Il disturbo post-traumatico da stress e la depressione hanno un’alta comorbidità.
Comprendere la loro relazione è di importanza clinica e teorica. Un modo completo per comprendere la psicopatologia post-trauma è attraverso le traiettorie dei sintomi. Questo studio mira a guardare i corsi di sviluppo dei sintomi del PTSD e della depressione e la loro interrelazione nei primi mesi post-trauma nei bambini e negli adolescenti.
La co-occorrenza del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) e della depressione è stata ampiamente osservata. Rytwinski, Scur, Feeny e Youngstrom (2013) hanno riferito che la prevalenza di comorbidità tra PTSD e disturbo depressivo maggiore era del 52% negli adulti. Un’altra meta-analisi ha stimato la prevalenza della depressione al 24,2% nei bambini e negli adolescenti esposti al trauma, e l’odds ratio di avere una diagnosi di depressione al 2,6 per quelli esposti al trauma, rispetto a nessuna esposizione al trauma o solo a quella lieve (Vibhakar, Allen, Gee, & Meiser-Stedman, 2019). Gli alti tassi di co-occorrenza nei vari gruppi di età suggeriscono che si tratta di un problema di una certa importanza clinica e teorica.
La comorbidità PTSD-depressione è nota per essere associata a menomazioni più gravi in vari domini (Cook et al., 2017) e la domanda chiave riguardo alla loro relazione è stata “la depressione è parte dei sintomi del PTSD o sono due risposte indipendenti al trauma? Gli studi precedenti hanno indagato la questione esaminando principalmente l’hazard ratio, la prevalenza, i fattori di rischio e le vulnerabilità (Breslau, Davis, Peterson, & Schultz, 2000; Shalev et al., 1998; Spinhoven, Penninx, van Hemert, de Rooij, & Elzinga, 2014). Il consenso è che mentre i due evidentemente condividono fattori di rischio e vulnerabilità comuni, sono visti come diagnosi indipendenti perché la depressione post-traumatica va oltre la semplice condivisione di sintomi comuni (Jovanovic et al., 2010; Stander, Thomsen, & Highfill-Mcroy, 2014).
Anche se questi primi studi hanno aiutato a capire come il PTSD e la depressione possono essere correlati, Stander et al. (2014) hanno sottolineato che la maggior parte di questi studi erano limitati all’esame delle associazioni tra PTSD e depressione a livello macro. Hanno quindi suggerito che la ricerca futura dovrebbe considerare l’identificazione dei meccanismi sensibili al tempo che facilitano e mediano la comorbidità. Questo punto di vista faceva eco all’argomentazione di Bonanno (2004) secondo cui l’interpretazione delle risposte post-traumatiche sarebbe stata significativa solo quando i sintomi fossero stati considerati nel loro contesto temporale. Questa argomentazione si basava sull’osservazione che esiste un’ampia gamma di differenze individuali nella risposta a un evento potenzialmente traumatico nel corso del tempo. Bonanno ha inoltre proposto quattro modelli prototipici di traiettoria (Bonanno, 2004), ovvero: traiettorie resilienti, di recupero, ritardate e croniche. Nel PTSD, questi modelli sono frequentemente osservati nonostante la diversità nella natura dei traumi (Galatzer-Levy, Huang, & Bonanno, 2018). Queste traiettorie si trovano anche nella popolazione giovanile. Diversi studi sui bambini hanno riportato che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti esposti al trauma può sperimentare un disagio elevato durante la fase acuta, ma molti si riprendono (recupero) mentre alcuni presentano sintomi persistentemente bassi (resilienti) o alti (cronici) nel tempo (Hong et al., 2014; La Greca et al., 2013; Lauterbach & Armour, 2016; Punamäki, Palosaari, Diab, Peltonen, & Qouta, 2015). L’insorgenza tardiva (ritardata) è relativamente meno riportata (Bonde et al., 2021), tuttavia, una revisione completa delle prove è disponibile solo per i dati degli adulti.
L’implicazione del riconoscimento delle differenze individuali nelle traiettorie è fondamentale. Se siamo in grado di descrivere i modelli di sviluppo dei sintomi e di spiegare cosa causa le grandi discrepanze tra le traiettorie dopo una simile esposizione al trauma, avremo una migliore comprensione della psicopatologia post-trauma. Con l’applicazione della modellazione delle traiettorie, una tecnica appositamente ideata per identificare cluster longitudinali latenti, sono emersi più studi che esplorano le traiettorie del PTSD e della depressione. Per esempio, deRoon-Cassini, Mancini, Rusch, e Bonanno (2010) hanno condotto uno studio di analisi di crescita di classe latente (LCGA) nel trauma adulto. Hanno riportato quattro traiettorie di sintomi PTSD (basso sintomo 59%, cronico 22%, ritardato 6% e recupero 13%) e quattro gruppi di depressione simili. Nel complesso, il 69,7% dei partecipanti era in accordo con il gruppo PTSD assegnato (ad esempio, basso PTSD e bassa depressione). Inoltre, hanno scoperto che gli individui nel gruppo PTSD cronico e depressione avevano più probabilità di essere stati aggrediti, avevano livelli più alti di rabbia e meno autoefficacia di coping.
Seguendo lo stesso approccio, il presente studio ha mirato innanzitutto a esaminare le traiettorie naturali dei sintomi dello stress post-traumatico (PTSS) e della depressione nei bambini e negli adolescenti utilizzando la modellizzazione delle traiettorie basata sul gruppo (GBTM). La GBTM, equivalente alla LCGA, ha dimostrato prestazioni affidabili nell’identificazione di cluster latenti di sviluppo nella ricerca clinica (Nagin & Odgers, 2010; Twisk & Hoekstra, 2012). L’algoritmo di modellazione analizza i cambiamenti generali dei sintomi su più punti temporali e classifica ogni partecipante in un particolare gruppo di profilo secondo la probabilità. In secondo luogo, eravamo interessati a sapere se i sintomi del PTSS e della depressione si sviluppano in sincronia. L’esame è stato effettuato utilizzando la modellazione congiunta delle traiettorie che restituisce le probabilità condizionate che collegano i gruppi di traiettoria attraverso due rispettivi esiti (Jones & Nagin, 2007). I risultati riportano la probabilità di essere assegnati a un gruppo nel PTSS e la possibilità che siano classificati nello stesso gruppo (o in un gruppo diverso) nella loro traiettoria depressiva.
Seguendo lo studio di Hong e colleghi (Hong et al., 2014), che comprendeva anche bambini e adolescenti che erano stati esposti a un singolo incidente (principalmente lesioni non interpersonali), abbiamo ipotizzato che la modellazione della traiettoria sia per il PTSS che per la depressione avrebbe portato a una maggioranza che cadeva nei gruppi con bassi sintomi o di recupero, e solo un piccolo gruppo che sarebbe stato cronicamente angosciato/depresso. È importante che, oltre a classificare i profili delle traiettorie, abbiamo anche cercato di identificare i potenziali fattori di rischio associati al gruppo dei sintomi alti rispetto al gruppo dei sintomi bassi. Valutando i rischi che predicono il PTSS con quelli che predicono la depressione, abbiamo mirato a rivelare processi condivisi coinvolti nella comorbilità.
I fattori di rischio putativi scelti in questo studio erano basati sui risultati di una meta-analisi dei fattori di rischio per il PTSS nei bambini e negli adolescenti (Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell, & Field, 2012). Il loro studio ha esaminato 25 tipi di rischio che includevano fattori demografici, caratteristiche del trauma e fattori ambientali e psicologici post-trauma. Hanno concluso che i fattori soggettivi peri-trauma e i fattori post-evento, soprattutto i processi cognitivi (ad esempio la soppressione del pensiero, la colpevolizzazione degli altri, la percezione della minaccia) hanno probabilmente un ruolo importante nell’insorgenza del PTSD.
Naturalmente, la domanda seguente sarebbe quanto questi rischi siano coinvolti nella depressione. Lo studio ipotizza che il ruolo dell’età e del genere nella PTSS potrebbe essere diverso dalla depressione. Il genere e l’età non sono rischi significativi per il PTSD secondo lo studio precedente (Meiser-Stedman et al., 2019), mentre la depressione tende ad essere più prevalente nelle adolescenti di sesso femminile in età scolare (Allgood-Merten, Lewinsohn, & Hops, 1990; Saluja et al., 2004; Thapar, Collishaw, Pine, & Thapar, 2012).
Inoltre lo studio prevede che i processi cognitivi potrebbero essere i rischi comuni per il PTSD e la depressione post-trauma. L’appraisal maladattivo e il coping cognitivo (per esempio ruminazione, soppressione dei pensieri) sono stati trovati robusti nel mantenimento dei sintomi del PTSD (Ehlers & Clark, 2000; Lavi & Solomon, 2005; Meiser-Stedman, Dalgleish, Smith, Yule, & Glucksman, 2007; Stallard & Smith, 2007). Lo stile cognitivo negativo (per esempio ruminazione, auto-colpevolizzazione) è anche predittivo di depressione (Alloy et al., 2000, 2006).
In sintesi, il presente studio ipotizza che il PTSS e la depressione post-trauma siano due reazioni al trauma che seguono percorsi di sviluppo corrispondenti e condividono alcuni rischi. Per esaminare gli elementi della relazione, lo studio ha utilizzato un approccio di modellizzazione delle traiettorie, dove le differenze e le somiglianze sono state confrontate in tre modi:
- i cambiamenti dei sintomi nel tempo (traiettorie);
- la sincronicità delle traiettorie: e
- i loro predittori.
Discussione
Lo studio ha indagato le traiettorie naturali di recupero del PTSS e dei sintomi depressivi per il periodo di 9 mesi dopo un singolo evento traumatico. Nel complesso, il nostro modello ha suggerito che il PTSS si è ridotto a un livello non clinico per tutti i partecipanti entro i 9 mesi. Il risultato delle traiettorie PTSS era consonante con il modello prototipico di risposta al trauma proposto nel 2004 (Bonanno, 2004), anche se nel nostro campione non è stato rilevato alcun cluster a insorgenza ritardata. La maggior parte (80%) è stata osservata per mostrare costantemente sintomi bassi o in grado di recuperare entro due mesi. Circa un quinto dei partecipanti ha sperimentato alti livelli di PTSS ma è riuscito a raggiungere il range di recupero entro 9 mesi. A differenza degli altri studi sul trauma non interpersonale una tantum nei giovani (Hong et al., 2014; La Greca et al., 2013; Punamäki et al., 2015), non c’era un gruppo cronico/aumentato.
Un’altra possibile ragione per il gruppo cronico assente potrebbe essere che i partecipanti con PTSS elevato sono stati indirizzati all’intervento e sono stati esclusi dallo studio. È difficile essere certi di quanto sarebbero diversi i gruppi di traiettorie PTSS se i dati dei bambini che hanno ricevuto il trattamento fossero stati inclusi nella modellizzazione. Poiché ci si aspettava che i loro sintomi PTSD diminuissero a T2 e T3 dopo il trattamento, essi sarebbero probabilmente confluiti nel gruppo ad alta traiettoria dei sintomi. Nel frattempo, postuliamo anche che nella situazione controfattuale meno etica in cui non viene offerto alcun intervento, i 10 casi formerebbero un quarto gruppo con un livello di PTSS più alto dell’attuale gruppo ad alto sintomo al T1 e possibilmente con sintomi che continuano a deteriorarsi nel corso del T2 e T3. Questa ipotesi si basa sulle caratteristiche condivise del gruppo cronico/aumento riportate da due studi simili sulle lesioni (Hong et al., 2014; Punamäki et al., 2015). Le caratteristiche condivise erano: che il gruppo costituiva una porzione molto piccola (1,8% e 12%); che il livello iniziale dei sintomi nella fase acuta era il più alto tra tutti i gruppi; e che non c’era un recupero naturale anche dopo periodi lunghi come 30 (Hong et al., 2014) e 11 mesi (Punamäki et al., 2015). In alternativa, questi casi possono aver aumentato il punteggio di depressione previsto per il gruppo con sintomi elevati alla valutazione T3.
Le traiettorie della depressione erano molto diverse. Le tre traiettorie hanno tutte descritto un declino costante, ma la divergenza tra il gruppo ad alta depressione (20%) e il resto era tale che il gruppo ad alta traiettoria depressiva aveva maggiori probabilità di avere sintomi depressivi persistenti per nove mesi, durante i quali gli altri due gruppi hanno dimostrato solo sintomi lievi. Un tale modello dicotomico non è stato evidente in precedenti studi di traiettoria in popolazioni pediatriche.
Per quanto riguarda la relazione tra le traiettorie di PTSS e depressione, l’analisi di appartenenza condizionale ha riportato un’alta sincronia: i partecipanti con basso PTSS avevano un’alta probabilità di essere classificati nel gruppo con bassa depressione, mentre un partecipante che aveva sperimentato un alto PTSS era previsto essere nel gruppo con alta depressione. Allo stesso modo, essere nel gruppo di depressione alta prevedeva di essere nel gruppo di PTSS più grave. La scoperta è coerente con studi precedenti in adulti feriti (deRoon-Cassini et al., 2010) e bambini (Hong et al., 2014). Dato che la comorbilità PTSD-depressione è ben stabilita, questo risultato non è sorprendente. Tuttavia, la traiettoria è un concetto temporale e si rivolge alla dinamica del cambiamento dei sintomi. La sincronia tra le due traiettorie in seguito allo stesso stressor ha implicazioni più profonde di una semplice indicazione di sovrapposizione dei sintomi in un certo momento. È ragionevole ipotizzare che se il PTSS e la depressione evolvono in modelli simili, ci dovrebbe essere un meccanismo comune alla base del loro sviluppo, o ci sono fattori condivisi che guidano i meccanismi che determinano i sintomi.
I gruppi ad alta traiettoria PTSS e depressione hanno condiviso pochi fattori predittivi. La ruminazione in generale è considerata una caratteristica transdiagnostica associata alla depressione e al PTSD, ed era fortemente correlata al PTSS in questo studio, sebbene non predicesse la depressione nel nostro modello. Questo fenomeno suggerisce che un certo sottotipo(i) di ruminazione può mantenere il PTSD ma non la depressione. Birrer e Michael (2011) hanno condotto uno studio esaminando le caratteristiche della ruminazione come la durata e il contenuto nel PTSD e nella depressione; hanno trovato che la ruminazione serviva come un potente trigger interno per i ricordi intrusivi nel PTSD, ma non nella depressione. Sono state suggerite costruzioni di vari tipi di ruminazione (per esempio ruminazione depressiva, ruminazione reattiva allo stress) e il loro impatto clinico necessita di ulteriori indagini.
In linea con la letteratura, il panico peri-trauma (minaccia percepita), la soppressione del pensiero e la valutazione negativa sono stati collegati con un alto PTSS, mentre solo la valutazione negativa era un fattore che era associato con entrambi i gruppi di sintomi alti. Questo risultato conferma che l’appraisal negativo gioca un ruolo nel mantenimento di una più ampia psicopatologia post-trauma (Hiller et al., 2019). Hamilton et al. (2012) hanno integrato i risultati di un ampio corpo di ricerche di neuroimaging e hanno proposto che la depressione è sostenuta dall’aumento della salienza delle informazioni negative che portano a una valutazione distorta. In combinazione con l’accresciuto senso di minaccia (ad esempio, memoria intrusiva, ipervigilanza) nel PTSD, che serve come una fonte continua di informazioni negative, la valutazione può essere centrale per comprendere la comorbidità PTSD-depressione. Le valutazioni negative che sono proposte per giocare un ruolo importante nel mantenimento del PTSD (Ehlers & Clark, 2000) aiutano anche a mantenere la depressione.
Nel riassumere la relazione PTSS-depressione osservata nello studio, abbiamo concluso che PTSS e depressione sono due risposte distinte, ma sovrapposte, ad un fattore di stress traumatico, e che sono mantenute da processi diversi. Questa conclusione si basa su 1) l’alta sincronia nelle loro traiettorie, e 2) pochi predittori reciproci. Le valutazioni negative sembrano giocare un ruolo critico nel collegare i loro meccanismi. L’ansia si è manifestata come il secondo più forte predittore delle traiettorie della depressione. Questo può essere un sottoprodotto delle presentazioni sovrapposte di eccitazione fisiologica ed evitamento in entrambi i disturbi d’ansia e PTSD.
Infine, il nostro studio è il primo ad esaminare la traiettoria e il tasso di abbandono nel campo e ha scoperto che più gravi sono i sintomi di un partecipante, più è probabile che abbandoni lo studio. Noi ipotizziamo che questo possa valere universalmente nella ricerca longitudinale e negli studi clinici, e le conseguenze possono essere gravi. La conseguenza immediata è che, senza correzione, le medie delle misure esaminate saranno inferiori alle loro medie reali, e altri parametri principali della distribuzione campionata, come la deviazione standard, saranno alterati. Questo può rendere meno accurata l’interpretazione statistica dedotta. Pertanto, questa conclusione supporta la gestione dei dati mancanti con grande cautela e, se possibile, l’applicazione di metodi statistici appropriati (ad esempio, modellazione del dropout o imputazione) per minimizzare l’impatto.
Implicazione clinica
Nel caso della psicopatologia post-traumatica acuta, la depressione può essere una condizione più duratura dei sintomi del PTSD. Nel nostro campione, il PTSS tendeva a diminuire nel tempo, mentre la depressione spesso persisteva. Questo supporta lo screening di routine di bambini e adolescenti esposti al trauma per la depressione. Allo stesso modo, la depressione dovrebbe essere inclusa in qualsiasi considerazione dei sintomi post-traumatici principali quando si prendono decisioni cliniche come il monitoraggio attivo o l’offerta di un intervento.
C’era una chiara correlazione tra un alto PTSS e alti sintomi di depressione. Anche se questo studio era limitato al gruppo non clinico (cioè i partecipanti che ricevevano interventi a sessioni multiple erano esclusi), è probabile che questa relazione si mantenga nella popolazione clinica, dati i risultati di altri studi. Questo significa che i pazienti che cercano un trattamento per il PTSD sono inclini ad alti livelli di depressione. Un intervento efficace dovrebbe incorporare componenti che affrontino sia il PTSD che la depressione.
La cosa più importante è che la valutazione negativa era l’unico fattore predittivo sia per le alte traiettorie dei sintomi del PTSS che per quelli della depressione; questo suggerisce un possibile approccio di trattamento efficace, affrontando il PTSS e la depressione in modo olistico, concentrandosi sulla valutazione negativa.
Limitazioni
Lo studio aveva diversi limiti riconoscibili. Prima di tutto, i dati erano limitati a bambini e adolescenti, principalmente a seguito di un trauma una tantum, per lo più non interpersonale. Pertanto, l’interpretazione dei risultati potrebbe non essere applicabile a traumi interpersonali o multipli. In secondo luogo, per ragioni etiche, il set di dati era solo in grado di tracciare il corso naturale dei partecipanti con sintomi relativamente lievi. Dieci casi con alti punteggi di misurazione del PTSS sono stati indirizzati al trattamento e sono stati quindi esclusi dallo studio. Le traiettorie emerse in questo studio potrebbero, quindi, non rappresentare la popolazione clinica. In terzo luogo, il modello di drop out prevedeva tassi di abbandono uguali al T2 e al T3, il che non si adattava perfettamente ai dati reali (il tasso di mancanza al T2 era molto più basso (13/14 casi) che al T3 (58 casi). Di conseguenza, le medie stimate a T2 potrebbero essere più alte dei loro valori reali, poiché la modellazione congiunta compensa i dati mancanti applicando la formulazione “high score, high dropout”.
Conclusione
Tra i bambini e gli adolescenti esposti a un singolo evento traumatico con conseguenti lesioni fisiche minori, la maggioranza è stata in grado di recuperare senza intervento nei mesi successivi, anche se circa un quinto ha presentato sintomi di depressione duratura al follow-up di 9 mesi. I gruppi di traiettoria PTSS sono in alto accordo con i gruppi di traiettoria della depressione. Esaminando i predittori dei gruppi ad alta sintomatologia, le valutazioni negative sembravano essere un fattore di rischio condiviso per PTSS e depressione.
Articolo liberamente tradotto: Joyce Zhang, Richard Meiser-Stedman, Bobby Jones, Patrick Smith, Tim Dalgleish, Adrian Boyle, Andrea Edwards, Devasena Subramanyam, Clare Dixon, Lysandra Sinclaire-Harding, Susanne Schweizer, Jill Newby, and Anna McKinnon, “Trajectory of post-traumatic stress and depression among children and adolescents following single-incident trauma”, su European Journal of Psychotraumatology, https://www .ncbi.nlm. nih.gov/ pmc/articles/ PMC8890561/
