La Terapia Basata sulla Mentalizzazione a Tempo Limitato per Bambini (MBT-C)

In questo articolo descriviamo il nostro approccio clinico alla valutazione, alla formulazione e all’identificazione di un focus terapeutico nel contesto del trattamento basato sulla mentalizzazione a tempo limitato per i bambini (MBT-C) di età compresa tra 6 e 12 anni. Piuttosto che vedere la capacità di mentalizzare come un costrutto globale, abbiamo definito un approccio per valutare i “mattoni” dello sviluppo della capacità di mentalizzare se stessi e gli altri. Includiamo anche la capacità di regolazione dell’attenzione, regolazione delle emozioni e mentalizzazione esplicita.

La definizione di un approccio

La valutazione dei punti di forza e delle vulnerabilità del bambino in ciascuno di questi domini fornisce un quadro più sfumato delle capacità e delle difficoltà di mentalizzazione del bambino. Ciò fornisce un approccio utile alla formulazione del caso. L’articolo definisce un approccio alla valutazione che include una considerazione dei punti di forza. Considera  anche le difficoltà di mentalizzazione sia nel bambino che nei genitori, e mostra come questo può essere usato per aiutare a sviluppare un focus terapeutico concordato. Una storiella clinica illustra l’approccio adottato alla valutazione e lo collega alla pratica clinica di routine.

Introduzione

John, 8 anni, vive con la sua famiglia affidataria da 1 anno. I suoi accompagnatori hanno contattato il nostro Servizio perché è aggressivo a casa e a scuola. John è socialmente isolato perché ha grandi difficoltà a relazionarsi con gli altri bambini. L’assistente sociale spiega che è stato dato in affidamento all’età di due anni e da allora ha vissuto con tre diverse famiglie affidatarie. Sua madre era un’adolescente quando lui nacque, senza marito e con gravi problemi psichiatrici in quel momento, che le rendevano difficile essere emotivamente disponibile per John.

La prima sessione

Durante la prima sessione di valutazione individuale, il terapeuta e John erano seduti insieme, scegliendo da un tavolo pieno di vari gusci diversi, per esplorare come si sentiva all’interno della famiglia affidataria e anche come si sentiva nei confronti della madre biologica, che visitava regolarmente. John è stato sorprendentemente in grado di posizionare le conchiglie in base a come vedeva le relazioni nella sua famiglia.

La posizione delle due famiglie

Ha messo le due famiglie, entrambe importanti per lui, sulle proprie sedie. Ha messo in equilibrio tra i braccioli delle due sedie una conchiglia che rappresentava se stesso, e ha detto al terapista che a volte non sapeva a quale famiglia appartenesse veramente. La terapeuta ha commentato che poteva immaginare che sarebbe stato difficile sapere dove appartieni se hai vissuto in quattro famiglie diverse, quando hai solo 8 anni. John ha scelto il guscio più grande per suo padre adottivo Carey, “perché Carey è un uomo molto grande”. Il terapeuta ha collegato questo alla precedente affermazione di John secondo cui Carey sembrava essere molto importante per John. John accettò con entusiasmo.

La mentalizzazione

In questa interazione, John sta “mentalizzando” su se stesso: è in grado di spiegare come si sente attaccato a entrambe le famiglie ma spesso non è sicuro di dove appartenga, usando conchiglie per aiutare a trovare un modo per esprimere come pensa a se stesso in relazione a importanti altri. Il terapeuta è curioso di sapere cosa John sta comunicando nel modo in cui posiziona i gusci. Vuole davvero conoscere John e sta cercando di essere di mentalità aperta su cosa c’è dentro di lui e cosa sta succedendo tra loro.

La storia dello sviluppo del programma

John è stato uno dei primi bambini nel programma a tempo limitato Mentaization-Based Treatment for Children (MBT-C), che è stato istituito presso il De Jutters Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS), nei Paesi Bassi, fin dall’inizio del 2012. Lo sviluppo di un programma limitato nel tempo è iniziato sotto la pressione delle compagnie assicurative che non volevano più pagare per terapie di lunga durata.

Ma è stata anche una risposta alla crescente consapevolezza che, con i bisogni elevati per la salute mentale tra i bambini e le limitate risorse disponibili in tutto il mondo, c’è un urgente bisogno di interventi relativamente a breve termine che siano orientati ai risultati e basati su una solida comprensione dello sviluppo del bambino e una teoria plausibile del cambiamento terapeutico. Tuttavia, ci sono sfide reali nello sviluppo di modi limitati nel tempo di lavorare con bambini estremamente vulnerabili, come John.

Per essere efficace, il lavoro limitato nel tempo richiede un approccio chiaro alla valutazione, non solo per identificare quei bambini che hanno maggiori probabilità di beneficiare di questo approccio, ma anche come un modo per sviluppare una formulazione chiara che può portare a un focus concordato per l’intervento.

Lo scopo dell’articolo

In questo articolo vogliamo descrivere il nostro approccio clinico alla valutazione, alla formulazione e all’identificazione di un focus terapeutico nel contesto dell’MBT-C a tempo limitato. Iniziamo con una breve introduzione alla MBT-C, prima di passare alla descrizione dell’approccio alla valutazione che è stato sviluppato presso il CAMHS De Jutters. Una serie di storie cliniche sarà utilizzata per illustrare l’approccio che è stato sviluppato.

Premessa

Che cos’è il trattamento basato sulla mentalizzazione per i bambini (MBT-C)?

Il trattamento basato sulla mentalizzazione per bambini è un adattamento di un approccio terapeutico sviluppato nel contesto della psicoterapia per adulti, in particolare per il trattamento degli adulti con disturbo borderline di personalità (BPD, Bateman e Fonagy, 2009). L’MBT è emerso dal riconoscimento che gli elementi chiave del BPD – come la labilità emotiva e l’instabilità nell’interazione personale – potrebbero essere intesi come conseguenza di deficit nella capacità di mentalizzare, cioè la capacità di essere in grado di comprendere il comportamento degli altri e di se stessi in termini di stati mentali intenzionali. Laddove questa capacità è limitata o inibita, le interazioni con gli altri – così come il proprio comportamento – possono spesso essere vissute come confuse e opprimenti, portando a rotture nella regolazione degli affetti e nel senso di un sé coerente (Fonagy et al., 2002).

Cosa dice la ricerca empirica?

La ricerca empirica nel campo della psicologia dello sviluppo e delle neuroscienze ha stabilito che la capacità di mentalizzare è innata nell’essere umano, con una propria ‘linea evolutiva’ lungo tutto l’arco della vita, legata a specifici elementi di maturazione cerebrale; ma che il pieno sviluppo di questa capacità è associato alla qualità degli attaccamenti precoci e della genitorialità e che la capacità di mentalizzazione può essere significativamente compromessa da maltrattamenti precoci, abusi e traumi relazionali (Gergely e Unoka, 2008; Allen et al., 2014; Ensink et al., 2014).

I benefici psicologici della mentalizzazione

Ne consegue che un approccio terapeutico che si concentra sul miglioramento della capacità di mentalizzare – almeno per gli adulti con BPD – potrebbe avere significativi benefici terapeutici. Questa ipotesi è stata ora supportata da prove provenienti da studi clinici e l’MBT è sempre più riconosciuto come un nuovo importante sviluppo nel campo della psicoterapia per adulti. Negli ultimi anni, l’MBT è stato utilizzato come approccio a una gamma più ampia di psicopatologie, tra cui depressione, disturbi alimentari e psicosi (Brent et al., 2014 ; Luyten et al.,2012; Skaderud e Fonagy, 2012).

I risultati di Fonagy e Allison

In un lavoro recente, Fonagy e Allison (2014) hanno suggerito che l’MBT non solo affronta i deficit nella mentalizzazione che possono essere alla base (o mantenere) una serie di psicopatologie, ma che aiuta anche a costruire “fiducia epistemica”, cioè fiducia nel l’autenticità e la rilevanza personale della conoscenza trasmessa interpersonale – una capacità cruciale che suggeriscono possa essere al centro di tutte le forme di successo di psicoterapia.

Trattamento basato sulla Mentalizzazione con i Bambini (MBT-C)

Lo sviluppo dell’MBT

Sebbene l’MBT sia stato sviluppato per la prima volta nell’ambito della terapia degli adulti, sin dall’inizio è stato anche ispirato dal lavoro degli psicoterapeuti infantili. In particolare dalla tradizione della “terapia evolutiva” che era stata stabilita da Anna Freud e dai suoi colleghi presso la Hampstead Clinic ( ora l’Anna Freud Centre) di Londra (vedi Fonagy e Target, 1996; Hurry, 1998).Verheugt-Pleiter et al. (2008) sono stati i primi ad articolare un modello di mentalizzazione nella terapia infantile, identificando i modi in cui l’MBT potrebbe essere integrato nei modelli tradizionali di terapia psicoanalitica a lungo termine con i bambini.

Uno sviluppo costante

Negli ultimi anni c’è stata una crescita costante nello sviluppo di interventi basati sulla mentalizzazione per i bambini (vedi Midgley e Vrouva, 2012), inclusa la MBT per le famiglie (Keaveny et al., 2012), MBT per gli adolescenti (Rossouw eFonagy, 2012). ), così come una serie di interventi incentrati sulla prima relazione genitore-bambino (ad es. Minding the Baby, Slade, 2006.

Sebbene non sia stato sviluppato come un modello distinto, un certo numero di clinici ha descritto i propri approcci all’utilizzo degli aspetti dell’MBT con i bambini (ad es. Ramires et al., 2012; Zevalkink et al., 2012; Lindqvist, 2013; Perepletchikova e Goodman, 2014). Lo sviluppo di un modello limitato nel tempo di MBT-C a De Jutters nei Paesi Bassi dovrebbe essere compreso nel contesto di questo più ampio insieme di sviluppi ed è emerso dalle discussioni con un’ampia gamma di colleghi (vedi Lindqvist, 2013), tra cui diversi dell’Anna Freud Centre di Londra, interessati agli sviluppi in questo campo.

La psicoterapia psicoanalitica infantile

Lo scopo della psicoterapia psicoanalitica infantile informata sulla mentalizzazione a lungo termine, come descritto da Verheugt-Pleiter et al. (2008) e Zevalkink et al., (2012), è quello di migliorare la mentalizzazione e rafforzare il senso di essere in grado di autoregolarsi. Obiettivi separati sono migliorare un senso coerente di sé, ampliare le possibilità di regolare le emozioni e rafforzare il senso di autodeterminazione.

L’ipotesi

La domanda è se questi obiettivi sono applicabili anche al lavoro a tempo limitato con i bambini. La nostra ipotesi iniziale è che lavorare in un lasso di tempo limitato significa aiutare a sviluppare il processo in cui questi obiettivi vengono messi in moto. Ma per i bambini con livelli di disturbo più gravi, non ci aspetteremmo di raggiungere tutti questi obiettivi entro la fine. Non ci occupiamo di tutti i problemi.

Come ha affermato Winnicott (1962) , la domanda che ci si pone potrebbe non essere ‘quanto si può fare?’ ma piuttosto ‘qual è il minimo che deve essere fatto?’ Nel caso della MBT-C, l’obiettivo è promuovere una capacità sufficiente e potenziata di essere riflessivi sulle intenzioni dell’altro e sull’impatto degli altri sui nostri stati mentali, anche di fronte allo stress.

Lo svolgimento della terapia

Per i bambini visitati nel servizio, il bambino viene alla sua terapia MBT-C una volta alla settimana per 12 settimane e allo stesso tempo ai genitori viene offerta la terapia MBT-genitori. In alcuni casi lavoriamo anche con terapisti familiari. Dopo otto sessioni rivediamo con il bambino e i suoi genitori e decidiamo se offriremo altre 12 sessioni di trattamento o se ci fermeremo dopo 12 sessioni. Possiamo prolungare fino a tre serie di 12 sessioni. La decisione di interrompere o continuare la terapia dipende dalla rapidità con cui i problemi diminuiscono e gli obiettivi vengono raggiunti.  Valutiamo anche se il bambino e la famiglia ritengono che continuare con la terapia aiuterebbe a raggiungere questo obiettivo. Negoziare questa decisione è di per sé parte del lavoro per promuovere la mentalizzazione, poiché miriamo a esplorare la situazione da più prospettive, prima di prendere una decisione finale.

Quali bambini potrebbero trarre vantaggio dalla MBT-C a tempo limitato?

Il servizio a De Jutters è per i bambini, dai 6 ai 12 anni. I bambini vengono solitamente indirizzati da medici di famiglia, servizi speciali per bambini in affidamento e in adozione e colleghi terapisti che lavorano con adulti nei servizi psichiatrici e presentano una vasta gamma di difficoltà, inclusi disturbi di interiorizzazione come problemi di ansia, stress post-traumatico e disturbi dell’umore, ma anche difficoltà di esternalizzazione come l’ADHD o una combinazione di entrambi che spesso si vede con il disturbo dell’attaccamento reattivo. In questa fase stiamo ancora stabilendo quali bambini possono beneficiare maggiormente di un intervento MBT a tempo limitato.

L’esperienza clinica

Sulla base della nostra esperienza clinica, un approccio MBT-C a tempo limitato può essere utilizzato in modo molto efficace con bambini con lievi problemi di ansia o disturbi dell’umore; tuttavia, ci sono una serie di interventi relativamente a breve termine, basati sull’evidenza, basati sulla terapia cognitivo comportamentale (CBT), che hanno già dimostrato la loro capacità di supportare questi bambini (vedi Fonagy et al., 2014, per una revisione completa), quindi la nostra attenzione nello sviluppo dell’approccio MBT-C è stata altrove.

Poiché l’MBT ha un focus relazionale ed è radicato nella teoria dell’attaccamento, pensiamo che l’MBT-C sia particolarmente appropriato quando le relazioni di attaccamento sono a rischio. Quando la durata dei problemi è più lunga ei problemi sono più complessi a causa di traumi o gravi patologie familiari; o quando c’è un mix di problemi di internalizzazione ed esternalizzazione (che può essere un’indicazione di un disturbo di personalità emergente nell’adolescenza).

Il problema delle classificazioni

Può essere difficile mettere in relazione questi criteri solo con le classificazioni del DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013). I bambini a cui viene offerto MBT-C nel nostro servizio sono spesso adottati o in affidamento, con storie di traumi cronici e possono avere una diagnosi di disturbo reattivo dell’attaccamento. Un altro gruppo di bambini proviene da famiglie multiproblematiche con un genitore con un disturbo psichiatrico. Per alcuni bambini c’è una combinazione di problemi internalizzanti (come ansia e/o disturbo depressivo) e problemi esternalizzanti, come ADHD e/o problemi comportamentali, complicati dal dolore o dalla perdita di una figura di attaccamento.

La distinzione di Fonagy

Nel pensare a quali bambini possono beneficiare maggiormente della MBT-C a tempo limitato, abbiamo trovato utile attingere alla distinzione fatta da Fonagy et al. (1993), tra bambini con disturbi del ‘processo mentale’ e della ‘rappresentazione mentale’. In questi ultimi, storicamente pensati come disturbi ‘nevrotici’, le difficoltà del bambino possono essere il risultato di conflitti tra diversi insiemi di rappresentazioni mentali (ad esempio, il desiderio di danneggiare e il timore che farlo rischierebbe che il bambino venga rifiutato dal badante).

Nel primo, potrebbe esserci un deficit più significativo nello sviluppo del funzionamento mentale stesso, forse per ragioni genetiche, ma in molti casi a causa di traumi precoci e/o abusi. Fonagy (2002) ha descritto il suo modo di pensare ai bambini con un grave disturbo del processo mentale, che spesso sono bambini gravemente traumatizzati, adottati o affidati in affidamento e/o figli di genitori con storie psichiatriche.

Una serie di problemi

Sembrano avere problemi. Una rappresentazione mentale imperfetta di sé e degli altri. Bassa tolleranza alla frustrazione. Bassa autostima, mondo interiore non coerente, rappresentazione alterata dell’oggetto-sé. Regolazione affettiva alterata, sistemi di difesa inflessibili, problemi con le capacità sociali. Difficoltà a notare le intenzioni degli altri, senso della realtà alterato, regolazione dell’attenzione debole, o funzione della memoria. Comprensione del linguaggio limitata, soprattutto quando questo è legato a un contesto emotivo.

Come stanno iniziando a dimostrare studi empirici (ad es. Schimmenti et al., 2014; Schimmenti e Bifulco, 2015), è molto più probabile che questi bambini abbiano uno stile di attaccamento insicuro o disorganizzato. Sono i bambini che solitamente vengono indirizzati al nostro servizio, e la sfida che ci siamo posti è stata quella di vedere se fosse possibile sviluppare interventi efficaci e di durata limitata per questo gruppo di bambini, a cui avremmo potuto tradizionalmente offrire più spazi aperti o terapia a lungo termine. Cambiando la nostra pratica abituale, ci siamo resi subito conto che un attento processo di valutazione e un chiaro sviluppo di un focus terapeutico sarebbero stati essenziali se questo lavoro doveva avere qualche possibilità di successo.

Discussione

Il processo di valutazione per MBT-C . a tempo limitato

Al servizio De Jutters, generalmente iniziamo la fase di valutazione con una sessione familiare, seguita da tre sessioni individuali con il bambino, mentre un terapista separato incontra i genitori o gli accompagnatori. La valutazione si conclude con una sessione familiare congiunta, in cui si condivide la formulazione con il bambino e la famiglia e si formulano raccomandazioni in merito al trattamento.

L’obiettivo generale della valutazione è quello di sviluppare una sorta di “profilo mentalizzante” del bambino, dei genitori e della famiglia. Esplorare quali collegamenti potrebbe avere con le difficoltà che hanno portato il bambino al trattamento. Se al bambino viene offerto una MBT-C a tempo limitato, utilizziamo anche il processo di valutazione per aiutare a raggiungere un obiettivo concordato per il lavoro. Allo stesso tempo, ci auguriamo che il processo di valutazione sia di per sé terapeutico, e ci permetta anche di valutare la capacità del bambino e della famiglia di avvalersi di questo particolare modo di lavorare.

Incontrare il bambino e la famiglia per la prima volta

Il primo incontro familiare – a cui entrambi i terapeuti di solito partecipano – è in qualche modo strutturato. Si basa su idee sviluppate nel contesto della MBT familiare (Keaveny et al., 2012). L’obiettivo dell’incontro familiare iniziale è cercare di costruire un’alleanza iniziale con la famiglia. Introdurli ad alcune delle componenti chiave di un approccio di mentalizzazione, ma anche aiutarci a capire qualcosa sulla qualità delle relazioni di attaccamento in famiglia. Inoltre serve ad identificare i punti di forza e di debolezza nella capacità della famiglia di mentalizzare insieme, comprese eventuali aree specifiche (ad esempio, quando vengono sollevati problemi di aggressione o sessualità) in cui la capacità della famiglia di mentalizzare sembra essere vulnerabile.

I 3 elementi dell’incontro familiare

Ci sono tre elementi in questo primo incontro familiare. In primo luogo, ogni membro della famiglia è invitato a presentare uno degli altri. Gli viene chiesto di dire qualcosa su di loro come persona (ad esempio, cosa gli piace o il tipo di persona che sono). Dopo questa introduzione verbale, chiediamo ai membri della famiglia di selezionare un animale per l’altro. Li invitiamo a discutere di queste scelte, cercando informazioni più implicite su come i diversi membri della famiglia si vedano tra loro.

Spesso può esserci una qualità giocosa in queste presentazioni. I membri della famiglia sorprendono se stessi (e l’un l’altro) con il modo in cui vengono presentati o le immagini che gli altri hanno tra di loro. Quindi chiediamo a tutti i membri perché pensano di essere qui e ascoltiamo la loro formulazione del problema, che è un’informazione importante da tenere a mente quando si cerca un focus della terapia. Dopo questo finiamo la sessione facendo un gioco di famiglia, che dà al terapeuta l’opportunità di vedere come i membri della famiglia interagiscono tra loro.

Una questione di contesto

Spesso scegliamo un compito strutturato, quando è necessaria una struttura; perché vogliamo che sia una bella esperienza per tutti e che non ci sfugga di mano. Tuttavia, quando la famiglia ha già dimostrato una certa capacità di alternarsi, ascoltare e lavorare insieme in modo collaborativo, ci piace scegliere un compito più libero come disegnare o creare qualcosa con l’argilla insieme. Questo potrebbe comportare che noi li invitiamo a creare la casa di famiglia dei loro sogni o uno zoo di famiglia. Una ragione per fare un qualche tipo di attività familiare è vedere come la famiglia si relaziona tra loro in una situazione basata sul gioco: il processo per farlo è importante (se non di più) di ciò che viene effettivamente creato.

La testimonianza 

Durante la nostra prima sessione familiare John era lì con entrambi i suoi genitori adottivi. Quando ha dovuto scegliere un animale per ogni persona, John ha scelto per sé uno scimpanzé. La madre adottiva di John ha pensato che fosse perché a volte poteva essere piuttosto sfacciato. Quando il terapeuta ha verificato questo con John, ha annuito, ma ha aggiunto che anche gli scimpanzé hanno denti aguzzi.

Il terapeuta si chiese ad alta voce perché ciò fosse importante per John, e il padre adottivo di John disse che a volte gli scimpanzé dovevano proteggersi quando le cose non si sentivano al sicuro. John sorrise, e poi scelse un gorilla per suo padre adottivo e fece notare che sono entrambi scimmie, ma di famiglie diverse. “Appartengono alla famiglia delle scimmie, appartengono l’uno all’altro ma hanno anche la loro famiglia”, ha detto John con molto sentimento. Il padre adottivo gli ha risposto in modo caloroso e genuino, mettendogli un braccio sulla spalla in modo gentile e aggiungendo: “Proprio come noi”.

Incontri di valutazione con i genitori

Le tre sessioni con i genitori di solito si svolgono mentre il bambino viene visto da un terapeuta separato, e in queste tre sessioni il terapeuta cerca di utilizzare le caratteristiche fondamentali della “posizione mentalizzante”, tra cui empatia, curiosità e interesse per le diverse prospettive, per cercare di ottenere una valutazione sui problemi e anche sulle capacità e difficoltà di mentalizzazione dei genitori stessi (vedi anche Muller e ten Kate, 2008; Muller e Bakker, 2009). Con ciò intendiamo la capacità del genitore di pensare al bambino come una persona separata, con una mente propria, e di vedere il comportamento del bambino (e il proprio, come genitori) in termini di stati mentali intenzionali (Slade, 2006).

Alcune domande utili

Sebbene non utilizziamo esplicitamente l’intervista sullo sviluppo dei genitori di Slade (PDI, Slade, 2004), troviamo che alcune delle domande utilizzate in questa intervista incentrata sull’attaccamento siano utili clinicamente, come “Vorrei che tu scelga tre aggettivi che ritieni riflettano la relazione tra te e (tuo figlio). Ti viene in mente un incidente o un ricordo rispetto a ciascuno di questi aggettivi?, o raccontami di un momento nell’ultima settimana o due in cui ti sei sentito davvero arrabbiato come genitore. Che tipo di situazioni ti fanno sentire così? Come gestisci i tuoi sentimenti di rabbia? (vedi anche Muller, 2012). Questo aiuta ad aprire la conversazione a sentimenti di cui i genitori potrebbero vergognarsi.

L’Adult Attachment Interview

Laddove appropriato, potremmo anche porre una domanda che fa parte dell’Adult Attachment Interview (George, 1996): “Come pensi che le tue esperienze di essere genitore influenzino la tua esperienza di essere un genitore ora?” Questa domanda aiuta noi ad identificare possibili ‘fantasmi nella scuola materna’ (Fraiberg,1975), cioè problemi o esperienze dalle storie dei genitori che possono influenzare il modo in cui si relazionano con il loro bambino.

Slade (2004) ha anche sviluppato una codifica dell’intervista PDI per ‘Parental Reflective Functioning‘ (cioè la capacità specifica di mentalizzare in relazione al proprio figlio), e sebbene non usiamo questo sistema di codifica in alcun modo formale, abbiamo trovato questo utile per avvisarci delle caratteristiche chiave della mentalizzazione dei genitori (o dei fallimenti della mentalizzazione).

Alcuni esempi da considerare

Ad esempio, cerchiamo di vedere se i genitori mostrano una curiosità nell’esplorare il significato dei comportamenti del loro bambino in termini di stati mentali intenzionali (ad esempio, se la sua difficoltà di separazione potrebbe essere correlata alle sue preoccupazioni per le difficoltà di salute della madre). E se sono in grado di riconoscere l'”opacità” della mente del loro bambino, cioè, che possono indovinare ciò che il loro bambino potrebbe pensare o sentire, ma che nessuno di noi può mai essere assolutamente certo di ciò che sta accadendo nella mente dell’altro . Caratteristiche come questa sono utili indicatori della capacità del genitore di mantenere un atteggiamento di “mente mentale” (Meins, 2002), anche di fronte al comportamento difficile del figlio.

La valutazione dei genitori

Nella valutazione dei genitori affidatari hanno sottolineato l’importanza di un’alimentazione sana. Dopo che John era andato a trovare sua madre, raccontò storie su tutte le caramelle e gli snack che aveva mangiato. Tornato nella famiglia affidataria, ha avuto problemi a mangiare il cibo normale, il che ha irritato molto i genitori adottivi perché ha parlato ampiamente di tutto ciò che mangiava quando era con sua madre.

Gli hanno spiegato che il cibo di sua madre non era veramente salutare e il cibo della loro famiglia lo era. Gli hanno detto di non mangiare troppe caramelle mentre faceva visita a sua madre, a causa dei suoi problemi di peso. Ma dopo questo hanno spiegato che John ha smesso di dire loro cosa ha mangiato quando è andato a trovare sua madre, anche se hanno pensato che probabilmente stesse ancora mangiando molte caramelle. La madre adottiva di John ha parlato della sua frustrazione per questo e ha detto che non riusciva a capire perché John non avesse ascoltato i loro consigli.

Una preoccupazione che si ripete

Dopo un’ulteriore esplorazione, è diventato chiaro che la madre adottiva ha avuto problemi con l’essere in sovrappeso quando era bambina.  Era molto preoccupata che John sarebbe stato vittima di bullismo nel modo in cui era stata lei. La sua voce è diventata più morbida mentre ricordava le sue esperienze. Il terapeuta li ha poi invitati a pensare se le ragioni di John per mangiare il cibo spazzatura potessero essere simili o diverse da quelle della madre adottiva, quando era bambina. Gli affidatari iniziarono a pensare a come, per John, ciò che mangiava potesse sembrare una questione di a quali “genitori” fosse fedele.

Provare a cambiare approccio

Sentendo simpatia per la sua situazione, hanno pensato se dovessero smettere di parlare con Jack del cibo malsano. Invece reagire positivamente al suo modo entusiasta di raccontare, e rispondere alla sua felicità per il contatto con sua madre. Decisero di provare a cambiare il loro modo di parlare con John. Volendo invece sottolineare che ci sono differenze nel modo in cui vanno le cose nelle due famiglie, ma che andava bene godere di queste differenze. La madre adottiva, in particolare, ha riconosciuto che non sarebbe stato facile per lei, ma che questo era più un problema suo che di John.

In questo incontro di valutazione con gli affidatari di John, era evidente che fossero in grado di utilizzare lo spazio fornito dal terapeuta per esplorare le esperienze di John e per separare i propri bisogni e desideri dai suoi. In tal modo, sono stati in grado di pensare al modo migliore per fornirgli un senso di sicurezza. Questo non è sempre il caso delle famiglie che si rivolgono al nostro servizio. Come parte degli incontri di valutazione con i genitori, cerchiamo sempre di valutare se i genitori, o la situazione familiare (per usare il termine di Winnicott) è “abbastanza buona”. Questo argomento è una fonte di discussione di gruppo, perché molti di questi bambini provengono da famiglie con più problemi. Ma quando non c’è un rifugio sicuro potrebbe essere necessario un intervento per togliere il bambino dalla situazione di minaccia prima di iniziare la terapia.

Incontri di valutazione con il bambino

Accanto ai nostri incontri con i genitori, facciamo una valutazione del bambino, di solito in tre sessioni, e cerchiamo di tracciare un profilo sul funzionamento globale del bambino, in cui si crea un legame tra la capacità di mentalizzazione del bambino e la sua presentare problemi e difficoltà. Cerchiamo anche di cercare la scintilla vitale nel bambino (Winnicott, 1971); qualcosa che sembri una forza o una fiammella ardente che possa aiutare nella terapia.

Possono essere cose che gli piace fare o in cui è bravo o ciò di cui è curioso. Contattiamo anche la scuola per ascoltare i loro pensieri, problemi e osservazioni sul bambino. Sebbene non usiamo abitualmente misure strutturate convalidate come parte della valutazione, queste possono essere incorporate. Ad esempio, alcuni referral potrebbero richiedere una valutazione cognitiva, come la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC, Wechsler, 2004), o l’uso di uno strumento di screening per i disturbi autistici, come l’Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ, Ehlers, 1999). Questi possono essere incorporati, in base alle necessità cliniche, purché siano condotti in modo coerente con l’atteggiamento terapeutico complessivo (vedi sotto).

La struttura delle sessioni

Ogni sessione di valutazione di solito dura circa 45 minuti e le sessioni sono relativamente non strutturate, sebbene il terapeuta fornisca una serie di oggetti che il bambino può utilizzare. In queste sessioni circa 30 min sono di gioco libero per il bambino e 15 min sono strutturati dal terapeuta. Dedichiamo sempre del tempo alla creazione di un genogramma utilizzando conchiglie o animali, che a volte possono durare un po’ più di 15 minuti. Al bambino viene chiesto di scegliere una conchiglia per ogni membro della famiglia e posizionarli per descrivere la famiglia.

La posizione delle conchiglie come rivelazione

La scelta e il posizionamento delle conchiglie può rivelare molto la visione del bambino della famiglia. E’ anche un buon punto di partenza per parlare di rappresentazioni di sé e degli altri. Ora e retrospettivamente. Cerchiamo sempre di fare un po’ di ricerca proiettiva. Chiediamo ai bambini di raccontare una storia usando diverse immagini, come quelle usate nel Thematic Apperception Test (TAT; Murray, 1943). E includiamo alcuni disegni che devono essere finiti dal bambino, cercando di vedere cosa sa su come appaiono le emozioni.

In linea con l’approccio MBT, durante queste sessioni il terapeuta dovrebbe sentirsi libero di essere attivo e reattivo e di impegnarsi nel gioco se ciò è considerato utile.

La “posizione” del terapeuta

La “posizione” assunta dal terapeuta nel lavoro MBT-C è assolutamente essenziale, soprattutto quando si lavora con bambini traumatizzati cronici dove il tema dei limiti è sempre un tema esplicito e implicito nella relazione terapeutica e nella terapia. Questi bambini spesso non riescono a trovare le parole per esprimere le loro esperienze dissociate o negate, ma spesso evocano questi sentimenti negli altri, nelle rappresentazioni.

L’attenzione del terapeuta

Pertanto è fondamentale che lo psicoterapeuta infantile, così come il genitore sensibile e solidale, presti continuamente attenzione ai propri vissuti soggettivi, a ciò che si avverte nella relazione con il bambino, al linguaggio non verbale dell’emozione e nel proprio corpo (Wallin, 2007). Questo è ciò che chiama sintonizzazione affettiva Stern (1985, 2004, in Wallin, 2007, p. 60), che significa essere presenti, partecipare, muoversi, condividere l’esperienza soggettiva di qualcun altro, senza cercare di cambiarlo. In questo modo puoi dare un senso come terapeuta infantile alle espressioni di un bambino, senza sapere, senza voler cambiare, ma assorbendo, tollerando, sopportando i sentimenti del bambino cercando di capire, di sintonizzarsi e di essere curioso.

Le ipotesi sul mondo interiore

Facendo mentalizzazione della relazione terapeutica e cercando ciò che non può essere articolato, dal “disadattamento e riparazione” (invece di una perfetta comprensione), cerchiamo ipotesi sul mondo interiore del bambino. Il focus è principalmente nel qui e ora della relazione terapeutica. Il terapeuta cerca di trasmettere al bambino che è qualcuno che vuole aiutare e che è interessata alle esperienze del bambino. Confermando i gesti, i pensieri e i sentimenti del bambino, oltre a esplorare le intenzioni del bambino, il terapeuta mira a rafforzare l’auto-agency del bambino. Il terapeuta segue il bambino nel contenuto del gioco ma è attivo nella gestione e nella creazione del processo.

La valutazione

Nella fase di valutazione cerchiamo di scoprire, in base alla nostra esperienza clinica e alla comprensione dello sviluppo del bambino, se un bambino funziona in base alla sua età evolutiva ed esploriamo gli interessi, i desideri e le amicizie del bambino. Ma stiamo anche prestando particolare attenzione alla capacità di mentalizzazione del bambino. Nel pensare alla valutazione della capacità di mentalizzare nella mezza infanzia, attualmente non usiamo alcuna valutazione di ricerca formale, ma abbiamo trovato utile attingere al lavoro di ?, che hanno sviluppato una Child Reflective Functioning Scale (CRFS), che è stato utilizzato per valutare le risposte dei bambini alla Child Attachment Interview (CAI, Shmueli-Goetz, 2008).

Una serie di domande per i genitori

Questo è un adattamento dell’Adult Attachment Interview (George, 1996), la misura più utilizzata del funzionamento riflessivo degli adulti. Come con il PDI per i genitori, una serie di domande nel CAI possono essere utili come parte di una valutazione clinica (ad esempio, “Puoi dirmi tre parole per descrivere il tuo rapporto con tuo padre?”, “Puoi dirmi di una volta con tuo padre che si collega a ognuna di quelle parole?’). Ma abbiamo usato la CRFS principalmente per aiutarci ad avvertire alcune delle caratteristiche della mentalizzazione nella mezza infanzia che indicano aree di forza e vulnerabilità nel bambino.

Ad esempio, il CRSF evidenzia alcune caratteristiche della capacità di mentalizzare l’altro nella mezza infanzia. Come la capacità di comprendere che persone diverse possono percepire un determinato comportamento in modo diverso, in base alle loro conoscenze o convinzioni; ma fornisce anche indicazioni utili su ciò che potremmo cercare quando questa capacità è compromessa, come risposte bizzarre o descrizioni di comportamenti senza alcun riferimento a stati mentali (“mamma ha fatto questo e poi ha fatto quello e poi ho fatto questo”). Fare attenzione ad alcuni di questi “marcatori di mentalizzazione” nel corso della valutazione può essere molto utile, quando si cerca di formulare un caso.

I “mattoni”

Piuttosto che vedere la capacità di mentalizzare come un costrutto globale, abbiamo trovato molto utile pensare ai “mattoni” dello sviluppo della mentalizzazione esplicita, come indicato da Verheugt-Pleiter (2008). In questo lavoro, distinguono tra regolazione dell’attenzione, regolazione delle emozioni e mentalizzazione (Verheugt-Pleiter, 2008). Valutare dove si trova il bambino in relazione a ciascuno di questi elementi fornisce un quadro più sfumato delle capacità e delle difficoltà di mentalizzazione.

Nell’esplorare le capacità di regolazione dell’attenzione di un bambino, ci poniamo una serie di domande man mano che la valutazione procede. Il bambino può regolare i suoi impulsi, focalizzare la sua attenzione, ascoltare gli altri, comportarsi secondo la sua età evolutiva?  Quando c’è stato un certo contenimento nella prima fase della vita un bambino apprende di avere una pelle, che è un limite naturale del suo corpo e allo stesso tempo è l’inizio di un senso di un mondo interno ed esterno. È alla base di una normale capacità di regolazione sensomotoria e di integrazione delle esperienze corporee, posturali e motorie. Pertanto cerchiamo sempre di cercare reazioni sorprendenti al suono, alla luce, al tatto, alla temperatura, al movimento nello spazio, alle capacità grosso-motorie e alle capacità motorie fini. Un bambino aperto a tutto ciò che lo circonda è eccessivamente eccitato o ipersensibile?

Gli incontri di John

Durante i suoi incontri di valutazione, John ha reagito in modo molto sensibile, in particolare al suono. Sentì gli altri parlare nella stanza attigua, o lo sbattere delle porte lo ha subito distratto. Riguardo alla sua motricità il terapeuta ha notato che usava l’impugnatura a pinzetta ed era ragionevolmente in grado di lavorare in modo motorio come ha dimostrato nella colorazione di alcuni disegni. Non era ancora in grado di scrivere la lettera J di John, il proprio nome; ha scritto il piccolo gancio in fondo alla lettera J nella direzione sbagliata. Se provava piacere in un’attività, era in grado di mantenere la sua capacità di attenzione.

La capacità di attenzione

Se trovava difficile un’attività (come cercare di comporre una piccola storia) metteva in chiaro che non gli piaceva. Era quindi molto meno in grado di mantenere la sua capacità di attenzione. John era sufficientemente in grado di regolare la sua attenzione, e poteva anche entrare in momenti di attenzione congiunta. Durante i momenti emotivamente carichi, come durante la realizzazione del genogramma con le conchiglie, è stato subito chiaro quanto poco avesse imparato a focalizzare e mantenere l’attenzione su ciò che sentiva dentro. Con l’aiuto del terapeuta cominciava a trovare alcune parole per esprimersi un po’. Ma poi si distraeva molto uscendo dal contatto con il terapeuta e facendo qualcosa per conto suo.

Quando un bambino ha un inizio difficile nella vita o vive in circostanze difficili, spesso riesce a mentalizzare male questioni dolorose o vulnerabili e spesso le mette in atto attraverso il suo corpo. Questi bambini sono spesso facilmente eccitabili e iper-vigili, il che rende più difficile regolare la loro attenzione e le loro emozioni. Essere in grado di gestire gli impulsi dall’interno è un requisito essenziale. Esso precede l’apprendimento della mentalizzazione, perché una rappresentazione mentale deve avere più priorità rispetto alla realtà fisica (Verheugt-Pleiter, 2008). In altre parole, devi essere in grado di sopportare una sensazione senza un’azione immediata per poter mentalizzare.

Alcune questioni importanti

Per avere qualche indicazione sulla capacità di regolazione delle emozioni del bambino vogliamo sapere quali emozioni conosce il bambino? Quali emozioni sono un problema? Quali sono gli antecedenti di un comportamento o sentimento problematico? Potremmo leggere un libro con il bambino in cui sono disegnati tutti i tipi di sentimenti usando diversi disegni di pesci e chiedere al bambino se è in grado di riconoscere come si sente il pesce. Chiediamo quindi al bambino di disegnare lui stesso un pesce. Mostriamo anche alcune immagini e chiediamo al bambino di inventare una piccola storia e cercare di collegare questa piccola storia alla sua vita. Un bambino è in grado di giocare o fantasticare o no? Il bambino accetta dei limiti? Quali enactment vede o percepisce il terapeuta nella stanza? Quali sono i sentimenti e i pensieri del terapeuta su questo?

Nella seconda sessione John e il suo terapeuta stavano lavorando con l’argilla e il suo lavoro è rimasto attaccato al tavolo. Quindi ha dovuto ricominciare da capo perché non era possibile rimuovere il lavoro di argilla dal tavolo senza danneggiarlo. Nonostante la frustrazione, dimostrò di essere molto bravo ad accettare i limiti.

Diversi limiti

I limiti di tempo, i limiti di materiale. Ha indicato che gli piaceva giocare con l’acqua mentre scolpiva l’argilla, ma si è astenuto dal farlo subito e cercando il contatto visivo con il terapeuta ha chiesto prima l’approvazione. Quando era emotivamente toccato da un argomento, come quando metteva le conchiglie, aveva difficoltà a dire perché lo toccava o cosa succedeva dentro di lui. Dimostrava che lo toccava emotivamente volendo fare qualcos’altro, alzandosi, o iniziando a parlare di qualcos’altro.

Quando il terapeuta sottolineò il suo comportamento dicendo che potrebbe essere doloroso per lui non sapere da dove viene, non mostrò una reazione. Appena vide una conchiglia in un angolo di un altro tavolo disse brevemente che doveva essere una conchiglia cattiva che doveva stare in un angolo. Il terapeuta gli chiese se lui stesso a volte doveva stare in un angolo perché era cattivo, annuì tristemente.

La mentalizzazione dipende dall’emozione

Per monitorare le capacità esplicite di mentalizzazione vogliamo sapere se un bambino ha qualche rappresentazione di sé stesso? Degli altri? Qualche sintonia con gli altri? curiosità verso gli altri o verso sé stesso? fantasia? Prendendo spunto da una domanda del CAI, chiediamo tre parole per descrivere sé stesso. Poi chiediamo un esempio di ogni aggettivo (ad esempio, puoi parlarmi di una volta in cui eri “arrabbiato?”).

Cerchiamo di vedere se il bambino ha una capacità di mentalizzazione esplicita. Se ce l’ha, cerchiamo di esplorare in quali contesti il bambino è in grado di fare uso di questo, e in quali contesti tale capacità viene meno. Questo è importante perché la mentalizzazione non è una capacità fissa, ma va e viene, secondo il contesto e i nostri livelli di regolazione emotiva.

La seconda sessione

Durante la seconda sessione John voleva giocare con l’argilla. Ha iniziato a fare una ciotola per sua madre, a forma di cuore, perché ha detto che le vuole molto bene. Poi ha voluto fare una ciotola di Paperino per suo fratello minore (che viveva con la loro madre). Mentre lavorava su questo ha iniziato a pensare che la ciotola a forma di cuore poteva benissimo essere per tutti. Ha fatto una seconda ciotola per il suo padre adottivo perché dice che anche lui gli vuole molto bene e quella ciotola diventa una ciotola per gatti. Poi è rimasta un po’ di argilla e John ha avuto spontaneamente l’idea che gli sarebbe piaciuto fare una ciotola per sé stesso. Voleva fare la ciotola di Paperino per sé e non per suo fratello.

Una paura di abbandono

La terapeuta pensò che fosse difficile per John. Suo fratello viveva con la loro madre e probabilmente aveva sentimenti di gelosia, almeno secondo la sua madre adottiva. John le disse che la ciotola che stava facendo per sé stesso doveva essere molto forte. Ha rinforzato bene i bordi del vassoio. “Deve essere in grado di trattenere l’acqua, questo è molto importante”, le disse. Il terapeuta si chiese ad alta voce se volesse diventare forte lui stesso, non essere sempre arrabbiato, essere in grado di tenere i suoi sentimenti dentro di sé. John annuì, e disse che temeva che i suoi genitori adottivi non avrebbero voluto tenerlo quando si arrabbiava continuamente.

Raccogliere i nostri pensieri in una formulazione – e creare una storia

La quinta e ultima sessione della fase di valutazione è di nuovo con i genitori e il bambino insieme. Presentiamo la nostra valutazione in un modo che speriamo possa essere compreso sia dai genitori che dal bambino. In questo incontro cerchiamo di formulare qualcosa su come abbiamo mentalizzato il bambino, la famiglia e come questi si collegano ai problemi che li hanno portati al trattamento.

Nel caso di John, la nostra valutazione ha indicato che gli affidatari di John hanno una buona capacità di vedere John come un ragazzo con pensieri e sentimenti. Il che può aiutarli a dare un senso ai suoi comportamenti. Anche se c’erano aree in cui la loro capacità era limitata sono stati in grado di utilizzare lo spazio terapeutico fornito nella valutazione. Ciò ha permesso di riflettere sui loro stati mentali. Così facendo, sono stati in grado di pensare al conflitto di lealtà di John in un modo diverso. E di modificare di conseguenza il modo in cui hanno risposto ai suoi comportamenti.

Una dimostrazione interessante

Allo stesso modo, John dimostrò una capacità, nelle giuste circostanze, di regolare sia la sua attenzione che gli affetti, e persino di fare uso di una mentalizzazione esplicita per dare un senso al suo comportamento e alle reazioni degli altri (per esempio, quando parlò della sua preoccupazione che i suoi affidatari lo avrebbero rifiutato se si fosse comportato male). Tuttavia, era anche evidente che queste capacità potevano essere facilmente perse o compromesse quando John si sentiva ansioso o spaventato. La vulnerabilità di John a tali interruzioni era probabilmente accresciuta dalla sua storia precoce. Durante questa storia potrebbe non aver ricevuto il tipo di “mentalità materna” (Meins et al., 2002) o di “rispecchiamento contingente” (Fonagy et al., 1993) che aiuta a sviluppare la capacità di mentalizzare del bambino stesso.

La vulnerabilità

L’aggressività e l’isolamento sociale riferiti da John potrebbero essere compresi come una conseguenza di questa vulnerabilità.

Condividere una tale formulazione con i bambini e i loro genitori non è sempre facile, ed è importante evitare di usare un linguaggio troppo tecnico. Abbiamo recentemente sperimentato di offrire alla famiglia una piccola storia. Questa offre loro alcuni dei nostri pensieri su ciò che abbiamo imparato dalla valutazione, utilizzando un linguaggio metaforico che invita la famiglia a impegnarsi con il lavoro a livello simbolico.

La sessione finale

Nella sessione finale, la terapeuta ha ringraziato John e i suoi affidatari per essere venuti. Ha esplorato come hanno trovato il processo fino a quel momento. Poi disse loro che aveva pensato molto a tutto quello che le avevano mostrato e detto, e che aveva pensato una storiella, che avrebbe voluto condividere. John sembrava molto contento di questo.  Si appoggiò al corpo della madre adottiva, come se aspettasse di sentire una storia all’ora di andare a letto.

La terapeuta iniziò a raccontare 

C’era una volta un piccolo scimpanzé. Visse per un po’ con sua madre in un gruppo, ma dovette lasciarla quando era molto piccolo, perché lei non poteva più occuparsi di lui. Questo era triste, perché lo scimpanzé non aveva imparato tutte le parole e i rituali che si usano in una famiglia di scimpanzé. Dopo aver viaggiato e soggiornato in diversi luoghi, il piccolo scimpanzé arrivò in una famiglia di gorilla. Questa sembrava un po’ casa sua, ma a volte si sentiva fuori posto e si preoccupava se la famiglia di gorilla lo avrebbe fatto restare.

Spesso gli mancavano le parole per descrivere ciò che pensava o provava. A volte si sentiva molto solo perché gli mancava sua madre e perché aveva vissuto così a lungo con gli altri dove si era sentito un estraneo. Quando si sentiva triste a volte si arrabbiava, perché questo lo aiutava a sentirsi un po’ più grande. Dai gorilla si sentiva spesso come a casa, ma a volte no. Dopo tutto era uno scimpanzé. Così decise che voleva trovare le sue parole e i suoi rituali per diventare più forte e non più così arrabbiato e decise che voleva vivere con i gorilla e visitare la famiglia degli scimpanzé una volta ogni tanto. I gorilla amavano il piccolo scimpanzé ed erano disposti ad imparare di più su come è uno scimpanzé.

Focus

Ispirato dalla Psicoterapia a tempo limitato orientata allo sviluppo per i bambini (Haugvik e Johns, 2008) le caratteristiche fondamentali per organizzare la costellazione terapeutica di un programma MBT-C a tempo limitato sono la scelta di un focus o metafora per la terapia. Ciò dovrebbe emergere dall’attenta osservazione e dall’ascolto di tutto ciò che il bambino comunica durante le sessioni di valutazione, sia verbalmente che non verbalmente.

Condividere un motto

Questo focus può essere utilmente riassunto con un motto, o una breve frase. Questa può essere condivisa con il bambino e i genitori all’inizio del trattamento. Insieme proviamo a cercare un motto che dia significato alla terapia e nel quale il bambino si senta confermato e riconosciuto. Spesso il motto si baserà su qualcosa che il bambino ha detto o disegnato, in modo che sia una creazione comune, tra il terapeuta e la famiglia. A volte, il bambino non propone nulla per contribuire al motto.

La metafora può comunque essere formulata, perché aiuta il terapeuta a concentrarsi e a segnare il campo di gioco per la terapia e di solito aiuta i genitori. A volte il terapeuta cerca spontaneamente un motto insieme al bambino nell’ultima sessione di valutazione. Ma più spesso i terapeuti pensano a un motto o a una piccola storia. E la condividono con il bambino e i genitori nell’ultima sessione di valutazione.

La “metafora chiave”

Il focus del trattamento reciproco o la metafora rappresenta una prospettiva temporale. E può essere collegato al concetto di Stern di “metafora chiave“, che rappresenta temi centrali relazionali ed emotivi (Haugvik e Johns, 2008). Il focus diventa un punto di partenza comune e una direzione per la terapia, ed è una parte importante nella formazione dell’alleanza terapeutica. Nel focus, il terapeuta aiuta il bambino a sapere cosa succederà nella terapia. Molti bambini vengono mandati in terapia dai genitori o da altri adulti e non sanno perché devono venire. Quando il tempo è limitato, il compito di stimolare l’iniziativa e la partecipazione del bambino è molto importante. Il focus funziona come un invito al bambino ad impegnarsi nel processo terapeutico.

È importante che il focus abbia un significato per il bambino, creando un’esperienza che “questo riguarda me”. Il terapeuta trasmette attraverso il focus che lui o lei è qualcuno che vuole aiutare il bambino e che conosce le difficoltà del bambino. Il punto di partenza nella formulazione del focus è il motivo per cui la famiglia cerca aiuto.

Il focus come supporto

Tuttavia, il focus non deve essere una descrizione del problema. Si suppone piuttosto che sia un supporto alla direzione terapeutica. Stimola anche il funzionamento riflessivo dei genitori dirigendo l’attenzione del genitore al mondo interno del bambino. Inoltre, aiuta la mentalizzazione del bambino trasmettendo che lui o lei è tenuto in considerazione. Stimola inoltre il bambino ad essere interessato ai propri sentimenti e pensieri. In questo modo il focus diventa un modello sia per i genitori che per il bambino di come si può “tenere in mente la mente di qualcuno”. Il focus aiuta anche il terapeuta, indirizzandolo verso un approccio mentalizzante sia verso i genitori che verso il bambino.

Una storia toccante

John fu toccato dalla storia dello scimpanzé e della famiglia di gorilla, divenne tranquillo e guardò seriamente il terapeuta. Poi spontaneamente disse: “Voglio diventare uno scimpanzé orgoglioso e felice che vive in pace con le altre scimmie”. Il terapeuta chiese a John se questo potesse essere un punto focale per la terapia. John pensò che sarebbe stata una buona idea.

“Abbiamo del lavoro da fare”, disse il terapeuta a John, con un sorriso. Poi controllò con i genitori adottivi, che erano d’accordo sull’obiettivo. Sottolineò che anche loro avevano del lavoro da fare. Volevano trovare dei modi per aiutare lo scimpanzé a sentirsi più in controllo delle sue emozioni. Oltre che più connesso a loro e agli altri membri della famiglia. Quando tutti furono d’accordo sull’obiettivo, il terapista infantile e John andarono nella loro stanza di terapia del gioco. John fece una scimmietta di argilla con un grande sorriso sulla faccia. Il terapista fece in modo che questa fosse messa nella stanza nello stesso punto, ogni volta che John veniva per la sua terapia, per aiutarli a mantenere il focus della terapia in mente.

Una risonanza ambivalente 

Usando il materiale delle sedute iniziali il terapeuta può formulare un focus che risuona sia per il bambino che per i genitori. I sentimenti del controtransfert possono catturare temi rilevanti così come i sentimenti che i genitori potrebbero avere verso il bambino. Usare questi sentimenti nel focus può essere utile per portare la curiosità sia dei genitori che del bambino. Ma può anche avvisare il terapeuta di luoghi in cui la sua capacità di mentalizzazione può essere stata temporaneamente inibita.

Cosa è emerso?

Quando ha rivisto la sua sessione di feedback in supervisione, la terapeuta di John ha notato una cosa interessante. Il focus che aveva proposto spontaneamente durante l’incontro (‘Voglio diventare uno scimpanzé orgoglioso e felice che vive in pace con le altre scimmie’) si concentrava più sui cambiamenti desiderati nel suo comportamento (e nei sentimenti). Questo forse rifletteva una pressione per cercare di risolvere il difficile comportamento di John. Forse qualcosa di più esplorativo. ‘Conoscere meglio gli scimpanzé e i gorilla’, o ‘Scoprire di cosa hanno bisogno gli scimpanzé per essere orgogliosi e felici’, avrebbe incoraggiato maggiormente un senso di curiosità e interesse negli stati mentali e il loro legame con come ci sentiamo e ci comportiamo?

L’uso delle metafore

L’uso da parte del bambino stesso di metafore legate alle sue esperienze di gioco può essere utile per formulare il focus in un modo a cui il bambino può riferirsi. Il focus dovrebbe essere breve, facile da capire sia per il bambino che per i genitori, e dimostrare riconoscimento così come curiosità e speranza. I temi del focus sono spesso legati al controllo, all’autonomia, alla dipendenza o all’autostima. La formulazione del focus è esplorativa e/o di regolazione degli effetti. Inoltre, deve suscitare riconoscimento e dare significato ai genitori (Lindqvist, 2013).

Osservazioni conclusive

La capacità di mentalizzare è un processo spontaneo, intuitivo e inconscio. La maggior parte di noi lo usa continuamente senza accorgersene. Un intervento MBT-C limitato nel tempo potrebbe essere un approccio per aiutare questi bambini e le loro famiglie.

Una valutazione sistematica essenziale

Anche se l’approccio richiede ancora una validazione empirica sistematica, il modello è coerente con la ricerca empirica sul ruolo della mentalizzazione nella psicopatologia. Affronta problemi che sono ben riconosciuti tra i clinici che si occupano di bambini traumatizzati. Siamo molto ottimisti su quanto bene questo protocollo MBT-C limitato nel tempo possa funzionare per una serie di bambini.

Alcune precisazioni

In questo articolo abbiamo descritto il processo di valutazione che abbiamo sviluppato in un servizio che offre MBT-C a tempo limitato.  Una valutazione che si concentra specificamente sia sulla valutazione che sulla promozione della capacità di mentalizzare ha una serie di vantaggi.

Quando la capacità di mentalizzazione dei genitori aumenta, aiuta enormemente a stimolare la capacità di mentalizzazione del bambino. Lavorare allo stesso tempo con i genitori e il bambino migliora il processo terapeutico. Gli incontri di supervisione con altri terapeuti infantili e con il terapeuta della famiglia possono aiutare a svelare gli enactments. Garantiscono anche che il terapeuta si accorga delle proprie interruzioni nella mentalizzazione. Una curiosità aperta su queste rotture nella mentalizzazione – sia in sé stessi che negli altri – è il cuore dell’approccio.

Dopo 24 sedute 

Alla fine di due fasi di MBT-C (cioè 24 sedute in totale), John imparò ad essere capace di riconoscere, nominare ed esprimere di più su tutto ciò che sentiva nel qui-e-ora. La sua lealtà verso sua madre, la sua gelosia verso il suo fratello biologico e le sue due sorelle adottive. Imparò ad esprimere la sua ansia di dover lasciare di nuovo la sua casa adottiva. Anche la sua difficoltà a fidarsi veramente e a credere di poter stare con i suoi genitori adottivi e di essere amato per quello che era. Ha anche espresso a parole la sua rabbia per aver dovuto lasciare la sua famiglia biologica e altre due famiglie adottive.

Il più delle volte riusciva a tollerare i sentimenti difficili dentro di sé invece di comportarsi male. Sentiva di essere più forte e di avere più autostima. Questo ha portato a cambiamenti nel modo in cui ha interagito con gli altri nella famiglia adottiva. Nonché con la madre biologica e a scuola con i coetanei. Per la prima volta fu invitato alla festa di compleanno di un compagno di classe a scuola. Aveva la sensazione che stava diventando quello che era veramente, senza le persistenti esplosioni aggressive e la sfiducia verso gli altri. Anche se le sue interazioni con i suoi affidatari non erano sempre facili. 

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Articolo liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Muller, N., & Midgley, N. (2015). Approaches to assessment in time-limited Mentalization-Based Therapy for Children (MBT-C). Frontiers in psychology, 6, 1063. //doi.org/ 10.3389/ fpsyg.2015.01063