Qual è il miglior Parent Training per i disturbi d’ansia? Scopriamo il programma SPACE basato sull’approccio della Resistenza Non Violenta in questo interessante articolo.
I disturbi d’ansia costituiscono il gruppo più prevalente di disturbi psichiatrici infantili (Costello, Egger, & Angold, 2005). I disturbi d’ansia hanno implicazioni negative per lo sviluppo e il funzionamento del bambino, creano un peso per i genitori e i membri della famiglia, e hanno un costo sociale significativo (Creswell & Cartwright-Hatton, 2007; de Abreu Ramos-Cerqueira, Torres, Torresan, Negreiros, & Vitorino, 2008; Essau, Conradt, & Petermann, 2000; Newman, 2000).
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è stata fortemente sostenuta come un trattamento efficace per l’ansia infantile, ma molti bambini continuano a soddisfare i criteri diagnostici dopo il trattamento e molti altri continuano ad avere sintomi significativi di ansia (Compton et al., 2004; Rapee, Schniering, & Hudson, 2009). La CBT implica l’insegnamento di abilità per identificare e sfidare i pensieri disadattivi, autoregolare l’ansia e impegnarsi sistematicamente in situazioni precedentemente evitate. Come tale, una CBT di successo richiede una collaborazione attiva tra il bambino e il terapeuta, un grado di partecipazione che è spesso irraggiungibile.
Inoltre, molti pazienti rifiutano del tutto di partecipare al trattamento (Krebs & Heyman, 2010; Walkup et al., 2008). Alcuni bambini sono troppo ansiosi per accettare di partecipare a un trattamento che richiederà loro di confrontarsi con le loro paure, altri sono riluttanti a riconoscere di avere un problema e altri possono essere aiutati a evitare l’ansia attraverso la sistemazione familiare dei loro sintomi. Le tendenze oppositive possono anche precludere un’alleanza produttiva tra clinico e bambino (Garcia et al., 2010).
Il Parent Training come alternativa al trattamento
Se la partecipazione del bambino al trattamento non è possibile, o quando un bambino non risponde al trattamento, la formazione dei genitori può offrire un’alternativa più valida. Vari fattori parentali e familiari sono stati legati allo sviluppo e al mantenimento dei disturbi d’ansia infantili (Dadds, Barrett, Rapee, & Ryan, 1996; Ginsburg, Siqueland, Masia-Warner, & Hedtke, 2004; Rapee, 1997; Siqueland, Kendall, & Steinberg, 1996; Wood, McLeod, Sigman, Hwang, & Chu, 2003), e le variabili familiari hanno dimostrato di predire i risultati del trattamento dei bambini (Crawford & Manassis, 2001; Southam-Gerow, Kendall, & Weersing, 2001).
Il Parent Training è stato efficace anche nel trattamento di altri disturbi. Nei disturbi esternalizzanti, per esempio, in cui la motivazione del bambino al trattamento è spesso bassa, il training dei genitori è stato un metodo di trattamento efficace e basato sull’evidenza (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008; Kaminski, Valle, Filene, & Boyle, 2008). Le prove che sostengono un ruolo dei fattori familiari nell’eziologia dell’ansia infantile, i dati che legano le variabili familiari ai risultati del bambino, e il successo del lavoro dei genitori in altri disturbi, hanno portato ad un presupposto comune che il coinvolgimento dei genitori nel trattamento dell’ansia infantile avrebbe migliorato i rtisultati del trattamento.
Tuttavia, nel caso dei disturbi d’ansia, il coinvolgimento dei genitori nel trattamento non ha ancora prodotto i risultati desiderati. Un certo numero di studi clinici hanno confrontato il trattamento del bambino con il coinvolgimento dei genitori con il trattamento del solo bambino e non sono riusciti a mostrare in modo convincente risultati superiori per l’inclusione dei genitori (Barmish & Kendall, 2005; Breinholst, Esbjorn, Reinholdt-Dunne, & Stallard, 2012; Reynolds, Wilson, Austin, & Hooper, 2012; Silverman, Pina, & Viswesvaran, 2008).
Nel complesso, la terapia infantile con il coinvolgimento dei genitori è stata in gran parte altrettanto efficace del trattamento con il solo bambino, ma non di più.
Dei circa 10 studi di controllo randomizzati (RCT) che hanno confrontato i risultati dell’ansia infantile con e senza il coinvolgimento dei genitori nel trattamento, uno ha mostrato un chiaro beneficio dell’inclusione dei genitori (Barrett, Dadds, & Rapee, 1996), mentre altri hanno mostrato tendenze non significative in questa direzione (Cobham, Dadds, & Spence, 1998; Heyne et al, 2002; Mendlowitz et al., 1999; Spence, 2000; Wood, Piacentini, Southam-Gerow, Chu, & Sigman, 2006), nessun effetto (Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2001; Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2003; Siqueland, 2005), o addirittura un vantaggio per il trattamento dei soli bambini (Bodden et al., 2008).
L’inclusione dei genitori nel trattamento si è finora concentrata principalmente sul rendere i genitori più coinvolti nel trattamento del bambino (per esempio, facendo partecipare i genitori alle sessioni del bambino), addestrando i genitori come terapeuti CBT laici, e insegnando abilità genitoriali generiche come il problem-solving. Un recente studio sul disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) infantile, che ha riportato tassi di risposta significativamente migliori quando si includono i genitori nel trattamento (Peris & Piacentini, 2012), si distingue per la sua attenzione guidata dalla teoria su particolari aspetti della relazione genitori-figli e la sua concentrazione su casi che altrimenti sarebbero probabilmente refrattari.
Nel caso della maggior parte dei disturbi d’ansia, un numero relativamente piccolo di programmi si è concentrato sulla modifica del comportamento dei genitori specifico per il contesto dei sintomi di ansia del bambino. Tra questi ci sono programmi come Timid to Tiger (Cartwright-Hatton, 2010; Merry, 2011) e modifiche della Parent Child Interaction Therapy (PCIT) per l’uso con i disturbi d’ansia (Pincus, Santucci, Ehrenreich, & Eyberg, 2008; Puliafico, Comer, & Pincus, 2012).
Questi interventi integrano il know-how del training per genitori sviluppato nelle aree della gestione dei genitori e del trattamento dei comportamenti dirompenti nel quadro di una terapia per l’ansia infantile. Tuttavia, questi interventi sono rivolti principalmente ai bambini più piccoli. Le modifiche PCIT come il programma CALM (Puliafico et al., 2012) sono rivolte a bambini fino a 7 anni, e Timid to Tiger è orientato a bambini fino a 8 anni. Il PCIT si basa sulla partecipazione del bambino alle sessioni di trattamento, e anche se questo può essere difficile, è una sfida che può essere generalmente superata con i bambini piccoli. Timid to Tiger non coinvolge attivamente i bambini, ma è un intervento di gruppo e si concentra anche sulle età più giovani.
Resistenza Non Violenta: un intervento innovativo per problemi comportamentali e psicologici di Bambini, Adolescenti e Giovani Adulti
con Haim Omer , Dan Dulberger , Daniele Piacentini
Lo studio: il Parent Training secondo lo SPACE program
Questa relazione presenta un intervento di trattamento basato sui genitori (Lebowitz & Omer, 2013). Il programma SPACE (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions) si allontana dall’insegnare ai genitori una serie di competenze specifiche e mira a colpire le dinamiche fondamentali alla base dell’interazione tra genitori e bambini ansiosi.
SPACE ha dimostrato di essere promettente nel trattamento basato sui genitori dell’OCD infantile e adolescenziale (Lebowitz, 2013). SPACE è progettato per essere implementato con bambini e adolescenti in età scolare ed è esclusivamente basato sui genitori, consentendo l’erogazione del trattamento senza la necessità della collaborazione del bambino.
Fondazione teorica del Parent Training SPACE
Le risposte dei genitori all’ansia di un bambino potrebbero essere caratterizzate come un “innesco” ripetuto del sistema di attaccamento, che porta i genitori ad agire in modo protettivo, a fornire rassicurazioni, ad aiutare nella regolazione dell’eccitazione e degli effetti negativi, e ad aiutare ad evitare gli stimoli che provocano ansia.
Tuttavia, queste risposte sono per lo più contrarie ai principi cognitivi e comportamentali del superamento dell’ansia e possono impedire il progresso della CBT. Laddove la CBT mira a promuovere il coping, minimizzare l’evitamento, incoraggiare l’esposizione deliberata e decatastrofizzare l’esperienza dell’ansia (Lebowitz & Omer, 2013), le risposte protettive dei genitori possono fare il contrario.
I bambini con disturbi d’ansia in genere mostrano anche difficoltà con l’autoregolazione delle emozioni (Suveg, Sood, Comer, & Kendall, 2009; Suveg & Zeman, 2004), e la protezione può incoraggiare la continua dipendenza dai genitori per regolare o evitare il loro stato affettivo interno. Il programma SPACE mira ad affrontare questi aspetti fondamentali della relazione genitore-figlio plasmata dall’ansia ricorrente. Un concetto che cattura molti dei modi in cui i genitori sono “attratti” dall’ansia del loro bambino è l’accomodamento familiare.
Accomodamento familiare
L’accomodamento familiare, che è stato studiato per la prima volta in relazione all’OCD (Calvocoressi et al., 1995; Lebowitz, Panza, Su, & Bloch, 2012; Storch et al., 2007) e più recentemente nei disturbi d’ansia (Lebowitz et al., 2013), descrive i comportamenti dei genitori volti ad aiutare un bambino ad evitare il disagio causato dal suo disturbo. L’accomodamento può includere sia la partecipazione attiva ai sintomi ansiosi del bambino, sia la modifica delle routine dei genitori o della famiglia causata dall’ansia del bambino.
Esempi di partecipazione includono rispondere a domande di ricerca di rassicurazione per un bambino con ansia generalizzata o dormire accanto a un bambino con ansia da separazione. Un esempio di modifiche potrebbe essere non invitare ospiti a casa quando un bambino ha la fobia sociale. È stato dimostrato che la sistemazione della famiglia è un predittore significativo di scarsi risultati del trattamento (Crawford & Manassis, 2001; Garcia et al., 2010).
In uno studio (Storch et al., 2010), il trattamento basato sulla famiglia per il disturbo ossessivo compulsivo infantile, che mirava all’adattamento dei genitori ai sintomi del bambino, è stato efficace nel ridurre l’adattamento e nel migliorare i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo anche tra i bambini che erano classificati come non rispondenti ai farmaci. In un altro studio, utilizzando l’approccio SPACE qui descritto, il trattamento basato sui genitori volto a ridurre l’accomodamento ha portato a un miglioramento significativo nei bambini che hanno resistito alla terapia individuale (Lebowitz, 2013).
Resistenza non violenta e Parent Training
Un bambino che è molto ansioso o che è arrivato a fare molto affidamento sulla sistemazione familiare può resistere o opporsi attivamente a qualsiasi cambiamento che minaccia di ridurre la sistemazione. Rapporti su bambini con OCD hanno indicato che i bambini spesso impongono con forza la sistemazione ai loro genitori. Molti bambini reagiscono anche violentemente, con aggressioni fisiche o verbali, alle “violazioni” della sistemazione (Lebowitz, Omer, & Leckman, 2011; Lebowitz, Vitulano, Mataix-Cols, & Leckman, 2011; Lebowitz, Vitulano, & Omer, 2011).
Questi scoppi possono essere concettualizzati come “scoppi di estinzione” e rappresentano una seria sfida per i genitori che cercano di limitare l’adattamento ai sintomi del bambino. Altri bambini possono rispondere con manifestazioni drammatiche di angoscia, minacce verso sé stessi, o commenti accusatori verso i genitori (ad esempio, “Tu non mi ami”).
La capacità dei genitori di modificare le loro risposte è quindi spesso contingente alla loro capacità di agire senza la collaborazione del bambino, e anche di fronte a una significativa opposizione. Altrettanto importante è la necessità di evitare l’escalation dell’aggressione o di rispondere in modo gentile – per esempio, diventando invischiati in scontri a fuoco, discussioni, lotte di potere o alterchi fisici.
La Resistenza non Violenta: un approfondimento
Un quadro teorico e concettuale particolarmente adatto a superare questa difficoltà è quello della Resistenza Non Violenta (NVR). La NVR è stata introdotta nella sfera geopolitica da movimenti come quelli guidati da Gandhi e Martin Luther King, Jr. (Gandhi, 1951; King, 2003) ed è stato adattato al contesto familiare da Omer (2004, 2011).
Il principio centrale del NVR è che in una situazione di conflitto o disaccordo, la scelta di concentrarsi sul cambiamento dell’altro, porta a una resistenza ostinata e all’escalation, e fa sì che l’individuo perda le opportunità di agire in modo produttivo modellando il proprio comportamento.
In un processo NVR la domanda “Come posso farti fare questo” viene sostituita con “Come posso sostenere le mie convinzioni, senza attaccare o cedere?”. Attenersi risolutamente a questo principio può aiutare i genitori ad evitare di essere trascinati dal forte affetto o dagli atti impulsivi del bambino, permettendo loro di diffondere molte situazioni altrimenti esplosive.
Le risposte NVR possono includere l’ignorare deliberatamente i comportamenti indesiderabili in modo simile a quello usato in altri programmi comportamentali, ma possono anche includere altri passi più “attivi” presi per resistere ai comportamenti inaccettabili. Le traduzioni dell’approccio NVR hanno mostrato una prima efficacia nell’aiutare i genitori a far fronte ai comportamenti autodistruttivi o aggressivi dei giovani (Weinblatt & Omer, 2008), così come alle richieste di giovani adulti altamente dipendenti (Lebowitz, Dolberger, Nortov, & Omer, 2012).
Come i disturbi d’ansia infantili, queste situazioni presentano dilemmi complessi in cui gli approcci comportamentali volti a cambiare direttamente il comportamento del bambino possono portare a risultati controproducenti e in rapida escalation.
Parent Training SPACE e NVR
Il programma SPACE applica i principi della NVR per aiutare i genitori a ridurre il proprio comportamento accomodante nel contesto dell’ansia del bambino e a far fronte all’angoscia o alla resistenza del bambino, mantenendo un atteggiamento di sostegno nei suoi confronti. Il programma SPACE integra questo fondamento teorico nel tentativo di rendere operativo un cambiamento concettuale negli interventi basati sui genitori per l’ansia infantile.
Non si concentra sull’insegnamento ai genitori di abilità specifiche come il rinforzo positivo o il problem solving, né cerca di usare i genitori come terapeuti laici per modificare il comportamento del bambino. Piuttosto, si concentra esplicitamente sul cambiamento delle risposte dei genitori agli stati ansiosi del bambino, ritirando gradualmente i comportamenti accomodanti su cui il bambino è arrivato a contare. Così facendo adotta una visione sistemica piuttosto che puramente individuale dell’ansia infantile.
Il programma adotta principi e strumenti sviluppati in altri contesti, come l’NVR, per fornire ai genitori strumenti pratici per agire in modo unilaterale, senza incoraggiare comportamenti disadattivi e senza acconsentire ad essi. Come il PCIT per l’ansia e programmi simili (Cartwright-Hatton, 2010; Comer et al., 2012; Puliafico et al., 2012), SPACE integra strumenti che sono utili per affrontare i comportamenti esternalizzanti in un trattamento per l’ansia. Tuttavia, fornisce un quadro di riferimento per affrontare le sfide distinte nello sviluppo dei bambini più grandi.
Inoltre, non si basa sulla partecipazione del bambino al trattamento, che può essere più difficile da ottenere con i bambini oltre la prima infanzia. La maggiore attenzione alla sistemazione familiare in SPACE si espande sulla concettualizzazione sistemica dell’ansia, mirando alla dinamica di attaccamento principale: il bisogno dei bambini e la tendenza dei genitori a fornire protezione e regolazione degli effetti negativi. I genitori imparano ad ancorarsi più efficacemente di fronte all’angoscia del bambino e forniscono al bambino un’ancora per resistere alle proprie potenti emozioni (Omer, Steinmetz, Carthy, & von Schlippe, 2013).
Procedura di Parent Training e aneddoti clinici
Il manuale di trattamento del Programma SPACE è sia strutturato che flessibile. Il trattamento procede lungo una serie di passi che sono coerenti in tutti i casi. I moduli di trattamento sono implementati come necessario durante il corso della terapia per affrontare particolari questioni o difficoltà. Il primo passo del trattamento è una fase introduttiva durante la quale i genitori vengono introdotti alla concettualizzazione sistemica dell’ansia infantile e alla logica e ai principi del trattamento.
Esempi dal manuale: il Parent Training secondo SPACE
Durante questa fase vengono affrontate molte domande dei genitori (ad esempio, perché io sono qui e non mio figlio? Questo significa che è colpa mia?)
I seguenti sono due estratti dal manuale del Programma SPACE che introducono la nozione di cambiamento dei genitori come strumento di trattamento, e l’idea di agire senza la collaborazione del bambino:
<< Chiedete ai genitori di descrivere i precedenti tentativi di cambiare direttamente il comportamento, il pensiero o l’emozione del bambino e i risultati che questo ha avuto.
Discutete le ragioni per cui questo approccio non ha avuto successo e aiutate i genitori a capire che non è perché hanno “sbagliato a farlo”.
È importante che capiate che quei tentativi non sono falliti perché non avete pensato alla cosa giusta da dire, o perché l’ha detta la persona sbagliata. Semplicemente non possiamo rendere qualcuno diverso, a meno che non ci chieda di aiutarlo a cambiare. Ecco perché in questo trattamento c’è qualcosa di meglio. Abbiamo uno strumento così potente che se lo usiamo il vostro bambino inizierà quasi certamente a migliorare. E la cosa meravigliosa è che questo strumento è uno strumento che voi potete effettivamente controllare.
Che cos’è? È il vostro stesso comportamento! Sappiamo che se potete cambiare il vostro comportamento in alcuni modi importanti, allora potete aiutare vostro figlio ad affrontare molto meglio l’ansia! Alcuni bambini possono sentirsi costretti a resistere ai cambiamenti che fate, a causa della loro ansia. Questo è normale e c’è da aspettarselo. Se i bambini fossero in grado di avere una visione a lungo termine e di agire sempre nel loro interesse a lungo termine, non sarebbero affatto dei bambini. Sarebbero degli adulti notevoli.
Tuttavia, è importante che ricordiate a voi stessi che state agendo nell’interesse dei vostri figli e che i passi che fate non li danneggeranno. Mentre pianifichiamo i passi che farete, parleremo anche di come rispondere in modo produttivo e solidale alle reazioni di vostro figlio durante il processo. Il passo successivo prevede che i genitori e il terapeuta esaminino meticolosamente il programma e le abitudini quotidiane della famiglia, identificando i comportamenti accomodanti, tracciando e monitorando sistematicamente questi nel corso della settimana, e poi scegliendo particolari problemi target da affrontare. Poi, i genitori vengono consigliati su come informare il bambino che lavoreranno per cambiare il loro comportamento nell’ambito mirato.>>
Qui sotto c’è un estratto dal manuale di Parent Training che descrive come i genitori potrebbero informare il bambino:
<<Trova un momento in cui tu e tuo figlio siete entrambi calmi e rilassati. È importante che siate entrambi presenti per questa discussione, quindi assicuratevi di scegliere un momento in cui siete entrambi liberi da altri obblighi e distrazioni.
Potrebbe essere necessario organizzare qualcuno che guardi gli altri fratelli mentre avete questa conversazione, o forse scegliere un momento in cui sono fuori casa. Questa parte del processo non dovrebbe mai essere fatta nel momento in cui l’ansia di vostro figlio è stata scatenata.
In altre parole, se vostro figlio ha paura di scendere in cantina da solo ed è appena risalito dopo un tentativo fallito di andarci, non prendete quel momento come occasione per dire:
“Sai, dobbiamo proprio parlarne – lavoreremo proprio su questa paura“.
Piuttosto, aspettate un momento in cui vostro figlio non si comporta in modo pauroso e voi non vi sentite frustrati dal suo evitamento.
Sedetevi con lui in modo rilassato e ditegli: “Sappiamo quanto sia difficile per te fare ____________ (compilare come appropriato). Capiamo che ti fa sentire molto in ansia o impaurito. Vogliamo che tu sappia che questo è perfettamente naturale e che tutti hanno paura qualche volta. Ma vogliamo anche che tu sappia che è nostro compito, come tuoi genitori, aiutarti a migliorare nelle cose che ti sono difficili, e abbiamo deciso di fare esattamente questo.
Lavoreremo su questo per un po’ e sappiamo che probabilmente ci vorrà del tempo, ma ti vogliamo troppo bene per non aiutarti quando ne hai bisogno. Presto ne riparleremo e avremo alcune idee per le cose da fare che ti faranno migliorare nella gestione di ______________. Siamo davvero molto orgogliosi di te!”.>>
I genitori sono spesso incoraggiati ad usare la comunicazione scritta piuttosto che quella verbale nel Parent Training SPACE
Questo è particolarmente utile quando i rapporti sono tesi o prevedono una reazione ostile.
Il manuale di trattamento include istruzioni specifiche sulla formulazione del messaggio scritto e sulla gestione delle reazioni dei bambini ad esso. Per i genitori che non hanno ancora informato il bambino che stanno partecipando al trattamento, questo passo servirà anche a questo scopo.
Durante tutto il programma SPACE i genitori sono incoraggiati ad essere aperti e trasparenti con il bambino riguardo ai loro piani.
Pianificare i cambiamenti grazie al Parent Training SPACE
Nella fase successiva il terapeuta e i genitori pianificano cambiamenti specifici al comportamento mirato dei genitori e informano il bambino dei particolari cambiamenti che faranno. Sotto c’è un esempio di un piano formulato per un bambino con ansia generalizzata e di separazione che chiamava il telefono di sua madre più volte al giorno.
È incluso il testo suggerito per informarla dei cambiamenti pianificati:
Piano:
❖ La madre e il padre non risponderanno a più di una telefonata al giorno.
❖ La madre e il padre chiameranno la bambina una volta al giorno. La madre chiamerà alle 14.00 e il padre alle 16.00.
❖ La bambina verrà premiata con una tessera della principessa Disney per ogni giorno in cui non chiamerà più di una volta i genitori. La bambina ne sarà informata in anticipo.
❖ La bambina sarà istruita a inviare un messaggio di testo in caso di necessità urgente di comunicare con i genitori. Il messaggio di testo deve includere il motivo specifico della chiamata.
Qualsiasi altro messaggio non riceverà risposta.
Testo:
“Monica, la settimana scorsa ti abbiamo detto che avremmo pensato a come aiutarti a gestire meglio i pensieri di preoccupazione che hai ogni giorno. Sappiamo che questi pensieri ti spaventano molto e siamo orgogliosi di te per essere andata così bene a scuola e a danza nonostante i pensieri. Anche se pensi di aver bisogno di parlare con noi al telefono quando hai questi pensieri, siamo sicuri che starai bene anche se non parli con noi. Ci crediamo al 100%. Ecco perché d’ora in poi mamma e papà non risponderanno al telefono quando ci chiamerai al lavoro più di una volta. Puoi parlare con ognuno di noi una sola volta e dopo non risponderemo più. Poiché sappiamo quanto possa essere difficile per te, ti chiameremo anche noi una volta al giorno. La mamma ti chiamerà alle 14 e il papà alle 16. Quando riuscirai a non chiamarci più di una volta, riceverai un premio: una carta della principessa Disney. Se un giorno è troppo difficile per te e ci chiami più di una volta, puoi sempre riprovare il giorno dopo. Ma anche se chiami non risponderemo dopo la prima volta. Se hai qualcosa di veramente urgente da dirci puoi mandare un messaggio di testo a mamma o papà e dirci qual è il problema. Decideremo se chiamarti o meno. Sappiamo che questo potrebbe essere difficile e non stiamo cercando di punirti o farti del male. Ti vogliamo bene e vogliamo aiutarti.”
Da notare che sebbene i passi graduali descritti in questo piano siano simili a quelli costruiti in altri trattamenti per l’ansia, il piano SPACE si concentra interamente sul comportamento dei genitori. Alla bambina non viene richiesto di cambiare il suo comportamento (anche se viene premiata se lo fa) e quindi il successo del piano non dipende dalla cooperazione della bambina. Invece, i genitori chiariscono che cambieranno il loro comportamento (non rispondere al telefono) e solo loro sono responsabili dell’attuazione.
Durante il resto del trattamento vengono affrontati ulteriori problemi target e i genitori sono incoraggiati a prendere sempre più l’iniziativa nella scelta dei problemi e nella formulazione dei piani.
La sistemazione effettiva è attentamente monitorata e le difficoltà nel realizzare i cambiamenti pianificati sono discusse. Alla fine del trattamento i cambiamenti complessivi vengono rivisti e i genitori pianificano come affrontare problemi simili in futuro.
Moduli supplementari e strumenti per la risoluzione dei problemi del programma Parent Training SPACE
Aumentare la collaborazione tra i genitori
Questo modulo include strumenti per superare le difficoltà nel creare un processo collaborativo che coinvolga entrambi i genitori, affrontando i diversi punti di vista e mantenendo una posizione unitaria nei confronti del bambino. Una sfida comune si verifica quando un genitore si concentra sull’accettazione delle difficoltà del bambino e fornisce una calda empatia, mentre l’altro sente fortemente che l’accomodamento dei sintomi incoraggia l’evitamento del bambino.
Il terapeuta integra i punti di vista di entrambi i genitori e sottolinea che sostenere il bambino richiede sia l’accettazione empatica che la riduzione dell’accomodamento in un modo che trasmetta fiducia nelle capacità del bambino. Il terapeuta introduce esercizi come il gioco di ruolo e la creazione di momenti dedicati alla comunicazione.
Qui sotto un esempio del modo in cui il gioco di ruolo è usato per aumentare la collaborazione:
<<Per una sera vorrei chiedervi di “cambiare posto”, di scambiarvi i ruoli. Tu, mamma, hai lavorato tanto per assicurarti che Kyle si senta confortato di notte e che possa contare su di te. Tu sarai responsabile, solo per questa notte, di aiutare Kyle a vedere che può gestire l’ansia anche se non dorme accanto a te. Ricorda, questo è solo per una notte.
Tu, papà, ti sei impegnato a fondo per far sì che Kyle superi la sua paura e non faccia troppo affidamento sulla tua presenza o rassicurazione. Solo per questa notte, avrai un altro compito: cercherai semplicemente di aiutarlo a sentirsi amato, accettato e confortato. Per questa notte non cercherete di farlo stare meglio, ma solo di farlo sentire meglio.>>
Accesso al sostegno tramite il Parent Training
Il programma SPACE incoraggia i genitori a ricevere il sostegno di altre persone al di fuori della famiglia nucleare immediata che possono sostenere gli sforzi dei genitori, rafforzare i loro messaggi al bambino, agire come mediatori quando un bambino risponde con ostilità, incoraggiare e aiutare il bambino ad affrontare i cambiamenti e sostenere i genitori nell’affrontare il difficile processo. I genitori creano una lista di potenziali sostenitori e sono guidati nel chiedere il loro aiuto e nell’assegnare ruoli specifici che possono svolgere.
Il manuale include testi suggeriti per affrontare le inibizioni dei genitori nel coinvolgere gli altri nel processo, come la paura della condanna, la trepidazione per le reazioni del bambino, o l’imbarazzo nel “lavare i panni sporchi in pubblico”.
Affrontare il comportamento aggressivo
Questo modulo di sessione viene utilizzato quando i genitori temono che un bambino risponda in modo aggressivo ai cambiamenti pianificati, o quando questo si è verificato nel corso del trattamento. Gli scoppi di estinzione provocati dalla riduzione dell’alloggio possono sfidare la determinazione dei genitori e lo scopo di questo modulo è quello di dotare i genitori di strumenti efficaci per superare questi episodi.
Gli strumenti attingono ad altre utili implementazioni di NVR per i comportamenti distruttivi ed esplosivi dei giovani. Essi includono l’insegnamento ai genitori di ritardare la loro risposta abbassando la probabilità di reazioni impulsive di cui i genitori potrebbero pentirsi in seguito, di utilizzare i sostenitori al fine di garantire che il comportamento del bambino sia “pubblicizzato” al di fuori della famiglia immediata, di trasmettere al bambino la gravità del comportamento in modo serio,ma non accusatorio, e di dimostrare l’opposizione determinata ma non violenta a questi comportamenti.
Di seguito sono riportati due estratti di testi campione che i sostenitori possono utilizzare per trasmettere al bambino la loro risposta a comportamenti violenti o esplosivi:
“Fiona, mi piaci molto e penso che tu sia un bambino fantastico. Ho sentito da tua madre e tuo padre che l’altro giorno hai agito in modo violento. Li hai colpiti e hai usato parole come ‘stronzo’. Voglio che tu sappia che anche se ti sentivi male quel tipo di comportamento non va mai bene. So che i tuoi genitori stanno cercando di aiutarti a gestire meglio le cose e li sostengo davvero. Vorrei anche aiutarti se posso. Se c’è un qualsiasi modo in cui posso aiutarti, fammelo sapere”.
“Gary, so che sei un bravo ragazzo. Nelle ultime notti ho sentito da casa mia il modo in cui ti sei comportato. Ti ho anche visto correre in strada dopo i tuoi genitori. So che dovevi essere molto arrabbiato, ma quel tipo di comportamento non va bene. È pericoloso. Penso che i tuoi genitori stiano facendo il loro lavoro, cercando di aiutarti, ma se potessi aiutarti in qualche modo mi piacerebbe provarci. Forse c’è qualcosa che vorresti che dicessi loro?”
Affrontare le minacce verso sé stessi con il Parent Training
Questo modulo istruisce i genitori su come mantenere la sicurezza e rispondere in modo appropriato quando un bambino esprime minacce verso sé stessi come risultato delle azioni dei genitori. I genitori imparano l’importanza di non ignorare tali minacce e di non permettere alla minaccia di minare la loro determinazione ad aiutare il bambino a superare l’ansia.
Quello che segue è un esempio di testo usato dai genitori per informare un bambino della serietà con cui stanno prendendo le minacce di autolesionismo e dei loro piani di azione per proteggere il bambino dal danno.
“Quello che hai detto prima, sul suicidio, è molto grave. Ti vogliamo molto bene e come tuoi genitori è sempre nostro compito tenerti al sicuro. Faremo tutto il possibile per assicurarci che tu non ti faccia male, anche da te stesso. Abbiamo deciso che dobbiamo sorvegliarti per assicurarci che non ti accada nulla di male. Ti sorveglieremo per 24 ore e poi decideremo come procedere. Poiché dobbiamo tenerti assolutamente al sicuro, ci faremo aiutare da parenti o amici che ti vogliono bene e ci aiuteranno a proteggerti. Per le prossime 24 ore non sarai solo. Questa non è una punizione e dovresti assolutamente dirci se pensi al suicidio in modo che possiamo aiutarti a stare al sicuro e a stare meglio”.
Insegnare e modellare l’autoregolazione grazie al Parent Training
I genitori imparano strumenti cognitivi e fisiologici e li praticano con il bambino. La respirazione rilassante e il rilassamento muscolare progressivo mirano al bisogno di regolazione somatica. La ristrutturazione cognitiva, il self-talk e l’uso di immagini mirano agli aspetti cognitivi ed emotivi dell’ansia.
L’uso di questi strumenti in SPACE è diverso da quello nella CBT per l’ansia e in altri interventi per genitori. In SPACE, gli strumenti sono implementati solo quando il bambino è ricettivo, e il trattamento si basa principalmente sull’accomodamento ridotto nel comportamento dei genitori. Questo è in contrasto con la CBT per l’ansia, che si basa principalmente sulla modifica del comportamento del bambino attraverso l’uso di queste abilità e attraverso le esposizioni. In accordo con l’enfasi genitoriale del Programma SPACE, i genitori sono incoraggiati a modellare l’uso delle abilità di autoregolazione per affrontare meglio il disagio del bambino.
Applicando gli strumenti su sé stessi, quando si sentono sopraffatti dall’ansia del bambino, il ciclo che collega l’ansia dei genitori e del bambino può essere interrotto.
Un terapeuta può introdurre questo obiettivo nel seguente modo: “In passato, spesso hai reagito in modo molto ansioso quando tuo figlio diventava impaurito. Questo è normale, ma reagire così può effettivamente aumentare la paura di tuo figlio. Egli può percepire che voi avete paura della sua paura. Sarebbe utile per voi imparare a controllare le vostre reazioni, in modo da poter sopportare meglio la sua ansia. Impareremo alcuni semplici esercizi che vi aiuteranno a farlo. Poi potrete dire a vostro figlio: ‘Non pensavo che tu potessi sopportare l’ansia. Avevo molta paura per te, e so che questo rendeva anche te più spaventato. Ora capisco che sei più forte di quanto pensassi. Sono diventata sicura che puoi farcela. Così ora, quando ho paura per te, faccio un respiro profondo e questo mi aiuta a calmarmi. Mi dico che sei forte. Vorrei aiutarvi ad usare anche strumenti come questo“.
Trattamento: come implementare un Parent Training SPACE
Il programma SPACE è un intervento per soli genitori progettato per 10-12 sessioni settimanali ed è inteso per essere sia coerente tra i casi che abbastanza flessibile da permettere un trattamento individuale su misura. Questi obiettivi sono raggiunti attraverso un processo di trattamento manualizzato che comprende otto parti di trattamento, che sono coerenti in tutti i casi, e cinque moduli aggiuntivi di sessione, che sono implementati come necessario in conformità con il giudizio del terapeuta (Lebowitz & Omer, 2013).
Le parti del trattamento si concentrano sulla registrazione e sulla riduzione dell’accomodamento in modi di
(1) la creazione del palcoscenico,
(2) la registrazione
(3) la scelta di un problema target,
(4) la formulazione di un piano,
(5) la riduzione dell’accomodamento-continua,
(6) obiettivi aggiuntivi, i genitori prendono
(7) obiettivi aggiuntivi-continua,
(8) sintesi e conclusione.
I moduli della sessione forniscono strumenti pratici per superare le difficoltà che potrebbero ostacolare questo processo:
(1) insegnare e modellare l’autoregolazione,
(2) affrontare il comportamento dirompente,
(3) affrontare le minacce a sé stessi,
(4) accedere al supporto,
(5) migliorare la collaborazione tra genitori.
Il trattamento si concentra esplicitamente sulla modifica del comportamento dei genitori con l’obiettivo di aiutare i genitori ad assumere un atteggiamento meno protettivo e accomodante nei confronti del bambino e a sostituirlo con uno di sostegno che favorisca la capacità di coping e di autoregolazione del bambino.
Discussione
Questo rapporto presenta il fondamento teorico, la struttura e le strategie di un nuovo intervento basato sui genitori per i disturbi d’ansia infantili. Nella nostra esperienza, i genitori dei bambini che rifiutano il trattamento si sentono frustrati ed esasperati, ma impotenti ad agire per aiutare il loro bambino.
Inoltre, i genitori sono tipicamente impegnati in una sistemazione significativa, contribuendo inconsapevolmente o involontariamente al perpetuarsi dell’ansia. Il trattamento dei genitori che permette loro di sostituire questa situazione con la capacità di sostenere attivamente il miglioramento del loro bambino può essere molto apprezzato.
Tuttavia, il trattamento descritto in questo articolo non è esclusivo per i bambini che rifiutano il trattamento e potrebbe essere altrettanto vantaggioso in circostanze meno urgenti. Questo approccio al trattamento è stato sviluppato per affrontare il comportamento dei genitori specifico per l’interazione con i bambini ansiosi, e per colpire aspetti fondamentali delle dinamiche diadiche e sistemiche in gioco nelle famiglie dei bambini che soffrono di ansia.
Vantaggi del Parent Training SPACE vs. Approccio tradizionale
I tentativi precedenti di coinvolgere i genitori nel trattamento dell’ansia infantile si sono concentrati, con alcune eccezioni degne di nota, sull’insegnamento di competenze genitoriali più generiche come il problem solving, sulla formazione dei genitori come terapeuti CBT laici, o semplicemente sull’aumento del coinvolgimento dei genitori nel trattamento individuale dei loro figli (Barmish & Kendall, 2005; Silverman, Kurtines, Jaccard, & Pina, 2009). L’evidenza empirica non ha supportato l’ipotesi che questo approccio migliori i risultati al di là di ciò che si ottiene trattando un bambino individualmente (Barmish & Kendall, 2005; Breinholst et al., 2012; Reynolds et al., 2012).
Inoltre, questi approcci si basano sulla partecipazione del bambino al processo terapeutico e sulla sua osservanza, una condizione che esclude il trattamento di bambini che non riconoscono la necessità di un cambiamento, sono troppo ansiosi per tentarlo, o sono arrivati a fare affidamento sulla sistemazione dei genitori.
Perché il Parent Training SPACE è diverso dagli altri
Concentrandosi sul comportamento del genitore piuttosto che del bambino, il programma SPACE evita l’assioma della collaborazione del bambino rendendolo un aspetto gradito, ma non cruciale, del processo terapeutico. L’attenzione agli aspetti specifici dei genitori della dinamica che tipicamente circonda un bambino ansioso può aumentare il contributo unico del training dei genitori per l’ansia infantile.
Il programma SPACE non è il primo ad affrontare gli aspetti sistemici dei disturbi d’ansia infantili, né è unico nel puntare a ridurre la sistemazione. Tuttavia, altri programmi che condividono queste caratteristiche differiscono in due modi importanti. In primo luogo, sono stati rivolti quasi esclusivamente a bambini piccoli, in genere più giovani dell’età scolare.
Affrontare la sfida di modificare i modelli di interazione dei genitori con figli più grandi richiede strumenti diversi. La presenza del bambino nel trattamento non può essere data per scontata e strumenti come le tabelle di adesivi, il time-out e il tempo speciale sono difficili da implementare con bambini più grandi o adolescenti.
Benefici i del Parent Training SPACE con NVR
Il programma SPACE usa la struttura NVR per fornire ai genitori gli strumenti per affrontare le sfide in modi appropriati allo sviluppo. Questo approccio è supportato dalla scoperta che la formazione dei genitori che utilizza un approccio NVR può essere efficace anche con figli adulti altamente dipendenti, molti dei quali soffrono di disturbi d’ansia (Lebowitz, Dolberger, et al., 2012).
In secondo luogo, SPACE pone una maggiore enfasi sulla riduzione dell’accomodamento dei genitori rispetto ai programmi precedenti. Rendendo l’accomodamento il tema centrale del trattamento, l’attenzione si sposta dal bambino ai genitori – potenzialmente aprendo la strada al trattamento in casi che non si prestano alla CBT o ad altri trattamenti focalizzati sul bambino.
Conclusioni e implicazioni cliniche
Il programma SPACE sottolinea il potenziale della formazione genitoriale mirata per migliorare la probabilità che i bambini traggano beneficio dalla propria terapia individuale. La riduzione dell’accomodamento dei genitori può agire per aumentare la motivazione in vari modi.
In primo luogo, i bambini che hanno fatto affidamento sull’accomodamento per evitare di sentirsi ansiosi possono sentire che questa non è più una valida alternativa, portando così ad un aumento del desiderio di imparare abilità che li aiutino a far fronte alle sensazioni di ansia.
Inoltre, la diminuzione dell’accomodamento può aver creato opportunità per il bambino di sperimentare sé stesso come meglio in grado di far fronte a ciò che aveva creduto. Diminuendo la dipendenza dalla regolazione parentale degli stati ansiosi, i bambini possono scoprirsi più capaci di autoregolazione di quanto avessero pensato.
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Articolo liberamente tradotto e adattato: Lebowitz, Eli & Omer, Haim & Hermes, Holly & Scahill, Lawrence. (2013). Parent Training for Childhood Anxiety Disorders: the SPACE Program. Cognitive and Behavioral Practice. 21. 10.1016/j.cbpra.2013.10.004.
