In questo articolo presento l’emisfero destro ed il suo ruolo centrale nello sviluppo, nella psicopatogenesi e nella psicoterapia.
Offrirò alcuni commenti su quelle che considero le principali tendenze attuali nella pratica e nella ricerca in psicoterapia, nonché su quelli che considero i cambiamenti e le direzioni future del campo della salute mentale. Noterete che uso spesso le voci letterali di scienziati e clinici per mostrare la convergenza e il linguaggio comune che viene ora usato per descrivere i meccanismi psicobiologici sottostanti, centrali nei processi di cambiamento nell’attaccamento madre-neonato e nelle relazioni di psicoterapia terapeuta-paziente.
Primi lavori su emozioni, attaccamento e cervello
Nel mio primo libro Affect Regulation and the Origin of the Self, pubblicato nel 1994, ho esplorato la neurobiologia dello sviluppo emotivo umano, concludendo che i processi affettivi, che agiscono al di sotto dei livelli di consapevolezza, si trovano al centro affettivo del sé soggettivo. L’attenzione si è concentrata sull’emisfero destro in fase di sviluppo precoce nelle dinamiche di attaccamento basate sulla corporeità, sia nello sviluppo precoce che nella psicoterapia.
In un volume successivo, primi anni del 2000, sulla disregolazione degli affetti, ho discusso il trauma dell’attaccamento e l’eziologia dei disturbi psichiatrici e di personalità, e in un altro sul trattamento della disregolazione degli affetti dell’emisfero destro emotivo in fase di sviluppo precoce. In quel periodo, nel “decennio del cervello”, si stava verificando una “rivoluzione emotiva” nella psicoterapia e i modelli clinici si stavano orientando verso le concettualizzazioni cervello-mente-corpo.
Attività dell’emisfero destro nella vita
Nei libri, negli articoli e nei capitoli successivi continuo a offrire nuove prove interdisciplinari del fatto che i processi emotivi dell’emisfero destro, al di sotto della consapevolezza, sono attivi non solo nelle prime fasi dello sviluppo umano, ma lungo tutto l’arco della vita.
In effetti, nell’arco di tre decenni sto suggerendo che stiamo vivendo un cambiamento di paradigma dalla cognizione cosciente dell’emisfero sinistro alle funzioni emotive e relazionali inconsce dell’emisfero destro. A tal fine, continuo a citare un corpo in espansione di studi neurobiologici e clinici che indicano che le differenze funzionali e strutturali tra i due emisferi cerebrali sono profonde. Un’enorme quantità di studi sulla lateralità cerebrale descrive in modo dettagliato come ciascun emisfero cerebrale abbia una modalità distinta di partecipazione al mondo e crei versioni coerenti, completamente diverse e spesso incompatibili del mondo, con priorità e valori in competizione.
Asimmetria cerebrale
Grazie agli attuali rapidi progressi delle neuroscienze, l’asimmetria cerebrale, sebbene un tempo controversa, è ora condivisa dall’esistenza di diversi sistemi cortico-sottocorticali duali lateralizzati con relazioni uniche tra struttura e funzioni (ad esempio, emisfero razionale vs. emisfero emotivo; emisfero linguistico vs. emisfero sociale; emisfero analitico vs. emisfero intuitivo; sistemi del sé espliciti vs. impliciti; menti coscienti vs. menti inconsce).
Nel suo classico volume The Right Brain and the Unconscious: Discovering the Stranger Within, il neuropsicologo clinico Rhawn Joseph ha osservato, che così come abbiamo una mente conscia e una inconscia, così come un emisfero destro e uno sinistro, abbiamo anche due immagini di sé. Una è mantenuta coscientemente e l’altra è quasi del tutto inconscia. Nella maggior parte delle persone, l’immagine cosciente di sé è associata alla metà sinistra del cervello. Tuttavia, anche questa immagine di sé è soggetta a influenze inconsce. Al contrario, l’immagine inconscia di sé è mantenuta all’interno del sistema mentale dell’emisfero destro ed è tremendamente influenzata dalle esperienze attuali e passate.
In effetti, a volte l’immagine cosciente di sé è modellata in reazione a sentimenti inconsci, traumi e inadeguatezze temute che la persona non vuole possedere, ma che tuttavia vengono mantenute inconsciamente.
Emisferi e consapevolezza
Proseguendo su questo tema, il neurologo Guido Gainotti ha proposto un articolo su “Emozioni, elaborazione inconscia ed emisfero destro“, in cui concludeva: “L’emisfero destro può sottostare al livello ‘schematico’ inferiore (in cui le emozioni sono generate automaticamente e vissute come ‘vere emozioni’) e l’emisfero sinistro al livello ‘concettuale’ superiore (in cui le emozioni sono analizzate consapevolmente e sottoposte a controllo intenzionale“.
Più recentemente, il neuropsichiatra Iain McGilchrist afferma che, se per coscienza si intende la parte della mente che mette a fuoco il mondo, lo rende esplicito, ne permette la formulazione nel linguaggio ed è consapevole della propria consapevolezza, è ragionevole collegare la mente cosciente ad attività che si svolgono quasi tutte nell’emisfero sinistro. L’emisfero destro fonda la nostra esperienza del mondo “in basso”, per così dire, e le dà un senso “in alto”: questo emisfero è più in contatto con gli affetti e con il corpo. Le prove neurologiche supportano quello che viene chiamato il primato degli affetti e il primato dell’inconscio sulla volontà cosciente.
Neuropsicoanalisi
Un’altra area centrale del mio lavoro è la neuropsicoanalisi, la scienza dei processi inconsci, dove sostengo che l’emisfero destro è il substrato psicobiologico della mente inconscia umana, descritta per la prima volta da Sigmund Freud.
Autori recenti stanno ora descrivendo una dominanza dell’emisfero destro nell’elaborazione non cosciente, concludendo che “l’emisfero destro ha un vantaggio nel modellare il comportamento con l’attenzione implicita, mentre l’emisfero sinistro svolge un ruolo maggiore nell’esprimere la conoscenza esplicita“. In effetti, c’è ormai accordo sul fatto che l’elaborazione implicita sia equiparata a quella inconscia.
Recentemente Ladavas e Bertini hanno pubblicato un articolo su “La dominanza dell’emisfero destro per gli stimoli emotivamente salienti inconsci“, in cui descrivono la “specializzazione dell’emisfero destro nell’elaborazione di stimoli emotivi che si verificano al di fuori del focus della consapevolezza“.
Nel 1994 ho proposto che l’emisfero destro è dominante nel mantenere un senso di sé inconscio coeso, continuo e unificato. Ho inoltre suggerito che nelle dinamiche di attaccamento a due persone il sé soggettivo basato sulla corporeità comunica intersoggettivamente i suoi stati emotivi in modo non verbale, da emisfero destro a emisfero destro, con un altro sé soggettivo. Proprio come l’emisfero sinistro comunica i suoi stati ad altri emisferi sinistri attraverso comportamenti linguistici coscienti, così l’emisfero destro comunica non verbalmente i suoi stati inconsci ad altri emisferi destri che sono sintonizzati in modo sensibile per ricevere queste comunicazioni emotive salienti intersoggettive.
Inconscio relazionale
In seguito, nei miei volumi del 2003, ho affermato che, in contrasto con un deposito statico e profondamente sepolto di antiche memorie, sepolte e messe a tacere nell'”amnesia infantile”, la psicoanalisi contemporanea fa ora riferimento a un “inconscio relazionale“, in cui una mente inconscia comunica intersoggettivamente con un’altra mente inconscia.
Questo modello si rifà all’affermazione di Sigmund Freud all’inizio del secolo scorso: “È una cosa molto notevole che l’inconscio di un essere umano possa reagire su quello di un altro, senza passare per il conscio” e al lavoro pionieristico dello psicoanalista ungherese Sandor Ferenczi, che per primo descrisse il suo concetto di dialogo intersoggettivo tra un inconscio e un altro inconscio.
Il costrutto neurobiologico interpersonale dell’inconscio relazionale è la trasformazione più radicale della teoria psicoanalitica di Freud. Le riformulazioni aggiornate dell’inconscio sono passate da un inconscio intrapsichico che si esprime nei sogni notturni a un inconscio relazionale interpersonale, in cui la mente inconscia di uno comunica con la mente inconscia di un altro ed è onnipresente nella vita quotidiana.
In uno scritto parallelo al mio, Karlen Lyons-Ruth ha proposto un “inconscio a due” affermando: “La maggior parte delle transazioni relazionali si basa molto su un substrato di spunti affettivi che danno una valenza o una direzione valutativa a ogni comunicazione relazionale. Queste si verificano a un livello implicito di spunti e risposte rapide… troppo rapidamente per una transazione verbale simultanea e una riflessione consapevole“. Aggiungerei che queste comunicazioni emergono nella prima infanzia, dando forma allo sviluppo strutturale e funzionale delle funzioni di sopravvivenza dell’emisfero destro della mente inconscia.
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Comunicazioni da emisfero destro ad emisfero destro nel primo sviluppo umano
In effetti, le comunicazioni intersoggettive non verbali implicite tra emisfero destro ed emisfero destro si esprimono nelle dinamiche di attaccamento a livelli inconsci per il resto della vita. Al centro del mio lavoro sullo sviluppo dell’intersoggettività e dell’attaccamento c’è il principio centrale della neurobiologia interpersonale: l’organizzazione del sé del cervello in via di sviluppo avviene nel contesto di una relazione con un altro cervello, un altro sé.
Utilizzando una prospettiva interdisciplinare, la teoria della regolazione modella i meccanismi sottostanti con cui la struttura e il funzionamento della mente e del cervello sono modellati dalle prime esperienze, in particolare quelle emotive, nonché i meccanismi relazionali con cui gli emisferi comunicanti sincronizzano, allineano e accoppiano intersoggettivamente le loro attività neurali con altri emisferi.
Sincronia
Il termine sincronia deriva dal greco syn, stesso o comune, e chronos, tempo, e significa quindi che si verificano nello stesso momento, nello stesso istante, e quindi simultanei.
È ormai opinione condivisa che il processo di sincronia interpersonale agisca come un meccanismo primordiale di legame sociale e che le prime interazioni sociali sincrone condivise siano alla base dell’esperienza umana.
In una ricerca classica, Colwyn Trevarthen ha documentato le prime origini dell’intersoggettività umana a 2-3 mesi, quando i neonati sono pronti a impegnarsi in comportamenti a turni e si aspettano una contingenza sociale e un’interattività prevedibile avanti e indietro. Ha osservato comunicazioni emotive affettuose, giocose, visive (sguardo reciproco), uditive e tattili in cui la madre e il suo bambino, guardandosi e ascoltandosi intensamente, si sincronizzano bidirezionalmente e regolano reciprocamente i loro stati emotivi. In queste “protoconversazioni” le emozioni positive di entrambi i membri di una diade sono espresse e percepite attivamente in interazioni spontanee, reciproche e ritmiche di avvicendamento.
Secondo Trevarthen, questo traffico bidirezionale di segnali visivi, uditivi e tattili intersoggettivi induce effetti emotivi positivi immediati, ossia eccitazione e piacere all’interno della diade. Queste transazioni emotive collaborative innescano una risonanza interpersonale all’interno della diade in comunicazione emotiva, generando così l’intercoordinazione di stati cerebrali affettivi positivi sincronizzati e quindi condivisi. Ma il suo modello si concentra anche su eventi interni di struttura-funzione, dove afferma che i regolatori intrinseci della crescita del cervello umano nel bambino sono specificamente adattati per essere accoppiati, tramite la comunicazione emotiva, ai regolatori del cervello adulto.
Protoconversazioni e giunzione temporoparietale (TPJ) destra
In un recente articolo sulla neurobiologia interpersonale dell’intersoggettività ho citato un recente corpus di studi sull’asimmetria cerebrale per sostenere che le protoconversazioni intersoggettive sincronizzate di Trevarthen rappresentano comunicazioni non verbali implicite rapide, reciproche e bidirezionali di tipo visivo-facciale, uditivo-prosodico e tattile-gestuale da cervello destro a cervello destro tra la madre e il suo bambino in via di sviluppo.
In questo modo, sottolineo le funzioni essenziali della giunzione temporoparietale destra (TPJ destra) nelle aree sensoriali posteriori dell’emisfero destro in via di sviluppo nell’invio e nella ricezione di queste comunicazioni non verbali immaginarie cariche di emozioni. La TPJ destra, un nodo centrale dell’emisfero sociale lateralizzato a destra, integra gli input provenienti dalle aree visive, uditive, somestesiche ed emotive limbiche.
Per il resto della vita questo sistema svolge un ruolo centrale nelle funzioni del sé:
- l’elaborazione dei volti e della voce;
- la consapevolezza percettiva;
- le interazioni sociali collaborative;
- la rappresentazione dell’esperienza emotiva soggettiva.
Poco dopo, la neurologa Kaisa Hartikainen, scrivendo sull'”interazione emozione-attenzione nell’emisfero destro“, ha affermato: “È stato suggerito che la TPJ destra sia un nodo centrale per la comunicazione emotiva non verbale e l’interazione tra un caregiver e un neonato (Schore, 2021). Questa comunicazione emotiva preverbale prosodica, gestuale e facciale del caregiver e del neonato costituisce la base per lo sviluppo dell’attaccamento. Il successo della comunicazione emotiva e la downregulation delle emozioni negative del neonato si basano sulle funzioni dell’emisfero destro sia del caregiver che del neonato. Inoltre, la TPJ destra è coinvolta anche nell'”eccitazione emotiva legata alle emozioni positive (Schore) e nella “sincronizzazione tra i cervelli di due persone“.
Comunicazioni di attaccamento
Negli scritti classici, John Bowlby ha proposto che le comunicazioni di attaccamento siano accompagnate dai sentimenti e dalle emozioni più forti e, come Trevarthen, ha suggerito che avvengano in un contesto di espressioni facciali, tono di voce e postura.
Un ampio numero di ricerche supporta quella che De Heering e Rosson chiamano “categorizzazione rapida delle immagini naturali dei volti nell’emisfero destro del bambino“. In una panoramica della ricerca sulla lateralità del “cervello sociale umano” Brancucci e colleghi concludono: “I substrati neurali della percezione di voci, volti, gesti, odori e feromoni, come evidenziato dalle moderne tecniche di neuroimaging, sono caratterizzati da una generale asimmetria funzionale emisferica destra“.
A livelli inferiori alla consapevolezza, gli esseri umani tendono a mostrare il “left gaze bias” emisferico destro, in base al quale dirigono lo sguardo iniziale verso il lato sinistro del volto dell’altro e guardano più a lungo il lato sinistro, che è più espressivo. Infatti, il compito essenziale dei primi due anni di vita è la creazione di un legame di attaccamento intersoggettivo da emisfero destro a emisfero destro, di comunicazione emotiva e di regolazione interattiva tra il neonato e il caregiver primario.
L’attaccamento sicuro avviene attraverso l’attenzione della madre e la sua implicita “presenza di fondo” di sintonizzazione, riconoscimento e regolazione sincronizzata non del comportamento volontario del bambino, ma con alterazioni momento per momento dell’eccitazione emotiva involontaria autonoma dell’emisfero destro, la dimensione fisiologica dello stato affettivo del bambino.
La diade madre-bambino e l’attività dell’emisfero destro
Hartikainen osserva un ruolo centrale dell’emisfero destro nell’attenzione, nell’emozione e nell’eccitazione. Le ricerche del laboratorio di Manini riportano che la sincronizzazione delle risposte della madre ai segnali del bambino nell’interazione diadica è un aspetto centrale della genitorialità sensibile, perché si riferisce direttamente alla prontezza della risposta della madre e al suo adattamento momento per momento allo stato emotivo del bambino.
Questa sensibilità incarnata e pre-riflessiva permette alla madre di riconoscere immediatamente qualsiasi cambiamento nei bisogni emotivi del bambino e di tranquillizzarlo prontamente quando è angosciato. Queste interazioni sincronizzate permettono alla madre e al bambino in sintonia psicobiologica di diventare sensibili alla fisiologia e al comportamento dell’altro e quindi di formare un legame unico tra loro.
In conclusione, il sistema nervoso autonomo rappresenta un meccanismo elementare a sostegno della sincronia emotiva tra madre e bambino.
Più recentemente, Wass et el. hanno osservato che i genitori imitano e influenzano l’attività autonomica del neonato attraverso una corrispondenza dinamica degli stati affettivi. Essi documentano che i cambiamenti nell’eccitazione del neonato portano a cambiamenti autonomici nel genitore e che i momenti in cui l’adulto mostra una maggiore reattività autonomica sono associati a un più rapido acquietamento del neonato.
Rotture e riparazioni del legame di attaccamento
Detto questo, sia la ricerca che l’evidenza clinica indicano che il caregiver primario non è sempre in sintonia, che ci sono frequenti momenti di disattenzione stressante nella diade, rotture del legame di attaccamento. Un importante processo di attaccamento si esprime nella “riparazione interattiva” in seguito a una mancata sintonizzazione, in cui il caregiver che induce una risposta di stress, in modo tempestivo, ripristina spontaneamente la sintonizzazione e regola l’eccitazione emotiva negativa del bambino. Questo meccanismo diadico permette di ristabilire la sincronia interpersonale dopo un’asincronia tra i due. Inoltre, genera nel bambino la fiducia nella disponibilità emotiva del caregiver nei momenti di stress.
La riparazione della rottura è comune nelle diadi di attaccamento madre-bambino sicure ma non in quelle insicure-evitanti, insicure-resistenti o particolarmente disorganizzate. Nel 2008 io e mia moglie Judith abbiamo pubblicato l’articolo “Modern Attachment Theory“, in cui suggerivamo che un insieme di dati sperimentali e clinici sul modo in cui i processi affettivi basati sulla corporeità sono regolati in modo interattivo e non cosciente aveva spostato la teoria dell’attaccamento verso una teoria della regolazione.
Teoria della regolazione
Uso il termine teoria della regolazione per indicare esplicitamente che sto offrendo una teoria, un’esposizione sistematica dei principi generali di una scienza. Nello specifico, si tratta di una formulazione interdisciplinare dei processi psicobiologici centrali che sono alla base del primo sviluppo emotivo e sociale dell’uomo, che formula ipotesi di ricerca sperimentalmente verificabili e clinicamente applicabili.
Al centro della teoria, i processi di sviluppo dell’intersoggettività rappresentano la comunicazione delle emozioni, mentre l’attaccamento rappresenta la regolazione degli stati di eccitazione affettiva. Pertanto, il meccanismo evolutivo dell’attaccamento rappresenta la regolazione della sincronia biologica all’interno e tra gli organismi. La madre sicura vi accede per seguire e regolare implicitamente l’eccitazione emotiva del bambino.
Un principio centrale della teoria prevede che l’organizzazione strutturale dei circuiti di attaccamento si auto-organizzi in un periodo critico di crescita dell’emisfero emotivo destro, dall’ultimo trimestre di gravidanza fino al terzo anno di vita, quando inizia quello sinistro, e che in questo periodo maturi la corteccia orbitofrontale (ventromediale) anteriore destra del neonato, l’apice del sistema limbico. Questo sistema, lateralizzato a destra, agisce come sistema di controllo dell’attaccamento per una regolazione degli affetti implicita, subliminale e senza sforzo.
Sviluppo precoce dell’emisfero destro e studi empirici
Nello studio più completo finora condotto sullo sviluppo precoce dell’ emisfero destro, Bosch-Bayard e colleghi propongono uno studio su NeuroImage, “La connettività efficace dell’EEG durante il primo anno di vita rispecchia la sinaptogenesi cerebrale, la mielinizzazione e la precoce predominanza dell’emisfero destro“.
Questi autori hanno misurato la connettività di diverse aree del cervello infantile a 2-3, 5-8, 8-12 mesi, e mostrano un aumento asimmetrico lateralizzato in particolare nell’emisfero destro e non in quello sinistro. Concludono che l’emisfero destro è predominante durante l’epoca preverbale nei bambini e dura durante i primi tre anni di vita (Schore, 2000). L’emisfero destro è inteso come un sistema di regolazione esecutiva del cervello emotivo coinvolto nel controllo inibitorio. In particolare, la regione prefrontale orbitale destra agisce come controllo esecutivo per l’intero emisfero destro (Schore, 2000).
La predominanza destra inizia a spostarsi verso l’emisfero sinistro all’età di 3 anni. Nei primi due anni dell’infanzia, la crescita e la lateralizzazione dell’emisfero destro del neonato dipendono dalle interazioni emotive implicite, sicure e fiduciose, generate dalla relazione di attaccamento madre-neonato.
Studiando lo sviluppo del cervello all’inizio del primo anno di vita, i neuroscienziati dell’età evolutiva concludono: “All’inizio della vita l’emisfero cerebrale destro potrebbe essere in grado di elaborare meglio le emozioni (Schore). Questa idea sembra coerente con i nostri risultati di asimmetria verso destra nelle strutture limbiche. Questi substrati neurali funzionano come hub nell’emisfero destro per i processi emotivi e l’interazione madre-bambino“.
Il gruppo di Tronick ha riferito che a metà del primo anno di vita i neonati di 6 mesi utilizzano i gesti del lato sinistro generati dall’emisfero destro per far fronte al paradigma stressante della “still face”. Questi dati sono “coerenti con le ipotesi di Schore sull’attivazione emisferica destra delle emozioni e della loro regolazione durante le interazioni neonato-madre e con la sua tesi secondo cui il lato sinistro del cervello è meno sviluppato di quello destro“.
Minagawa-Kawai e colleghi, studiando l’attaccamento del neonato alla madre alla fine del primo anno di vita, concludono: “I nostri risultati sono in accordo con quelli di Schore, che ha sottolineato l’importanza dell’emisfero destro nel sistema di attaccamento“.
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Emisfero destro e sviluppo
Inoltre, la relazione di attaccamento madre-neonato ha un impatto sull’emisfero destro in via di sviluppo, nel bene e nel male. Può facilitare una sana resilienza allo stress o creare una vulnerabilità alla disregolazione caratteriale degli affetti e ai deficit nelle relazioni sociali, e quindi alla successiva psicopatologia.
Nel periodo critico dell’emisfero destro, quello che ho definito “trauma relazionale”, il trauma cronico dell’attaccamento, che deriva dall’esposizione ripetuta e prolungata a esperienze relazionali ed emotive precoci altamente disregolate senza riparazione, induce attaccamenti insicuri e disorganizzati che imprimono una reattività fisiologica e una suscettibilità a successivi disturbi della regolazione degli affetti. Queste madri disadattate spesso non riescono a coordinarsi e a sincronizzarsi con gli stati emotivi del loro bambino.
Queste dinamiche implicite di attaccamento preverbale sono rappresentate nell’emisfero destro emotivo in fase di sviluppo precoce come un modello di lavoro interno inconscio e insicuro dell’attaccamento, prima della maturazione dell’emisfero sinistro.
Teorie dell’attaccamento classiche e moderne
Cinquant’anni fa Bowlby suggerì che quando sono operativi più modelli di una stessa figura, è probabile che essi differiscano per quanto riguarda la loro origine, la loro dominanza e la misura in cui il soggetto ne è consapevole. In una persona che soffre di un disturbo emotivo, è comune riscontrare che il modello che ha avuto maggiore influenza sui suoi sentimenti e sul suo comportamento è quello sviluppato durante i primi anni di vita ed è costruito secondo linee piuttosto primitive, ma di cui la persona può essere relativamente inconsapevole, mentre contemporaneamente opera in lei un secondo modello, forse radicalmente incompatibile, che si è sviluppato più tardi, che è molto più sofisticato e di cui la persona è più chiaramente consapevole e che può erroneamente ritenere dominante.
La moderna teoria dell’attaccamento offre un modello preverbale dell’emisfero destro precocemente inconscio di dinamiche di attaccamento emotivo implicite “primitive”. Il dizionario inglese Oxford definisce primitivo come “di o pertinente alla prima età, periodo o stadio; precoce, antico”. Invece la teoria dell’attaccamento “classica”, “accademica”, descrive le funzioni comportamentali/cognitive esplicite e coscienti dell’emisfero sinistro verbale che si forma più tardi.
Applicazioni cliniche della teoria della regolazione
La dinamica di attaccamento dell’emisfero destro è un punto centrale della teoria della regolazione e la disregolazione degli affetti gioca un ruolo critico sia nella sintomatologia che nel trattamento di tutti i disturbi psichiatrici e di personalità. Nei miei studi offro prove interdisciplinari e cliniche che indicano che la stessa relazione psicoterapeutica co-costruita svolge un ruolo importante nel trattamento che riduce i sintomi e promuove la crescita, e che l’emisfero destro è dominante nella psicoterapia.
Un lavoro clinico efficace con le dinamiche di attaccamento emotivo non verbale “primitive” dei primi anni di vita si concentra non sull’insight cognitivo verbale, ma sulla formazione di un legame di comunicazione e regolazione delle emozioni tra il paziente e il clinico empatico. Questa concettualizzazione si occupa di due questioni fondamentali:
- come lavoriamo direttamente con le emozioni del paziente e con le nostre?
- come accediamo alle comunicazioni emotive non verbali intersoggettive “primitive” all’interno della seduta di psicoterapia?
Il terapeuta empatico
In ogni seduta il terapeuta empatico assiste consapevolmente ed esplicitamente alle verbalizzazioni del paziente per diagnosticare e razionalizzare oggettivamente la sua sintomatologia disregolata. Tuttavia, il terapeuta sta anche ascoltando e interagendo intersoggettivamente a un altro livello, un livello quasi soggettivo, che elabora implicitamente le comunicazioni emotive non verbali del paziente, momento per momento, basate sul corpo, a livelli inferiori alla consapevolezza, sotto le parole.
Nei “momenti di maggiore affettività” di una seduta, il terapeuta empatico “segue gli affetti del paziente” e si sposta transitoriamente dall’emisfero sinistro af uno stato cerebrale destro di attenzione ad ampio raggio e uniformemente sospesa. In questa interazione terapeutica basata sulla corporeità, il clinico “sensibile” segue in modo intuitivo e fluido i crescendi e i decrescendi ritmici dell’eccitazione emotiva e i cambiamenti degli stati affettivi del paziente. Ricordiamo che il cervello destro è dominante per l’eccitazione.
Il ruolo della corteccia orbitofrontale destra
Nel 1994 ho suggerito che, come nella relazione di attaccamento della madre sicura, in terapia la corteccia orbitofrontale destra del clinico segue implicitamente le emozioni del paziente che cambiano dinamicamente.
Nel 2012 Goodkind e colleghi hanno pubblicato “Tracking emotional valence: the role of the orbitofrontal cortex” in Human Brain Mapping. Questi ricercatori dimostrano che la corteccia orbitofrontale destra è coinvolta nel monitoraggio continuo delle emozioni che cambiano dinamicamente, “permettendoci di comprendere le emozioni espresse dagli altri in tempo reale, di seguirle nel loro svolgimento e cambiamento e di regolare il nostro comportamento in modo appropriato“.
Sintonia psicobiologica terapeuta-paziente
Questi dati supportano la mia affermazione che il terapeuta in sintonia psicobiologica decodifica le comunicazioni non verbali basate sulla corporeità dell’emisfero destro del paziente attraverso l’interocezione delle reazioni emotive effettivamente provate, e quindi una forma di risposta empatica. Il clinico intuitivo apprende implicitamente le strutture ritmiche degli stati interni del paziente e modifica il proprio comportamento per sincronizzarsi e accoppiarsi con tali strutture, da emisfero destro a emisfero destro.
Questa sincronia interpersonale, espressa in un accoppiamento degli emisferi destri del terapeuta e del paziente, consente anche al sé soggettivo incarnato del paziente di sperimentare implicitamente il “sentirsi sentito” dal terapeuta empatico.
Scrivendo su “La sincronia fisiologica nelle sedute di psicoterapia”, Tschacher e Meier affermano che la sincronia tra terapeuta e paziente si esprime nei loro sistemi nervosi centrali e autonomi che si muovono in modo sincronizzato nel tempo. Osservano: “La sincronia è generalmente definita come l’accoppiamento sociale di due (o più) individui nel qui-e-ora di un contesto comunicativo che emerge accanto e in aggiunta ai loro scambi verbali“. Si noti che questo riferimento posizionale descrive l’emisfero destro non verbale e l’emisfero destro accoppiato.
Da emisfero destro a emisfero destro
Questo sistema psicobiologico destro-lateralizzato si sincronizza e si accoppia intersoggettivamente con un altro emisfero destro “emozionale” che è “sintonizzato” e “sulla stessa lunghezza d’onda”. Questo accoppiamento emisfero destro-emisfero destro permette al terapeuta empatico di condividere e regolare gli stati affettivi soggettivi del paziente, soprattutto durante le stressanti rievocazioni cliniche transferali-controtransferali dei primi traumi da attaccamento all’interno della relazione terapeutica, comuni nel trattamento dei disturbi di personalità in fase di formazione precoce.
Con implicazioni dirette per la relazione terapeutica, Decety e Chaminade osservano: “Gli stati mentali che sono essenzialmente privati del sé possono essere condivisi tra gli individui… l’autoconsapevolezza, l’empatia, l’identificazione con gli altri e, più in generale, i processi intersoggettivi, dipendono in larga misura dalle risorse dell’emisfero destro, che sono le prime a svilupparsi“.
Più recentemente McGilchrist scrive che “il sé sociale ed empatico e il senso continuo di sé, con una ‘profondità’ di esistenza nel tempo, dipende maggiormente dall’emisfero destro“, concludendo: “Senza un sé, non c’è capacità per l’intersoggettività, per l’esperienza del tempo condiviso e dello spazio condiviso“.
In parallelo agli scritti classici della letteratura psichiatrica psicodinamica Whitehead afferma che gni volta che entriamo in contatto terapeutico con i nostri pazienti, mettiamo in atto processi profondi che attingono a forze vitali essenziali in noi stessi e nelle persone con cui lavoriamo. Le emozioni vengono approfondite in intensità e sostenute nel tempo quando sono condivise intersoggettivamente. Questo avviene nei momenti di “contatto profondo“.
Analogamente, il neuropsicologo Julian Keenan e colleghi affermano: “L’emisfero destro, infatti, interpreta realmente lo stato mentale non solo del proprio cervello, ma anche dei cervelli (e delle menti) degli altri“.
Cambiamento di paradigma
Nel mio volume del 2012 La scienza dell’arte della psicoterapia ho suggerito che, in tutte le discipline, stiamo assistendo a un cambiamento di paradigma da una psicologia intrapsichica unipersonale a una psicologia relazionale bipersonale, un cambiamento di prospettiva dall’interno di un emisfero a una relazione intersoggettiva tra emisferi, come l’attaccamento tra emisfero destro ed emisfero destro tra madre e bambino e la relazione psicoterapeutica tra terapeuta e paziente.
In una recente rassegna completa degli studi sulla relazione psicoterapeutica Norcross e Lambert concludono che decenni di evidenze della ricerca e di esperienza clinica convergono: la relazione psicoterapeutica contribuisce in modo sostanziale e consistente all’esito, indipendentemente dal trattamento. Dobbiamo proclamare pubblicamente ciò che decenni di ricerca hanno scoperto e che centinaia di migliaia di operatori hanno testimoniato: ciò che non funziona sono le scarse alleanze nella psicoterapia degli adulti, degli adolescenti, dei bambini, delle coppie e delle famiglie e i bassi livelli di coesione nella psicoterapia di gruppo. La scarsità di collaborazione, consenso, empatia e considerazione positiva predice l’abbandono e il fallimento del trattamento.
Fattori comuni
Un altro ampio corpus di ricerche sulla psicoterapia si concentra sul ruolo critico dei “fattori comuni“, qualità dei “terapeuti efficaci” associate a risultati terapeutici di successo, come la collaborazione, l’empatia, il rispetto trasmesso, l’accettazione, la genuinità, il mantenimento di un caldo legame emotivo con il paziente e le capacità di costruire alleanze. Più che nella semantica dell’ emisfero sinistro, ciascuna di queste funzioni essenziali è espressa nell’emisfero destro non verbale del clinico mentre co-crea l’alleanza terapeutica di lavoro con il paziente.
I “fattori comuni” rappresentano quindi meccanismi di riparazione dell’emisfero destro a cui si può accedere in tutte le forme di trattamento psicoterapeutico. Negli ultimi trent’anni continuo a proporre ricerche sulla lateralità cerebrale e dati clinici sul lavoro da emisfero destro a emisfero destro nell’alleanza terapeutica. Queste comunicazioni non verbali spontanee degli stati del sé avvengono nel momento presente, in un lasso di tempo che va dai millesimi di secondo ai 2-3 secondi.
Il mio collega Russel Meares ha parlato di una forma di conversazione terapeutica che può essere concepita come un’interazione dinamica tra due emisferi destri. Lo psicoanalista relazionale Philip Bromberg ha osservato: “Allan Schore scrive di un canale di comunicazione affettiva tra emisfero destro ed emisfero destro, un canale che egli vede come “un dialogo organizzato” che comprende una “condivisione di stati dinamicamente fluttuanti da un momento all’altro“. Credo che sia questo processo di condivisione degli stati a permettere “un buon incontro psicoanalitico”. Si noti l’allusione diretta al fatto che terapeuta e paziente sono “in sintonia”.
Sintonia e sincronia
Secondo Koole e Tschacher, la sincronia interpersonale stabilisce un accoppiamento inter-emisfero che fornisce “al paziente e al terapeuta l’accesso agli stati interni dell’altro, il che facilita la comprensione comune e la condivisione emotiva“.
Scrivendo sull’accoppiamento emisfero-emisfero come meccanismo per la creazione e la condivisione di un mondo sociale, Hasson suggerisce: “L’accoppiamento emisfero-emisfero è analogo a un sistema di comunicazione wireless in cui due emisferi sono accoppiati tramite la trasmissione di un segnale fisico (luce, suono, pressione o composto chimico) attraverso l’ambiente fisico condiviso“.
Si noti che questo descrive le trasmissioni emozionali implicite, visive, uditive e tattili, non verbali, condivise faccia a faccia tra due cervelli destri che comunicano a velocità ultrarapide, e quindi “nascoste in bella vista” e invisibili all’emisfero sinistro.
Una serie di ricerche indica che la corteccia occipito-temporale destra genera una rappresentazione olistica del volto in soli 170 ms, al di sotto della consapevolezza cosciente. Sia la ricerca che gli studi clinici documentano che gli stati condivisi tra due individui, sia nello sviluppo che nella psicoterapia, avvengono attraverso la sincronia e che questo meccanismo fondamentale dello sviluppo è alla base della trasmissione delle emozioni, dello scambio affettivo reciproco, del legame fisiologico e dell’empatia, tutte funzioni relazionali dell’emisfero destro.
Condivisione
Kaiser e Butler affermano ora che nei sistemi relazionali il successo dell’impegno si esprime nella condivisione automatica e implicita di contenuti sociali, comprese le emozioni, in cui due o più persone comprendono il mondo “più o meno come uno”: il processo di condivisione implicita è temporale e bidirezionale e tra le persone si verifica un processo dinamico reciproco, in cui i partner effettuano microregolazioni nel tempo guidate da informazioni implicite provenienti da percezioni ad alta risoluzione degli stati e delle intenzioni degli altri (Schore, 1994/2016).
L’interazione reciproca comporta un complesso adattamento degli individui coinvolti, producendo una risonanza tra due sistemi in sintonia e sentimenti di vicinanza psicologica (Schore, 1994/2016). L’unione di un impegno emotivo è il risultato di un dialogo intersoggettivo non verbale sincronizzato, inserito in un sistema di comunicazione collaborativo tra emisfero destro ed emisfero destro, nel nucleo psicobiologico profondo dell’alleanza terapeutica.
Comunicazione tra emisfero destro ed emisfero destro – aggiornamento
Nel 1994 il mio modello di comunicazione tra emisfero destro ed emisfero destro si basava su principi teorici, esplorazioni cliniche e ricerche di neuroscienze esistenti. Una prova ancora più diretta del modello “a due persone” e “a due emisferi” era attesa da una tecnologia emergente che potesse misurare simultaneamente due emisferi che interagiscono faccia a faccia in tempo reale.
Nell’ultimo decennio sono ora disponibili metodologie di “iperscansione” che utilizzano l’elettroencefalografia, la spettroscopia nel vicino infrarosso, la risonanza magnetica funzionale e la magnetoencefalografia che forniscono misurazioni simultanee di due individui. Questo progresso tecnologico consente di studiare due emisferi che interagiscono tra loro in tempo reale, durante rapide comunicazioni non verbali bidirezionali.
Studi “classici” di iperscansione
Ispirandosi alle ricerche sullo sviluppo di Beebe, Tronick e soprattutto Trevarthen sulla comunicazione intersoggettiva non verbale e sulla coordinazione tra una madre e il suo neonato, Dumas e i suoi colleghi hanno proposto un ormai classico studio di iperscansione EEG doppia di un’interazione sociale non verbale spontanea tra due adulti, caratterizzata da comunicazione reciproca e presa di turno. Questa metodologia “a due corpi” consente di misurare simultaneamente le attività cerebrali di ciascun membro di una diade faccia a faccia durante una comunicazione non verbale intersoggettiva bidirezionale, in cui “entrambi i partecipanti sono continuamente attivi, ciascuno modificando le proprie azioni in risposta alle azioni in continuo cambiamento del partner“.
I ricercatori segnalano cambiamenti in entrambi gli emisferi in questo contesto relazionale in cui entrambi condividono l’attenzione e confrontano gli indizi di sé e dell’altro. Inoltre, documentano una sincronizzazione interencefalica, su scala temporale di millisecondi, delle regioni centroparietali destre, un neuromarker della coordinazione sociale in entrambi i partner che interagiscono, nonché una sincronizzazione tra la giunzione temporoparietale posteriore destra (TPJ destra) di un partner e la TPJ destra dell’altro. Citano studi che dimostrano che la TPJ corticale destra si attiva nelle interazioni sociali, nella comprensione empatica e nel dare un senso a un’altra mente, il tutto al di fuori della consapevolezza cosciente. Si noti quella che ho definito un’interazione tra emisfero destro ed emisfero destro tra un sé soggettivo e un altro sé soggettivo, in cui una mente inconscia comunica intersoggettivamente con un’altra mente inconscia attraverso un campo intersoggettivo.
Studi moderni di iperscansione
Più recentemente, in un lavoro pionieristico e innovativo, Zhang e i suoi colleghi hanno pubblicato su Psychiatry Research Neuroimaging il primo studio di iperscansione di registrazioni simultanee del cervello di un paziente e del cervello di un terapeuta durante una sessione di psicoterapia faccia a faccia in laboratorio.
In un’indagine funzionale non invasiva di spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) intitolata “Interpersonal brain synchronization associated with working alliance during psychological counselling“, studenti universitari hanno presentato problemi di emozioni e di relazioni interpersonali. I ricercatori riferiscono che i medici si sono concentrati empaticamente sugli “stati emotivi” del paziente e in questa “comunicazione reciproca entrambi i membri hanno osservato i segnali non verbali, le espressioni facciali e i gesti dell’altro“. I terapeuti hanno riferito di essere attenti agli “indizi momento per momento di espressione emotiva e postura del corpo” e hanno offerto un feedback emotivo.
Durante la prima sessione di consulenza di 40 minuti, i ricercatori hanno osservato un aumento del flusso sanguigno corticale (ossigenazione dell’emoglobina) e della sincronizzazione cerebrale interpersonale della giunzione temporoparietale destra (TPJ destra) sia nel cervello del clinico che in quello del paziente. L’aumento della sincronizzazione cerebrale destro-laterale era specificamente correlato alle valutazioni soggettive del “legame o dell’attaccamento personale positivo tra le diadi”.
Gli autori hanno interpretato questi risultati come la dimostrazione che il clinico e il cliente formano una sincronizzazione interencefalica che svolge un ruolo essenziale nella costruzione di un’alleanza di lavoro e di una relazione terapeutica positiva, e che questo accoppiamento emisfero-emisfero facilita lo sviluppo di un legame affettivo nell’alleanza terapeutica durante la prima seduta. I ricercatori concludono che questa importante abilità non verbale migliora l’alleanza di lavoro e che la formazione dovrebbe ora concentrarsi su come sincronizzarsi efficacemente con i clienti.
Altri studi di spettroscopia funzionale nel vicino infrarosso
In una pubblicazione più recente, questo laboratorio ha proposto un altro studio di spettroscopia funzionale nel vicino infrarosso “Experience dependent counselor-client brain synchronization during psychological counseling“. In questo caso, si utilizza l’iperscansione NIRS del paziente e del terapeuta per studiare il ruolo dell’esperienza del counselor nella costruzione di un’alleanza con i clienti.
Lavorando con una popolazione clinica simile a quella precedente, durante la prima sessione di consulenza la diade terapeutica, in un contesto faccia a faccia, si è concentrata su segnali non verbali dell’altro e su stati emotivi basati sul corpo. Riferiscono che terapeuti esperti (psicologi) con 600-4000 ore di esperienza clinica hanno utilizzato un approccio clinico “integrativo” incentrato sull’empatia e sull’offerta di feedback emotivi al cliente. Questi clinici esperti hanno usato “spunti momento per momento (ad esempio, espressione emotiva, postura del corpo) e hanno cercato di essere attenti alle reazioni dei loro clienti“.
Anche in questo caso il laboratorio ha documentato una sincronizzazione interpersonale destro-laterale indotta dal counseling, un allineamento tra TPJ destra e TPJ destra che era particolarmente evidente nei clinici con maggiore esperienza di psicoterapia. I ricercatori dimostrano che nella prima seduta la capacità del clinico di concentrarsi specificamente sugli stati emotivi del cliente e di sincronizzarsi interpersonalmente con lui è un’espressione di competenza terapeutica. Hanno concluso che una maggiore sincronizzazione interencefalica destro-laterale nel corso della seduta è associata a una maggiore vicinanza/connessione interpersonale e a una migliore alleanza/interazione emotiva, e che questo studio conferma un modello di sincronia interpersonale della psicoterapia secondo il quale “più gli emisferi del cliente e del consulente sono strettamente accoppiati, migliore è l’alleanza“.
Attività cerebrale sincrona e relazione terapeutica
In entrambi gli studi di Zhang, durante la seduta, l’attività cerebrale sincrona si manifesta in un allineamento dell’attività fisiologica metabolica della giunzione temporoparietale destra di entrambi i membri della diade terapeutica. Questa sincronizzazione cerebrale destro-laterale paziente-terapeuta è la stessa della comunicazione intersoggettiva non verbale “a due corpi” di Dumas.
Come in quel contesto non verbale, la TPJ destra del clinico esperto è sincronizzata interpersonalmente con la TPJ destra del cliente, formando così un sistema di comunicazione delle emozioni da emisfero destro a emisfero destro che opera tra il terapeuta e il paziente, sotto la consapevolezza di entrambi.
Questi studi di iperscansione supportano direttamente i principi clinici secondo cui l’instaurazione di una relazione efficace è il criterio più importante per misurare la competenza terapeutica e che la competenza si esprime nella capacità clinica di stabilire una relazione efficace con vari tipi di pazienti.
Centralità delle emozioni e psicopatologia
Ripercorrendo gli attuali dati di “neuroimaging multi-emisfero” e di “iperscansione”, Ray e i suoi colleghi affermano che tra tutte le forme di comunicazione inter-emisfero, la comunicazione delle emozioni è il processo più importante per la salute mentale. Si noti la loro enfasi sull’emozione dell’emisfero destro e non sulla cognizione dell’emisfero sinistro nel trattamento, e le mie precedenti riflessioni su un cambiamento di paradigma dalla cognizione cosciente all’emozione inconscia come principale vettore di cambiamento terapeutico.
Per quanto riguarda la psicopatologia, essi sostengono che la prospettiva interpersonale della connettività funzionale tra i due emisferi può consentire una comprensione più profonda di:
- deficit relazionali della depressione;
- disturbi dello spettro autistico;
- schizofrenia;
- disturbi di personalità;
- disturbo d’ansia sociale;
- disturbi da sintomi somatici;
- disturbi alimentari;
- disfunzioni sessuali;
- tendenze suicidarie.
Inoltre, vedono l’applicazione diretta di questo cambiamento di paradigma nella neuroimmagine interencefalica all’alleanza terapeutica, definita come il legame collaborativo tra paziente e terapeuta.
Nel proporre la stessa immagine di iperscansione Dumas di cui sopra di emisferi destri accoppiati e sincronizzati, Ray sottolinea che tutti i disturbi mentali si sviluppano in un contesto interpersonale e che nella maggior parte dei contesti sociali, il cervello umano lavora in interazione con altri cervelli stabilendo un “accoppiamento” tra loro. Concludono: “Attualmente la neuroimmagine funzionale è sull’orlo di un cambiamento di paradigma, quantificando le interazioni cerebrali tra individui che trascendono il confine del cranio“. Ricordate la mia precedente affermazione che stiamo vivendo un cambiamento di paradigma nella psicoterapia, passando da una prospettiva intrapsichica di una sola persona a una prospettiva interpersonale di due persone (e quindi, in ultima analisi, a un modello integrato di entrambe).
In queste interazioni sincronizzate, i meccanismi non verbali di cambiamento terapeutico relazionale ed emotivo sono attivati in un dialogo faccia a faccia di due emisferi destri accoppiati attraverso un campo intersoggettivo affettivamente eccitato.
Autori recenti suggeriscono ora un “approccio a due corpi” che cattura la sincronizzazione interencefalica, la sintonia reciproca inconscia e lo scambio dinamico tra gli individui rappresenta la “materia oscura” dell’interazione sociale dal vivo. In effetti, l’emisfero destro è stato letteralmente descritto come “il lato oscuro della coscienza”.
Conclusioni e spunti di ricerca futura
In totale, le ricerche sulla lateralità del cervello e sull’asimmetria emisferica che ho citato nel corso di questo intervento sostengono con forza il mio lavoro sull’inconscio relazionale, su un onnipresente sistema di comunicazione ultrarapido e quindi invisibile tra emisfero destro ed emisfero destro nella relazione psicoterapeutica e su un modello di psicoterapia affettivamente focalizzato, che comprende la psicoterapia psicodinamica e la psichiatria psicodinamica.
Suggerisco che la psichiatria prenda in considerazione la possibilità di espandere i propri modelli clinici dall’esclusiva focalizzazione sulla sintomatologia ansiosa e depressiva verbale cosciente dell’emisfero sinistro per includere anche i deficit emotivi e relazionali inconsci dell’emisfero destro.
La capacità di co-creare una relazione emisfero destro-emisfero destro con diverse popolazioni cliniche ha un impatto diretto su:
- l’abilità dello psichiatra nel formare un legame di sicurezza e fiducia con una varietà di pazienti;
- la riduzione dell’abbandono del trattamento;
- la facilitazione di una maggiore compliance ai farmaci.
Nel 2014 ho pubblicato un articolo su Psychotherapy, la rivista di riferimento della Divisione di Psicoterapia dell’American Psychological Association, intitolato “The right brain is dominant in psychotherapy” (Il cervello destro è dominante in psicoterapia), in cui offrivo prove interdisciplinari che indicavano che la psicoterapia, “una relazione di cura”, può alterare molto di più della mente conscia del paziente, che è lateralizzata a sinistra. Essa influenza direttamente anche la crescita e lo sviluppo della “mente destra” inconscia. Si noti che solo un approccio terapeutico basato sull’emisfero destro e non su quello sinistro può modificare l’immagine di sé inconscia del paziente e il modello di funzionamento interno inconscio dell’attaccamento.
Nelle recenti applicazioni cliniche della teoria della regolazione mi sono concentrato su:
- disturbi dello spettro autistico;
- psicoterapia di gruppo;
- lavoro con la dissociazione patologica;
- regressioni terapeutiche reciproche nelle rievocazioni dei primi traumi da attaccamento.
Continuo quindi a esplorare il ruolo critico dei processi emotivi e relazionali dell’emisfero destro nella psicoterapia e nella psicoanalisi, affermando che l’emisfero destro è dominante nella psicoterapia profonda che riduce i sintomi a breve termine e promuove la crescita a lungo termine. In entrambi i casi, la competenza relazionale ed emotiva dello psicoterapeuta nel lavorare in relazioni psicoterapeutiche con un’ampia varietà di pazienti, più che la padronanza delle tecniche, è al centro dell’arte della psicoterapia.
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Schore, A. Right brain-to-right brain psychotherapy: recent scientific and clinical advances. Ann Gen Psychiatry 21, 46 (2022). https://doi.org/10.1186/s12991-022-00420-3
One thought on “Psicoterapia dell’emisfero destro: progressi scientifici e clinici”
Lucia Lazzeri says:
Articolo illuminante. Non resta che…addentrarsi. Grazie infinite per gli stimoli da approfondire senz’altro.