In questo studio sono presentati due casi di intervento di Terapia Dialettico Comportamentale DBT su pazienti adolescenti con disregolazione emotiva.
Con disregolazione emotiva si intende l’incapacità di controllare e modulare il proprio stato emotivo e può essere associata a disturbi mentali.
Si teorizza che lo sviluppo di un attaccamento sicuro nei confronti di persone significative nella prima infanzia sia essenziale per lo sviluppo di una regolazione emotiva. Un danneggiamento nella formazione di una rappresentazione interiore sicura può, perciò, compromettere sostanzialmente l’acquisizione delle capacità di regolazione emotiva nell’infanzia e portare a uno scarso adattamento sociale più avanti.
Questo qui presentato è uno studio pre-post su due casi di adolescenti che presentavano comportamenti di autolesionismo e una diagnosi provvisoria di disturbi della personalità. Tuttavia, una successiva valutazione più approfondita ha rivelato una disregolazione emotiva. E’ stata proposta una terapia dialettico comportamentale (DBT), raccomandata per la popolazione non-clinica, in 12-16 sedute. Questa ha riportato risultati positivi, mantenuti nei 12-24 mesi successivi, migliorando l’efficacia interpersonale dei due pazienti.
Il ruolo della DBT come intervento primario nella disregolazione emotiva è noto, in quanto rafforza l’equilibrio sociale modificando gli stili di attribuzione prevalenti.
La Terapia Dialettico Comportamentale e la disregolazione emotiva
La disregolazione emotiva is l’incapacità di controllare e modulare il proprio stato emotivo e può essere associato a disturbi mentali. Si teorizza che lo sviluppo di un attaccamento sicuro nei confronti di persone significative nella prima infanzia sia essenziale per lo sviluppo di una regolazione emotiva. Un danneggiamento nella formazione di una rappresentazione interiore sicura può, perciò, compromettere sostanzialmente l’acquisizione delle capacità di regolazione emotiva nell’infanzia e portare a uno scarso adattamento sociale più avanti. La terapia dialettico-comportamentale (DBT) si focalizza sul ridurre l’autolesionismo e i comportamenti che interferiscono con la qualità di vita mantenendo l’individuo coinvolto nel trattamento.
CASO #1 DBT
S. è una ragazza di 23 anni nubile, che frequenta un corso post-laurea e proviene da una nucleo familiare urbano di ceto medio. Presentava difficoltà nelle relazioni interpersonali e si è sentita non desiderata per anni. Questi sintomi stavano causando un’angoscia importante, e negli ultimi 2 mesi, le risultava impossibile concentrarsi nello studio in quanto si sentiva ignorata e rifiutata. E’ venuta per un consulto dopo aver letto un articolo di giornale sulla salute mentale, che l’ha fatta riflettere sull’infelicità nei suoi rapporti interpersonali.
La valutazione DBT
La valutazione ha rivelato che tra i 9 e i 10 anni, durante una conversazione in famiglia, ha scoperto che era nata da una gravidanza non desiderata e non pianificata. Da quel momento, ha cominciato a pensare che non fosse voluta e che la famiglia non l’amasse. Questo ha cambiato la sua percezione rispetto alle azioni degli altri attorno a lei. Aveva degli amici, ma le sue amicizie non duravano a lungo. Pensava che i suoi amici avevano sempre altri programmi, perciò la ignoravano o speravano che lei non andasse con loro. Mentre era al liceo, i suoi familiari hanno scoperto la sua relazione con un ragazzo con una fede religiosa diversa dalla propria. Questo ha causato un diverbio tra lei e il fratello, che si concluse con uno schiaffo da parte di lui.
Non si sentiva compresa da nessuno e si fece diversi tagli superficiali sul polso con un coltello, nei momenti di collera. Le cicatrici erano visibili nelle sedute. Ha riportato inoltre di aver avuto due relazioni sentimentali serie. Disse che le facevano piacere le attenzioni, ma non si sentiva emotivamente connessa con nessuno di loro. Durante la terapia, il terzo ragazzo con cui usciva negli ultimi due mesi ruppe con lei, poiché la considerava troppo appiccicosa. Questo la infastidì e il pensiero di essere indesiderata e rifiutata si riattivò.
Lo psichiatra non le prescrisse farmaci e pianificò la Terapia Dialettico Comportamentale.
Sviluppo della Terapia Dialettico Comportamentale
-Il primo passo (sessione 1-3):
Era finalizzato a diminuire i comportamenti destabilizzanti come tagliarsi sull’avambraccio con un coltello o i ripetuti messaggi sui social dell’ex ragazzo, parlando delle conseguenze di questi comportamenti o altri modi adattivi di canalizzare gli impulsi come ad esempio scrivere delle note, scarabocchiare su un foglio, tagliare la carta con le forbici.
-Il secondo passo (sessione 4-8):
Si focalizzò sulla risoluzione delle discriminazioni percepite nella famiglia e le sensazioni di abbandono nell’infanzia che l’hanno portata ad avere delle relazioni interpersonali instabili. La registrazione dei pensieri quotidiani (DTR) ha identificato la sua incapacità di dire “no” agli altri. Al di fuori di questa paura, così come per evitare il rifiuto, era abituata a compiacere chiunque avesse intorno. Le affermazioni disfunzionali nella DTR sono state riformulate esternalizzando lo stile di attribuzione. Le sue cognizioni erronee sono state affrontate e sono state create delle cognizioni più funzionali usando alcuni esempi reali.
Inoltre, le procedure basate sull’esposizione sono state usate per reindirizzare le sue emozioni negative come la rabbia e la tristezza. Le sue tendenze nelle azioni spontanee di ritirata dovute a queste emozioni sono state rimpiazzate incoraggiandola a comunicare le sue emozioni in modo efficace. Adesso comprende come, culturalmente, a un figlio maschio vengono date maggiori attenzioni, e senza tener conto di questo, lei è stata comunque cresciuta con le giuste opportunità date dai suoi genitori. Alla 9 seduta, aveva sviluppato una prospettiva diversa verso le sue cognizioni.
-Il terzo passo (sessione 9-11):
Sono stati trattati i dilemmi connessi all’istruzione superiore e al lavoro elaborando le su capacità decisionali. Adesso non si offende per i commenti o le puntualizzazioni degli amici. Ha sviluppato una visione differente sulle sue convinzioni di sentirsi indesiderata. Di conseguenza, le sue abilità comunicative sono migliorate, risultando in un’efficacia interpersonale rafforzata.
-Il quarto passo (seduta 12-16):
Ha avuto lo scopo di generare la capacità di provare gioia e senso della vita rafforzando le capacità acquisite finora e assistendola nella generalizzazione di queste abilità nella vita reale. Le attività basate sull’esposizione hanno migliorato la sua partecipazione sociale, che prima evitava per via della paura e della vergogna del rifiuto. La terapia in questa fase ha posto enfasi sul prevenire le ricadute, stabilizzando la reattività emotiva e monitorando regolarmente i pattern cognitivi con la DTR.
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Nel seguito telefonico, dopo due anni dal termine della terapia, ha dichiarato di insegnare in una scuola privata e allo stesso tempo prepararsi per il test per accedere alla borsa di studio per il dottorato. Ha dichiarato la capacità di affrontare le situazioni (i fattori di innesco) razionalmente senza agire impulsivamente, e gode di relazioni sane e soddisfacenti.
CASO #2 DBT
A., una donna di 18 anni nubile, studentessa, appartenente a una famiglia urbana di classe media, presentava umore triste, scatti di ira, comportamenti autolesionistici e sentimenti cronici di vuoto nell’ultimo anno. La valutazione ha rivelato dei conflitti interpersonali importanti tra i genitori dovuti all’alcolismo del padre, la depressione della madre e fattori finanziari di stress. Sua zia paterna nubile, che vive in un’altra città e lavora in un’organizzazione governativa, si è offerta di ospitarla per sostenere la famiglia. Ha iniziato a frequentare il quarto anno di liceo adattandosi bene allo studio e all’ambiente scolastico.
La zia, però, ha notato che la paziente si irritava facilmente sulle piccole cose, come il cibo se non l’aveva scelto lei o era freddo, ogni scontro con gli amici a scuola, e così via. Ma la zia ha continuato a ignorare questi problemi fino a quando non ha notato dei segni sul braccio della paziente. Interrogandola, la zia ha scoperto che la paziente commetteva atti autolesionistici ogni volta che si sentiva ignorata o rifiutata dai coetanei a scuola. Quindi, l’ha portata qui per un consulto.
La valutazione e la DBT per la paziente A.
La formula cognitivo-comportamentale ha identificato le esperienze dell’infanzia come gli schemi portanti – “Non sono voluta”, che causavano l’assunto erroneo e i pensieri negativi su di Sé e compromettevano il suo funzionamento sociale e interpersonale. La Terapia Dialettico Comportamentale è stata pianificata con lo scopo di rivolgersi alle cognizioni erronee e alla scarsa regolazione emotiva.
Le sessioni 3-10 si sono concentrate sulla psicoeducazione riguardo la formulazione, il mantenimento DTR e le pratiche mindfulness. La DTR ha rivelato dei pensieri negativi e della ruminazione che inducevano delle emozioni negative. Per affrontare la cosa si tagliava sull’avambraccio con una lama. Questo pensiero è stato ristrutturato cognitivamente usando le tecniche come l’esame delle esperienze, la scoperta guidata e l’interrogazione socratica.
Risultati della DBT per la paziente A.
La paziente ha riportato un miglioramento nelle relazioni interpersonali e nella capacità di comprendere la prospettiva degli altri senza sentirsi emotivamente sopraffatta dalle loro azioni. La sua ruminazione ora dura un giorno, mentre prima poteva durare anche 2 o 3 giorni. In modo da minimizzare i comportamenti autolesionistici, i pennarelli hanno sostituito il rasoio, suggerendole di disegnare o scrivere sul suo avambraccio.
Questa terapia ha modificato i suoi stati emotivi e i suoi pensieri già dalla decima sessione della terapia. Per l’efficacia delle comunicazioni interpersonali la scelta è ricaduta sui giochi di ruolo come strumento. Il concetto teoretico della teoria della mente è invece stato usato per discutere delle diverse prospettive e del loro ruolo nelle comunicazioni interpersonali.
Il termine della terapia è avvenuto tramite delle sedute ampliate mensili (dalla 11 alle 14). I membri della famiglia hanno riportato dei miglioramenti significativi a casa così come nei comportamenti con i coetanei. Sulla Scala Analogica Visiva (VAS), lei e la zia hanno riportato un 90-95% di miglioramento al termine della terapia.
La paziente ha cominciato a relazionarsi con sé stessa tramite attività piacevoli come ascoltare musica, uscire per una passeggiata, giocare a ping-pong piuttosto che farsi influenzare dalle esperienze o dalle emozioni negative. Il miglioramento si è mantenuto ad un anno dall’ultima sessione, e ha dichiarato di sentire un adeguato piacere nelle relazioni sociali.
Discussione DBT
A causa degli scatti di ira, le oscillazioni emotive e i comportamenti autodistruttivi, entrambi i casi avevano inizialmente ricevuto una diagnosi di disturbi della personalità adulta e del comportamento. Ma più avanti, un’intervista clinica dettagliata ha rivelato che i casi non erano clinici. Questo evidenzia quanto la disregolazione emotiva possa apparire come un disturbo relativo alla personalità.
Entrambi i casi descritti sopra avevano uno schema dell’Io negativo, che le portava a un pensiero errato e all’insorgenza di emozioni negative. Le caratteristiche comuni erano il conflitto interpersonale e l’uso dei comportamenti autolesionistici come meccanismi di coping.
I risultati dell’intervento con la Terapia Dialettico Comportamentale
L’intervento ha aiutato il cambiamento della percezione di essere rifiutati o non voluti, che è risultata in un miglioramento delle funzioni interpersonali. In entrambi i casi, le sensazioni di rifiuto prima sperimentate all’interno delle loro famiglie hanno portato a una generalizzazione delle stesse con conseguente disregolazione emotiva.
Lo stesso si rifletteva nelle misurazioni oggettive; propriamente la Scala della difficoltà delle regolazioni emotive (DERS) e il Questionario sulla Salute Generale (GHQ_28). Con i progressi della terapia, i punteggi sulla DERS hanno rivelato un aumento dell’accettazione e della chiarezza nell’angoscia, una diminuzione delle difficoltà di concentrazione sugli obiettivi e una diminuzione degli impulsi, che indicano un maggiore controllo dei propri comportamenti. C’è stata una diminuzione nelle difficoltà con l’uso di strategie pianificate per l’angoscia, che ha implicato un nuovo uso di alternative che ha avuto come conseguenza un miglior funzionamento. C’è stato un alleggerimento dei sintomi psicosociali e delle disfunzioni sociali sul GHQ-28.
Le fonti della disregolazione emotiva DBT
Processi interdipendenti multipli, che riguardano i domini biologici, psicologici e interpersonali sono coinvolti nella regolazione emotiva. Un’interazione fondamentale esiste poi tra le operazioni emotive e cognitive dove, in entrambi i casi, ogni evento che scatenava un sentimento di rifiuto attivava ricordi di eventi passati emotivamente carichi e l’attenzione si focalizzava attorno a questi eventi che inducevano emozioni negative. Questo rafforzava ulteriormente i pattern di evitamento delle situazioni interpersonali. Questi processi operano in modo tale che i comportamenti autolesionistici rappresentino atti consolatori, come distrazioni e azioni minimizzanti l’esperienza delle emozioni negative.
Bowlby ha evidenziato come la mancanza di responsività da parte delle persone significative nei primi anni di vita può compromettere lo sviluppo della comunicazione interpersonale e l’interpretazione dei segnali sociali.
La Terapia Dialettico Comportamentale nella popolazione non clinica
In entrambi i casi, i risultati ottenuti hanno riscontrato un mantenimento anche dopo 24 e 14 mesi, rispettivamente, dal termine della terapia, come da verifica tramite colloquio telefonico. Riflettendoci, si può affermare che:
-la DBT sulla popolazione non clinica può essere usata per prevenire l’insorgenza di disturbi psichiatrici o della personalità
–l’intervento tempestivo ha aiutato in entrambi i casi a modificare i pattern di reazione emotiva e cognitiva, i quali più avanti avrebbero sicuramente causato delle psicopatologie. Inoltre, gli stessi in età matura sarebbero stati più difficili da modificare.
-tranne in casi di problemi della personalità, un cambiamento persistente è possibile nelle funzioni adattative e può essere raggiunto in 10-12 sessioni e con 2-4 sessioni intensive.
Conclusione DBT
La DBT sembra essere una buona opzione per la popolazione adolescente e giovanile non clinica che ha problemi emotivi in quanto rafforza l’adattamento sociale alterando gli stili attributivi. Gli schemi e gli stili di attribuzione possono infatti essere interiorizzati dalle interazioni sociali nelle relazioni primarie. L’intervento migliora non solo la regolazione emotiva, ma anche le relazioni interpersonali con i propri cari, risultando in un aumentato senso di benessere. Può essere considerato l’intervento primario di prevenzione dell’insorgenza di psicopatologie in età adulta.
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Gupta A, Kashyap A, Sidana A. Dialectical Behavior Therapy in Emotion Dysregulation – Report of Two Cases. Indian J Psychol Med. 2019 Nov 11;41(6):578-581. doi: 10.4103/IJPSYM.IJPSYM_352_19
One thought on “Terapia Dialettico Comportamentale (DBT) e Disregolazione Emotiva negli adolescenti”
ANNA PASSARO says:
fondamentale la presa di consapevolezza da parte del cliente delle sue convinzioni limitanti legate alle ferite di non amato; la sostituzione delle stesse con un ampliamento delle prospettive legate al come decidere di vivere l’esperienza di vita. Esposizione, descrizione del pensiero e dell’emozione.