DBT – Dialectical and Behavioural Therapy
La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy ĆØ un trattamento cognitivo-comportamentale sviluppato da Marsha Linehan, Ph.D., a partire dagli anni ’80 per curare le persone con disturbo borderline di personalitĆ .
La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy presuppone che il cambiamento sia possibile solo attraverso lāaccettazione della sofferenza: si lavora cosƬ sulla tensione dialettica tra accettazione e cambiamento. CosƬ, unendo le strategie cognitivo-comportamentali a tecniche di accettazione e mindfulness, la DBT si ĆØ affermata come un modello in grado di ottenere miglioramenti sugli aspetti emotivi e comportamentali dei pazienti difficili (in particolare ad alto rischio suicidario e/o affetti da disturbo borderline di personalitĆ ).
La terapia dialettico comportamentale (DBT) fornisce ai pazienti nuove abilitĆ per gestire le emozioni dolorose e ridurre i conflitti nelle relazioni, a partire da un potenziale e da delle risorse giĆ presenti nel paziente, anche se questi non sono sempre consapevolmente accessibili.
La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy ĆØ stata originariamente sviluppata per trattare il disturbo borderline di personalitĆ . Tuttavia, la ricerca mostra che la DBT ĆØ stata utilizzata con successo anche per curare le persone che soffrono di depressione, bulimia, binge-eating, disturbo bipolare, disturbo da stress post-traumatico e abuso di sostanze.
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La terapia dialettico comportamentale per il disturbo borderline di personalitĆ
Lāalta problematicitĆ terapeutica e la confusione riguardo ai criteri diagnostici hanno fatto sƬ che il disturbo borderline di personalitĆ venisse per molto tempo considerato intrattabile. Ad oggi, grazie al chiarimento dei criteri diagnostici e allāintroduzione di trattamenti psicoterapici evidence-based, che i pazienti con personalitĆ borderline sono curabili e che i risultati che si possono ottenere sono molto positivi. Questo fondamentale passo in avanti si deve anche allo sviluppo da parte di Marsha Linehan della DBT – Dialectical and Behavioural Therapy, il trattamento attualmente piĆ¹ diffuso al mondo.
Nella DBT, il disturbo borderline di personalitĆ viene considerato come fallimento dialettico. Infatti, in questi pazienti si osserva un radicamento di opinioni contrastanti tra loro, che faticano a venire integrate. La visione del mondo dei pazienti con disturbo borderline di personalitĆ ĆØ guidata da uno stile cognitivo molto rigido che organizza la realtĆ in categorie assolute e dicotomiche, che non possono cambiare.
La difficoltĆ di integrazione e la visione della realtĆ secondo categorie assolute ed immutabili si riscontrano anche nei disturbi del sĆ© e dellāidentitĆ : i pazienti borderline hanno infatti sensazioni confuse sulla propria identitĆ e sulla comprensione dei confini del momento presente. Questo causa alienazione e mancanza di capacitĆ di considerare la totalitĆ .
Considerare la totalitĆ significa riconoscere lāinterrelazione individuo-ambiente: questa visione ĆØ assente nel paziente con disturbo borderline di personalitĆ , il quale sostiene una mentalitĆ di contrapposizione tra il SĆ© e lāAltro.
oloro che hanno ricevuto una diagnosi di disturbo borderline di personalitĆ spesso sperimentano emozioni negative estremamente intense che sono difficili da gestire. Queste emozioni negative intense e apparentemente incontrollabili vengono spesso vissute quando l’individuo interagisce con gli altri: amici, partner romantici, familiari. Le emozioni sono considerate delle risposte integrate dellāindividuo nei confronti dellāambiente. Nei pazienti con disturbo borderline di personalitĆ , le emozioni sono disregolate e non integrate.
Efficacia della DBT – Dialectical and Behavioural Therapy
La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy puĆ² essere considerata un esempio dellāapproccio alla psicoterapia basato sullāevidenza scientifica, le cui fondamenta sono costituite da dati di ricerca, per quanto riguarda sia lāefficacia del trattamento, sia i principi di riferimento. La DBT puĆ² contare su un numero di studi randomizzati piĆ¹ alto di ogni altra psicoterapia evidence-based. Ć importante sottolineare che tali studi sono stati condotti sia allāinterno del laboratorio di Marsha Linehan, sia da ricercatori totalmente indipendenti da tale laboratorio.
In particolare, gli studi effettuati convergono sullāefficacia della DBT in caso di:
Comportamenti suicidari o parasuicidari.
Ć stato rilevato che i pazienti che seguono la DBT riducono il numero e la gravitĆ dei comportamenti suicidari o parasuicidari. Inoltre, meno frequentemente ricorrono al ricovero e allāuso di psicofarmaci. A livello di comorbilitĆ , sono stati riscontrati livelli inferiori di depressione e ansia. Di grande rilevanza infine ĆØ che questi pazienti, grazie al trattamento DBT, sviluppano abilitĆ sociali e di adattamento alla realtĆ .
Adolescenti con comportamenti impulsivi ed emotivamente disregolati.
Il ruolo della DBT come intervento primario nella disregolazione emotiva ĆØ noto, in quanto rafforza lāequilibrio sociale modificando gli stili di attribuzione prevalenti. La disregolazione emotiva ĆØ lāincapacitĆ di controllare e modulare il proprio stato emotivo e puĆ² essere associato a disturbi mentali. Si teorizza che lo sviluppo di un attaccamento sicuro nei confronti di persone significative nella prima infanzia sia essenziale per lo sviluppo di una regolazione emotiva.
Un danneggiamento nella formazione di una rappresentazione interiore sicura puĆ², perciĆ², compromettere sostanzialmente lāacquisizione delle capacitĆ di regolazione emotiva nellāinfanzia e portare a uno scarso adattamento sociale piĆ¹ avanti.
La terapia dialettico-comportamentale (DBT) si focalizza sul ridurre lāautolesionismo e i comportamenti che interferiscono con la qualitĆ di vita mantenendo lāindividuo coinvolto nel trattamento. Lāapplicazione della DBT in 12-16 sedute su casi di adolescenti con comportamenti di autolesionismo e una diagnosi di una disregolazione emotiva ha riportato risultati positivi, mantenuti nei 12-24 mesi successivi, migliorando lāefficacia interpersonale dei pazienti.
Disturbi del comportamento alimentare.
La letteratura suggerisce che i pazienti con disturbi alimentari presentano problemi legati al controllo emotivo, come quelli con diagnosi di binge eating e bulimia nervosa (BN). Mentre i sintomi possono variare tra i sottotipi di disturbi alimentari, le difficoltĆ nella regolazione degli affetti sembrano essere un problema centrale.
Grazie al successo della DBT nellāaffrontare i deficit nella regolazione delle emozioni, ĆØ stata applicata a individui con diagnosi di comorbilitĆ con disturbi alimentari, ottenendo risultati promettenti.
Ad oggi diversi studi hanno esaminato lāefficacia della DBT per il trattamento di individui con disturbi alimentari, compresi quelli con diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata, bulimia nervosa e anoressia nervosa.
Collettivamente gli studi hanno indicato che la DBT ĆØ efficace nel ridurre i comportamenti legati ai disturbi alimentari. La ricerca ha dato risultati promettenti, tra cui lāastinenza dalle abbuffate a tassi che vanno dal 64% al 89%, miglioramenti nel peso, nella forma e nelle preoccupazioni alimentari. I dati che esaminano gli individui con diagnosi di disturbo borderline di personalitĆ e di disturbi alimentari in comorbilitĆ hanno trovato risultati simili, con gli studi che dimostrano una riduzione dei sintomi dei disturbi alimentari e tassi di remissione che vanno dal 33% al 50%.
Come funziona la terapia dialettico comportamentale
La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy pone grande enfasi sulla valutazione e sugli stadi del trattamento. Il primo stadio ha come obiettivo avere lāazione sotto controllo. Nel secondo stadio, si ferma la disperazione del paziente e si porta la sua attenzione al momento presente. Nel terzo stadio si esaminano i comportamenti problematici che si verificano nella quotidianitĆ . Nel quarto stadio ĆØ prevista la meditazione consapevole per favorire lāaccettazione.
Per effettuare un trattamento basato sulla DBT, il terapeuta deve avere un atteggiamento validante, che riconosca il valore del punto di vista del paziente e le sue potenzialitĆ intrinseche di guarigione. Da parte sua, il paziente deve impegnarsi attivamente nel lavoro terapeutico, perchĆ© non ci sono trattamenti che funzionano con un paziente che non ĆØ partecipe. La terapia inizia con una condivisione di obiettivi e la costruzione di una relazione forte e positiva tra terapeuta e paziente.
Il fulcro della terapia ruota attorno alle strategie di base della validazione e del problem solving. La validazione ĆØ di due tipi:
- validazione volta ad individuare le risposte (emotive, cognitive, comportamentali) adattive e funzionali giĆ presenti nel paziente; nella DBT infatti il terapeuta sfrutta i punti di forza del paziente e crede che le possibilitĆ per il cambiamento siano giĆ presenti;
- validazione intesa come fiducia del terapeuta nelle capacitĆ del paziente.
Le strategie di problem solving si basano su un metodo cognitivo-comportamentale di analisi del comportamento problematico ed individuazione e messa in pratica delle possibili soluzioni (ovvero comportamenti alternativi). Infatti la terapia DBT non mira a mantenere lo status quo, ma promuove lāapprendimento di competenze necessarie per gestire il cambiamento.
La dialettica
Come suggerisce il nome, la DBT ĆØ influenzata dalla prospettiva filosofica della dialettica: bilanciare gli opposti. Il terapeuta lavora costantemente con l’individuo per trovare il modo di mantenere due prospettive apparentemente opposte contemporaneamente, promuovendo l’equilibrio ed evitando la logica del ābianco o neroā, ovvero gli stili di pensiero tutto o niente. Al servizio di questo equilibrio, la DBT promuove una prospettiva āe-eā piuttosto che āo-oā. La dialettica al centro del DBT ĆØ l’accettazione e il cambiamento.
Una visione dellāessere umano basata sulla dialettica si rifĆ a tre principi:
- Principio dellāinterrelazione e della totalitĆ , secondo cui la realtĆ viene vista in una prospettiva sistemica e olistica.
- Principio della polaritĆ , che considera forze tra loro contrapposte.
- Principio del cambiamento continuo, ovvero la considerazione che la realtĆ ĆØ costantemente in evoluzione.
Le principali tensioni dialettiche che si creano in terapia sono cambiamento/accettazione e controllo/libertĆ .
La DBT – Dialectical and Behavioural Therapy individuale e di gruppo
Il trattamento DBT consiste in genere in sessioni di terapia individuale e gruppi di skills training psico-educazionale. Il trattamento ĆØ quindi una co-terapia, in cui diversi terapeuti lavorano insieme per un obiettivo comune: il terapeuta individuale, i terapeuti che conducono gli incontri di skills training di gruppo e in alcuni casi anche lo psichiatra.
Le sessioni di terapia individuale consistono in un contatto individuale con un terapeuta, assicurando che tutte le esigenze terapeutiche vengano affrontate. Il terapeuta individuale aiuterĆ il paziente a rimanere motivato, ad applicare le abilitĆ DBT nella vita quotidiana e ad affrontare gli ostacoli che potrebbero sorgere nel corso del trattamento. La seduta individuale si pone lāobiettivo di sostenere il cambiamento, soprattutto identificando le risposte comportamentali e ciĆ² che le mantiene valide per il paziente. In questo caso ĆØ centrale effettuare unāanalisi precisa e accurata delle catene comportamentali.
La componente di gruppo, che ĆØ psico-educazionale, ha lo scopo di aiutare a sostituire le risposte disfunzionali dei pazienti con comportamenti adattivi. I gruppi di skills training consistono in quattro moduli di apprendimento, acquisizione e generalizzazione di specifiche abilitĆ . I partecipanti al gruppo di skills training imparano e praticano le abilitĆ insieme ad altri. I membri del gruppo sono incoraggiati a condividere le loro esperienze e a fornire supporto reciproco. I gruppi sono guidati da un terapeuta che insegna le abilitĆ e conduce esercizi.
Ai membri del gruppo vengono quindi assegnati dei compiti, come esercizi di mindfulness. Ogni sessione di gruppo dura circa due ore e i gruppi in genere si incontrano settimanalmente per sei mesi. Generalmente, gli incontri prevedono tra i 6 e i 10 partecipanti, alla presenza di due terapeuti, un conduttore e un co-conduttore, ognuno con specifici ruoli e funzioni.
Gli incontri di skills training sono risultati una modalitĆ di intervento efficace anche a sĆ©, in particolare per il disturbo borderline di personalitĆ in unāottica di riduzione dei comportamenti suicidari e parasuicidari, comportamenti a rischio e sintomi depressivi, nonchĆ© in unāottica di miglioramento delle capacitĆ di autoregolazione e interazione con gli altri.