Che cos’è la DBT – Dialectical and Behavioural Therapy?

La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy è un trattamento cognitivo-comportamentale sviluppato da Marsha Linehan, Ph.D., a partire dagli anni ’80 per curare le persone con disturbo borderline di personalità.

Marsha Linehan, nata in Oklahoma nel 1943, è Docente di Psicologia e Professore associato di Psichiatria e Scienze comportamentali alla University of Washington, è direttrice di diverse cliniche di ricerca e terapia comportamentale ed è autrice di numerosi libri e studi scientifici. Durante l’adolescenza trascorse molto tempo in un istituto psichiatrico a causa di una diagnosi di disturbo schizofrenico, non riconosciuto all’epoca come disturbo borderline di personalità. Fu proprio durante la sua permanenza presso questo istituto che Marsha Linehan si rese conto di essere in grado di aiutare gli altri.

La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy nasce grazie alle intuizioni e all’esperienza personale di Marsha Linehan, che, a seguito dei suoi studi in Psicologia, comprese che il cambiamento era possibile solo attraverso l’accettazione della sofferenza: si lavora così sulla tensione dialettica tra accettazione e cambiamento. Così, unendo le strategie cognitivo-comportamentali a tecniche di accettazione e mindfulness e grazie a sperimentazioni che hanno confermato l’efficacia del trattamento, la DBT si è affermata come un modello in grado di ottenere miglioramenti sugli aspetti emotivi e comportamentali dei pazienti difficili (in particolare ad alto rischio suicidario e/o affetti da disturbo borderline di personalità).

La terapia dialettico comportamentale (DBT) fornisce ai pazienti nuove abilità per gestire le emozioni dolorose e ridurre i conflitti nelle relazioni, a partire da un potenziale e da delle risorse già presenti nel paziente, anche se questi non sono sempre consapevolmente accessibili.
La DBT integra i principi della mindfulness, principi di behaviorismo e di terapia cognitivo-comportamentale e si concentra specificamente sulla fornitura di abilità terapeutiche in quattro aree chiave.

1. In primo luogo, la mindfulness si concentra sul miglioramento della capacità di un individuo di accettare ed essere presente nel momento attuale.
2. In secondo luogo, la tolleranza al disagio è orientata ad aumentare la tolleranza di una persona verso le emozioni negative, piuttosto che cercare di sfuggirle.
3. In terzo luogo, la regolazione delle emozioni copre le strategie per gestire e modificare le emozioni intense che causano problemi nella vita di una persona.
4. In quarto luogo, l’efficacia interpersonale consiste in tecniche che consentono a una persona di comunicare con gli altri in un modo che sia assertivo, mantenga il rispetto di sé e rafforzi le relazioni.

Le abilità DBT – Dialectical and Behavioural Therapy hanno la capacità di aiutare coloro che desiderano migliorare la propria capacità di regolare le emozioni, tollerare l’angoscia e le emozioni negative, essere consapevoli e presenti nel momento presente, comunicare e interagire efficacemente con gli altri.

La terapia dialettico comportamentale (DBT) è stata originariamente sviluppata per trattare il disturbo borderline di personalità. Tuttavia, la ricerca mostra che la DBT è stata utilizzata con successo anche per curare le persone che soffrono di depressione, bulimia, binge-eating, disturbo bipolare, disturbo da stress post-traumatico e abuso di sostanze.

La terapia dialettico comportamentale per il disturbo borderline di personalità

L’alta problematicità terapeutica e la confusione riguardo ai criteri diagnostici hanno fatto sì che il disturbo borderline di personalità venisse per molto tempo considerato intrattabile. Ad oggi, grazie al chiarimento dei criteri diagnostici e all’introduzione di trattamenti psicoterapici evidence-based, che i pazienti con personalità borderline sono curabili e che i risultati che si possono ottenere sono molto positivi. Questo fondamentale passo in avanti si deve anche allo sviluppo da parte di Marsha Linehan della DBT – Dialectical and Behavioural Therapy, il trattamento attualmente più diffuso al mondo.

Nella DBT, il disturbo borderline di personalità viene considerato come fallimento dialettico. Infatti, in questi pazienti si osserva un radicamento di opinioni contrastanti tra loro, che faticano a venire integrate. La visione del mondo dei pazienti con disturbo borderline di personalità è guidata da uno stile cognitivo molto rigido che organizza la realtà in categorie assolute e dicotomiche, che non possono cambiare.

La difficoltà di integrazione e la visione della realtà secondo categorie assolute ed immutabili si riscontrano anche nei disturbi del sé e dell’identità: i pazienti borderline hanno infatti sensazioni confuse sulla propria identità e sulla comprensione dei confini del momento presente. Questo causa alienazione e mancanza di capacità di considerare la totalità.
Considerare la totalità significa riconoscere l’interrelazione individuo-ambiente: questa visione è assente nel paziente con disturbo borderline di personalità, il quale sostiene una mentalità di contrapposizione tra il Sé e l’Altro.

oloro che hanno ricevuto una diagnosi di disturbo borderline di personalità spesso sperimentano emozioni negative estremamente intense che sono difficili da gestire. Queste emozioni negative intense e apparentemente incontrollabili vengono spesso vissute quando l’individuo interagisce con gli altri: amici, partner romantici, familiari. Le emozioni sono considerate delle risposte integrate dell’individuo nei confronti dell’ambiente. Nei pazienti con disturbo borderline di personalità, le emozioni sono disregolate e non integrate.

Efficacia della DBT – Dialectical and Behavioural Therapy

La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy può essere considerata un esempio dell’approccio alla psicoterapia basato sull’evidenza scientifica, le cui fondamenta sono costituite da dati di ricerca, per quanto riguarda sia l’efficacia del trattamento, sia i principi di riferimento. La DBT può contare su un numero di studi randomizzati più alto di ogni altra psicoterapia evidence-based. È importante sottolineare che tali studi sono stati condotti sia all’interno del laboratorio di Marsha Linehan, sia da ricercatori totalmente indipendenti da tale laboratorio.

In particolare, gli studi effettuati convergono sull’efficacia della DBT in caso di:

Comportamenti suicidari o parasuicidari.

È stato rilevato che i pazienti che seguono la DBT riducono il numero e la gravità dei comportamenti suicidari o parasuicidari. Inoltre, meno frequentemente ricorrono al ricovero e all’uso di psicofarmaci. A livello di comorbilità, sono stati riscontrati livelli inferiori di depressione e ansia. Di grande rilevanza infine è che questi pazienti, grazie al trattamento DBT, sviluppano abilità sociali e di adattamento alla realtà.

Adolescenti con comportamenti impulsivi ed emotivamente disregolati.

Il ruolo della DBT come intervento primario nella disregolazione emotiva è noto, in quanto rafforza l’equilibrio sociale modificando gli stili di attribuzione prevalenti. La disregolazione emotiva è l’incapacità di controllare e modulare il proprio stato emotivo e può essere associato a disturbi mentali. Si teorizza che lo sviluppo di un attaccamento sicuro nei confronti di persone significative nella prima infanzia sia essenziale per lo sviluppo di una regolazione emotiva.

Un danneggiamento nella formazione di una rappresentazione interiore sicura può, perciò, compromettere sostanzialmente l’acquisizione delle capacità di regolazione emotiva nell’infanzia e portare a uno scarso adattamento sociale più avanti.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) si focalizza sul ridurre l’autolesionismo e i comportamenti che interferiscono con la qualità di vita mantenendo l’individuo coinvolto nel trattamento. L’applicazione della DBT in 12-16 sedute su casi di adolescenti con comportamenti di autolesionismo e una diagnosi di una disregolazione emotiva ha riportato risultati positivi, mantenuti nei 12-24 mesi successivi, migliorando l’efficacia interpersonale dei pazienti.

Disturbi del comportamento alimentare.

La letteratura suggerisce che i pazienti con disturbi alimentari presentano problemi legati al controllo emotivo, come quelli con diagnosi di binge eating e bulimia nervosa (BN). Mentre i sintomi possono variare tra i sottotipi di disturbi alimentari, le difficoltà nella regolazione degli affetti sembrano essere un problema centrale.

Grazie al successo della DBT nell’affrontare i deficit nella regolazione delle emozioni, è stata applicata a individui con diagnosi di comorbilità con disturbi alimentari, ottenendo risultati promettenti.
Ad oggi diversi studi hanno esaminato l’efficacia della DBT per il trattamento di individui con disturbi alimentari, compresi quelli con diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata, bulimia nervosa e anoressia nervosa.

Collettivamente gli studi hanno indicato che la DBT è efficace nel ridurre i comportamenti legati ai disturbi alimentari. La ricerca ha dato risultati promettenti, tra cui l’astinenza dalle abbuffate a tassi che vanno dal 64% al 89%, miglioramenti nel peso, nella forma e nelle preoccupazioni alimentari. I dati che esaminano gli individui con diagnosi di disturbo borderline di personalità e di disturbi alimentari in comorbilità hanno trovato risultati simili, con gli studi che dimostrano una riduzione dei sintomi dei disturbi alimentari e tassi di remissione che vanno dal 33% al 50%.

Come funziona la terapia dialettico comportamentale

La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy pone grande enfasi sulla valutazione e sugli stadi del trattamento. Il primo stadio ha come obiettivo avere l’azione sotto controllo. Nel secondo stadio, si ferma la disperazione del paziente e si porta la sua attenzione al momento presente. Nel terzo stadio si esaminano i comportamenti problematici che si verificano nella quotidianità. Nel quarto stadio è prevista la meditazione consapevole per favorire l’accettazione.

Per effettuare un trattamento basato sulla DBT, il terapeuta deve avere un atteggiamento validante, che riconosca il valore del punto di vista del paziente e le sue potenzialità intrinseche di guarigione. Da parte sua, il paziente deve impegnarsi attivamente nel lavoro terapeutico, perché non ci sono trattamenti che funzionano con un paziente che non è partecipe. La terapia inizia con una condivisione di obiettivi e la costruzione di una relazione forte e positiva tra terapeuta e paziente.

Il fulcro della terapia ruota attorno alle strategie di base della validazione e del problem solving. La validazione è di due tipi:

• validazione volta ad individuare le risposte (emotive, cognitive, comportamentali) adattive e funzionali già presenti nel paziente; nella DBT infatti il terapeuta sfrutta i punti di forza del paziente e crede che le possibilità per il cambiamento siano già presenti;
• validazione intesa come fiducia del terapeuta nelle capacità del paziente.

Le strategie di problem solving si basano su un metodo cognitivo-comportamentale di analisi del comportamento problematico ed individuazione e messa in pratica delle possibili soluzioni (ovvero comportamenti alternativi). Infatti la terapia DBT non mira a mantenere lo status quo, ma promuove l’apprendimento di competenze necessarie per gestire il cambiamento.

La dialettica

Come suggerisce il nome, la DBT è influenzata dalla prospettiva filosofica della dialettica: bilanciare gli opposti. Il terapeuta lavora costantemente con l’individuo per trovare il modo di mantenere due prospettive apparentemente opposte contemporaneamente, promuovendo l’equilibrio ed evitando la logica del “bianco o nero”, ovvero gli stili di pensiero tutto o niente. Al servizio di questo equilibrio, la DBT promuove una prospettiva “e-e” piuttosto che “o-o”. La dialettica al centro del DBT è l’accettazione e il cambiamento.

Una visione dell’essere umano basata sulla dialettica si rifà a tre principi:

• Principio dell’interrelazione e della totalità, secondo cui la realtà viene vista in una prospettiva sistemica e olistica.
• Principio della polarità, che considera forze tra loro contrapposte.
• Principio del cambiamento continuo, ovvero la considerazione che la realtà è costantemente in evoluzione.

Le principali tensioni dialettiche che si creano in terapia sono cambiamento/accettazione e controllo/libertà.

La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy individuale e di gruppo

Il trattamento DBT consiste in genere in sessioni di terapia individuale e gruppi di skills training psico-educazionale. Il trattamento è quindi una co-terapia, in cui diversi terapeuti lavorano insieme per un obiettivo comune: il terapeuta individuale, i terapeuti che conducono gli incontri di skills training di gruppo e in alcuni casi anche lo psichiatra.

Le sessioni di terapia individuale consistono in un contatto individuale con un terapeuta, assicurando che tutte le esigenze terapeutiche vengano affrontate. Il terapeuta individuale aiuterà il paziente a rimanere motivato, ad applicare le abilità DBT nella vita quotidiana e ad affrontare gli ostacoli che potrebbero sorgere nel corso del trattamento. La seduta individuale si pone l’obiettivo di sostenere il cambiamento, soprattutto identificando le risposte comportamentali e ciò che le mantiene valide per il paziente. In questo caso è centrale effettuare un’analisi precisa e accurata delle catene comportamentali.

La componente di gruppo, che è psico-educazionale, ha lo scopo di aiutare a sostituire le risposte disfunzionali dei pazienti con comportamenti adattivi. I gruppi di skills training consistono in quattro moduli di apprendimento, acquisizione e generalizzazione di specifiche abilità. I partecipanti al gruppo di skills training imparano e praticano le abilità insieme ad altri. I membri del gruppo sono incoraggiati a condividere le loro esperienze e a fornire supporto reciproco. I gruppi sono guidati da un terapeuta che insegna le abilità e conduce esercizi. Ai membri del gruppo vengono quindi assegnati dei compiti, come esercizi di mindfulness. Ogni sessione di gruppo dura circa due ore e i gruppi in genere si incontrano settimanalmente per sei mesi. Generalmente, gli incontri prevedono tra i 6 e i 10 partecipanti, alla presenza di due terapeuti, un conduttore e un co-conduttore, ognuno con specifici ruoli e funzioni.

Gli incontri di skills training sono risultati una modalità di intervento efficace anche a sé, in particolare per il disturbo borderline di personalità in un’ottica di riduzione dei comportamenti suicidari e parasuicidari, comportamenti a rischio e sintomi depressivi, nonché in un’ottica di miglioramento delle capacità di autoregolazione e interazione con gli altri.

Diventare un terapeuta DBT – Dialectical and Behavioural Therapy

La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy presuppone che un trattamento efficace, inclusa la formazione delle abilità di gruppo, debba prestare la stessa attenzione al comportamento e all’esperienza tanto dei terapeuti quanto dei clienti. Pertanto, il trattamento dei terapeuti è una parte importante di qualsiasi programma DBT. Infatti i terapeuti dovrebbero praticare le abilità DBT in prima persona ed è necessario che conoscano le tecniche di base della terapia comportamentale e le strategie di trattamento DBT.

La formazione dei terapeuti DBT è sostenuta a livello internazionale con un coordinamento delle Società scientifiche nazionali. Il Linehan Board of Certification, un’organizzazione senza scopo di lucro, ha sviluppato standard di certificazione per i clinici. In Italia è presente la Società Italiana per la Dialectical Behavior Therapy (SIDBT), di cui il Prof. Cesare Maffei è fondatore e presidente, affiliata all’Istituto Behavioral Technology (BTECH) e al Linehan Institute, che hanno il compito di favorire la diffusione della DBT a livello internazionale garantendo la qualità della formazione in modo tale da consentire una applicazione del trattamento che ne garantisca l’integrità.

Il lavoro sul terapeuta che applica la DBT, al di là della sua formazione iniziale, deve essere costante nel tempo: applicare tale modello può essere infatti complesso per un terapeuta, che avrà sempre bisogno di poter contare su un supervisore o su un’équipe che abbia anche un ruolo protettivo rispetto alla disregolazione ed anche al burnout generati dalla difficoltà delle interazioni e del loro intenso coinvolgimento emozionale.