Disturbo borderline di personalità (BPD): vulnerabilità e caos

Il disturbo borderline di personalità (BPD) è un disturbo psichiatrico cronico caratterizzato da:

• instabilità affettiva pervasiva;
• disturbi dell’immagine di sé;
• impulsività;
• suicidalità marcata;
• relazioni interpersonali instabili.

In un’ampia gamma di situazioni, il BPD causa danni significativi. I pazienti con BPD soffrono di una considerevole morbilità e mortalità rispetto ad altre popolazioni. Anche se il BPD è più ampiamente studiato di qualsiasi altro disturbo di personalità, non è sufficientemente compreso. Questo articolo esamina brevemente le prove recenti sulla prevalenza, l’eziologia, la comorbilità e gli approcci di trattamento del disturbo borderline di personalità (BPD) esaminando gli studi pubblicati. Mira a offrire un quadro più coerente per la comprensione e la gestione del disturbo borderline di personalità.

L’instabilità

Sia il DSM-5 che l’ICD-10 hanno evidenziato l’instabilità affettiva come criterio essenziale per il BPD.

Gli individui con BPD hanno una vulnerabilità di fondo agli stati di iperarousal emotivo a causa di anomalie nei sistemi neurobiologici che servono la regolazione emotiva e la responsabilità dello stress. Essi hanno anche una vulnerabilità di fondo ai fattori di stress sociale e interpersonale a causa di anomalie nei sistemi neurobiologici che mediano la cognizione sociale, l’attaccamento e la ricompensa sociale. In condizioni di stress, i pazienti BPD non sono in grado di regolare le loro emozioni e tornano rapidamente ai loro stati emotivi di base.

Epidemiologia

La prevalenza del BPD nel corso della vita è di circa il 5,9%. La prevalenza puntuale del BPD è dell’1,6%. Anche se la prevalenza del disturbo borderline di personalità non è più alta di altri disturbi di personalità nella popolazione generale, il BPD ha un’alta prevalenza nei contesti di trattamento.

Il rapporto tra donne e uomini con il disturbo è di 3:1 nei setting clinici citati nel DSM-5. Questo risultato può essere interpretato affermando che le donne con BPD sono più propense a cercare un trattamento rispetto agli uomini. Circa l’80% dei pazienti che ricevono il trattamento per il BPD sono donne.

Patogenesi

La causa del disturbo borderline di personalità non è nota. Si suggerisce che il BPD sia il prodotto di un’interazione tra influenze genetiche, neurobiologiche e psicosociali che influenzano lo sviluppo del cervello.

Anche se gli studi sono rari e sono stati riportati valori diversi, c’è almeno una moderata evidenza della trasmissione genetica e dell’ereditabilità del BPD. Secondo due studi, il tasso di concordanza per il BPD è stato trovato più alto nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti. Tuttavia, un terzo studio sui gemelli ha riportato che una comune influenza genetica ha poco contributo allo sviluppo del BPD rispetto alle influenze ambientali. In sintesi, la predisposizione costituzionale alla disregolazione emotiva con un ambiente che non supporta portano allo sviluppo del BPD. Sono necessari studi futuri per mettere a fuoco le interazioni di specifici endofenotipi e fattori ambientali.

Ricerca neurobiologica sulle origini del disturbo borderline di personalità

Secondo i dati della ricerca neurobiologica, è stato suggerito che le funzioni dei neuropeptidi possono predisporre ai problemi interpersonali dei pazienti BPD. La disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) ha un ruolo centrale nello sviluppo del BPD. Livelli aumentati di ormoni dello stress, come il cortisolo basale, e una ridotta sensibilità al feedback sono stati riportati nei pazienti BPD [16].

Tuttavia, si ritiene che i comportamenti disadattivi di sé e le relazioni con gli altri siano modulati dal sistema ossitocinergico. L’aumento dell’attività dell’HPA e la diminuzione dei livelli periferici di ossitocina sono correlati a una storia di maltrattamento nella prima vita e all’attaccamento insicuro nei pazienti con BPD. Inoltre, pochi studi hanno anche riportato un aumento dei livelli di testosterone in pazienti di sesso femminile e maschile con BPD.

Studi di neuroimaging

Gli studi di neuroimaging che hanno confrontato i pazienti con disturbo borderline di personalità con i controlli sani hanno riportato riduzioni bilaterali nell’ippocampo, nell’amigdala e nel lobo temporale mediale. La neurobiologia del BPD può essere concettualizzata come anomalie:

• nel controllo top-down, fornito dalla corteccia orbitofrontale e dalla corteccia cingolata anteriore;
• e nelle unità di controllo bottom-up generate nel sistema limbico come l’amigdala, l’ippocampo e la corteccia insulare.

Il controllo top-down fornisce aree di controllo cognitivo e il controllo bottom-up fornisce il rilevamento della salienza. In questo circuito, la serotonina regola le regioni prefrontali agendo sui recettori 5-HT2 con un ruolo diverso. I tratti impulsivi, una componente importante del BPD, sono associati a deficit nel funzionamento serotoninergico centrale.

Più specificamente, un aumento dei recettori 5-HT2A e una diminuzione dei recettori 5-HT2C sono correlati all’impulsività. L’impulsività è una caratteristica centrale del BPD ed è correlata ai circuiti di ricompensa e controllo e all’inibizione comportamentale carente nelle aree prefrontali.

Tuttavia, l’iperattività dell’amigdala sinistra è stata trovata in pazienti non medicati con BPD acuto. Questa caratteristica è coerente con gli stimoli ambientali negativi. Le emozioni intense e variabili dei pazienti con BPD sono correlate all’iperattività dell’amigdala. Il ruolo dell’amigdala riflette anche processi top-down disadattivi nella valutazione di stimoli ambientali negativi.

Regolazione affettiva e studi di neuroimaging

Le difficoltà di regolazione emotiva dei pazienti BPD sono collegate con una capacità insufficiente dei processi cognitivi dell’attività della corteccia prefrontale (PFC). Koenigsberg e collaboratori hanno riportato ipoattività nella corteccia orbitofrontale, corteccia ventrolaterale e corteccia cingolata anteriore dorsale (ACC) nei pazienti BPD rispetto agli individui sani. Questo risultato è legato alla regolazione affettiva disadattiva nei pazienti BPD. Tuttavia, una minore connettività prefronto-limbica all’interno del circuito di regolazione degli affetti è stata riportata per essere normalizzata dopo una psicoterapia di successo.

In sintesi, numerosi studi che hanno confrontato i pazienti con BPD con i controlli sani hanno riportato una disfunzione serotoninergica e riduzioni dei volumi di amigdala, ippocampo e lobo temporale mediale. Tuttavia, poiché questi studi hanno arruolato pazienti adulti con BPD, non è chiaro se questi difetti neurobiologici siano le conseguenze o le cause eziologiche del disturbo.

Esperienze di vita traumatiche e sviluppo del disturbo borderline di personalità

Le esperienze di vita sono associate allo sviluppo del BPD. Il trauma infantile è il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo del BPD. Poiché il trauma infantile non è sempre presente nel BPD, e gli individui che hanno avuto un trauma non sempre sviluppano necessariamente il BPD, questa relazione tra trauma infantile e BPD non è chiara. Si può interpretare che il trauma infantile non è una precondizione obbligatoria per lo sviluppo del BPD. Il trauma infantile nei pazienti con BPD può assumere molte forme, tra cui:

• l’abuso sessuale
• l’abuso fisico/verbale e la trascuratezza
• la separazione o la perdita precoce dei genitori.

Come per la maggior parte dei disturbi psichiatrici, nessun singolo fattore può spiegare lo sviluppo del disturbo. Ma solo più fattori possono aiutare a spiegare lo sviluppo del BPD. Anche se ci sono stati studi che hanno riportato che il trauma infantile non ha giocato un ruolo significativo nello sviluppo del BPD, rimane ancora un importante fattore di rischio per il disturbo borderline di personalità e sono necessari più studi per chiarire questa relazione.

Caratteristiche cliniche

Secondo il DSM-5 Sezione II, i criteri diagnostici del BPD sono divisi in quattro dimensioni:

1. l’instabilità interpersonale, che ha le caratteristiche della paura dell’abbandono e delle relazioni intensamente instabili;
2. il disturbo cognitivo e/o di sé, che consiste in ideazioni paranoiche, sintomi dissociativi e disturbi dell’identità;
3. la disregolazione affettiva ed emotiva;
4. la dimensione della disregolazione comportamentale, che ha impulsività e comportamento suicida.

L’instabilità affettiva ha dimostrato di essere il criterio più specifico e sensibile per il disturbo borderline di personalità. I pazienti con BPD sono emotivamente labili, reagiscono fortemente ed esprimono emozioni disforiche come depressione, ansia e umore irritabile.

I pazienti con BPD hanno relazioni instabili e conflittuali. Tendono a vedere gli altri come tutti buoni e cattivi, il che è etichettato come “scissione“. Possono facilmente diventare dipendenti dagli altri, ma possono anche avere drammatici cambiamenti nei loro sentimenti verso gli altri. La disfunzione cognitiva nei pazienti BPD è stata anche dimostrata in una meta-analisi, dove i pazienti BPD hanno ottenuto punteggi più bassi nei test di attenzione, flessibilità cognitiva, pianificazione, apprendimento e memoria.

Comportamento impulsivo e tendenze suicide

Il comportamento impulsivo è una caratteristica fondamentale del BPD e può assumere molte forme. Abuso di sostanze, spese impulsive, abbuffate, guida spericolata e comportamento autolesionista sono molto comuni e mettono il paziente a rischio di danni. Studi precedenti hanno suggerito che l’impulsività, la disregolazione emotiva e i comportamenti autolesionistici durante l’infanzia sono caratteristiche predittive del BPD [46].

I tentativi e le idee suicide sono manifestazioni comuni del BPD e sono uno dei criteri diagnostici del DSM-5. In studi retrospettivi, il tasso di suicidio è risultato essere dell’8%-12% negli individui con disturbo borderline di personalità. La tendenza al suicidio è più comune all’età di 20 anni. I tentativi di suicidio completati sono più comuni dopo i 30 anni nei pazienti con BPD.

I pazienti possono anche impegnarsi in comportamenti suicidi, come tagliarsi. Questi comportamenti, ideazioni o atti potrebbero essere concettualizzati come autolesionismo non suicida. Poiché gli atti non suicidi e i tentativi di suicidio sono così comuni nei pazienti con BPD, è abbastanza difficile valutare il rischio attuale dell’intento suicida di un paziente. I pazienti che hanno tentato il suicidio più di una volta hanno un rischio maggiore di suicidio completato.

Secondo studi prospettici, i predittori di suicidio nei pazienti con BPD sono stati riportati come sintomi co-occorrenti di dissociazione, reattività affettiva, autolesionismo, comorbidità della depressione, storia familiare di suicidio e storia di abuso infantile. Secondo un recente studio, che ha esaminato le differenze di genere e le somiglianze nell’aggressività, la comorbidità psichiatrica e il comportamento suicida nei pazienti con BPD, gli uomini con BPD sono stati trovati più aggressivi, impulsivi e più compromessi delle donne con BPD. Gli uomini con BPD hanno un tasso di mortalità maggiore per suicidio rispetto alle donne con BPD.

Comorbidità

I disturbi psichiatrici in comorbidità sono comuni nei pazienti con disturbo borderline di personalità. Secondo un’indagine epidemiologica, l’85% dei pazienti con BPD ha almeno un disturbo psichiatrico in comorbidità. I disturbi dell’umore, in particolare il disturbo depressivo, il disturbo bipolare, il disturbo d’ansia, il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), il disturbo da uso di sostanze, o altri disturbi della personalità e del neurosviluppo come il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), potrebbero essere presenti nei pazienti con BPD.

Secondo diversi ed ampi campioni di pazienti, il tasso di comorbidità della depressione nel corso della vita varia dal 71% all’83%. E la comorbidità dei disturbi d’ansia raggiunge l’88% nei pazienti con BPD. Più recentemente, in uno studio di associazione genomica di Witt e collaboratori è stata trovata una sovrapposizione genetica tra BPD e disturbo bipolare, disturbo depressivo maggiore e schizofrenia. I loro risultati hanno sostenuto il ruolo dei fattori genetici nello sviluppo del BPD.

Disturbo borderline di personalità e disturbo bipolare

Il disturbo borderline di personalità (BPD) e il disturbo bipolare possono co-occorrere nel 10%-20% dei casi. Poiché la sintomatologia di questi disturbi è molto simile, molti pazienti con BPD sono stati erroneamente diagnosticati con il disturbo bipolare. È stato anche suggerito che il BPD dovrebbe essere concettualizzato come una parte dello spettro bipolare.

Smith e collaboratori hanno riferito che una percentuale significativa di pazienti con BPD rientra nello spettro bipolare. Invece il gruppo di ricerca di Paris ha riferito che nessuna prova empirica supporta il legame del BPD con lo spettro bipolare. Rivedendo gli studi di neuroimaging, Sripada e Silk hanno riportato che c’erano sia sovrapposizioni che differenze in alcune regioni cerebrali tra gli individui con BPD e quelli con disturbo bipolare.

Disturbo borderline di personalità e storia di trauma precoce

La storia del trauma è una caratteristica centrale sia del PTSD che del BPD. I disturbi neurobiologici associati allo sviluppo del BPD possono essere concettualizzati come il fattore predisponente del BPD. Sia i fattori ambientali che quelli neurobiologici contribuiscono allo sviluppo del BPD. La predisposizione genetica si attiva durante le esperienze ambientali della storia di trauma.

È stato riportato che il trauma e la trascuratezza potrebbero esacerbare sia le tendenze biologiche che quelle comportamentali. Tuttavia, una sufficiente cura materna può tamponare queste vulnerabilità. Questi risultati potrebbero spiegare perché alcuni individui emotivamente disregolati non sviluppano il BPD nonostante le loro tendenze genetiche.

Ci sono anche prove di una forte associazione tra eventi traumatici e sintomi dissociativi nel BPD. Secondo studi retrospettivi, i pazienti borderline hanno alti tassi di abuso infantile e dissociazione. La depersonalizzazione/derealizzazione sono sintomi centrali del BPD. E la dissociazione può essere una caratteristica prominente in alcuni individui con BPD.

La ricerca sul sottotipo dissociativo del PTSD e sulla depersonalizzazione ha suggerito che la dissociazione potrebbe essere una forma di sovramodulazione emotiva, promuovendo emozioni stressanti legate al trauma. La gravità della dissociazione è stata predetta dai traumi infantili, come la cura incoerente, l’abuso sessuale, lo stupro da adulti, la trascuratezza emotiva.

Disturbo borderline di personalità e ADHD

La comorbidità dell’ADHD è stata riportata nel 20% dei pazienti con BPD in diversi studi. Poiché l’impulsività è considerata una caratteristica centrale del BPD e dell’ADHD, l’impulsività è parte della sintomatologia adulta dell’ADHD nei pazienti con BPD. Secondo il gruppo di ricerca di Philipsen, l’ADHD dovrebbe essere considerata come un potenziale fattore di rischio nei pazienti con BPD con impulsività.

In sintesi, poiché il BPD è stato associato al decorso cronico di altri disturbi psichiatrici, i clinici dovrebbero valutare attentamente le condizioni psichiatriche in comorbidità nei pazienti con BPD al fine di pianificare trattamenti appropriati.

Trattamento

Poiché i pazienti con BPD soffrono di una considerevole morbilità e mortalità, il BPD causa una sfida terapeutica per i clinici. Il trattamento di prima linea per il BPD è la psicoterapia. Tuttavia, anche i farmaci mirati ai sintomi sono efficaci.

Le psicoterapie che sono state adattate per trattare i pazienti con BPD sono:

• la terapia dialettica del comportamento (DBT);
• la terapia basata sulla mentalizzazione;
• terapia focalizzata sul transfert;
• terapia cognitivo-comportamentale (CBT);
• la terapia focalizzata sullo schema.

Queste terapie forniscono interventi attivi e mirati che enfatizzano il funzionamento e le relazioni attuali. Queste modalità di terapia:

• forniscono un manuale strutturato che supporta il terapeuta e fornisce raccomandazioni per i problemi clinici comuni;
• sono strutturate in modo da incoraggiare una maggiore attività, proattività e auto-agibilità per i pazienti;
• si concentrano sull’elaborazione emotiva, in particolare sulla creazione di connessioni robuste tra atti e sentimenti;
• hanno una maggiore coerenza cognitiva in relazione all’esperienza soggettiva nella fase iniziale del trattamento, includendo un modello di patologia che è accuratamente spiegato al paziente;
• incoraggiano una posizione attiva da parte del terapeuta, che invariabilmente include un intento esplicito di convalidare e dimostrare empatia e generare forti relazioni di attaccamento per creare una base di alleanza.

La psicoeducazione e le forme di terapia più efficaci

La psicoeducazione è anche una parte importante del trattamento del disturbo borderline di personalità. Include l’informazione dei pazienti e delle famiglie sul disturbo, i segni e i sintomi del disturbo, e anche le possibili cause e le opzioni di trattamento.

Secondo una revisione sistematica e meta-analisi del 2017 di 33 studi clinici con 2256 partecipanti che hanno esaminato l’efficacia delle psicoterapie per il BPD, la DBT e gli approcci psicodinamici sono risultati più efficaci rispetto ad altre modalità di psicoterapia.

Una precedente revisione sistematica e meta-analisi del 2012 aveva riportato che la DBT, le terapie basate sulla mentalizzazione, quelle focalizzate sul transfert e quelle focalizzate sullo schema sono efficaci per il trattamento del BPD. Ma i risultati per la CBT sono misti.

La DBT è una forma ben studiata di CBT che pone l’accento sul comportamento impulsivo e sull’instabilità affettiva. Mira a regolare la labilità emotiva usando sessioni di gruppo o individuali. Secondo uno studio clinico che consisteva in 101 donne con BPD e comportamento autolesionista che hanno ricevuto la DBT per un periodo di due anni, meno pazienti trattate con la DBT hanno tentato il suicidio e richiesto l’ospedalizzazione psichiatrica (23% contro 46%) rispetto alle pazienti che hanno ricevuto il trattamento comunitario. La DBT si concentra sul miglioramento delle abilità di coping, del comportamento autodistruttivo e dell’acting out.

Le terapie basate sulla mentalizzazione e quelle focalizzate sul transfert sono principalmente terapie psicodinamiche. La terapia focalizzata sul transfert include il confronto, l’esplorazione e le interpretazioni di transfert per le relazioni dei pazienti BPD con altri individui. La terapia focalizzata sullo schema è una forma di CBT che include l’addestramento delle abilità. L’educazione familiare può essere usata come aggiunta ad altre terapie per il trattamento del BPD.

Trattamento farmacologico per il disturbo borderline di personalità

Secondo la letteratura, il trattamento farmacologico per il BPD è limitato. Si suggerisce che il paziente con BPD che continua a sperimentare sintomi gravi e compromettenti (per esempio disregolazione affettiva, discontrollo impulsivo-comportamentale, sintomi percettivi) nonostante la psicoterapia, dovrebbe ricevere un trattamento farmacologico aggiuntivo focalizzato sui sintomi.

Secondo le indagini cliniche e le meta-analisi, i farmaci antipsicotici a basso dosaggio sono più efficaci per i sintomi cognitivi e percettivi come la dissociazione, l’ideazione paranoide e le allucinazioni rispetto agli antidepressivi o agli stabilizzatori dell’umore. Gli stabilizzatori dell’umore sono risultati più efficaci per l’impulsività, l’aggressività e il controllo del comportamento nel BPD. Le meta-analisi hanno anche trovato che gli stabilizzatori dell’umore e gli antipsicotici a basso dosaggio sono più efficaci per le disregolazioni affettive nel BPD rispetto agli antidepressivi.

Una conclusione

Il disturbo borderline di personalità (BPD) è un disturbo psichiatrico che causa una significativa compromissione con un’alta prevalenza che si verifica nell’adolescenza e nella prima età adulta. Il disturbo è associato a una maggiore attenzione clinica rispetto ad altri disturbi di personalità e ha un rischio di suicidalità più elevato. L’eziologia è ancora sconosciuta. Secondo la letteratura, una combinazione di fattori genetici, anomalie neurobiologiche e storia di trauma infantile può causare lo sviluppo del BPD.

Il BPD può essere concettualizzato come un disturbo cronico e persistente. Tuttavia, secondo studi prospettici, si ritrovano tassi più elevati di remissione e recidiva. Ulteriori studi sono necessari per comprendere la patologia del BPD e per aiutare a raggiungere le migliori scelte di trattamento per i clinici. La maggior parte dei farmaci psicotropi sono risultati efficaci nel trattamento dei sintomi della disregolazione affettiva e dell’aggressività impulsiva, che sono le dimensioni centrali della psicopatologia sottostante.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Kulacaoglu F, Kose S. Borderline Personality Disorder (BPD): In the Midst of Vulnerability, Chaos, and Awe. Brain Sciences. 2018; 8(11):201. https://doi.org/10.3390/brainsci8110201