In questo articolo a cura di Nuri Gene-Cos, Janina Fisher, Pat Ogden e Andy Cantrel valutano una nuova modalità di trattamento per una popolazione molto grave e malati cronici in un centro traumatologico nazionale.
Si descrive il servizio con le sue attuali opzioni di trattamento e il tipo di pazienti selezionati per questo nuovo intervento. Il PTSD si presenta come una sindrome bifasica, che richiede approcci di trattamento che che affrontino sia l’eccitazione fisiologica che l’alessitimia e l’intorpidimento. Ogni seduta di psicoterapia sensomotoria affronta una serie di sintomi diversi, in ordine di importanza dal punto di vista del trattamento dei traumi, tra cui: l’arousal autonomo, memoria implicita, tecniche di base per la regolazione dell’eccitazione, orientamento dell’attenzione, i confini e la pratica delle abilità.
Si descrivono le questioni metodologiche, gli obiettivi del trattamento e i risultati statistici, nonché gli aspetti qualitativi dei risultati. I cambiamenti statisticamente significativi nei punteggi pre-trattamento sulle misure dei sintomi del PTSD, della depressione, salute generale, funzionamento lavorativo e sociale. Questo studio ha importanti implicazioni per il trattamento della prima fase di stabilizzazione nella gestione di persone con presenza di traumi complessi.
Psicoterapia Sensorimotoria di gruppo
Il presente lavoro valuta l’utilizzo di una nuova modalità di trattamento – Psicoterapia Sensorimotoria di gruppo – per il trattamento di stabilizzazione di fase uno del PTSD complesso (CPTSD) in un Centro Nazionale Traumi.
Il Traumatic Stress Service (TSS) è un centro ambulatoriale di riferimento terziario che riceve pazienti da tutto il Regno Unito. È uno dei pochi servizi traumatologici del NHS rimasti nel Regno Unito a livello terziario, dove si affronta il trattamento dei traumi complessi.
I trattamenti offerti in questo servizio vanno dalle raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence per il PTSD, alla terapia cognitivo- comportamentale incentrata sul trauma (t-CBT) e la Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), a una serie di trattamenti innovativi all’interno di un quadro di terapie informate sull’attaccamento. Vengono utilizzate nuove forme di trattamento per rispondere alle esigenze di una gamma sempre più complessa di presentazioni cliniche, tra cui i disturbi dissociativi gravi (DDNOS e DID), i disturbi di personalità (principalmente il disturbo borderline di personalità) e il CPTSD come risultato dell’esposizione a situazioni estreme come la tortura, i campi di concentramento, la violenza domestica, la violenza organizzata e l’abuso sessuale, emotivo e/o fisico infantile.
La descrizione del PTSD e del CPTSD
I sintomi caratteristici del PTSD includono sintomi di iper-arousal a mediazione simpatica, il rivivere in modo intrusivo l’evento, accompagnati da ipervigilanza, ansia, immagini intrusive ed emozioni disregolate. I criteri diagnostici per il PTSD richiedono che questi sintomi siano accompagnati da sintomi a mediazione parasimpatica di intorpidimento, evitamento, perdita di interesse e piacere e disconnessione dai propri cari. Ulteriori sintomi associati all’ipoarousal possono manifestarsi come l’ottundimento della sensazione corporea interna, l’alessitimia, la perdita delle capacità somatiche, come l’alterazione della risposta al dolore e l’inibizione motoria intermittente, o il rallentamento della risposta muscoloscheletrica e la diminuzione del tono muscolare.
Il CPTSD, così come definito dall’ICD-11, presenta un’elevata presenza di sintomi del PTSD e disregolazione affettiva che portano a comportamenti autodistruttivi, concetto di sé negativo con sentimenti pervasivi di vergogna, colpa o fallimento e problemi interpersonali.
I disturbi post-traumatici da stress possono essere concettualizzati come disturbi regolatori dell’esperienza di “troppo poco” (ipoarousal) e di “troppo” (hyperarousal), il modello bifasico di arousal disregolato descritto da Vander Kolk. Le persone con PTSD o CPTSD possono alternare l’intorpidimento emotivo e corporeo, l’evitamento di segnali che ricordano il trauma e il rivivere il trauma in modo intrusivo. In ogni condizione, l’arousal supera la “finestra di tolleranza”, una zona regolata caratterizzata dalla tolleranza agli affetti e dalla capacità di elaborare efficacemente le informazioni.
Popolazione di pazienti TSS – Traumatic Stress Service
La maggior parte dei pazienti che si rivolgono al TSS sono già stati sottoposti a una terapia incentrata sul trauma a livello primario (Accesso Immediato ai Trattamenti Psicoterapeutici – IAPT) e/o secondario (Community mental Health Teams – CMHTs – o servizi terapeutici locali), con scarsi o nulli miglioramenti. Presentano bisogni complessi e spesso sono cronicamente malati, hanno perso il lavoro, sono socialmente isolati e conducono uno stile di vita molto restrittivo.
Questi pazienti soffrono di CPTSD, DDNOS, DID e/o disturbi di personalità. In alcuni casi, l’individuo può presentare gravi sequele di trauma cranico o disabilità fisiche come risultato di torture o aggressioni. Un gran numero di pazienti presenta disturbi in comorbilità, come malattie depressive e, in alcuni casi, disturbi psicotici.
In ambito clinico, questi pazienti rappresentano una sfida per i terapeuti e le terapie consolidate non sono efficaci con il CPTSD come nel trattamento del PTSD legato a un singolo evento traumatico. Sebbene le linee guida del NICE delineino le modalità di trattamento per il PTSD semplice, non sono state stabilite linee guida chiare per il CPTSD.
Livello 01 – Disregolazione Emotiva, Difese di Sopravvivenza e Ricordi Traumatici – GIUGNO 2024
Psicoterapia sensomotoria per affrontare i sintomi
La ricerca ha costantemente dimostrato la connessione tra disregolazione degli affetti ed esperienze di trascuratezza nella prima infanzia, di traumi e di fallimento dell’attaccamento. Senza un’adeguata regolazione degli stati di angoscia nell’infanzia, il sistema nervoso e le strutture cerebrali che regolano gli affetti non riescono a svilupparsi in modo ottimale. La disregolazione degli affetti è una componente di base del CPTSD, dei disturbi dell’umore e d’ansia e del disturbo borderline di personalità, oltre a contribuire alle dipendenze e ai comportamenti suicidari.
I metodi per aumentare l’autoregolazione sono fondamentali per l’efficacia di qualsiasi trattamento per questi problemi, per cui il modello di trattamento orientato alle fasi è stato lo standard di cura nel campo del trattamento dei traumi per quasi un secolo.
Nel trattamento orientato alle fasi, il compito di elaborare e risolvere la memoria traumatica è preceduto da una fase di stabilizzazione incentrata sulla regolazione dell’arousal autonomo, sull’aumento della tolleranza agli affetti e sulla riduzione dei sintomi. Il requisito della stabilizzazione è particolarmente critico nel trattamento del DPTS, dove i sintomi co-morbidi e interagenti della regolazione delle emozioni, del disturbo dell’umore e dei deficit interpersonali complicano gli approcci diretti appropriati per il DPTS semplice. Tuttavia, i modelli psicoterapeutici tradizionali generalmente mancano di tecniche che trattino direttamente la disregolazione autonomica che perpetua questi sintomi psicologici.
I vantaggi della psicoterapia sensomotoria
La psicoterapia sensomotoria, concepita per affrontare in modo specifico i sintomi somatici e autonomici, oltre a quelli cognitivi ed emotivi, è una terapia orientata al corpo basata sulla mindfulness che incorpora approcci provenienti dalla psicoterapia psicodinamica, dalla terapia gestaltica, dai trattamenti cognitivo-comportamentali e cognitivi basati sulla mindfulness, nonché dal metodo Hakomi di psicoterapia corporea. I suoi principi teorici derivano dai risultati delle ricerche delle neuroscienze sugli effetti dell’esperienza traumatica sul cervello e sul corpo, e i suoi interventi enfatizzano l’attenzione alla modulazione dell’eccitazione autonomica e al reinserimento delle risposte adattive [11, 23].
Protocollo di psicoterapia sensomotoria di gruppo
Il protocollo di gruppo di psicoterapia sensomotoria di dodici settimane, concepito come trattamento di stabilizzazione di fase uno, incorpora la psicoeducazione sul trauma, la pratica della mindfulness e della concentrazione, lo sviluppo di un’attività somatica e di un’attività di ricerca.
Si introducono le abilità in un formato sequenziale e titolato, assicurando che i clienti non diventino disregolati nel processo di stabilizzazione, quindi incapaci di integrare il nuovo apprendimento, e che ogni abilità si basi sull’acquisizione di quella precedente. Ogni sessione di psicoterapia sensomotoria di gruppo si concentra su una particolare tematica legata al trattamento del trauma, che viene introdotta da una presentazione psicoeducativa da parte dei conduttori del gruppo, seguita dall’introduzione di una o più abilità correlate, da esercizi volti a sostenere l’acquisizione di queste abilità, svolti in diadi di due persone, e da una discussione di gruppo per integrare il nuovo apprendimento. Ogni gruppo segue lo stesso formato e solo il contenuto informativo varia da gruppo a gruppo.
Psicoterapia sensomotoria di gruppo: argomenti trattati
Gli argomenti trattati (in ordine d’importanza da un punto di vista traumatologico) includono:
- l’eccitazione autonoma,
- la memoria implicita,
- tecniche di base per regolare l’eccitazione,
- risorse di sopravvivenza,
- incarnare le risorse o i punti di forza,
- dirigere l’attenzione focalizzata,
- risorse somatiche (centratura, contenimento, movimento),
- confini,
- pratica delle abilità attraverso esperimenti,
- ripetizione e pratica di nuove abilità e
- focalizzazione sui guadagni positivi rispetto alle perdite negative.
Il protocollo di psicoterapia sensomotoria di gruppo comprende un copione standardizzato per i conduttori del gruppo per garantire l’affidabilità tra più gruppi. Inoltre, i terapeuti del gruppo hanno completato una formazione di 2-5 anni in psicoterapia sensomotoria. I conduttori dei gruppi sono stati istruiti a seguire il copione del protocollo e, piuttosto che escludere i partecipanti che trovavano particolari abilità difficili, a usare la disregolazione individuale o di gruppo come un’opportunità per chiedere ai membri di applicare le abilità finora acquisite. In questo modo, i conduttori hanno garantito la piena partecipazione di tutti i membri del gruppo in tutte le dodici sessioni.
Lo studio: popolazione, valutazioni e regole
Popolazione: Si includono venti pazienti in questo studio. Tutti i pazienti soddisfacevano i criteri per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD)
Valutazioni: I clinici della TSS valutano inizialmente i pazienti, successivamente presentati e discussi in una riunione del team multidisciplinare (MDT). La decisione di rivolgersi al Gruppo Sensorimotorio si è basata principalmente sui pazienti che presentavano gravi sintomi dissociativi, quando i clinici ritenevano che il soggetto non fosse pronto per la terapia individuale o quando sembrava incapace di impegnarsi nella terapia individuale (per esempio, i pazienti erano troppo eccitati durante la terapia o non riuscivano a tollerare la vicinanza del terapeuta).
Regole del gruppo: Durante le sessioni di gruppo, i membri del gruppo non potevano parlare dei propri eventi traumatici per ridurre gli effetti di contagio dei sintomi. L’alcol o le droghe erano proibiti e se i pazienti puzzavano di alcol o sembravano intossicati, venivano invitati a lasciare la sessione. Questo è accaduto solo in un’occasione (il paziente ha potuto partecipare al gruppo tranne che per una sessione). I contatti al di fuori del gruppo erano scoraggiati.
Risultati e discussione sullo studio
In termini clinici, i cambiamenti nelle scale di valutazione sono stati i seguenti:
- i punteggi della BDI-II sono passati dall’intervallo grave della scala (pre-trattamento: 36,5) all’intervallo moderato della scala (post-trattamento 27) (BDI-II, intervallo grave 31+);
- la IES-R è cambiata all’interno dell’intervallo grave (pre-trattamento, 56 e post-trattamento 45.5) (IES-R, intervallo grave 44+);
- i cambiamenti della W&SAS sono stati compresi nell’intervallo da moderato a grave della scala (da pre-trattamento 25 a post-trattamento 21) (W&SAS, da moderato a grave 20+).
Diciassette pazienti inclusi nei gruppi passano alla fase due del trattamento del trauma, a eccezione di un paziente che è stato dimesso di nuovo dal CMHT per la necessità di affrontare i problemi legati all’alcol e i sintomi psicotici e di due pazienti che sono stati dimessi senza ulteriore terapia (con l’opzione di rientrare) perché il loro punteggio era sceso a un livello subclinico dopo la partecipazione al gruppo. Dei diciassette pazienti, quattro si accettano per una terapia di gruppo di nove mesi per sopravvissuti ad abusi sessuali su minori (gruppo CSA).
Spiegazioni alternative per il miglioramento nello studio
I risultati ottenuti potrebbero essere stati distorti dai pazienti che cercavano di compiacere i terapeuti. Questo effetto dovrebbe essere diminuito in quanto la maggior parte delle valutazioni sono state effettuate da un clinico diverso da quello che offriva il trattamento. Come suggerito da Elliot [39], la validità delle interviste è maggiore quando sono condotte da un ricercatore separato che non ha svolto il ruolo di terapeuta per lo studio.
I pazienti potrebbero essere migliorati grazie a fattori terapeutici comuni ad altri tipi di terapia di gruppo, come l’esperienza del sostegno e dell’assistenza. Tutti i pazienti, tranne tre, erano già stati sottoposti a terapia con scarsi miglioramenti, spesso per lunghi periodi di tempo. Nessuno dei partecipanti aveva avuto precedenti esperienze di partecipazione a un gruppo in cui si dava importanza alla regolazione degli affetti, alla mindfulness, alle risorse orientate al corpo e alla psicoeducazione in relazione ai sintomi dissociativi e al trauma.
Dati sull’abbandono del trattamento
Del numero iniziale di pazienti, ventisette, tre hanno abbandonato il gruppo dopo la prima sessione. Si esclude un paziente dal gruppo dopo la prima sessione, poiché il comportamento esibito dall’individuo si è rivelato troppo difficile da gestire in un contesto di gruppo (ad esempio, il paziente ululava e strisciava sotto il tavolo). Si escludono tre pazienti nell’analisi, poiché la loro partecipazione è stata inferiore al 50% delle sessioni. Oltre a ridurre la dimensione del campione, questo potrebbe rappresentare una leggera distorsione, in quanto il paziente escluso potrebbe non aver mostrato un risultato tipico.
Farmaci, accecamento e dimensione del campione
Tutti i partecipanti hanno continuato il trattamento farmacologico abituale per tutta la durata dello studio. Non si esplorano gli effetti contributivi o confondenti dei diversi regimi farmacologici sull’efficacia della terapia a causa delle ridotte dimensioni del campione.
Si verificano potenziali pregiudizi solo in quattro dei pazienti che hanno partecipato allo studio. Questo si valuta anche dal clinico che conduceva la terapia di gruppo. In questi casi, il clinico non ha avuto accesso alle valutazioni iniziali fino all’ottenimento delle valutazioni finali.
Alcuni pazienti non hanno completato le valutazioni, il che ha influito sulla significatività statistica. Venti partecipanti hanno completato alcune o tutte le scale sia prima che dopo l’intervento. Si includono tutte le coppie complete di dati nell’analisi. Tuttavia, quattro delle otto misure hanno mostrato un risultato significativo.
Psicoterapia Sensomotoria di Gruppo: Conclusione
Questo studio sulla psicoterapia sensomotoria di gruppo mostra risultati statisticamente significativi in una popolazione cronica e gravemente malata; la maggior parte dei pazienti aveva subito traumi sia nell’infanzia che nell’età adulta e presentava un CPTSD, oltre a difficoltà di personalità, gravi sintomi dissociativi e altri disturbi in comorbilità.
L’effetto principale del trattamento di psicoterapia sensomotoria di gruppo si è manifestato in 4 misure:
- un miglioramento complessivo (HoNOS),
- una riduzione dei punteggi del PTSD (IES-R),
- una riduzione dei punteggi della depressione (BDI-II) e
- un miglioramento delle attività della vita quotidiana e delle relazioni strette misurate dalla W&SAS.
Si è registrata una riduzione dei punteggi di altre scale di valutazione, tra cui DES, CORE-OM, DERS, che però non ha raggiunto la significatività statistica.
In seguito al miglioramento clinico, tutti i pazienti passano alla fase due del trattamento traumatologico. Fanno eccezione un paziente che è stato dimesso dal CMHT per un ulteriore trattamento e due pazienti che si sono sentiti abbastanza bene da essere dimessi.
In termini qualitativi, gli individui hanno trovato particolarmente utili: il concetto di “finestra di tolleranza“, imparare a regolare l’attivazione del sistema nervoso e affrontare i sintomi somatici legati al trauma utilizzando le risorse somatiche senza sentirsi sopraffatti. I membri hanno apprezzato il fatto che i terapeuti abbiano dimostrato le nuove abilità e incoraggiato la loro pratica durante le sedute. Inoltre, l’approccio non giudicante alle loro difficoltà ha incoraggiato la curiosità e la consapevolezza.
Gli obiettivi del terapeuta nello studio
Dal punto di vista del terapeuta, gli obiettivi importanti di questo gruppo erano l’apprendimento della regolazione dell’arousal autonomo e l’opportunità di imitare la volontà degli altri di apprendere nuove risposte. Si interpretano gli eventi scatenanti delle sedute come opportunità di apprendimento. Si incoraggiano i pazienti a usare le nuove strategie apprese per regolarsi quando si scatenano. L’inclusività (incoraggiare la partecipazione al livello che l’individuo può gestire) con chiari confini tra passato e presente è stata fondamentale.
Le unità specializzate nel trattamento dei pazienti con CPTSD, come il TSS, hanno scoperto che i trattamenti riconosciuti per il PTSD (incidente singolo) non rispondono alle esigenze di questa popolazione. Con un numero crescente di pazienti diagnosticati come affetti da CPTSD, la sfida che ci attende è quella di trovare trattamenti che possano giovare a questi individui. In questo studio, la terapia di gruppo sensomotoria (12 sessioni) si è dimostrata utile per il trattamento del trauma in fase di stabilizzazione.
Terapia Sensomotoria per lavorare su Corpo e Frammentazione del Sé in Clienti con Traumi Complessi
Articolo liberamente tradotto Nuri Gene-Cos, Janina Fisher, Pat Ogden, Andy Cantrel “Sensorimotor Psychotherapy Group Therapy in the Treatment of Complex PTSD“, SciMed Central,
