Il Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD) è una condizione disabilitante che può persistere per molti anni ed è spesso associata all’esposizione a molteplici eventi traumatici.
L’esposizione a molteplici tipi di traumi durante l’infanzia ha conseguenze particolarmente deleterie (Cloitre et al., 2009; Karam et al., 2014; Kessler, 2000). Con l’aumento dell’esposizione al trauma durante l’infanzia, aumenta il rischio sia per la gravità (Steine et al., 2017) che per la gamma dei sintomi di salute mentale, come depressione, dissociazione, somatizzazione, disregolazione affettiva e percezioni di sé interrotte, vergogna e senso di colpa (Deering et al., 1996; López -Castro et al., 2019; Luxenberg et al., 2001).
Uno studio su un ampio campione basato sulla popolazione di oltre 50.000 adulti ha dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico da stress secondario a molteplici eventi traumatici era associato a una maggiore compromissione funzionale, a una maggiore co-occorrenza di disturbi dell’umore e d’ansia, a un’età di insorgenza precoce e a una maggiore durata dell’esposizione a trauma, rispetto a PTSD correlato a un singolo trauma incidente (Karam et al., Citation2014). Poiché i sopravvissuti a più tipi di traumi infantili spesso mostrano sintomi che includono, ma vanno anche oltre, il disturbo da stress post-traumatico, questa popolazione trarrebbe beneficio da interventi che affrontano una serie di sintomi.
Esiste una significativa base di prove per i trattamenti PTSD che si concentrano sull’esposizione a ricordi traumatici (come la Prolonged Exposure) e sulla ristrutturazione cognitiva (come la Cognitive Processing Therapy), al fine di ridurre i sintomi del PTSD. Nonostante l’efficacia riconosciuta di tali trattamenti, revisioni e meta-analisi dimostrano che una parte sostanziale degli individui non ne beneficia, o non ne beneficia pienamente. Una revisione di oltre 50 studi di controllo randomizzati (RCT) per PTSD ha dimostrato che una parte sostanziale dei partecipanti continua a segnalare sintomi significativi di PTSD (31-59%) o depressione (19%) dopo il trattamento (Larsen et al., 2019) . Un’altra revisione di RCT per PTSD ha rilevato tassi di non risposta fino al 50% (Schottenbauer et al., Citation2008). Pertanto, un sottogruppo di individui può beneficiare di approcci alternativi al trattamento delle sequele traumatiche.
L’esame dell’efficacia dei trattamenti per il disturbo da stress post-traumatico correlato al trauma infantile è studiato molto meno del trauma ad insorgenza in età adulta (Cloitre et al., 2010). Alcuni studi che esaminano l’influenza dell’abuso sessuale e fisico infantile sul trattamento del disturbo da stress post-traumatico mostrano risultati equivalenti (Resick et al., 2014; Walter et al., 2014). Tuttavia, quando si tiene conto dell’abbandono fisico ed emotivo, la risposta al trattamento è attenuata tra i sopravvissuti a traumi infantili multipli (Bosch et al., 2020).
Uno studio su donne adulte con PTSD che hanno ricevuto Cognitive Processing Therapy ha mostrato che il numero di esperienze di abuso infantile era predittivo di una maggiore gravità dei sintomi di PTSD post-trattamento, mentre il numero di traumi interpersonali adulti non lo era, e queste differenze non erano minime poiché ogni ulteriore trauma infantile l’esposizione corrispondeva a un aumento di 3 punti sul punteggio CAPS post-trattamento (Bosch et al., 2020).
Inoltre, fino ad oggi esiste una ricerca limitata che affronti l’efficacia dei trattamenti PTSD nel migliorare le sequele traumatiche concomitanti (ad esempio, dissociazione, disregolazione affettiva e/o somatizzazione) tra i pazienti PTSD con traumi infantili multipli. Un approccio terapeutico – Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation (STAIR; Cloitre et al., 2010) – ha dimostrato efficacia nell’affrontare il disturbo da stress post-traumatico e i problemi di regolazione tra gli adulti con storie di traumi infantili, se utilizzato in combinazione con l’esposizione. Questo approccio è incentrato sulla costruzione di capacità di regolamentazione come parte di un approccio basato sulle fasi al trattamento del disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, ad oggi c’è poca o nessuna ricerca che esamini il trattamento dell’intera gamma di sequele traumatiche sopra menzionate tra i sopravvissuti a traumi infantili con PTSD.
Oltre alla complessità clinica sopra descritta, alcuni sopravvissuti a traumi infantili multipli mostrano anche significative interruzioni nel loro concetto di sé (Cole & Putnam, 1992; Pelcovitz et al., 1997). Ciò si traduce in sentimenti di auto-colpa, vergogna e disprezzo di sé (López-Castro et al., 2019). È più probabile che si osservino sentimenti di vergogna e di essere “danneggiati” tra i sopravvissuti a traumi interpersonali ad esordio infantile, rispetto ai traumi interpersonali ad esordio in età adulta (Pelcovitz et al., 1997).
Inoltre, è stato dimostrato che i sentimenti di vergogna moderano l’associazione tra aspetti del trauma interpersonale (ad esempio, abuso emotivo e isolamento) e gravità dei sintomi di PTSD (G. Beck et al., 2011). Ciò evidenzia che affrontare le auto-percezioni negative come la vergogna può essere un obiettivo di trattamento particolarmente rilevante negli interventi per il disturbo da stress post-traumatico (López-Castro et al., 2019). Affrontare la percezione di sé negativa promuovendo la consapevolezza, l’auto-compassione e l’accettazione di sé, invece di alterare i modelli di pensiero, rappresenta un agente di cambiamento alternativo che può essere più tollerabile ed efficace per alcuni individui colpiti da trauma (Au et al., 2017) . Un piccolo corpus di ricerche di interventi che costruiscono l’auto-compassione (Au et al., 2017; Gilbert & Procter, 2006) o si concentrano sulla consapevolezza e l’auto-accettazione (Luoma et al., 2012) hanno mostrato risultati promettenti per ridurre la vergogna, ma attualmente nessun trattamento integra questi vari componenti all’interno di un quadro di trattamento per PTSD.
In sintesi, i sopravvissuti a traumi infantili multipli con PTSD hanno maggiori probabilità di mostrare un profilo sintomatologico complesso che include sintomi concomitanti di depressione, dissociazione, somatizzazione e disregolazione affettiva, nonché un’auto-percezione interrotta (Cloitre et al., 2009) . Mentre i trattamenti attuali sono efficaci per ridurre la depressione e migliorare la regolazione, ci sono poche ricerche che esaminano l’efficacia per migliorare gli altri sintomi concomitanti sopra menzionati. Inoltre, un sottogruppo significativo di individui continua a mostrare sintomi clinicamente significativi dopo il trattamento (Bradley et al., 2005; Larsen et al., 2019; Schottenbauer et al., 2008) e i sopravvissuti a traumi infantili multipli possono beneficiare meno rispetto ai sopravvissuti al trauma ad insorgenza in età adulta (Bosch et al., 2020). Infine, gli interventi che utilizzano approcci alternativi all’esposizione o alla ristrutturazione cognitiva, come quelli incentrati sulla costruzione dell’auto-compassione e della consapevolezza, sono poco studiati e non esiste un approccio che integri queste componenti all’interno di un quadro.
Sistemi familiari interni: un approccio promettente per i sopravvissuti a traumi infantili
Internal Family Systems (IFS; Richard Schwartz, 2013; Schwartz & Sweezy, 2020) è un approccio di terapia individuale e di gruppo progettato per essere utilizzato con adulti che mostrano un’ampia gamma di presentazioni cliniche secondarie all’esposizione al trauma (Frank Anderson et al., 2017), compresi i problemi clinici che sono poco studiati nella ricerca sulle pratiche esistenti basate sull’evidenza per il trauma (cioè dissociazione, somatizzazione e disregolazione affettiva.
Internal Family Systems (IFS) in Azione, con Frank Anderson
IFS attinge alla consapevolezza, all’auto-compassione, all’accettazione di sé, alla teoria dei sistemi, alla molteplicità della mente e alle teorie del trauma. IFS teorizza che la mente sia un’entità plurale con numerose subpersonalità, denominate “Parti“, che comprendono un sistema interno spesso organizzato attorno a un’esperienza traumatica. Inoltre, IFS sostiene come uno dei suoi presupposti fondamentali, che ogni persona abbia una capacità interna intrinseca di guarigione, indicata come il Sé, che agisce come il nostro centro intuitivo, emotivo e intellettuale.
Le parti sono concettualizzate in due grandi categorie; quelli che contengono emozioni, pensieri e ricordi dolorosi e/o travolgenti (cioè parti vulnerabili) e quelli che servono a distrarre, affrontare e/o sopravvivere a questi stati angoscianti (cioè parti protettive). Il modello IFS teorizza che le parti sono spesso rappresentazioni di ricordi, emozioni, pensieri e comportamenti, comprese quelle rappresentazioni di traumi della prima infanzia.
La psicopatologia nell’IFS è vista come una manifestazione comportamentale di parti protettive attivate. In altre parole, i sintomi di PTSD (evitamento, ipereccitazione o intorpidimento emotivo, per esempio) o altri disturbi psichiatrici come depressione, ansia o dissociazione sono concettualizzati come il miglior tentativo del sistema interno di sopravvivere e far fronte a emozioni e ricordi angoscianti e travolgenti contenuti all’interno di parti vulnerabili. Ad esempio, per un cliente che abusa di droghe o alcol, l’uso problematico di sostanze sarebbe visto come il miglior tentativo delle parti protettive di gestire, intorpidire e/o distrarre da qualche dolore emotivo sottostante e intollerabile come sentirsi non amati (Anderson et al., 2017).
La terapia IFS si concentra sul miglioramento della capacità di prestare attenzione a esperienze interne difficili e angoscianti (cioè “parti vulnerabili”) consapevolmente e con auto-compassione (cioè dal Sé), al fine di aumentare la capacità di “stare con” o tollerare ed elaborare con successo i traumi. Un obiettivo fondamentale di IFS è quello di promuovere stati mentali specifici durante la sessione di terapia che supportano il coinvolgimento del Sé compassionevole del cliente, che promuove un ambiente interno sicuro che migliora l’elaborazione dei ricordi traumatici e promuove la guarigione, tra cui curiosità, calma, chiarezza, connessione, coraggio , creatività e compassione (Anderson et al., 2017).
È stato dimostrato che l’auto-compassione, un obiettivo particolare dell’IFS, media l’associazione tra l’esposizione al trauma infantile e i sintomi del disturbo da stress post-traumatico (Barlow et al., 2017). Poiché i sopravvissuti al trauma spesso mostrano un grado notevole e dirompente di auto-colpa e vergogna per quanto riguarda le esperienze traumatiche (López-Castro et al., 2019), promuovere l’auto-compassione può essere un agente di cambiamento particolarmente efficace.
L’auto-compassione è stata associata a molteplici indicatori di benessere (Kristin Neff et al., 2007) e livelli inferiori di depressione, ansia, stress e vergogna per il corpo (Neff et al., 2017). Inoltre, l’IFS utilizza l’osservazione consapevole e la connessione con le sensazioni corporee al fine di aumentare la consapevolezza interocettiva, un altro potente obiettivo terapeutico per aumentare la capacità di tollerare i sentimenti e le sensazioni difficili sperimentati nel PTSD (Bessel Van der Kolk, 2006). Infine, IFS utilizza la saggezza intrinseca del Sé per affrontare e rielaborare le distorsioni cognitive che sono comunemente associate alle esperienze traumatiche dell’infanzia in modo non conflittuale e senza vergogna.
Esistono ricerche che mostrano l’efficacia dell’IFS per ridurre i sintomi di depressione, ansia e dolore fisico e aumentare l’autocompassione tra i pazienti con artrite reumatoide (Shadick et al., 2013). Il progetto ReSource (Bockler et al., 2017) ha condotto una ricerca utilizzando il concetto di parti IFS che ha mostrato che le persone che sono in grado di identificare e connettersi con le loro parti sono maggiormente in grado di conoscere la prospettiva e lo stato mentale di un’altra persona, nota anche come Teoria della Mente. Un recente caso di studio (Sweezy, 2018) ha rilevato che l’approccio IFS è stato utile per affrontare la vergogna nel trattamento di un cliente esposto a traumi infantili multipli.
L’IFS è particolarmente adatto per il lavoro con individui che mostrano una tale complessità clinica, poiché considera e prende di mira tutti i tipi di sintomi correlati al trauma, non solo quelli derivanti dal disturbo da stress post-traumatico. Pertanto, è necessaria la ricerca per esaminare l’utilità dell’IFS per queste presentazioni cliniche. Inoltre, i terapeuti che lavorano con un approccio centrato sul cliente o psicodinamico possono scoprire che l’IFS si adatta più strettamente al loro orientamento teorico rispetto agli approcci cognitivo-comportamentali o basati sull’esposizione.
Lo scopo principale di questa ricerca pilota era quello di condurre uno studio iniziale sull’efficacia dell’IFS per il trattamento del PTSD tra i sopravvissuti a traumi infantili multipli, così come i sintomi clinici e i problemi che sono comunemente osservati in tandem con il PTSD (ad esempio, depressione, dissociazione, disregolazione affettiva, somatizzazione, percezione di sé disturbata).
Uno scopo esplorativo dello studio era esaminare il cambiamento negli indicatori di possibili meccanismi IFS, tra cui l’auto-compassione e la consapevolezza interocettiva, al fine di informare la ricerca futura sull’IFS. La misura dell’outcome primario era il grado di cambiamento nella gravità dei sintomi di PTSD. Le misure di esito secondarie erano la perdita della diagnosi di disturbo da stress post-traumatico, il grado di cambiamento nella gravità della depressione, la dissociazione, la somatizzazione, la disregolazione affettiva e la percezione di sé interrotta e il grado di cambiamento nell’auto-compassione e nella consapevolezza interocettiva.
Le ipotesi di studio erano le seguenti:
- I sopravvissuti a traumi infantili che si impegnano nel trattamento IFS dimostreranno significative riduzioni della gravità dei sintomi di PTSD.
- I sopravvissuti a traumi infantili che si impegnano nel trattamento IFS dimostreranno significative riduzioni della gravità dei problemi clinici che si verificano in concomitanza con il disturbo da stress post-traumatico, tra cui; depressione, dissociazione, somatizzazione, disregolazione affettiva e percezione di sé interrotta.
- I sopravvissuti a traumi infantili che si impegnano nel trattamento IFS dimostreranno aumenti significativi nell’auto-compassione e indicatori di consapevolezza interocettiva (esplorativo).
Discussione
I risultati suggeriscono che il trattamento con IFS è promettente per il trattamento di PTSD, sintomi di depressione, dissociazione, disregolazione affettiva e percezione di sé interrotta (che comprende sia i sentimenti di colpa che di vergogna), in linea con la ricerca precedente che dimostra che l’IFS è efficace nel ridurre i sintomi della depressione (Shadick et al., 2013). Le riduzioni dei sintomi di PTSD erano statisticamente e clinicamente significative. I sopravvissuti a traumi infantili avevano un grado da moderato a grave di PTSD prima del trattamento e la stragrande maggioranza (oltre il 90%) che ha completato il trattamento non soddisfaceva più i criteri del DSM-IV-TR dopo 16 sessioni di IFS.
Abbiamo anche esplorato la fattibilità della misurazione e il cambiamento nel tempo di due obiettivi del trattamento IFS, l’auto-compassione e la consapevolezza interocettiva.
I risultati per l’auto-compassione non sono stati significativi, sebbene sia stata osservata una dimensione dell’effetto moderata, suggerendo che l’esame del cambiamento nell’auto-compassione in uno studio di trattamento più ampio di IFS con un grado maggiore di potere statistico può essere giustificato. L’esame dei punteggi medi sulla scala di auto-compassione alla valutazione pre-trattamento ha mostrato che in questo campione, i punteggi pre-trattamento erano paragonabili a quelli degli studenti universitari e superiori a quelli osservati tra gli individui con diagnosi di salute mentale (Neff et al., 2017 ). Ciò suggerisce che la mancanza di cambiamenti statisticamente significativi nell’auto-compassione potrebbe essere dovuta al fatto che questo campione ha punteggi relativamente “normativi” o alti al pre-trattamento. Un’ulteriore esplorazione dell’auto-compassione come mediatore della risposta al trattamento IFS sarebbe una direzione futura informativa.
Infine, i cambiamenti sulla maggior parte degli indicatori di consapevolezza interocettiva non erano significativi, ad eccezione di un piccolo ma significativo cambiamento nella capacità di astenersi dall’usare distrazioni o ignorare per far fronte a sensazioni di dolore e disagio. La capacità di interagire, tollerare e regolare le sensazioni travolgenti e l’eccitazione è compromessa nel PTSD, come espresso dai sintomi di evitamento, intorpidimento e dissociazione. L’aumento della capacità di prestare attenzione e regolare il corpo può portare a una maggiore comprensione, sicurezza psicologica e capacità di impegnarsi e trarre beneficio dai trattamenti del trauma. L’IFS mira ad aiutare i clienti a separarsi consapevolmente dai loro pensieri, sensazioni ed emozioni legati al trauma, al fine di rafforzare la capacità di essere testimoni compassionevoli della loro esperienza traumatica senza riviverli o esserne sopraffatti.
Implicazioni cliniche
I risultati di questo studio pilota sull’IFS indicano che questo approccio alternativo al trattamento del disturbo da stress post-traumatico può essere un approccio nuovo ed efficace per individui con una storia di traumi infantili multipli.
In particolare, l’IFS è un modello completo di trattamento, che affronta tutte le dimensioni dell’esperienza traumatica, inclusi pensieri e ricordi distorti, affetti traumatici e sensazioni fisiche, da una prospettiva consapevole e compassionevole. L’IFS si concentra su affetti e sintomi travolgenti direttamente e all’inizio del trattamento, riducendo al minimo la necessità di strategie di radicamento, risorse o tecniche di stabilizzazione della sicurezza. È di natura esperienziale, richiede una psicoeducazione minima e può essere vissuta come più tollerabile dai clienti che hanno difficoltà a impegnarsi in trattamenti dove l’esposizione ripetuta a ricordi traumatici è una caratteristica centrale.
I clienti che presentano problemi come la dissociazione, lo stress post-traumatico e la depressione, o una combinazione di queste caratteristiche, e quelli che mostrano alti livelli di conflitto interno, possono essere particolarmente adatti per l’approccio IFS perché è orientato alla relazione, non fa vergognare e non patologizza. Il modello IFS può essere più accessibile per i clinici con un background formativo psicodinamico, focalizzato sull’attaccamento o centrato sul cliente.
L’approccio IFS non è raccomandato per i clienti che hanno una lesione cerebrale traumatica (TBI), coloro che si trovano in ambienti di vita non sicuri (ad esempio, violenze domestiche in corso, ad esempio) o clienti che non sono in grado di partecipare alla propria esperienza interna in alcun modo.
La ricerca futura sull’IFS potrebbe passare a studi che confrontano l’IFS con un trattamento gold standard per PTSD (PE o CPT) o un trattamento che pretende di colpire meccanismi simili (ad esempio l’auto-compassione) come la Compassion Focused Therapy (CFT; Paul Gilbert, 2009) o terapia di accettazione e impegno (ACT; Steven Hayes et al., 2012).
Terapia dei Sistemi Familiari Interni (IFS), con Richard Schwartz
Articolo liberamente tradotto da , , , . 2022. Post-traumatic Growth and Recovery. Discourses of Psychological Trauma, pages 139-163
