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ACT –  Acceptance and Commitment Therapy

L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) è stata sviluppata negli anni ’80 dallo psicologo Steven C. Hayes, autore di 35 libri e di oltre 500 articoli scientifici.

L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) è un approccio evidence-based, che usa strategie esperienziali di accettazione e mindfulness, insieme a strategie di impegno nell’azione e di modificazione del comportamento, al fine di incrementare la flessibilità psicologica.

I clienti imparano a smettere di evitare, negare e lottare contro le proprie emozioni interiori, accettando al contrario tali sentimenti quali risposte appropriate a determinate situazioni, senza che ne impediscano il funzionamento nella vita quotidiana. Attraverso la comprensione delle loro emozioni, i clienti iniziano ad accettare le loro difficoltà e si impegnano ad apportare i cambiamenti necessari nel proprio comportamento, indipendentemente da ciò che sta succedendo nella loro vita.

 

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I principi dell’ACT – Acceptance and Commitment Therapy

L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) come modello terapeutico si fonda su una funzione principale, definita come flessibilità psicologica, intendendo con essa l’essere pienamente in contatto con il momento presente, come essere umano consapevole e, sulla base di ciò che la situazione permette, cambiare o persistere in comportamenti che perseguono i propri valori di vita. Obiettivo dell’ACT è di aiutare il cliente a scegliere di agire in modo efficace (comportamenti concreti in linea con i propri valori) anche in presenza di eventi privati difficoltosi o interferenti.

La flessibilità psicologica andrebbe intesa come un campo composto da sei processi terapeutici interdipendenti (e di converso patologici) ed è rappresentabile con la formula:

PF= f (a, d, sc, pm, v, c)

dove la flessibilità psicologica (psychological flexibility, PF) è funzione dell’accettazione (acceptance, a), della defusione cognitiva (defusion, d), del sé come contesto (self-as-context, sc), del contatto con il momento presente (present moment, pm), dei valori di riferimento (values, v) e impegno (commitment, c).

Nel modello Acceptance and Commitment Therapy (ACT) l’aggregato composto dai primi quattro termini all’interno della parentesi (accettazione, defusione cognitiva, contatto con il momento presente e sé come contesto) rappresentano i “processi di mindfulness e di accettazione”, mentre l’aggregato composto dagli ultimi quattro termini (sé come contesto, contatto con il momento presente, valori e impegno) rappresentano i “processi di impegno e cambiamento comportamentale”. Questa bipartizione è molto importante perché racchiude in se stessa il significato dell’acronimo ACT (acceptance and commitment).

Andiamo a vedere più nel dettaglio i 6 processi fondamentali che compongono la flessibilità psicologica:

    1. Accettazione: essa implica il riconoscimento dell’intera gamma di pensieri ed emozioni sperimentati dal soggetto, piuttosto che la ricerca di evitamento, negazione o alterazione. L’ACT promuove l’accettazione come forma di consapevolezza, che pone i nostri valori in una posizione più importante rispetto alle nostre paure o a qualsiasi difficoltà esistenziale.
    2. Defusione cognitiva: essa implica il cambiamento del modo in cui reagiamo a pensieri e sentimenti angoscianti, mitigando i loro effetti dannosi. Le tecniche per la defusione cognitiva includono l’osservazione di un pensiero senza giudizio, permettendo di creare una distanza tra il contenuto dei pensieri e i comportamenti manifesti, favorendo un contesto in cui i primi non devono più essere causalmente collegati ai secondi da una corrispondenza letterale.
    3. Sé come contesto: tale costrutto espande la nozione di sé e di identità; sostiene che le persone sono più dei loro pensieri, sentimenti ed esperienze. L’ACT concepisce il Sé in termini di un comportamento verbale appreso nel corso del tempo. Il bambino sviluppa un senso del sé di prospettiva, ovvero vive il proprio comportamento come IO-QUI-ORA mentre legge il comportamento degli altri come TU-LÀ-ALLORA. Questa prospettiva rimane stabile nel corso del tempo e agisce come un “contesto” per tutti i comportamenti della persona.
    4. Contatto con il momento presente: tale contatto implica l’essere consapevoli del momento presente e osservare i propri pensieri e sentimenti senza giudicarli o cercare di cambiarli; vivere gli eventi in modo chiaro e diretto può aiutare a promuovere il cambiamento del proprio comportamento. Nella pratica, chiedere ad un paziente di concentrarsi sul momento presente (e dunque su ciò che prova nel qui ed ora) permette di interrompere la catena di preoccupazioni che hanno la loro origine e attualizzano situazioni lontane nel tempo e nello spazio. 
    5. Valori: tale categoria racchiude l’insieme dei valori personali in diversi ambiti della propria vita. L’ACT definisce i valori come qualità liberamente scelte di essere o di agire. I valori vengono liberamente scelti, e non possono essere valutati, vengono selezionati in presenza di ragioni, ma non in funzione delle ragioni stesse. Proprio perché selezionati liberamente, i valori sono in contrasto con le azioni guidate dal desiderio di evitare il disagio o di aderire alle aspettative degli altri.
    6. Impegno: L’ACT parla di azione impegnata, un’azione che implica l’adozione di misure concrete per sviluppare cambiamenti che siano in armonia con i valori personali e che portino a cambiamenti positivi. Intraprendere un’azione impegnata significa agire un comportamento guidato dai propri valori personali, anche in presenza di pensieri, emozioni o ostacoli esterni indesiderati che lo rendono difficile.

 

Efficacia dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ha un’efficacia sostenuta sperimentalmente su una vasta gamma di condizioni cliniche: stress lavorativo, dolore cronico, fumo, ansia, depressione, gestione del diabete, abuso di sostanze, stigma relativo all’uso di sostanze per la gestione del dolore in oncologia, epilessia, schizofrenia, disturbo borderline di personalità, tricotillomania, disturbo ossessivo-compulsivo, tossicodipendenze, pregiudizio razziale, disturbi associati al colpo di frusta, disturbo d’ansia generalizzato, dolore cronico pediatrico, gestione del peso e dello stigma legato all’obesità, utilizzo da parte dei medici di farmacoterapia basata sulle evidenze, ecc.

Lo statunitense NREPP (National Registry of Evidence-Based Programs and Practice) ha inserito nel 2010 l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) nelle terapie basate su prove empiriche per la gestione del dolore cronico, così come l’American Psychological Association (APA) riconosce all’ACT, sempre in questo campo, uno status di “strong research support”.

II lavoro ACT si è sempre proposto elevati standard di valutazione empirica, non solo attraverso un assessment e una valutazione controllata dei risultati, ma anche l’individuazione e la valutazione dei processi di cambiamento ipotizzati, e la connessione di questi processi a una teoria di di base che mira a spiegarli in termini di principi comportamentali.

I protocolli di intervento sviluppati sono altamente strutturati e ogni punto del modello è stato validato sul piano della ricerca di base e clinica. L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), per questa sua caratteristica di forte raccordo tra il piano della ricerca di base e applicata, rappresenta anche il modello più coerente con i principi dell’Evidence-Based Intervention.

In particolare, negli ultimi anni è stato dimostrato come il modello ACT sia efficace in particolare con:

 

Disturbi dell’alimentazione

Un numero crescente di ricerche indica che i fattori presi in considerazione dall’ACT sono molto rilevanti tra gli adulti con un disturbo dell’alimentazione e molti articoli teorici che suggeriscono che l’Acceptance and Commitment Therapy potrebbe essere un trattamento particolarmente benefico per la patologia alimentare. 

 

Disturbi d’ansia

L’ACT ha due obiettivi principali per l’ansia: a) favorire l’accettazione di pensieri e sentimenti problematici e inutili che non possono e forse non devono essere controllati; b) l’impegno e l’azione per vivere una vita secondo i valori scelti. Entrambi gli obiettivi, fondandosi sui principi di accettazione e cambiamento, sono efficaci per contrastare i disturbi d’ansia. 

Attraverso l’ACT applicata ai disturbi d’ansia, i pazienti imparano a porre fine alla lotta con il loro disagio correlato all’ansia e ad assumere il controllo, impegnandosi in azioni che li avvicinano agli obiettivi di vita prescelti (“valori”). Invece di insegnare strategie “diverse, migliori” per cambiare o ridurre pensieri e sensazioni indesiderate, l’ACT insegna ai pazienti le capacità per riconoscere e osservare pensieri e sentimenti spiacevoli così come sono. Questo modo meno evitante e più flessibile di rispondere all’ansia e ad altre forme di disagio emotivo crea uno spazio in cui gli individui possono agire in direzione degli obiettivi di vita prescelti, anche quando sono presenti pensieri, sentimenti e sensazioni corporee spiacevoli.

 

Stress emotivo da Covid-19

Russ Hurris, uno dei massimi esponenti dell’ACT, autore di svariate pubblicazioni anche in italiano, fra cui Fare ACT,  ha pubblicato un protocollo di auto-aiuto: FACE COVID, che  orienta i professionisti della salute mentale e guida a gestire le emozioni legate all’emergenza da Coronavirus che il mondo intero sta continuando ad affrontare anche in questi ultimi tempi. 

 

Cambiamento del comportamento patologico, come abuso di sostanze e dipendenze

L’utilità pragmatica degli interventi psicologici che mirano a promuovere comportamenti sani è giudicata dalla loro efficacia nello sviluppo di un cambiamento del comportamento sostenuto e desiderato per un periodo di tempo prolungato. Si è visto come l’intervento basato sull’ACT miri a promuovere nuovi modelli comportamentali di salute degli individui attraverso il costrutto della flessibilità psicologica. 

 

Disturbi dell’Infanzia e dell’Adolescenza

Un nuovo filone di studi sta esplorando sempre di più l’efficacia dell’ACT sui temi della promozione dello sviluppo mentale in infanzia e adolescenza, in particolare promuovendo la ricerca in diversi contesti (scuola, famiglia, ospedali, comunità) e la messa a punto di protocolli di intervento evidence-based centrati sulle psicoterapie di matrice contestualista funzionale di terza generazione.

 

Come funziona l’Acceptance Commitment Therapy (ACT)?

La teoria alla base dell’ACT è che è controproducente cercare di controllare le emozioni dolorose o le esperienze psicologiche spiacevoli; la soppressione di questi sentimenti alla fine porta soltanto ad una maggiore angoscia. L’ACT sostiene l’esistenza di valide alternative al tentativo di cambiare il proprio modo di pensare, e queste includono l’assunzione di un comportamento consapevole, l’attenzione ai valori personali e l’impegno ad agire. Adottando misure per cambiare il proprio comportamento e, allo stesso tempo, imparando ad accettare le proprie esperienze psicologiche, i clienti possono efficacemente cambiare i propri atteggiamenti e stati emotivi.

La peculiare focalizzazione sull’aspetto emotivo ed esperienziale rende l’ACT un’autentica terapia comportamentale. Infatti, là dove la terapia cognitiva punta solitamente a modificare le concettualizzazioni per modificare l’esperienza, l’ACT ha come obiettivo quello di favorire l’esposizione diretta ed emotiva alle esperienze e integrare armoniosamente le concettualizzazioni all’interno di queste, senza cercare di modificarle in nessun modo.

L’ACT utilizza diverse strategie per favorire il contatto diretto con l’esperienza:

  • Analogie e metafore: la forza del linguaggio figurato e metaforico in psicoterapia è conosciuta da tempo; l’ACT tuttavia permette di analizzarne il contenuto in modo più mirato, al fine di suscitare un effetto specifico sul comportamento.
  • Esercizi esperienziali: gli esercizi esperienziali sono esercizi carta-matita, in coppia, in movimento o meditativi, volti a modellare in modo mirato uno o un sottogruppo specifico dei sei principi dell’ACT.
  • Paradossi funzionali: un paradosso funzionale è il prodotto di una contraddizione tra le proprietà letterali e funzionali degli eventi verbali e si riferisce a un processo che non può essere interamente letterale o verbale. Il paradosso funzionale più centrale nell’ACT è la regola relativa agli eventi privati dolorosi: “Se non lo vuoi, lo avrai.” L’esposizione ripetuta a un paradosso intrinseco aiuta ad allentare la presa che il linguaggio letterale ha sui pensieri, sulle emozioni o sul comportamento, evidenziando come il linguaggio letterale sia utile in alcuni contesti, ma non in tutti. Inoltre, tutta l’impalcatura psicopatologica dell’ACT è costruita su un paradosso funzionale: il controllo non è la soluzione ma il problema (anche detto paradosso della soppressione).
  • Mindfulness: la pratica di mindfulness è uno dei cardini delle terapie di terza generazione e nell’ACT viene utilizzata per favorire il contatto con le contingenze dirette, favorire il distanziamento dal contenuto letterale degli stati interni e il contatto con un senso di sé più ampio e flessibile. La mindfulness è il viatico per imparare a discriminare il proprio comportamento in quanto processo in atto (e in un contesto).
  • Esposizione in vivo: l’ACT è una terapia essenzialmente espositiva. Tuttavia, mentre nell’esposizione di stampo più classico il paziente viene esposto, ad esempio, a uno stimolo fobico con l’obiettivo di ridurne l’attivazione emotiva, nell’ACT l’esposizione avviene nei confronti del processo di influenza verbale dell’ansia. Inoltre l’esposizione, guidata dai valori personali, non ha lo scopo di ridurre direttamente l’ansia ma di fargli sperimentare una vita più ricca e significativa. La riduzione dell’attivazione emotiva avverrà eventualmente per via indiretta nel momento in cui il paziente inizierà ad ampliare il proprio repertorio comportamentale.

Nell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) la rigidità psicologica, il controllo delle esperienze interne e il comportamento verbale sono intimamente intrecciati. Mentre i problemi psicologici possono emergere da specifici deficit intellettivi (ad esempio nel caso del ritardo mentale) o di competenza (mancanza di abilità sociali, di regolazione emotiva o di competenze metacognitive), una fonte primaria di psicopatologia nell’ACT è il modo in cui il linguaggio e la cognizione interferiscono con il comportamento e con il contatto diretto delle esperienze.

Ad esempio un processo centrale che può condurre alla patologia è la fusione cognitiva, che si riferisce alla dominanza disfunzionale del comportamento verbalmente controllato dovuto all’incapacità di distinguere il processo verbale (il pensare) dai prodotti del processo stesso (il contenuto del pensiero).

L’ACT sostanzialmente promuove l’interruzione degli automatismi che portano a condizioni patologiche, aprendo a processi di cambiamento che permettano da una parte lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie scelte, dall’altra un’apertura verso esperienze di sé e dell’altro inesplorate.

La ricchezza del modello ACT è l’interconnessione multidisciplinare, attraverso l’uso di tecniche che afferiscono ad ambiti diversi e che con essi sviluppa sinergie efficaci, come nel caso dell’uso della Mindfulness o di tecniche proprie della terapia fondata sulla Compassion