Nel 30-40% dei pazienti con disturbi d’ansia, i sintomi non si attenuano dopo la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) prevista dalle linee guida.
I disturbi d’ansia mostrano una comorbilità a 12 mesi con i disturbi di personalità (cluster C) del 40%.
Esiste una certa evidenza che i pazienti con diagnosi di ansia e disturbi di personalità in comorbilità mostrano un miglioramento simile dei sintomi dell’ansia con la CBT delle linee guida rispetto a quelli senza disturbi di personalità in comorbilità.
Tuttavia, le diagnosi di disturbi di personalità in comorbilità sono state associate anche a esiti terapeutici peggiori per i pazienti con diagnosi di disturbi d’ansia, diminuzione della fiducia nel trattamento, relazioni terapeutiche meno stabili, e un elevato tasso di abbandono.
Pertanto, sebbene la diagnosi di disturbi di personalità in comorbilità non costituisca una restrizione generale per la CBT orienta all’ansia, un sottogruppo di pazienti cronici non rispondenti potrebbe richiedere un intervento aggiuntivo.
In questo studio osservazionale naturalistico, abbiamo indagato se una combinazione di Schema Therapy (ST) con esposizione e prevenzione della risposta (ERP) potesse fornire un’opzione di trattamento potenzialmente efficace per una sottopopolazione cronica resistente al trattamento di pazienti con disturbi d’ansia e una diagnosi di disturbi di personalità in comorbidità.
La Schema Therapy
La schema therapy è stato sviluppata per i pazienti con diagnosi di disturbi di personalità che non rispondono alle linee guida di trattamento. Un concetto centrale della Schema Therapy è quello degli schemi maladattativi precoci (EMS), descritti come modelli di pensiero disfunzionali simili a tratti che si sviluppano durante l’infanzia se i bisogni emotivi di base non vengono soddisfatti.
Gli EMS innescati possono portare all’attivazione di “modalità” di schema, che si manifestano con rapidi cambiamenti di umore e di comportamento. L’ansia è correlata a una maggiore prevalenza di SGA, e l’EMS possono avere un ruolo nella mancata risposta alla CBT . Nella Schema Therapy i pazienti imparano a rafforzare la modalità adulta sana per affrontare le situazioni che scatenano l’EMS in modo più funzionale.
I risultati preliminari della Schema Therapy nell’ansia sono promettenti.
Ad esempio, la combinazione di terapia cognitiva e Schema Therapy è risultata più efficace del trattamento psicodinamico nel migliorare il funzionamento sociale dei pazienti con disturbo d’ansia generalizzato. Nel disturbo post-traumatico da stress (PTSD), la riduzione dello SGA e dell’ansia è stata più forte dopo la Schema Therapy rispetto alla CBT.
Il presente studio esamina i cambiamenti nel malfunzionamento psicologico e nelle modalità di schema durante un programma di trattamento chiamato “SCHerp” (terapia SCHema + esposizione e prevenzione della risposta) in un gruppo di pazienti ambulatoriali non responsivi con diversi disturbi d’ansia e diagnosi di disturbo di personalità cluster C in comorbidità.
Abbiamo ipotizzato che il malfunzionamento psicologico e il livello di modalità disadattive sarebbero diminuiti, mentre il livello di modalità adattive sarebbe aumentato. Sono stati calcolati anche gli indici di cambiamento affidabili e i cambiamenti clinicamente significativi. Sono state esplorate le correlazioni tra i punteggi di cambiamento affidabili, poiché i cambiamenti concomitanti tra sintomatologia e SGA/modalità potrebbero essere il meccanismo alla base della ST.
Risultati
Coerentemente con la nostra prima ipotesi, durante la SCHerp si è registrata una diminuzione statisticamente significativa del malfunzionamento psicologico, con una dimensione media dell’effetto.
In linea con la seconda ipotesi, le modalità disadattive sono diminuite significativamente, mentre quelle adattive sono aumentate significativamente, anche in questo caso con dimensioni di effetto medie.
Circa un terzo o la metà dei pazienti ha raggiunto miglioramenti affidabili per quanto riguarda il malfunzionamento psicologico, le modalità maladattive e adattive (rispettivamente 57,1, 44,9 e 32,7%).
Un quarto dei pazienti (26,2%) ha ottenuto miglioramenti clinicamente significativi del malfunzionamento psicologico. Inoltre, i cambiamenti nella disfunzione psicologica sono stati associati a cambiamenti nelle modalità adattive e disadattive.
Per quanto riguarda il significato clinico, i risultati sono più modesti rispetto agli studi precedenti. In un gruppo Schema Therapy a breve termine con un gruppo di pazienti eterogeneo, è stato riscontrato un miglioramento affidabile e/o clinicamente significativo del disagio generale in circa la metà dei pazienti e un cambiamento indeterminato in circa un terzo dei pazienti.
Tuttavia, la maggior parte di questi pazienti non presentava alcuna comorbilità. Uno studio ha analizzato un programma di Schema Therapy in regime di ricovero per pazienti non rispondenti con diagnosi di disturbi di personalità , hanno riscontrato un miglioramento affidabile nel 70-85% dei pazienti per quanto riguarda il disagio generale e le modalità di (mal)adattamento.
Il loro trattamento è durato 12 mesi e non tutti i pazienti presentavano comorbidità. In particolare, i pazienti dell’attuale studio hanno mostrato miglioramenti relativamente modesti nelle modalità di adattamento.
Questo dato è importante perché il miglioramento dei sintomi era più fortemente correlato alle modalità adattive che a quelle maladattive. Ciò implica che la SCHerp può essere migliorata concentrandosi sull’ulteriore rafforzamento delle modalità adattive dello schema.
Limiti
Si tratta di uno studio osservazionale naturalistico, che presenta vantaggi in termini di validità ecologica, ma ovvi limiti nel trarre conclusioni causali sull’efficacia. Un passo successivo potrebbe essere il confronto con una condizione di controllo passivo, come una lista d’attesa naturale.
Tuttavia, questi disegni avrebbero obiezioni etiche, poiché la popolazione target per definizione non ha risposto al trattamento delle linee guida. Attualmente, non è chiaro quale gruppo di controllo attivo sarebbe più adatto per un confronto.
Inoltre, sono necessari studi che smontino i meccanismi di funzionamento. Esaminare i cambiamenti in modalità, SGA e sintomi specifici includendo uno o più punti di misurazione intermedi durante il trattamento potrebbe fornire ulteriori informazioni sui cambiamenti sequenziali nelle modalità e nei sintomi dell’ansia. Inoltre, valutare i cambiamenti da sessione a sessione o settimanali potrebbe far progredire le nostre conoscenze sugli effetti di specifici processi terapeutici.
In secondo luogo, sebbene in questo studio siano stati riscontrati cambiamenti statisticamente e clinicamente significativi, una percentuale significativa di pazienti non ha tratto sufficienti benefici. Ciò indica che il programma può essere ulteriormente migliorato, per cui saranno importanti gli studi di efficacia e di smantellamento.
La mancanza di misurazioni di follow-up ci impedisce di trarre conclusioni sui benefici clinici a lungo termine. In terzo luogo, le dimensioni moderate del campione e la sua eterogeneità non hanno consentito un approccio multivariato o un’analisi più dettagliata di modalità specifiche o di sintomi specifici del disturbo.
Discussione
Nel complesso, questo studio si propone di contribuire alla ricerca sull’ansia cronica e resistente al trattamento, al fine di sviluppare opzioni terapeutiche per questa popolazione specifica. Il nostro studio ha dimostrato che una combinazione di Schema Therapy e CBT può essere utile. Le tecniche di Schema Therapy possono anche fornire ai clinici una logica per affrontare i comportamenti che potrebbero ostacolare l’esposizione.
Le osservazioni cliniche hanno mostrato un basso tasso di abbandono (6% nel nostro campione), il che è incoraggiante. Date le limitazioni metodologiche, sono necessarie ulteriori ricerche controllate per studiare l’efficacia e i meccanismi di funzionamento della Schema Therapy combinata con l’ERP per l’ansia cronica con diagnosi di disturbi di personalità in comorbidità.
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