di aiutarli a riprendere il controllo sulle loro vite, a ripristinare la fiducia in se stessi e il senso di agency, a riallacciare i rapporti con l’umanità, a dare un significato alle esperienze traumatiche e alla sofferenza e a ritrovare la speranza nel futuro. Questi obiettivi terapeutici vanno oltre la semplice riduzione dei sintomi del PTSD, della depressione e di altre condizioni di comorbilità, sebbene la riduzione dei sintomi e della sofferenza associata siano importanti. Ulteriori informazioni sugli ingredienti fondamentali per stabilire e mantenere una relazione terapeutica proficua con i sopravvissuti alla guerra e alla violenza sono disponibili altrove.
Nei casi in cui i clienti si presentano con gli “impatti nascosti” e in cui è stata stabilita una traiettoria ritardata attraverso un attento esame anamnestico dei fattori di stress della vita, degli eventi traumatici, delle fonti di resilienza e degli sforzi di coping nell’arco della vita, è necessario identificare innanzitutto l’esperienza traumatica “originale”. Il passo successivo dovrebbe essere quello di stabilire un rapporto di causalità tra il trauma indice e le altre psicopatologie di cui il sopravvissuto ha sofferto più tardi nella vita. Attraverso questo processo, il terapeuta crea un modello esplicativo condiviso con il sopravvissuto, che contribuirà a dare un significato e un’importanza alla lotta del sopravvissuto con l’impatto del trauma in una prospettiva di sviluppo.
Nella fase di valutazione, i terapeuti dovrebbero essere guidati dal principio della stringa di causalità nel comprendere lo sviluppo dei problemi di salute mentale. Ciò li obbliga a chiedersi perché un sopravvissuto ha sviluppato un certo tipo di psicopatologia in un momento particolare della vita, cosa ha protetto il sopravvissuto dalla sofferenza nelle fasi precedenti della vita e quali fonti protettive, precedentemente presenti ed efficaci, possono essere rafforzate per aiutare il sopravvissuto a ripristinare l’equilibrio della “scala della vulnerabilità”?
Tutti gli approcci focalizzati sul trauma attualmente raccomandati (Narrative Exposure Therapy (NET), Eye Movement and Desensitization and Reprocessing (EMDR), Cognitive Behavior Therapy (CBT)) includono componenti di esposizione e ristrutturazione cognitiva, mentre la Somatic Experiencing (SE) e la Psicoterapia Sensorimotoria di Pat Ogden si rivolgono ai ricordi traumatici radicati nel corpo.
Il processo di attribuzione di significato alla propria traiettoria di vita dovrebbe creare una congruenza tra i significati globali (convinzioni di base) e situazionali (valutazione iniziale di un evento traumatico) del sopravvissuto in termini di convinzioni e obiettivi. Questo è importante per fermare la ruminazione persistente sull’impatto di un’esperienza traumatica. Idealmente, i risultati positivi di questo processo sono lo sviluppo di nuove connotazioni, di nuove abilità di coping, comprese quelle cognitive, di problem- solving e di ricerca di aiuto, la capacità di controllare e regolare gli affetti e l’instaurazione di un senso di speranza per il futuro, di dignità e di coerenza.
Infine, poiché il contesto che avvolge il processo di trattamento può cambiare nel tempo, è importante che il terapeuta riconosca questi impatti ambientali sulle strategie di trattamento applicate e che continui a passare dagli interventi volti a ridurre il danno post-traumatico a quelli che rafforzano le capacità di resilienza.
SOMMARIO
Gli impatti dell’esposizione alla guerra e alla violenza sono eterogenei e nei sopravvissuti si possono osservare diverse traiettorie di vita. Inoltre, i sopravvissuti possono, a lungo termine, presentare PTSD e/o un’ampia gamma di altri fenomeni psicopatologici. Questi fenomeni non sono persistenti, ma fluttuano nel tempo e non sono sempre facili da collegare al trauma indice secondo il principio della stringa di causalità. Tuttavia, stabilire una relazione causale tra il trauma indice e gli impatti “nascosti” sembra essere il primo passo per assistere i sopravvissuti con i loro disturbi. Inoltre, suggeriamo che il trattamento del trauma indice porti alla remissione degli “impatti nascosti” e, insieme al rafforzamento delle fonti di resilienza e alla riduzione dello stress della vita attuale, al ripristino dell’equilibrio della salute mentale dei sopravvissuti.
Articolo liberamente tradotto: “Hidden” and Diverse Long-Term Impacts of Exposure to War and Violence”, di Drožđek Boris, Rodenburg Jan, Moyene-Jansen Agnes, su Frontiers in Psychiatry https://www.re searchgate.net/pub lication/338646730_Hid den_and_Diverse_Long- Term_Impacts_of_Exposure_to_Wa r_and_Violence
