La Terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) consiste in un insieme strutturato di piani e procedure di trattamento basati sul modello Adaptive Information Processing (AIP).
Anche se oggi sono disponibili piani di trattamento per disturbi molto diversi, e sono disponibili diverse tecniche per la modifica dell’archiviazione della memoria, l’elaborazione dei ricordi elaborati in modo inadeguato e immagazzinati in modo disadattato rimane il fulcro della terapia EMDR.
Adaptive Information Processing (AIP)
La teoria attualmente utilizzata per spiegare gli effetti del trattamento della terapia EMDR è chiamata modello Adaptive Information Processing (AIP).
Il modello AIP è stato sviluppato per spiegare il rapido cambiamento verso una risoluzione positiva che può essere visto nella rielaborazione della memoria EMDR. Il modello AIP presuppone un sistema insito in tutti noi che è fisiologicamente orientato a elaborare le informazioni in uno stato di salute mentale.
Il termine informazione come utilizzato nella terapia EMDR si riferisce a input affettivi, cognitivi, sensoriali, somatosensoriali o altri input interni o esterni come percepiti al momento dell’evento che porta alla formazione della memoria.
Nella terapia EMDR si presume che l’attività del sistema adattativo di elaborazione delle informazioni porti all’integrazione di informazioni codificate in modo disfunzionale verso la codifica funzionale e lo stato adattativo della memoria, contribuendo di conseguenza alla riduzione del disagio e/o delle emozioni negative.
Il sistema AIP può essere ostacolato o bloccato da traumi, altri gravi stress o altri effetti come l’influenza di droghe psicoattive che di conseguenza portano alla formazione della memoria immagazzinata in modo maladattivo, che si presume sia fondamentale per la psicopatologia.
In contrasto con una percezione comune, ma tuttavia limitata, della terapia EMDR, il modello AIP non è solo un modello di ricordi non elaborati, ma anche di informazioni positive e adattive, spesso indicate come “risorsa”.
EMDR e Relazione Terapeutica
È interessante notare che Shapiro ha menzionato la relazione terapeutica nel suo libro di testo, anche più esplicitamente nel Manuale di formazione di base EMDR, e ha consigliato che il comportamento del terapeuta sia ottimamente interattivo, ma si è astenuta dal descrivere la relazione terapeutica nell’EMDR Terapia o su come stabilire una relazione terapeutica sicura prima della rielaborazione della memoria in dettaglio.
Poiché la relazione terapeutica è di grande importanza per quanto riguarda l’esito in psicoterapia, questo problema deve essere affrontato.
La relazione terapeutica è a nostro avviso una componente fondamentale della terapia EMDR, in quanto la terapia EMDR è sicuramente una psicoterapia. Ma la relazione terapeutica nella terapia EMDR sembra differire dalla relazione terapeutica in altri approcci psicoterapeutici.
La relazione terapeutica in psicoterapia
Consideriamo la relazione terapeutica come base dell’alleanza di lavoro. Vi è un ampio consenso sull’importanza della relazione terapeutica e sull’essere considerata parte integrante della psicoterapia. Tuttavia, a causa di fondamenti teorici molto divergenti, la definizione della relazione terapeutica differisce tra i principali approcci psicoterapeutici.
Un punto di vista è che la relazione terapeutica consiste di due parti correlate:
- la connessione emotiva positiva del cliente con il terapeuta e
- una concettualizzazione condivisa tra cliente e terapeuta dei compiti e degli obiettivi della terapia.
Facendo riferimento alla letteratura che si occupa di trattamenti di pazienti adulti, lo sviluppo di una relazione terapeutica positiva è emerso come un processo particolarmente significativo correlato all’esito positivo in diversi studi.
Anche se l’importanza generale della relazione terapeutica in psicoterapia è difficilmente messa in discussione, sembra abbastanza comprensibile che l’attenzione sulla relazione psicoterapeutica differisca tra i diversi approcci psicoterapeutici in relazione ai loro diversi fondamenti teorici.
Esaminando la terapia EMDR, riconosceremo sicuramente forti somiglianze tra le fasi 1 e 2 dell’EMDR e “una concettualizzazione condivisa tra il cliente e il terapeuta dei compiti e degli obiettivi della terapia“. Si potrebbe riconoscere che una “connessione emotiva positiva del cliente con il terapeuta” è vantaggiosa e viceversa.
L’idea dell’uomo
Un altro tema importante potrebbe essere “l’idea dell’uomo” nella terapia EMDR. Il modello AIP implica che l’essere umano abbia la proprietà innata di elaborare le informazioni verso una risoluzione adattativa che includa un’appropriata codifica della memoria, portando alla riduzione dei sintomi e alla crescita personale.
L ‘”idea dell’uomo” nella terapia EMDR è in generale l’idea dei nostri clienti come esseri dotati di risorse, in grado di elaborare, affrontare la vita. Shapiro considera il sistema di elaborazione delle informazioni come “innato”.
Anche se consideriamo questo sistema su base genetica, supponiamo che l’interazione sensibile tra caregiver e bambino nelle prime fasi della vita sia cruciale per lo sviluppo del sistema di elaborazione delle informazioni adattivo per una piena condizione di lavoro.
Inoltre, dobbiamo tenere presente che, anche se il sistema di elaborazione delle informazioni è stabilito e attivo, la capacità di elaborazione dipenderebbe anche dalle memorie adattive presenti e accessibili.
La mancanza di memorie adattive nei primi clienti traumatizzati e trascurati non solo spiegherebbe la loro vulnerabilità, ma anche la difficoltà nel rielaborare la memoria all’interno della terapia.
In generale, la condizione patologica si riferisce al blocco del sistema di elaborazione delle informazioni adattive. Il terapeuta agisce per facilitare il riavvio del sistema adattivo di elaborazione delle informazioni, mantenendolo dinamico, in funzione della rielaborazione.
In un certo senso, il terapeuta in terapia EMDR è un esperto della struttura del processo terapeutico e della sicurezza emotiva percepita nella relazione terapeutica durante l’elaborazione della memoria, ma non del contenuto della rielaborazione della memoria. Ciò offre al cliente la libertà per il contenuto, consentendo al cliente di impegnarsi e rimanere nel suo processo molto individuale.
Queste riflessioni sull’“idea di uomo” nella terapia EMDR sembrano importanti, in quanto determinano l’atteggiamento di supporto del terapeuta, che si asterrà dall’introdurre informazioni nella rielaborazione se ciò non è assolutamente necessario.
Naturalmente, con il cliente gravemente traumatizzato con deficit o disturbi dell’attaccamento, il terapeuta ha bisogno di co-regolare più attivamente e la formazione di un legame sicuro all’interno della relazione terapeutica è fondamentale.
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Teoria dell’attaccamento
La teoria dell’attaccamento si riferisce alle osservazioni fondamentali di Bowlby sui bambini piccoli separati dai loro principali custodi dal 1958 in poi, ed è stata pubblicata nella trilogia “Attachment and Loss”. Ainsworth ha sviluppato una teoria di una serie di modelli di attaccamento o “stili” nei neonati. Ma la relazione tra pari in tutte le età e le risposte ai bisogni di cura degli adulti possono essere viste come incluse alcune componenti del comportamento di attaccamento.
Secondo Brisch lo sviluppo dell’attaccamento tra il bambino e il caregiver è correlato alla sensibilità del caregiver, posizionando così il concetto di sensibilità in un punto cardine. Poiché la sensibilità facilita lo sviluppo dell’attaccamento, potrebbe svolgere un ruolo importante anche nello sviluppo di una relazione terapeutica.
Si potrebbe presumere che la sensibilità possa essere una parte importante nella descrizione della relazione terapeutica nella terapia EMDR e ne discuteremo più dettagliatamente.
La relazione terapeutica nella terapia EMDR e nella teoria dell’attaccamento
Come detto in precedenza Shapiro si è astenuta dal descrivere la relazione terapeutica nella terapia EMDR in modo più dettagliato.
Dworkin ha pubblicato un libro di testo sull’“imperativo relazionale” cercando di descrivere la relazione terapeutica nel trattamento EMDR. Il libro di testo fornisce un esempio di come un orientamento psicodinamico può essere adattato alla terapia EMDR e arricchire il processo terapeutico. L’affermazione di Dworkins di vedere la terapia EMDR attraverso la lente relazionale pone l’attenzione su un aspetto importante, ma è in qualche modo limitata.
Naturalmente, la relazione terapeutica è una parte importante della terapia EMDR in quanto è psicoterapia, ma differisce in larga misura dalla relazione terapeutica in altri approcci psicoterapeutici.
Una distinzione importante potrebbe essere che il terapeuta in terapia EMDR dovrebbe considerarsi un esperto per la struttura della terapia, ma non per il contenuto.
Un aspetto abbastanza importante, poiché la struttura contribuisce a una sensazione di sicurezza, sia per il terapeuta che per il cliente. L’idea che il terapeuta sia l’esperto della struttura, ma non del contenuto, si riflette nella concezione di Shapiro del sistema intrinseco di elaborazione delle informazioni del cliente come in grado di elaborare le informazioni.
Il terapeuta è responsabile dell’attivazione del sistema e del mantenimento di una forma dinamica. Shapiro consiglia ripetutamente al terapeuta di astenersi dall’iniettare qualsiasi cosa nel processo, porre domande aperte e in generale “stare fuori dai piedi”, aggiungendo solo stimoli bilaterali fintanto che le informazioni vengono rielaborate.
Durante le altre fasi della terapia EMDR, ad esempio la fase 1, la fase 2 o la 7, il terapeuta è ovviamente più attivo. Le procedure diagnostiche nella fase 1, l’interesse dei terapeuti per le origini dei problemi dei clienti, sembrano contribuire allo sviluppo della relazione terapeutica.
Naturalmente la capacità di sintonizzarsi con il cliente e di titolare l’anamnesi tenendo conto della tolleranza affettiva del cliente è di fondamentale importanza per quanto riguarda lo sviluppo della relazione terapeutica, in quanto una co-regolazione finemente sintonizzata dell’affetto da parte del caregiver verso il bambino favorisce lo sviluppo dell’attaccamento.
Nella terapia EMDR il terapeuta ha un’opzione davvero unica: utilizzare la relazione terapeutica in via di sviluppo come risorsa e applicare l’installazione di risorse EMDR su questa risorsa. Un tale approccio, come la procedura di “Instant Resource Installation“, facilita lo sviluppo della relazione terapeutica.
Il dosaggio, la velocità e il ritmo appropriati della stimolazione bilaterale all’interno dell’installazione delle risorse e della rielaborazione della memoria sono di grande importanza. Se il terapeuta è in grado di monitorare il processo del cliente e adattare il BLS alle sue esigenze, ciò contribuisce all’ambiente sicuro e alla speciale relazione terapeutica nella terapia EMDR.
Ciò potrebbe anche contribuire alla formazione e alla rappresentazione di nuovi ricordi di esperienze di empatia mediante una co-regolazione finemente sintonizzata dell’eccitazione affettiva all’interno della relazione terapeutica, ed è correlata all’esperienza interpersonale, la danza tra cliente e terapeuta, nella terapia EMDR.
Questo può essere descritto in una certa misura, ma deve essere sperimentato. Offrire questa esperienza è una componente fondamentale nella formazione del terapeuta EMDR così come nella preparazione del cliente.
Nella terapia EMDR come terapeuti offriamo la parola, ma ancora più importante, il ritmo. Manteniamo il contatto visivo, pur non essendo invadenti. A volte offriamo tocco. Ma la cosa più importante è che percepiamo il segnale dei nostri clienti, siamo consapevoli di non intrometterci, mentre reagiamo prontamente e in modo appropriato, il che faciliterà sicuramente lo sviluppo di una relazione terapeutica sicura.
A nostro avviso l’EMDR può essere descritto come un approccio psicoterapeutico “sensibile”. Potrebbe spiegare in parte la relazione terapeutica specifica nella terapia EMDR, che sembra svilupparsi rapidamente e offrire un ambiente sicuro, che consente ai nostri clienti di rielaborare, crescere e superare il passato.
Implicazioni per la formazione, la consulenza e la ricerca
Lo sviluppo della terapia EMDR dalla tecnica di risoluzione del trauma alla concezione del modello AIP come modello delle informazioni non elaborate, i nodi alla base dei sintomi, e come modello delle informazioni adattive, le risorse, non è stato guidato da una teoria distinta, ma è stato un processo dinamico in cui si sono fuse l’osservazione casuale, l’esperienza terapeutica e la considerazione teorica.
Nel frattempo, la terapia EMDR offre il modello AIP come modello principale di patogenesi e cambiamento, un’ampia gamma di piani di trattamento per vari disturbi e una serie di procedure per la rielaborazione o la modifica della memoria.
Tuttavia, lo sviluppo da una tecnica a un approccio psicoterapeutico richiede la descrizione di una struttura nella terapia EMDR. La descrizione di una struttura nella terapia EMDR che faccia riferimento a sei livelli gerarchici, con il Modello AIP che costituisce il livello più alto che guida la concettualizzazione del caso e l’azione nella terapia EMDR, fino al livello degli interventi nell’elaborazione, potrebbe contribuire a una maggiore chiarezza nell’insegnamento e nella ricerca sull’applicazione della terapia EMDR, dei protocolli e delle procedure.
L’evoluzione dalla procedura all’approccio psicoterapeutico si riflette in qualche modo nella struttura di formazione ampiamente utilizzata. Concentrandosi ancora molto sulla procedura centrale della rielaborazione della memoria, le fasi da 4 a 6, spesso portano il principiante in difficoltà, soprattutto con i clienti complessi con deficit o disturbi dell’attaccamento dovuti a esperienze precoci di trascuratezza e violenza vissute nelle prime relazioni.
Questo potrebbe essere evitato se la formazione si concentrasse all’inizio in misura maggiore sull’instaurazione della relazione terapeutica e sul potenziamento delle risorse, se necessario. Inoltre, la formazione dovrebbe integrare le conoscenze di base sulla teoria dell’attaccamento, l’esperienza di sé orientata all’attaccamento e la pratica della formazione alla sensibilità.
Un tale cambiamento nella formazione di base EMDR ridurrebbe anche la divergenza tra la pratica della consultazione clinica EMDR e la formazione, dato che molti consulenti spesso sentono il bisogno di sottolineare questi aspetti nel loro lavoro.
Conclusione
L’evoluzione dinamica della terapia EMDR offre molte possibilità di raggiungere i clienti che soffrono di vari sintomi e problemi.
Il modello AIP sembra essere ideale per comprendere la patogenesi in modo non patologizzante e per raggiungere l’essere umano sofferente, offrendo un approccio che può essere adattato alle esigenze individuali. Il modello AIP è un modello di memorie immagazzinate in modo disfunzionale e altamente caricate affettivamente, i nodi alla base dei sintomi, nonché il modello delle informazioni adattive necessarie per la rielaborazione, che dovrebbe essere maggiormente evidenziato nella formazione e nella consultazione.
Una descrizione della relazione terapeutica nella Terapia EMDR è necessaria a questo punto dello sviluppo della Terapia EMDR verso un approccio psicoterapeutico; pertanto, in questo articolo cerchiamo di descrivere la relazione terapeutica e di evidenziare i parallelismi tra la relazione terapeutica e lo sviluppo e le caratteristiche fondamentali di una relazione basata sull’attaccamento.
Proponiamo di descrivere la terapia EMDR come una psicoterapia sensibile. Relegando queste idee alla relazione terapeutica, a nostro avviso un elemento centrale della terapia EMDR, e integrando aspetti importanti della teoria dell’attaccamento per una comprensione più profonda del processo terapeutico, lo sviluppo della relazione terapeutica nella terapia EMDR potrebbe fornire spunti per la formazione, la consultazione di casi e, auspicabilmente, avviare la ricerca.
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Fonte: Hase M, Brisch KH. The Therapeutic Relationship in EMDR Therapy. Front Psychol. 2022 May 31;13:835470. doi: 10.3389/fpsyg.2022.835470. PMID: 35712194; PMCID: PMC9197431.
