Le esperienze traumatiche conferiscono il rischio di sviluppare disturbi alimentari (Brewerton, 2007).
Alti tassi di familiarità con il trauma emergono tra gli individui con i disturbi alimentari (ED), con stime che vanno dal 37-100% (Dalle. Grave, Rigamonti, Todisco, & Oliosi, Rodríguez , 2011).
Inoltre, alcune ricerche suggeriscono che gli individui con ED che hanno una familiarità con traumi sperimentano una psicopatologia. alimentare più grave (Backholm, Isomaa, & Birgegård, 2013; Fullerton, Wonderlich, & Gosnell, 1995) e deficit cognitivi, affettivi e. interpersonali più gravi degli individui con ED che non hanno subito traumi (Matsunaga , 1999).
I pazienti con ED con una familiarità con traumi hanno anche la probabilità di avere una diagnosi secondaria di disturbo post-traumatico da. stress (PTSD): i tassi di PTSD secondario nei pazienti con ED vanno dall’1 al 52% (Gleaves, Eberenz, & May, 1998; Hepp, Spindler, Schnyder, Kraemer, & Milos, 2007).
Anche il PTSD può essere associato a una maggiore psicopatologia nei pazienti con ED (Tagay, Schlottbohm, ReyesRodriguez, Repic, & Senf,. 2014).
Nessuna ricerca fino ad oggi ha considerato i ruoli separati della storia del trauma e del PTSD in associazione con l’aumento della psicopatologia nelle persone con ED.
Capire quali aspetti dell’aumento della psicopatologia sono legati al trauma, rispetto al PTSD nello specifico, può informare la pianificazione. del trattamento per adattare la cura alle particolari caratteristiche cliniche dei pazienti.
A tal fine, abbiamo studiato le caratteristiche che differenziano tre gruppi di pazienti con ED: quelli senza trauma, quelli con. trauma ma senza PTSD attuale, e quelli con diagnosi di PTSD attuale.
I pazienti con ED con familiarità con traumi differiscono significativamente da quelli che sviluppano ED in assenza di un evento traumatico. La familiarità con traumi è associata a una psicopatologia alimentare più grave, sia in campioni subclinici (Holzer, Uppala,. Wonderlich, Crosby, & Simonich, 2008) che clinici (Backholm , 2013; Fullerton , 1995; Molendijk, Hoek, Brewerton, & Elzinga, 2017).
Il trauma è anche positivamente associato ad altri aspetti della psicopatologia nelle persone con ED, tra cui ansia, sfiducia. interpersonale, consapevolezza interocettiva (Matsunaga , 1999), depressione (Fullerton , 1995) e un aumento della comorbidità psichiatrica. (Brewerton, 2007).
Tuttavia, alcune ricerche mostrano che alcuni tipi di trauma (per esempio, la violenza sessuale infantile), mentre sono associati a un. maggior rischio di sviluppare un disturbo ossessivo-compulsivo, non sono associati a una maggiore gravità del disturbo. (Wonderlich, Brewerton, Jocic, Dansky, & Abbott, 1997).
Oltre a conferire il rischio di sviluppare una DE, le esperienze traumatiche aumentano il rischio di altre psicopatologie in comorbilità, incluso il PTSD (Caffo, Forresi, & Lievers, 2005).
I pazienti con ED con diagnosi di PTSD o PTSD complesso (c-PTSD; caratterizzato da traumi interpersonali prolungati e ripetuti; Lonergan,. 2014) hanno bisogno di livelli di cura più elevati e hanno esiti peggiori rispetto ai pazienti senza queste diagnosi (Molendijk ,. 2017).
Inoltre, gli individui con anoressia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) che hanno ottenuto un punteggio più alto sui sintomi PTSD.
auto-riferiti (cioè, la diagnosi PTSD non è stata valutata in modo binario) sperimentano sintomi ED più gravi rispetto a quelli che riportano. meno sintomi PTSD (Tagay , 2014).
Ancora, la comorbidità del PTSD nei pazienti con ED è associata a un minore senso di coerenza (una risorsa personale associata al. coping adattivo in circostanze stressanti) e all’autostima (Tagay , 2014), a un maggiore affetto depressivo (Grilo, White, Barnes, &.. Masheb, 2012), e all’uso di un maggior numero di comportamenti di purging tra le donne con BN (Brewerton, Dansky, O’Neil, &. Kilpatrick, 2015).
Anche se questi risultati indicano che il PTSD, piuttosto che il trauma in generale, può essere associato a una maggiore psicopatologia nei. pazienti con ED, molte domande rimangono senza risposta circa la tipica presentazione clinica, il trattamento ottimale e il corso. della malattia previsto per i pazienti che si presentano al trattamento con ED e familiarità con traumi e/o PTSD.
I limiti della ricerca svolta finora su trauma ed ED
La ricerca fino ad oggi ha confrontato i pazienti con ED con diagnosi di PTSD con quelli senza diagnosi di PTSD (indipendentemente dalla. familiarità con traumi) o ha confrontato i pazienti con ED con una familiarità con traumi (indipendentemente dalla diagnosi di PTSD) con. quelli senza familiarità con traumi. Entrambi questi paradigmi contribuiscono a importanti intuizioni sul ruolo del trauma. nei DE.
Tuttavia, nessuno dei due paradigmi studia gli effetti potenzialmente separati della storia del trauma rispetto all’attuale PTSD. sulla DE e sui sintomi in comorbidità. Tra gli individui che hanno subito un trauma, quelli che sviluppano il PTSD mostrano fattori di. vulnerabilità biologici, di personalità, peritraumatici e post-traumatici che li distinguono da quelli che non sviluppano il PTSD. (Agaibi & Wilson, 2005).
Inoltre, lo stesso PTSD è associato a differenze nel funzionamento psicologico che non si mostrano in individui che sperimentano. un evento traumatico e non sviluppano il PTSD (Bolton , 2004).
Quindi, i pazienti con ED con storie di traumi che non sviluppano PTSD possono differire significativamente da quelli che sviluppano PTSD. Lo studio qui presentato indaga le differenze nelle caratteristiche cliniche tra questi gruppi che possono avere implicazioni. per il successo del trattamento.
Lo Studio
Lo scopo di questo studio è stato quello di descrivere le caratteristiche cliniche associate alla storia del trauma e alla diagnosi attuale di PTSD nelle donne ammesse al trattamento residenziale per ED.
I nostri obiettivi erano di verificare:
(a) se i pazienti con familiarità di traumi (inclusi quelli con e senza diagnosi di PTSD attuale) differiscono dai pazienti con ED senza. familiarità di traumi.
(b) se i pazienti con ED con PTSD attuale (gruppo PTSD) differiscono dai pazienti con ED che riportano una familiarità con traumi ma. nessuna diagnosi di PTSD attuale (gruppo Trauma).
I pazienti del gruppo Trauma possono sperimentare sintomi di PTSD sottosoglia che non si qualificano per la diagnosi di PTSD attuale o. possono non aver sviluppato questi sintomi in seguito a esperienze traumatiche. Abbiamo scelto questo gruppo di confronto eterogeneo per. evidenziare le caratteristiche cliniche associate al PTSD attuale, in quanto ciò può informare le decisioni di trattamento.
Nel confrontare questi gruppi, abbiamo valutato la gravità dei sintomi e altri aspetti della psicopatologia associata a ED tra cui. mindfulness, evitamento esperienziale e sensibilità all’ansia (Boswell , 2013; Fulton , 2012; Wanden-Berghe, Sanz-Valero, &. Wanden-Berghe, 2010).
Le nostre ipotesi erano le seguenti:
Ipotesi 1: i pazienti con ED che riportano una familiarità con traumi (indipendentemente dalla diagnosi di PTSD) sosterrebbero una. sintomatologia ED più grave e una psicopatologia internalizzante, una maggiore sensibilità all’ansia e all’evitamento esperienziale, e una. mindfulness inferiore rispetto ai pazienti che non riportano alcuna familiarità con traumi.
Ipotesi 2: I pazienti con ED che riportano una familiarità con traumi senza una diagnosi di PTSD attuale sosterrebbero una psicopatologia. meno grave rispetto ai pazienti con ED con PTSD attuale.
Metodo
-Partecipanti:
Questa è un’analisi secondaria relativa a un campione di 928 ragazze e donne con ED ammesse a un trattamento ED residenziale presso le due strutture residenziali di The Renfrew Center, situate in Florida e Pennsylvania, USA, tra maggio 2016 e marzo 2018.
Il database dei pazienti incorpora dati da interviste cliniche, questionari e cartelle cliniche.
L’ED e le diagnosi co-occorrenti: come descritto nel DSM-5 (APA, 2013) sono state assegnate attraverso un’intervista semi-strutturata. somministrata da operatori psichiatrici.
L’indice di massa corporea (BMI): è valutato al momento dell’ammissione utilizzando bilance mediche elettroniche.
I criteri di esclusione per lo studio attuale includevano:
(1) completamento delle procedure di ammissione prima della raccolta delle misure dello studio.
(2) punteggio globale Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) estremamente basso (ad esempio,. Thompson-Brenner, Boswell, Espel-Huynh, Brooks, & Lowe, 2018).
Per i pazienti che hanno avuto più ammissioni al trattamento residenziale durante il periodo di tempo di interesse (n = 73), abbiamo usato. solo i dati della loro prima ammissione. Queste esclusioni hanno prodotto un campione finale di 699.
L’età dei partecipanti variava da 14 a 75 anni. Circa tre quarti avevano un’età di 18 anni o più (76,0%) e la maggior parte si identificava. come caucasica (78,1%).
Le diagnosi primarie di ED più comuni erano AN (44.9%; circa la metà sono stati diagnosticati con ogni sottotipo AN), BN (26.5%), e altri. disturbi alimentari o alimentazione specificato (22.3%).
-Misure:
1)Storia del trauma:
Una valutazione pre-ammissione è stata condotta di persona o al telefono da intervistatori addestrati, che erano prevalentemente. operatori sociali autorizzati. I pazienti sono stati interrogati su esperienze di abuso emotivo, fisico o sessuale e altri fattori di. stress significativi. I pazienti che riferivano tali esperienze sono stati classificati come aventi una familiarità con traumi.
Dopo aver identificato la storia del trauma e le diagnosi attuali di PTSD, i pazienti sono stati divisi in tre gruppi:.
a)gruppo senza familiarità con traumi (No Trauma, n = 185).
b)gruppo familiarità con traumi ma senza PTSD attuale (Trauma, n = 263).
c)gruppo familiarità con traumi e PTSD attuale (PTSD, n = 251).
2)Sintomi di ED:
L’EDE-Q (Fairburn & Beglin, 1994) è una misura auto-valutata di 28 item basata sull’intervista Eating Disorder Examination, che è stata usata per valutare i sintomi di ED sperimentati nei 28 giorni precedenti l’ammissione al trattamento. I punteggi di gravità globale vanno da 0 a 6 (campione α = .93), con punteggi più alti che indicano una maggiore gravità.
3)Sintomi d’ansia:
La Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (Norman, Hami Cissell, Means-Christensen, & Stein, 2006) è usata per determinare la compromissione associata all’ansia nell’ultima settimana (ad esempio, “nell’ultima settimana, quanto la sua ansia ha interferito con la sua capacità di fare le cose che doveva fare al lavoro, a scuola, a casa o in terapia?”)
La misura auto-valutata a cinque item produce punteggi che vanno da 0 a 20. Punteggi più alti indicano una maggiore compromissione legata all’ansia. Gli elementi sono valutati su una scala a 5 punti che va da nessuno/nessuno a estremo/tutto il tempo.
4)Sensibilità all’ansia:
L’Anxiety Sensitivity Index (Reiss, Peterson, Gursky, & McNally, 1986) misura le credenze negative sulle sensazioni fisiche (per esempio, “mi spaventa quando mi sento svenire“), le cognizioni e i comportamenti associati all’esperienza dell’ansia.
Può essere usato per valutare la difficoltà a tollerare l’ansia tra soggetti con una serie di disturbi d’ansia, incluso il PTSD (Marshall, Miles, & Stewart, 2010; Taylor, Koch, & McNally, 1992). I 16 item sono misurati su una scala a cinque punti che va da molto poco a molto. Punteggi più alti indicano una maggiore sensibilità all’ansia.
5)Evitamento esperienziale:
Il Brief Experiential Avoidance Questionnaire (BEAQ; Gámez , 2014) è una scala self-report di 15 item che misura la tendenza ad evitare pensieri angoscianti, sentimenti e altre esperienze interne (ad esempio, “lavoro duro per tenere fuori i sentimenti sconvolgenti“) su una scala a sei punti che va da fortemente in disaccordo a fortemente d’accordo. I punteggi totali della scala vanno da 15 a 90. Punteggi più alti indicano più evitamento.
6)Mindfulness:
La mindfulness è stata valutata con la Southampton Mindfulness Scale (SMQ; Chadwick , 2008). La SMQ valuta la misura in cui gli individui permettono alla loro attenzione di rimanere con i pensieri difficili e di accettarli rispetto all’evitare o giudicare i pensieri difficili o il sé. Inoltre, misura la capacità di lasciar passare i pensieri difficili senza reagire.
Ha 16 item che sono misurati su una scala a sette punti che va da totalmente in disaccordo a totalmente d’accordo (ad esempio, di solito quando sperimento pensieri e immagini angoscianti, questi occupano la mia mente per un bel po’ di tempo dopo). I punteggi vanno da 0 a 96, con punteggi più alti che indicano una maggiore consapevolezza (cioè, più adattivo).
7)Sintomi depressivi:
Il Center for Epidemiologic Studies – Depression scale (CES-D; Radloff, 1977) è stato usato per valutare i sintomi depressivi durante l’ultima settimana e usa una scala a quattro punti che va da raramente o nessuna volta a tutte le volte. La misura di 20 item produce punteggi che vanno da 0 a 60, con punteggi più alti che indicano una maggiore gravità.
-Procedura:
I pazienti hanno ricevuto istruzioni su come completare i questionari in modo che le risposte riflettessero il periodo di tempo immediatamente precedente all’ammissione al trattamento residenziale. I partecipanti hanno ricevuto un compenso economico per la partecipazione allo studio.
Discussione
Mentre i disturbi d’ansia sono correlati positivamente sia alla storia del trauma che al PTSD (Thompson & Wonderlich, 2004; Wonderlich , 1997), la ricerca fino ad oggi non ha identificato modi potenzialmente unici in cui la storia del trauma e il PTSD attuale siano associati alla presentazione clinica dei disturbi d’ansia.
Pertanto, questo studio ha esaminato i contributi della storia del trauma e del PTSD dei pazienti con ED. La storia del trauma e il PTSD attuale sono stati associati a diverse caratteristiche diagnostiche e demografiche – in particolare, il disturbo da abbuffate era più comune e il sottotipo AN-restrittivo era meno comune nei gruppi trauma e PTSD, rispetto al gruppo senza trauma.
Queste diverse proporzioni di AN e binge-eating disorder probabilmente spiegano il BMI più alto tra i pazienti nei gruppi Trauma e PTSD. Le differenze di età (cioè, il gruppo PTSD era più anziano) potrebbero essere spiegate dalla minore probabilità dei pazienti più giovani di rivelare il loro trauma (McElvaney, 2015), dal fatto che gli individui con una familiarità con traumi hanno maggiori probabilità di aver abbandonato il precedente trattamento ED (Mahon, 2000) e quindi di presentare un corso di malattia più lungo, o semplicemente a causa dell’esposizione al trauma che aumenta con l’età (Harris & Cumella, 2006).
I disturbi dell’umore e dell’uso di sostanze erano più prevalenti tra quelli del gruppo PTSD.
Questo replica le tendenze stabilite nella comorbidità del PTSD (Brady, Killeen, Brewerton, & Lucerini, 2000) e la comorbidità a tre vie tra PTSD, ED, e disturbi da uso di sostanze può essere comune (Deep, Lilenfeld, Plotnicov, Pollice, & Kaye, 1999; Killeen, Brewerton, Campbell, Cohen, & Hien, 2015).
Un po’ inaspettatamente, i disturbi d’ansia erano meno comuni tra quelli del gruppo PTSD che nei gruppi Nessun trauma e Trauma.
Ciò è sorprendente data l’associazione storicamente simile tra PTSD e disturbi d’ansia (APA, 1994). La comorbilità tra ED, PTSD e disturbi d’ansia merita un’ulteriore esplorazione.
Pazienti con una storia di trauma (compresi quelli con diagnosi di PTSD) presentavano una sintomatologia ED superiore, maggiore gravità dei sintomi depressivi e ansiosi, maggiore sensibilità all’ansia, maggiore evitamento esperienziale e minore consapevolezza rispetto ai pazienti senza storia di trauma.
Pertanto, la nostra prima ipotesi è stata supportata, replicando i risultati precedenti che la storia del trauma è associata a una maggiore gravità dei sintomi di ED (Backholm et al., 2013; Fullerton et al., 1995; Molendijk et al., 2017) e una serie di altre psicopatologie compresi i sintomi internalizzanti (Fullerton et al., 1995; Matsunaga et al., 1999).
Anche la nostra seconda ipotesi ha ricevuto sostegno, seppur parziale. I pazienti con disturbo da stress post-traumatico in corso avevano maggiore ED, ansia e sintomi depressivi; maggiore sensibilità all’ansia; e minore consapevolezza rispetto ai pazienti con storia di trauma ma senza disturbo da stress post-traumatico.
Cioè, l’attuale diagnosi di PTSD è associata a sintomi elevati e altre psicopatologie nei pazienti con ED oltre l’effetto del solo trauma. Queste differenze sono emerse nonostante la potenziale presenza di sintomi di disturbo da stress post-traumatico sottosoglia o storia di PTSD per tutta la vita nel gruppo Trauma, suggerendo l’importanza di valutare i sintomi di disturbo da stress post-traumatico attuali nei pazienti con ED.
Questa maggiore gravità nei pazienti con doppia diagnosi può limitare l’efficacia del trattamento ED con questi pazienti.
In particolare, l’evitamento esperienziale non differiva tra i pazienti nei gruppi Trauma e PTSD. Ciò era inaspettato, considerando che è stato dimostrato che l’evitamento esperienziale predice in modo prospettico la sintomatologia del disturbo da stress post-traumatico a seguito di un’esperienza traumatica (Kumpula, Orcutt, Bardeen, & Varkovitzky, 2011; Marx & Sloan, 2005).
Tuttavia, questo risultato non è senza precedenti: Elzy e colleghi (2013) hanno dimostrato che il coping evitante prediceva livelli più bassi di sintomi correlati al trauma nelle ragazze in assistenza residenziale per traumi complessi a seguito di esposizione al maltrattamento infantile.
Gli autori hanno teorizzato che, almeno tra gli individui più giovani, l’evitamento può consentire la capacità di mantenere un migliore funzionamento psicologico mentre si affrontano gli effetti del trauma.
In combinazione con le conclusioni di Elzy e colleghi (2013), i nostri risultati suggeriscono che l’evitamento a seguito di un trauma può essere almeno temporaneamente adattivo.
Oltre a presentare una maggiore necessità di trattamento a causa di sintomi di ED più elevati, i pazienti ED con una storia di trauma possono richiedere interventi mirati specificamente al funzionamento emotivo. Una maggiore evitamento esperienziale e deficit nella consapevolezza possono significare che i pazienti necissitino di un intervento terapeutico aggiuntivo per imparare a far fronte in modo più sano.
Inoltre, una maggiore interiorizzazione dei sintomi può interferire con il miglioramento dei sintomi della ED.
Infatti, i pazienti ED con una storia di trauma hanno tassi più elevati di ricaduta e abbandono del trattamento rispetto ai pazienti ED senza tali storie (Mahon, Bradeley, Harvey, Winston, & Paler, 2001; Rodríguez, Pérez, & García, 2005).
Mentre gli ED in generale presentano alte comobirdità con disturbi internalizzanti (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters, 2004; Lewinsohn, Striegel-Moore e Seely, 2000), l’aumento dei sintomi di depressione e ansia tra i pazienti ED che hanno subito un trauma può giustificare un approccio più transdiagnostico al trattamento.
Gli approcci terapeutici transdiagnostici, come il protocollo unificato (UP; Barlow et al., 2011), hanno guadagnato popolarità di recente. È importante sottolineare che questo approccio è stato adattato per trattare con successo gli ED.
Rispetto a un approccio femminista-relazionale, i pazienti ED che hanno ricevuto una variazione dell’UP su misura per EDs hanno dimostrato maggiori riduzioni nell’evitamento esperienziale e nella sensibilità all’ansia e maggiori aumenti della consapevolezza al momento della dimissione dal trattamento ED residenziale (Thompson-Brenner et al., 2018).
Inoltre, i pazienti che hanno ricevuto l’UP hanno mostrato risultati più positivi sulla gravità dei sintomi da ED, depressione ed evitamento esperienziale al follow-up di sei mesi rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il trattamento tradizionale (Thompson-Brenner et al., 2018).
Questi risultati indicano che i trattamenti transdiagnostici hanno la promessa di trattare efficacemente tutti i pazienti con ED e i nostri risultati suggeriscono che possono essere particolarmente efficaci per migliorare la compromissione aggiuntiva nei pazienti con ED con storia di trauma o PTSD.
Ulteriori ricerche dovrebbero esaminare l’impatto della storia del trauma e dello stato di PTSD sull’efficacia dei trattamenti ED transdiagnostici.
Punti di forza dello studio
Il presente studio ha diversi punti di forza, che dovrebbero essere considerati alla luce dei limiti dello studio.
Oltre a utilizzare un ampio campione transdiagnostico di donne con diagnosi di ED e PTSD classificate dal medico, abbiamo valutato un’ampia gamma di fattori psicopatologici che possono essere collegati direttamente agli obiettivi del trattamento ED.
A nostra conoscenza, questo è il più grande studio atto ad esaminare le caratteristiche cliniche associate a traumi e PTSD in pazienti con diagnosi di ED grave da giustificare un trattamento residenziale.
Sebbene i dati sulla storia del trauma siano stati raccolti da intervistatori qualificati e le attuali diagnosi di PTSD siano state determinate da professionisti psichiatrici, non abbiamo utilizzato una misura standardizzata per valutare le esperienze traumatiche o la diagnosi di PTSD. I rapporti retrospettivi di trauma spesso non sono conformi ai rapporti prospettici, forse a causa della riluttanza a rivelare il trauma (McElvaney, 2015) o del ricordo ritardato (Elliott, 1997).
Tuttavia, alcune prove suggeriscono che le valutazioni delle interviste sulla storia del trauma catturano rapporti più accurati rispetto ai questionari (Baldwin, Reuben, Newbury e Danese, 2019).
Limiti dello studio
Mentre il nostro gruppo Trauma è servito come un gruppo di confronto appropriato per isolare le caratteristiche associate all’attuale PTSD, il gruppo era probabilmente eterogeneo rispetto alla loro storia traumatica. Ad esempio, i pazienti probabilmente variavano in base al tipo di trauma, alla gravità (cioè se il fattore di stress rientra nel criterio A di PTSD; American Psychiatric Association, 2013) e al livello del trauma.
Inoltre, i pazienti nel nostro gruppo Trauma potrebbero aver avuto una diagnosi di PTSD a vita (attualmente in remissione) e / o attuali sintomi di PTSD sottosoglia che non erano quindi quantificabili all’interno del nostro disegno di studio.
In aggiunta, non siamo stati in grado di esaminare sottogruppi tra i pazienti con PTSD corrente, come la contabilizzazione delle caratteristiche del trauma, del livello o di particolari sintomi di PTSD (cioè dissociazione).
Ulteriori indagini sugli esiti del trattamento per i pazienti ED con storia di trauma o PTSD in comorbidità che ricevono un trattamento transdiagnostico e focalizzato sulle emozioni come l’UP chiarirebbero se le esigenze particolari di questo gruppo siano effettivamente soddisfatte da questo approccio.
In conclusione, i risultati attuali dimostrano che il trauma e l’attuale disturbo da stress post-traumatico sono associati ciascuno a una maggiore gravità del ED e ad altre psicopatologie nei pazienti con DE. Per i pazienti ED con storie di trauma, e in particolare per quelli con PTSD in corso in comorbidità, ansia elevata, depressione ed evitamento esperienziale, così come deficit nella mindfulness, possono essere importanti obiettivi di trattamento.
Conclusioni
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“Trauma e Disturbi Alimentari”
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Scharff, Adela & Ortiz, Shelby & Forrest, Lauren & Smith, April. (2019). Comparing the clinical presentation of eating disorder patients with and without trauma history and/or comorbid PTSD. Eating Disorders. 29. 1-15. 10.1080/10640266.2019.1642035.
