Comorbidità nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo lungo tutto l’arco della vita

Il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) è una malattia psichiatrica comune e invalidante caratterizzata da ossessioni (pensieri, immagini o stimoli ripetitivi, intrusivi, indesiderati e angoscianti) e compulsioni (comportamenti ripetitivi o atti mentali che una persona si sente spinta a compiere in risposta alle ossessioni, o secondo regole rigide). Colpisce sia i bambini di 3-4 anni, sia gli anziani di oltre 70 anni, l’incidenza del disturbo ossessivo compulsivo è generalmente più alta durante la preadolescenza (esordio medio 11 anni) e la prima età adulta (esordio medio 23 anni).

Vari tipi di disturbi psichiatrici co-occorrono con l’OCD, compresi i disturbi del neurosviluppo (NDD), i disturbi dell’umore, i disturbi d’ansia, le malattie mentali gravi (SMI) e i disturbi di personalità. La comprensione delle comorbidità tra i disturbi psichiatrici è di immensa importanza clinica per informare l’accertamento diagnostico primario, la pianificazione del trattamento e la gestione a lungo termine. Le comorbilità fanno anche luce su possibili basi eziopatogenetiche e neurobiologiche condivise.

Le comorbilità nel DOC sono state esaminate, discusse e classificate da diverse prospettive. Storicamente, le relazioni con i disturbi d’ansia sono state fortemente enfatizzate, come dimostra la collocazione del DOC tra i disturbi d’ansia. Tuttavia, con molte presentazioni del disturbo ossessivo-compulsivo che si estendono oltre gli stati ansiosi (ad esempio, il disgusto, il “non giusto” come stato centrale di valenza negativa), il DSM-5 si è evoluto per classificare il disturbo ossessivo-compulsivo al di fuori dei disturbi d’ansia e insieme ad alcune comorbidità fenomenologicamente simili, come disturbi ossessivo-compulsivi correlati (OCRDs).

Esaminare le comorbidità mediche/neurologiche nel DOC

Corrispondentemente, i disturbi da tic sono stati esaminati come marcatori fenotipici per un sottogruppo omogeneo tra presentazioni eterogenee di OCD, e la loro presenza nella vita è uno specificatore del DSM-5 OCD. Recenti revisioni hanno esaminato le relazioni epidemiologiche, cliniche e psicopatologiche tra alcuni disturbi di personalità, in particolare il disturbo schizotipico di personalità e il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, e il DOC, suggerendo la rilevanza di valutazioni cliniche sistematiche e la necessità di ulteriori indagini cliniche, neurobiologiche e genetiche in questo settore.

Pochissimi studi hanno esaminato sistematicamente le comorbidità mediche/neurologiche nel DOC. Il rischio di sindrome metabolica nel DOC aumenta forse con l’uso di antipsicotici atipici come agenti aumentativi, con uno studio che documenta più del 20% di prevalenza, molto più alto delle stime della popolazione generale.

Le percentuali riportate di disturbi in comorbidità con il disturbo ossessivo-compulsivo sono variate ampiamente tra gli studi pubblicati negli ultimi 4 decenni, anche all’interno di contesti socio-culturali simili.

Per esempio, gli studi degli Stati Uniti (USA) riportano tassi variabili di prevalenza nel corso della vita di disturbi depressivi maggiori (MDD) in comorbidità tra il 19% e il 66,8% tra gli adulti con una diagnosi primaria di OCD. Variazioni simili sono osservate nei tassi di prevalenza nel corso della vita di altre malattie in comorbidità, compresi i disturbi d’ansia [22% -56,3% ], i disturbi da tic [8,7% -31,6%] e i disturbi psicotici [2,9%-14,4%].

Influenze socio-demografiche nella ricerca

Oltre alle variazioni legate al caso e alle differenze nel disegno dello studio, nella strategia di campionamento e nell’errore di misurazione, valide influenze socio-demografiche potrebbero plausibilmente sottendere queste variazioni osservate. Per esempio, le differenze nel tasso di comorbidità riportato per il MDD nelle popolazioni degli studi OCD di Klein et al. e Mancebo et al. potrebbero derivare dalle differenze nell’età media (34,4 contro 40,1 anni) e nella distribuzione dei sessi (maschi 52,7 e 45%) nei loro campioni.

Nel confrontare i tassi di disturbo d’ansia in comorbidità, gli studi di Deacon et al. e Mancebo et al. differiscono per quanto riguarda l’età (35,8 contro 40,1 anni di media), l’età di insorgenza del disturbo ossessivo compulsivo (16,7 contro 18,5 anni di media), la distribuzione dei sessi (51 contro 45%) e la gravità della malattia [Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) punteggio medio 24 contro 20,6].

Gli studi condotti con l’obiettivo primario di esaminare le variazioni cliniche in base all’età, al sesso, ecc., fanno eco a queste osservazioni, con differenze particolarmente notevoli tra campioni pediatrici (ad esempio, tassi più elevati di NDD come il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e campioni di adulti (ad esempio, tassi più elevati di disturbi dell’umore e d’ansia).

Le differenze osservate nei profili di comorbidità attraverso l’età possono riflettere variazioni nei ruoli eziopatologici relativi dei fattori genetici, neurobiologici e ambientali. Il disturbo ossessivo-compulsivo che presenta malattie in comorbidità tende ad essere più grave, con un decorso più cronico e maggiori conseguenze negative sul funzionamento della vita quotidiana. È anche possibile che il cambiamento dei criteri diagnostici e delle concettualizzazioni nel tempo influenzino i tassi di comorbidità.

Meta-analisi delle comorbidità del DOC

Date le variazioni riportate nella frequenza di comorbidità tra i campioni di OCD, e le implicazioni cliniche e di ricerca di queste differenze, è necessaria una valutazione critica della letteratura esistente. Di conseguenza, riportiamo qui una revisione sistematica e una meta-analisi delle comorbidità del DOC con lo scopo di stimare la prevalenza nel corso della vita e i modelli di comorbidità legati all’età (disturbi psichiatrici, di personalità e medici/neurologici) nel DOC. Un obiettivo secondario è stato quello di esaminare l’associazione tra le comorbidità e le variabili demografiche (età al momento della valutazione, distribuzione di genere) e cliniche (età di esordio, gravità della malattia).

Comorbidità del DOC: discussione

Questa è la prima revisione sistematica e meta-analisi per esaminare i disturbi in comorbidità attraverso la durata della vita negli individui con OCD. Gli studi meta-analizzati erano basati sulla clinica e riportavano risultati originali su individui con OCD, valutati utilizzando interviste/strumenti diagnostici standardizzati. Abbiamo scelto di riportare le comorbidità della vita in questo documento, poiché queste sono state riportate nel maggior numero di studi. Abbiamo raggruppato gli studi in sottogruppi adulti e pediatrici per esaminare i tassi di comorbidità da una prospettiva di vita. Le meta-analisi per le singole comorbidità avevano un’alta eterogeneità.

L’alta eterogeneità può riflettere variazioni demografiche (età media, distribuzione dei sessi), socio-culturali (paese di origine), e cliniche (età di insorgenza del DOC, gravità della malattia), oltre a differenze nei metodi di ricerca (disegno dello studio, fonte di reclutamento, processi decisionali, errori di misurazione, bias di richiamo nel riportare la comorbidità della vita, ecc.) È interessante notare che l’eterogeneità era statisticamente non significativa per ASD, bulimia nervosa e disturbo antisociale di personalità (ASPD). Sulla base dei criteri GRADE (rischio di bias, incoerenza, imprecisione e indirettezza, e bias di pubblicazione) riportiamo una fiducia da moderata ad alta nelle stime raggruppate presentate.

Disturbi in comorbilità nel DOC

Le comorbidità psichiatriche nel corso della vita erano presenti nel 69% del campione raggruppato. Tutte le comorbidità erano molte volte superiori alla prevalenza della popolazione generale prevista per i singoli disturbi. I tassi complessivi erano leggermente (anche se non significativamente) più alti nei sottogruppi adulti (71%) vs. pediatrici (64%), il che è ragionevole dato che i tassi di vita sono stati notati, e come OCD pediatrico è noto per persistere a lungo termine in ~40% dei casi.

Disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, NDDs e OCRDs erano le comorbidità più comuni. Le comunanze bio-psico-sociali tra questi disturbi che abbracciano vulnerabilità genetiche, temperamentali, e neuropsicologiche spiegano plausibilmente queste osservazioni. Le indagini comunitarie sugli adulti erano simili agli studi clinici in termini dei più comuni disturbi in comorbilità (disturbi depressivi seguiti dai disturbi d’ansia), tuttavia, a tassi di prevalenza molto più bassi.

Modelli di comorbidità nei sottogruppi adulti e pediatrici

Le comorbidità più comuni nel corso della vita differivano tra i sottogruppi adulti e pediatrici. I disturbi d’ansia erano i più comuni nei bambini, contro i disturbi dell’umore negli adulti. Questo forse riflette le origini eziopatologiche e la storia naturale di questi disturbi. I tratti del temperamento ansioso come l’alto livello di evitamento del danno e la timidezza/inibizione comportamentale sono visti nei bambini con disturbi d’ansia e OCD.

Come tale, una vulnerabilità condivisa di sviluppo/temperamento può portare all’emergere di entrambi i tipi di disturbo in giovane età. I comportamenti compulsivi probabilmente forniscono ai giovani ansiosi un maggiore controllo percepito sull’incertezza, dato che hanno meno controllo diretto sul loro ambiente rispetto agli adulti.

Una vulnerabilità condivisa all’ansia potrebbe anche spiegare i nostri risultati di un’associazione tra una più bassa AOO di OCD e più alti tassi di comorbidità di GAD. In confronto, l’insorgenza dei disturbi dell’umore (indipendentemente dalla comorbidità OCD) tende a verificarsi dopo quella dei disturbi d’ansia, e spesso in età adulta.

L’alta prevalenza nel corso della vita dei disturbi dell’umore negli adulti potrebbe suggerire un impatto secondario del disturbo ossessivo compulsivo nel tempo, vale a dire, risultante da modelli cumulativi di evitamento, aumento degli stati emotivi negativi, compromissione e ridotta qualità della vita.

Tassi di comorbilità negli adulti e nei più giovani

La somiglianza tra i tassi di comorbidità di NDD nei sottogruppi adulti e pediatrici è potenzialmente inaspettata, e quindi degna di discussione. Si ritiene generalmente che le comorbidità NDD siano più prevalenti nei bambini che negli adulti con OCD. Questo si rifletterebbe nei tassi di comorbidità attuali, in contrasto con il nostro esame della comorbidità nel corso della vita in questa meta-analisi.

Il campione più giovane in questa meta-analisi aveva un’età media di circa 12 anni, quindi il campione raggruppato aveva attraversato l’età tipica di insorgenza/presentazione per ADHD e disturbi da tic. Tassi di vita simili per NDD nei bambini e negli adulti con OCD suggeriscono un continuum neurosviluppale nell’eziopatogenesi di questo disturbo.

I tassi di comorbilità dell’ASD potrebbero essere raggruppati in modo affidabile solo da studi pediatrici. ASD e OCD sono spesso difficili da differenziare nei bambini piccoli a causa di un repertorio verbale inadeguatamente sviluppato per esprimere le esperienze di ossessioni, e la ripetitività fenomenologicamente simile e l’inflessibilità nei comportamenti. Secondo la nostra analisi, circa il 6% dei bambini con OCD possono avere ASD in comorbilità. La comorbidità inversa, cioè OCD in bambini con ASD, è quasi il doppio.

L’OCD infantile colpisce non solo il singolo bambino, ma invariabilmente coinvolge anche i caregiver primari, attraverso la sistemazione familiare (87). Inoltre, i terapisti e i genitori spesso trovano difficile differenziare l’evitamento e il disturbo legato all’ansia da, per esempio, i comportamenti oppositivi. In questo contesto, un tasso di ODD in comorbilità del 12% indica la necessità di un’analisi comportamentale funzionale completa, così come un piano psicoterapeutico attento che lega le componenti del trattamento per entrambi i disturbi.

Tendenze di età nella comorbidità

Per comprendere meglio le comorbidità nel corso della vita, abbiamo usato due variabili legate all’età, AAA e AOO, in un’analisi moderatrice mediante meta-regressione. Un AAA crescente è stato associato a un aumento della prevalenza di MDD, disturbo di panico e SUD, e a una diminuzione della prevalenza di GAD e psicosi. Un aumento dell’AOO è stato associato a un aumento della prevalenza dei disturbi di personalità e a una diminuzione della prevalenza di GAD, PTSD, BDD, ODD e agorafobia. Queste tendenze sono clinicamente informative nel guidare l’indagine per le comorbilità.

L’esordio tipico del MDD, del disturbo di panico e dei SUD è intorno alla prima età adulta. Abbiamo trovato lo stesso quando erano in comorbidità con OCD. E’ possibile che l’impatto psicologico dannoso di un OCD cronico e invalidante si manifesti intorno al periodo stressante di transizione all’età adulta sotto forma di disturbi depressivi e di panico o di coping disadattivo con l’uso di sostanze.

I disturbi di personalità possono riflettere un altro profilo di vulnerabilità in cui il disturbo ossessivo-compulsivo è innescato durante una transizione stressante all’età adulta. Al contrario, le comorbidità legate all’ansia (GAD, PTSD, agorafobia) diminuiscono con una successiva AOO. Come discusso in precedenza, queste sembrano emergere da vulnerabilità condivise a livello di sviluppo/temporale tra OCD e disturbi d’ansia in gioventù.

L’impatto della comorbilità durante la vita

Le influenze interattive di esperienze traumatiche infantili, esperienze dissociative e vulnerabilità all’ansia sono interessanti a questo proposito. Coerentemente con il loro emergere nell’infanzia e nell’adolescenza, anche i tassi di comorbidità per il DOP e il DDB sono diminuiti con l’avanzare dell’AOO.

La discussione di cui sopra suggerisce che i clinici dovrebbero essere consapevoli delle comorbidità di NDD lungo tutto l’arco della vita, considerando anche il rischio più elevato di comportamenti dirompenti nei bambini piccoli, di OCRD (BDD), PTSD, e disturbi d’ansia (GAD) nei bambini e negli adolescenti, e l’emergere di disturbi dell’umore/ansia, uso di sostanze e personalità durante la transizione all’età adulta.

Summit Internazionale 2024. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Differenze di genere nella comorbilità

Coerentemente con le ricerche precedenti che indicano un maggior rischio di comorbidità nei maschi rispetto alle femmine, i campioni con una maggiore proporzione di maschi sono stati associati a tassi di comorbidità più elevati di qualsiasi disturbo psichiatrico, ADHD, disturbo bipolare, psicosi, fobia specifica, agorafobia e ODD.

Sorprendentemente, non abbiamo trovato una maggiore prevalenza di disturbi da tic e da uso di sostanze tra i maschi. La mancanza di un’associazione di genere nella prevalenza dei disturbi dell’umore e dell’ansia era anche coerente con il lavoro precedente; tuttavia, a differenza dei rapporti precedenti, non abbiamo trovato una maggiore prevalenza di disturbi alimentari nelle femmine.

Gravità della malattia preclude diagnosi di comorbidità

Abbiamo trovato che un’alta gravità della malattia era associata a bassi tassi di comorbidità per i disturbi da tic, il disturbo di panico, gli OCRD, l’anoressia nervosa e l’OCPD. La nostra scoperta sui disturbi da tic è in linea con la ricerca precedente, in quanto la gravità del disturbo ossessivo-compulsivo legato ai tic era comparabile o misurata come inferiore rispetto al disturbo ossessivo-compulsivo non legato ai tic nelle misure di base. Infatti, uno studio longitudinale ha registrato tassi più alti e un tempo più breve di remissione nei giovani con OCD, suggerendo che i processi di sviluppo che portano a una remissione naturale dei tic possono avere un impatto anche sui risultati del OCD in comorbilità.

Ci può essere anche una spiegazione clinica pratica per questi risultati. Poiché queste comorbidità hanno una sovrapposizione fenomenologica con il DOC – pensieri/urgori/comportamenti ripetitivi nei tic, OCRD, anoressia nervosa e OCPD; ansia angosciante nel disturbo di panico – i medici possono essere più propensi a sussumere i sintomi comorbidi sotto la diagnosi di DOC in quelli con una malattia grave. Per esempio, se gli attacchi di panico di un individuo sono compresi come risultato dell’eccessiva ansia scatenata dalle ossessioni, potrebbero non essere identificati come una comorbidità distinta.

Allo stesso modo, certi tic motori o vocali possono essere scambiati per comportamenti compulsivi innescati da fenomeni sensoriali, mentre le cognizioni che guidano gli OCRD, l’anoressia nervosa e l’OCPD possono essere identificate come di natura ossessiva. D’altra parte, i clinici che concettualizzano questi disturbi come fenomeni comorbidi distinti possono valutare una minore gravità del disturbo ossessivo compulsivo quando i contributi delle comorbidità non sono presi in considerazione. È implicito che la valutazione diagnostica sia fatta su più consultazioni e ripetuta nel follow-up per chiarezza sul profilo fenomenologico e di comorbidità.

Disturbi di personalità in comorbilità nel DOC

I disturbi di personalità erano prevalenti in circa il 35% del campione raggruppato dagli studi sugli adulti con OCD. Mentre questo tasso era inferiore ai disturbi dell’umore (54%), era simile ai disturbi d’ansia (32%). L’OCPD era il disturbo di personalità più comune (17%), seguito dal disturbo di personalità ansioso-evitante (AAPD) (9%), e dal disturbo di personalità borderline (BPD) (9%). Dati questi alti tassi di comorbilità, è degno di nota il fatto che <15% degli studi sul disturbo ossessivo compulsivo adulto ha riportato disturbi di personalità.

Una precedente meta-analisi ha riportato che il disturbo ossessivo-compulsivo ha una maggiore probabilità di disturbi di personalità in comorbidità, rispetto ai disturbi d’ansia. Un rapporto dello studio Nepean OCD ha suggerito che l’OCPD in comorbilità è associato con sintomi prominenti, un’intensa psicopatologia co-occorrente e un maggiore disagio. In un altro esame sistematico dei correlati clinici dei disturbi di personalità in comorbilità nel DOC, sono state riportate differenze fenomenologiche e di comorbilità dei disturbi dell’umore tra OCPD, BPD e AAPD.

Le varie implicazioni della ricerca

Questa è, a nostra conoscenza, la più grande meta-analisi sulla comorbidità del disturbo ossessivo compulsivo nell’arco della vita. La malattia psichiatrica in comorbilità per tutta la vita è la regola piuttosto che l’eccezione nel DOC, indipendentemente dall’età. Questo può riflettere basi comuni a tutti i disturbi psichiatrici, fenotipi sovrapposti e/o sequele della patologia OCD.

In questo contesto, le informazioni della nostra meta-analisi sui tassi di base dei comuni disturbi in comorbilità con il DOC migliorerebbero la loro identificazione e l’efficienza diagnostica complessiva. I nostri risultati suggeriscono che l’età, sia all’esordio che alla valutazione, è un fattore rilevante che influenza il profilo di comorbidità e quindi anche il trattamento.

I clinici devono fare uno screening per i disturbi del neurosviluppo sia nei bambini che negli adulti, per l’ansia e i disturbi ossessivo-compulsivi correlati nei bambini, e per i disturbi dell’umore, dell’uso di sostanze e della personalità negli adulti. Un’alta prevalenza di disturbi di personalità in comorbilità enfatizza la necessità di includerli nella valutazione clinica di tutti gli adulti che presentano un OCD.

I maschi hanno un rischio maggiore di comorbidità con i NDD, SMI e alcuni disturbi d’ansia. Diverse comorbidità fenomenologicamente simili, come i disturbi da tic, OCRDs, OCPD, anoressia nervosa, e disturbo di panico, possono essere mancati in individui con un grave OCD. Questo suggerisce la necessità di tracciare non solo la gravità diagnostica nel tempo, ma anche i profili dei sintomi, per una valutazione di comorbidità più definitiva.

Alti valori di eterogeneità nelle nostre analisi, e conseguenti ampi intervalli di predizione, risultano da un’alta variabilità tra gli studi. Questi persistono anche con analisi di sottogruppi per studi pediatrici vs. adulti. Sono necessari studi di qualità controllati, multicentrici, di grandi dimensioni, utilizzando disegni prospettici per valutare le comorbidità nel DOC in modo completo.

Comorbidità nel DOC: Limiti dello studio

Le seguenti limitazioni nella nostra ricerca sono state notate:

1. I campioni pediatrici erano sottorappresentati rispetto agli adulti, probabilmente a causa di limitazioni generali nella letteratura esistente sul disturbo ossessivo compulsivo infantile e i nostri criteri di selezione che richiedono un campione di OCD di dimensioni ≥100.
2. La valutazione della comorbilità non era coerente tra gli studi, con diverse comorbilità non comunemente riportate negli studi sul DOC pediatrico (ad esempio, il disturbo bipolare, OCRDs, disturbi alimentari, PTSD, psicosi) e solo uno studio sugli adulti che registrava tassi di comorbilità per ASD.
3. Un esame più sfumato delle comorbidità nell’arco della vita non è stato possibile data la natura dei campioni inclusi e la mancanza di studi che rappresentassero la popolazione anziana con OCD.
4. Diversi studi non hanno esplicitamente dichiarato la valutazione delle comorbidità nel corso della vita rispetto a quelle attuali.Per massimizzare l’utilizzo dei dati dagli studi, abbiamo trattato tutti gli studi non chiari a questo proposito come se riportassero i tassi di comorbidità nel corso della vita.

Altri limiti che presenta la ricerca

1. Non abbiamo trovato un numero sufficiente di studi che riportassero comorbidità mediche/neurologiche.
2. A causa della mancanza di chiarezza sul loro uso di valutazioni standardizzate, diversi grandi campioni (ad esempio, set di dati basati su registri), non sono stati rappresentati.
3. Abbiamo potuto includere solo studi basati sulla clinica per la meta-analisi, date le differenze concettuali dagli studi basati sulla comunità di cui c’erano solo pochi con un numero sostanziale di individui con OCD. I risultati della meta-analisi sono generalizzabili, quindi, alle popolazioni cliniche in cerca di trattamento. Tuttavia, gli studi basati sulle cliniche possono soffrire del bias di Berkson (104), cioè, i campioni clinici di OCD hanno più probabilità di essere in comorbidità e quindi possono mostrare comorbidità più elevate rispetto alla popolazione generale o ai contesti comunitari.
4. Dati gli scopi e la natura della ricerca epidemiologica, i nostri criteri di inclusione per una dimensione del campione di ≥100 individui con OCD avrebbero portato all’esclusione di un gran numero di studi basati sulla comunità, specialmente quelli che valutavano bambini e adolescenti.
5. Anche se al di fuori dello scopo del presente documento, è degno di nota che diversi altri fattori possono influenzare i tassi di comorbidità, compreso il disegno dello studio, l’anno di pubblicazione, il paese di origine, e le differenze socio-culturali.

Direzioni future dello studio

Sarebbe utile studiare i modelli di comorbidità in modo uniforme, utilizzando strumenti diagnostici standardizzati, in più centri. Il follow-up prospettico di ampie coorti cliniche e comunitarie di OCD permetterebbe di tracciare lo sviluppo, l’insorgenza e l’evoluzione della comorbidità, e di identificare i fattori di rischio putativi che possono informare interventi migliori, comprese le strategie di prevenzione. Tali dati sistematici possono anche informare ulteriori studi sugli endofenotipi fenomenologici e clinici del disturbo ossessivo-compulsivo.

Comorbidità nel DOC: conclusione

In questa prima meta-analisi sulle comorbilità nel disturbo ossessivo-compulsivo lungo tutto l’arco della vita abbiamo trovato che più di due terzi dei pazienti, bambini o adulti, hanno disturbi in comorbilità. I NDD sono ugualmente prevalenti nei bambini e negli adulti, mentre i disturbi d’ansia (bambini > adulti) e i disturbi dell’umore (adulti > bambini) mostrano variazioni legate all’età. L’età al momento della valutazione, il sesso, l’età di esordio e la gravità della malattia sono fattori significativi che influenzano la prevalenza di comorbidità nel DOC. Questa meta-analisi suggerisce la necessità di uno screening, guidato dall’età al momento della valutazione, e un monitoraggio longitudinale, soprattutto dei sintomi che possono essere fenomenologicamente correlati al DOC, per un accertamento completo delle comorbidità.

Articolo liberamente tradotto: Eesha Sharma, Lavanya P. Sharma, Srinivas Balachander, Boyee Lin, Harshini Manohar, Puneet Khanna, Cynthia Lu, Kabir Garg, Tony Lazar Thomas, Anthony Chun Lam Au, Robert R. Selles, Davíð R. M. A. Højgaard, Gudmundur Skarphedinsson e S. Evelyn Stewart, “Comorbidities in Obsessive-Compulsive Disorder Across the Lifespan: A Systematic Review and Meta-Analysis”, Frontiers in Psychiatry.