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Attachment-Based Family Therapy per Adolescenti con abuso di sostanze

Attachment-Based Family Therapy per Adolescenti con abuso di sostanze

Il termine “Attachment-Based Family Therapy” (terapia basata sull’attaccamento), riferito agli approcci relazionali, è sempre più utilizzato e generalmente si ritiene che abbia l’obiettivo generale di promuovere la sicurezza dell’attaccamento tra genitori e figli.

Un approccio basato sulla teoria dell’attaccamento adotta in minima parte una visione diadica della comunicazione intersoggettiva piuttosto che trattare un individuo. Tali modelli di terapia hanno origine nell’approccio clinico originariamente descritto da Bowlby, ma l’applicazione clinica della teoria dell’attaccamento è stata elaborata da molti altri, di solito, ma non esclusivamente, in relazione a un quadro ampiamente psicodinamico.

Insieme al lavoro di altri gruppi che si occupano di salute mentale degli adolescenti, siamo interessati al modo in cui i modelli di attaccamento si perpetuano all’interno di un sistema familiare e a come tale comprensione possa informare gli interventi clinici.

Il nostro interesse clinico per l’integrazione della teoria dell’attaccamento e dei sistemi familiari ci ha portato a proporre uno spostamento concettuale da un modello rappresentazionale a un modello discorsivo.

Il modo più comune di interpretare clinicamente l’attaccamento deriva dal concetto di “modello di lavoro“. Si ritiene che questo sia un modello cognitivo-rappresentativo individuato e che estenda le nozioni cibernetiche di segnalazione del quadro evolutivo-sviluppante di Bowlby.

Il concetto di “modello di funzionamento interno” ha origine nel tentativo di spiegare come le prime esperienze relazionali vengano portate avanti come stili duraturi di relazioni interpersonali e modalità di regolazione degli affetti. Il successivo sviluppo della teoria dell’attaccamento si è avuto con il lavoro di Mary Main sulla manifestazione dei modelli di attaccamento all’interno delle narrazioni degli adulti; nello sviluppo di questa teoria è importante ricordare che l’autrice si rifaceva direttamente alle categorie di coerenza conversazionale di H.P. Grice.

Le classificazioni dell’attaccamento basate sulla codifica dell’Adult Attachment Interview (AAI) sono state in grado di identificare in modo affidabile caratteristiche discorsive molto specifiche dell’uso del linguaggio. Ad esempio, questo include la modalità di richiamo dei primi ricordi di attaccamento, i resoconti narrativi di separazioni, perdite o esperienze interpersonali difficili, la capacità del soggetto di mentalizzare gli aspetti della relazione con i genitori. Nel corso dell’intera intervista emergono modelli complessivi di stili di conversazione autonomi, sprezzanti e preoccupati. Queste componenti sono valutate in termini di coerenza complessiva del discorso, che riflette l’integrazione e la coerenza della narrazione.

Questo spostamento verso il livello di rappresentazione ha dato origine a una serie di misure dell’attaccamento basate sul discorso e ha generato un corpus sostanziale di prove che convalidano il concetto di discorso dell’attaccamento. Le valutazioni dell’attaccamento nell’adulto basate sul discorso sono state sviluppate più di recente per analizzare le risposte alle immagini (Adult Attachment Projective – AAP), un metodo di script a base sicura e idee simili sono state applicate all’analisi delle narrazioni di gioco dei bambini in risposta a stimoli di attaccamento strutturati.

Questo modello discorsivo, in particolare, è fondamentale per molte applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento e ha certamente attirato un rinnovato scambio con la teoria psicoanalitica negli anni ’90. Dal punto di vista empirico, una serie di studi importanti hanno dimostrato la relazione tra le misure del discorso dell’attaccamento e aspetti più ampi del discorso familiare.

Ad esempio, alcuni studi hanno rilevato che i copioni di narrazioni sicure della madre erano correlati sia al grado di sicurezza dell’attaccamento del bambino, sia allo stile narrativo e al linguaggio emotivo della madre quando ricordava le esperienze condivise. I ricercatori hanno suggerito che i loro risultati dovrebbero essere compresi in termini di modo in cui le diadi madre-bambino discutono di contenuti carichi di emozioni. Risultati simili sono stati riportati in campioni ad alto rischio con storie di maltrattamento infantile.

Ora, in alcuni modelli clinici, la teoria dell’attaccamento è stata applicata a una famiglia ipotizzando che ogni membro della famiglia interagisca con gli altri membri sulla base del proprio modello interiorizzato di relazioni precedenti. In effetti, questa visione vede le interazioni familiari come il riflesso delle storie di attaccamento individuali conservate come uno “stato mentale di attaccamento” generalizzato.

Tuttavia, spostando questo quadro di riferimento al livello di un approccio sistemico, la terapia familiare può concentrarsi più efficacemente sulla famiglia come singolo sistema discorsivo. Per elaborare questa idea, possiamo dire che un discorso monofamiliare, visto in modo sincronico, consiste nell’insieme delle affermazioni di una determinata famiglia.

Tuttavia, il termine “discorso” non si riferisce semplicemente agli atti di parola di un individuo, ma alla sua ricezione in un determinato contesto sociale. In questo senso, il discorso richiede il dialogo. Nella nostra applicazione terapeutica, il contesto sociale è considerato la famiglia e il dialogo include non solo il discorso, ma anche qualsiasi azione che abbia un effetto comunicativo. Questi stili di interazione costituiscono il discorso familiare che, secondo noi, ha conseguenze sulla formazione e sul mantenimento delle relazioni di attaccamento.

Da una prospettiva diacronica, il discorso familiare ha un’eredità storica nei discorsi della famiglia d’origine del genitore. Tali storie sono soggette a un processo continuo di integrazione nel tempo nel discorso familiare attuale. Ad esempio, quando si forma una coppia di genitori, si verifica un’importante integrazione di due storie familiari. Allo stesso modo, quando nascono i figli, c’è un’ulteriore elaborazione del discorso in termini di esperienze di genitorialità di ciascuno dei figli.

In ogni momento, il discorso familiare costruisce una posizione e un ruolo per ogni membro della famiglia. Ogni discorso familiare consiste in un insieme implicito di regole su ciò che si può o non si può dire e su ciò che si può o non si può fare. Si tratta di una prospettiva molto diversa dal vedere una famiglia come un conglomerato di “modelli di lavoro interni”.

La differenza tra discorso familiare e modelli di lavoro interni ha una serie di conseguenze. Innanzitutto, un discorso non è una rappresentazione interna di una relazione, ma un’articolazione esterna o un insieme di azioni comunicative. Il discorso della famiglia deriva da esperienze storiche e da materiale intergenerazionale, ma in quanto funzione sincronica, si aggiorna sempre e cerca di dare un senso retrospettivo al passato.

Il discorso è anche in grado di adattarsi alle nuove circostanze del presente. La narrazione familiare è il processo con cui una famiglia attinge alle risorse disponibili all’interno del suo discorso attuale per costruire un resoconto temporale della sua storia. Quindi, discorso e narrazione sono concetti strettamente correlati, ma distinti. Il discorso familiare in un dato momento è un grande lavoro di integrazione e un tentativo di raggiungere un certo grado di coerenza attraverso un processo di dialogo, ma la coerenza è solo un ideale o un obiettivo.

Il discorso familiare è analogo a un mito e potrebbe essere descritto nei termini del celebre concetto di bricolage di Levi-Strauss, poiché è messo insieme da vari fili di narrazione, un processo ricostruttivo e retrospettivo in cui ci sono sempre revisioni e tentativi contestati di rinegoziare il senso e il significato del passato. Non esiste la possibilità di verificare la corrispondenza del racconto narrativo con gli eventi storici reali nel setting terapeutico. Esiste solo il grado di coerenza e di consistenza delle affermazioni all’interno del discorso.

Su questa base, concepiamo il nostro obiettivo terapeutico come un miglioramento del grado di organizzazione e coerenza discorsiva del sistema attaccamento-famiglia. Ogni discorso familiare si colloca su un continuum di maggiore o minore coerenza in qualsiasi momento. L’obiettivo clinico è pragmatico: far sì che il discorso della famiglia sia abbastanza coerente da fornire una piattaforma per la vita familiare.

In secondo luogo, l’approccio si basa sul presupposto che interventi mirati e strategici, volti a promuovere cambiamenti nella relazione tra genitori e figli, possano modulare sia le azioni comunicative sia gli stati affettivi di genitori e figli. I cambiamenti nei modi di parlare, nelle modalità di interazione e nei diversi modi di vivere gli affetti portano a cambiamenti complessivi nel funzionamento della famiglia. Ciò comporta l’identificazione delle impasse in cui il processo dialogico si è interrotto o “congelato”. Concettualizziamo i cambiamenti terapeutici come cambiamenti nel discorso familiare. Ci sono due modi principali in cui il dialogo si interrompe, entrambi al di fuori del discorso in quanto tale. Si tratta dell’esperienza di un trauma o di una perdita irrisolti e, in secondo luogo, della messa in atto di un affetto non contenuto.

 

Integrated Attachment Family Therapy, con Dafna Lender

 

I limiti del discorso: Trauma, Perdita e Enactment

Un tema importante nel nostro lavoro clinico è la predominanza di esperienze di perdita e di trauma quando intraprendiamo il nostro lavoro clinico con le famiglie. Ci sono ricordi dolorosi, tentativi di rappresentare eventi crudi, traumi, perdite, lutti, malattie, e questi possono costituire lacune ed elisioni, “buchi neri” discorsivi nel regno di ciò che è indicibile.

Troviamo che la teoria dell’attaccamento sia particolarmente ricca di materiale a cui attingere in questo caso, in particolare la ricerca sull’attaccamento disorganizzato/irrisolto sia nel comportamento dei neonati, ma soprattutto nel discorso sull’attaccamento degli adulti irrisolti. Il lavoro di Bowlby dà un contributo fondamentale alla psicologia della perdita e del trauma, mostrando come le perdite permanenti, la separazione prolungata dalla figura di attaccamento primaria, le esperienze di abuso e di abbandono siano vissute come gravi attacchi alla coerenza e alla funzione del sistema di attaccamento.

Ricerche successive sull’attaccamento negli adulti hanno rivelato che la trasmissione ai neonati di esperienze irrisolte di perdita e trauma può essere prevista anche dai discorsi sull’attaccamento delle donne in gravidanza. Ciò implica che le origini dell’attaccamento disorganizzato della prole sono in qualche modo presenti nel discorso di attaccamento della madre, prima ancora di interagire con il bambino. Dal punto di vista terapeutico, la questione fondamentale è come intervenire per prevenire o invertire tale trasmissione. Questa è una delle domande centrali di qualsiasi terapia basata sull’attaccamento.

Le spiegazioni di questa trasmissione di esperienze di trauma e perdita attraverso le generazioni fanno generalmente riferimento alla caratterizzazione di Main e Solomon dei neonati disorganizzati. Questi autori hanno utilizzato il concetto etologico di “comportamento conflittuale” per spiegare le interazioni diadiche paradossali delle diadi madre-neonato disorganizzate.

Altri hanno sottolineato la somiglianza tra questo concetto e quello di doppio legame della teoria dei sistemi. Bateson si riferiva al double bind come a “una sorta di groviglio nelle regole” o a una confusione tra il linguaggio dell’oggetto e il metalinguaggio, tale per cui diverse affermazioni contraddittorie dirigono simultaneamente un comportamento.

Il neonato disorganizzato-disorientato fornisce un buon esempio di double bind: il bambino è motivato a rispondere a una minaccia cercando la protezione e la vicinanza della sua figura di attaccamento primaria, ma nel farlo non incontra conforto e rassicurazione, bensì minaccia, paura, impotenza, allarme, panico, aggressività, e così via – il suo sistema di attaccamento è congelato da un paradosso irrisolvibile dovuto ad affermazioni autocontraddittorie. Il punto di vista delle teorie dell’attaccamento è che l’impasse nel comportamento del bambino è precipitato e mantenuto dalle interazioni e dalle comunicazioni contraddittorie della figura di attaccamento.

L’articolo di Mary Main del 1991 fornisce una spiegazione cognitiva, introducendo l’idea che il discorso disorganizzato sia il risultato di un errore nel monitoraggio metacognitivo della razionalità conversazionale. L’autrice ha distinto tra modelli di attaccamento singoli e multipli, riferendosi alle basi cognitive che consentono modelli multipli e contraddittori dello stesso aspetto della realtà. In effetti, Main utilizza lo stesso tipo di spiegazione di Bateson: una confusione tra linguaggio degli oggetti e meta-linguaggio. Il monitoraggio metacognitivo della coerenza del discorso fallisce nel momento in cui deve fornire un resoconto coerente di un trauma o di una perdita.

Generalizziamo questa idea al discorso familiare e notiamo che nel contesto clinico si incontrano spesso resoconti contraddittori o segregati di una data esperienza traumatica. Mary Main nota i vividi esempi di modelli segregati di attaccamento forniti nella discussione di Bowlby sulla negazione e la distorsione da parte dei genitori di eventi traumatici che un bambino ha osservato direttamente: un bambino può aver assistito al suicidio di un genitore, per poi sentirsi dire che era morto per una malattia o un incidente. Bowlby ha anche citato l’esempio di una bambina che ha trovato il corpo del padre appeso in un armadio, solo per sentirsi dire che era morto in un incidente stradale.

Molto di questo è stato articolato in termini simili all’interno della teoria psicoanalitica, ma la nostra applicazione al lavoro con le famiglie consiste nell’aggiungere il suggerimento che la scissione non è semplicemente interna all’Io, e non la concettualizziamo come una “difesa intrapsichica”, ma pensiamo a queste contraddizioni come elementi congelati nel discorso familiare.

La mancata integrazione di queste esperienze nel discorso familiare ha un impatto sulla modalità di comunicazione e interazione della famiglia. Invece di essere integrate nel processo narrativo, a volte queste esperienze si ripetono sotto forma di rappresentazioni innescate e di manifestazioni incongrue di affetto. L’enactment può essere considerato come un mezzo pre-rappresentativo per elaborare gli affetti attraverso un’azione non comunicativa.

Il nostro punto di vista sulla relazione tra il discorso, che è per definizione sociale, e gli affetti, che sono incarnati individualmente, è legato al nostro concetto di enactment. Il concetto di enactment ha origine nella tradizione psicoanalitica, dove è legato alla coazione a ripetere. Sarebbe necessario dire molto di più sulle relazioni tra i modelli di attaccamento degli affetti e la teoria psicoanalitica delle pulsioni, ma ciò va ben oltre lo scopo di questo articolo.

Il punto chiave dal punto di vista clinico è che la gestione di discorsi familiari contraddittori è strettamente correlata a sistemi emotivi in conflitto e attivati da minacce. L’escalation del conflitto genitori-figli è ben nota in letteratura come un forte fattore predittivo di disturbo mentale adolescenziale. Le famiglie spesso presentano narrazioni di contese per il dominio, modelli di minaccia e contro-minaccia, adolescenti che mettono alla prova il loro potere in risposta alla minaccia o che ricorrono al ritiro.

L’adolescenza porta con sé nuove modalità di messa in atto, come la minaccia di lasciare la casa, l’autolesionismo, i tentativi di suicidio, l’assunzione di droghe e così via. Questi atti si verificano tipicamente in assenza di dialogo familiare e di ricerca di vicinanza. Affrontare l’enactment, promuovere il dialogo e risolvere le contraddizioni, disinnescare i modelli di minaccia e controtrattamento sono quindi concetti cruciali nel modello clinico.

 

Revisione dei predittori di dipendenza legati all’attaccamento

Prima di elaborare queste idee, è utile passare in rassegna molto brevemente le prove che possono essere utilizzate per giustificare l’attenzione all’intera famiglia in relazione all’abuso di sostanze da parte degli adolescenti. Ciò richiede uno sguardo ampio su diverse aree di ricerca per comprendere il tipo di esperienze e storie che dovrebbero essere al centro degli interventi familiari quando l’abuso di sostanze da parte degli adolescenti è una caratteristica saliente.

È importante che qualsiasi teoria psicologica sia posta in termini coerenti con le più recenti scoperte neurobiologiche dei fenomeni corrispondenti. Diversi ricercatori hanno evidenziato il parallelo tra i processi psicologici legati alle figure di attaccamento, sia genitoriali che romantiche, e le disposizioni mentali simili negli stati di dipendenza.

Stanno ora emergendo articoli che integrano le prospettive neurobiologiche e psicodinamiche in un modello di sviluppo sulla base dei risultati che collegano attaccamento e dipendenza. Un modello neurobiologico della dipendenza suggerisce che i deficit nella capacità di trarre ricompensa da relazioni interpersonali o intime durature spingono alla ricerca di ricompensa attraverso l’uso ripetuto di sostanze psicoattive che stimolano le stesse regioni cerebrali dopaminergiche.

Esistono studi sugli animali in cui l’esposizione a fattori di stress nelle prime fasi della vita predispone alla vulnerabilità all’uso successivo di sostanze, che indicano meccanismi neurali che coinvolgono l’alterazione delle vie neurali di ricompensa e la regolazione del disagio da separazione. Un’altra linea di ricerca sugli animali ha proposto percorsi specifici di genere che iniziano nell’adolescenza. Le femmine predisposte a un’accentuata risposta allo stress sono più propense a cercare sostanze come mezzo per migliorare l’elevata reattività allo stress. I maschi hanno maggiori probabilità di rispondere ai fattori di stress cronico con una reattività allo stress attenuata e sono attratti da sostanze che aumentano l’eccitazione, aumentano la capacità sociale o forniscono sensazioni nuove, come la cocaina e la metanfetamina, che bloccano la ricaptazione della dopamina e aumentano l’attività dopaminergica.

La letteratura psicologica e dello sviluppo contiene già diverse eccellenti recensioni che hanno esaminato i risultati empirici che mostrano la relazione tra una varietà di misure di attaccamento e diversi tipi di dipendenza. Sebbene sia ben accettato che la dipendenza comporti il deterioramento della qualità delle relazioni strette, la rassegna di Fairbairn ha mostrato che l’insicurezza dell’attaccamento predice in modo prospettico lo sviluppo di successivi problemi con le sostanze, indipendentemente dal tipo di misura utilizzata. Un altro dato interessante emerso da questa revisione è che la relazione tra attaccamento insicuro e uso di sostanze è meno pronunciata nei gruppi di età più avanzata.

Lo stesso schema è stato osservato in altre revisioni sulla relazione più ampia tra attaccamento e psicopatologia, a indicare la particolare importanza dell’interazione tra attaccamento e processi di sviluppo nell’adolescenza. Ci sono stati anche risultati interessanti che suggeriscono che diversi tipi di attaccamento insicuro possono influenzare le preferenze per diverse sostanze d’abuso.

Il ruolo del trauma e della perdita nel trattamento clinico dei pazienti con abuso di sostanze è ben documentato. È ormai assodato che sia il disturbo da stress post-traumatico sia il lutto predicono l’aumento dell’uso di sostanze e lo sviluppo di disturbi da uso di sostanze. Questi risultati sono coerenti con gli studi sulle qualità delle relazioni all’interno delle famiglie, che mostrano come l’abuso di sostanze da parte degli adolescenti sia predetto da fattori quali la scarsa coesione familiare, l’invischiamento dei membri della famiglia e uno stile genitoriale noto come controllo senza affetto.

Tali risultati forniscono prove a sostegno della rilevanza degli obiettivi di trattamento e prevenzione volti a migliorare la capacità di una persona di formare e preservare relazioni strette, siano esse all’interno di un contesto familiare o in altre relazioni strette, come mezzo di prevenzione o trattamento dell’abuso di sostanze. Tenendo conto di questi fattori, possiamo ora elaborare cinque strategie terapeutiche che sono state sviluppate nel nostro lavoro clinico.

 

L’adolescente come procuratore: Il problema del referral e della presentazione

Una prima area da commentare è il processo di referral, dove l’adozione di un approccio sistemico presenta notevoli vantaggi rispetto al modello individuale tipicamente utilizzato nei servizi di salute mentale per adolescenti. Spesso ci sono grandi difficoltà nel coinvolgere gli adolescenti in qualsiasi forma di trattamento psicologico e, al momento dell’invio iniziale da parte dei genitori o dei professionisti, gli adolescenti stessi a volte non sono disposti a presentarsi per il trattamento.

Nel nostro modello le sedute possono iniziare con tutti i membri della famiglia disposti a partecipare. Il rifiuto dell’adolescente di partecipare alle sedute può diventare una posizione forte nel sistema e può essere considerato clinicamente come una forma di azione comunicativa. Il rifiuto può essere il segnale di un più ampio rifiuto di far parte della vita quotidiana della famiglia.

Questo perché alla base dell’invio dell’adolescente e dei problemi di “abuso di sostanze” c’è l’incontro clinico con una famiglia che spesso si trova in un punto di frammentazione. Al momento dell’invio, la situazione tipica è quella di una rottura delle principali relazioni di attaccamento all’interno della famiglia. Ciò è coerente con i risultati empirici di una relazione bidirezionale tra l’insicurezza dell’attaccamento come predittore del disturbo da uso di sostanze, ma anche del fatto che l’uso di sostanze induce un ulteriore deterioramento della qualità e del funzionamento delle relazioni strette.

In alcuni casi, vi è una forte trasmissione intergenerazionale e si ha a che fare con figli adolescenti di genitori con una storia di abuso di sostanze. Nel contesto del trattamento di adolescenti che risiedono ancora nella loro famiglia d’origine, l’invio clinico arriva spesso alla fine di questo circolo vizioso di relazioni deteriorate che generano un punto di crisi nel sistema famiglia-attaccamento. Ci sono importanti questioni concettuali e cliniche da considerare già al momento dell’invio.

  • Chi è che fa l’invio al trattamento?
  • Chi nel sistema familiare è più disposto a prendere in considerazione un cambiamento?
  • Quale impasse rappresenta l’adolescente all’interno della famiglia?

Il rinvio non è quindi considerato come il rinvio di un individuo con un “disturbo mentale” che richiede che l’individuo frequenti e riceva un trattamento. Consideriamo invece l’invio di una famiglia, come sistema, in un momento di crisi della sua storia.

 

HEALING CHILDREN TRAUMA
Bambini e Famiglie alla ricerca dell’Autenticità  in Terapia

 

Una lettera di invito: Dall’impotenza all’azione

Uno dei commenti più comuni di un genitore all’inizio del trattamento è: “Mi sembra di non poter fare nulla“. Il nostro lavoro clinico suggerisce che all’inizio delle sedute i genitori hanno spesso assunto una posizione di impotenza e probabilmente già da molto tempo.

Il concetto di impotenza ha radici profonde nella tradizione psicoanalitica ed è stato ripreso come concetto di attaccamento da Lyons-Ruth. Nell’impotenza del genitore si può anche riconoscere una dinamica specifica, comune nella terapia infantile e familiare, in cui più il genitore è impotente, più il bambino è dominante. Si tratta di una situazione familiare di grande isolamento e disconnessione.

Da una prospettiva relazionale, possiamo vedere che l’abuso di sostanze agisce come un punto di congelamento nel discorso familiare e nel suo movimento dialogico. Da un lato l’adolescente è concentrato sulle dipendenze e queste sono unilaterali, cioè le sostanze, pur essendo generalmente affidabili, non “restituiscono” o fanno richieste relazionali. La dipendenza per un adolescente nasconde un crollo della fiducia che un altro sia capace o disposto a rispondere ai suoi bisogni interpersonali e relazionali. D’altra parte, l’impotenza e il ritiro dei genitori sono la controparte genitoriale e sono complici di questo congelamento nel dialogo del sistema familiare.

La prima risposta a questo senso di impotenza e isolamento è discutere con i genitori, da soli o in un piccolo gruppo, dei molti piccoli modi in cui possono essere efficaci in relazione al problema dell’adolescente, e come possano agire per contribuire al miglioramento della vita familiare. È fondamentale che ciò avvenga in modo positivo, senza insinuare che i genitori siano in qualche modo responsabili del disturbo dell’adolescente.

Un approccio che è stato utilizzato con un certo successo consiste nel chiedere ai genitori di scrivere una lettera di invito all’adolescente, comunicandogli la partecipazione al gruppo, le preoccupazioni che nutrono per l’attuale vita familiare, esprimendo il desiderio di un cambiamento e invitando l’adolescente a partecipare con loro alle sedute.

I genitori lavorano su questa lettera durante le prime sedute del trattamento, consultandosi con i terapeuti e condividendo le bozze per i commenti. Spesso i genitori non si sentono sicuri di produrre la lettera, pensano che sia un gesto inutile o usano la scrittura come veicolo per sfogare la propria rabbia e frustrazione. Tutto questo viene elaborato. Spesso l’adolescente riceve la lettera con sorpresa e genera una certa curiosità. È una sfida allo stato di impotenza e serve a inviare un messaggio che indica che i genitori stanno prendendo l’iniziativa, si stanno aprendo al dialogo e sono agenti di cambiamento.

 

La maschera d’ossigeno: Ricostruire la base sicura della famiglia

In molti casi, quella che Bowlby ha definito “atmosfera emotiva” della famiglia è caratterizzata da un circolo vizioso di affetti incontrollati e dalla loro messa in atto comportamentale. In altra letteratura, un’idea simile potrebbe essere presentata sotto il concetto di emozione espressa. Esistono comuni dinamiche genitori-figli in cui il ritiro o l’aggressività dell’adolescente scatenano l’angoscia e l’impotenza dei genitori.

È chiaro che la situazione con l’adolescente attiva i sistemi affettivi di base del genitore, tra cui il panico, la paura catastrofica o crescente, la disperazione e la rabbia/aggressione. Come già detto, la prospettiva dell’attaccamento intende questi sistemi affettivi come affetti attivati dalla minaccia che innescano i sistemi di sopravvivenza di base. Lo fanno spegnendo i sistemi motivazionali affiliativi e di cura.

Scopriamo inoltre che, a livello sistemico, questi cicli viziosi di affetti e di messa in atto possono aggravarsi a tal punto da provocare una rottura prematura del sistema famiglia-attaccamento. L’adolescente cerca di raggiungere una sorta di pseudo-indipendenza in cui a volte lascia o a volte rimane fisicamente all’interno della famiglia, ma è psicologicamente tagliato fuori all’interno della famiglia, incapace di accedere a qualsiasi senso di sicurezza attraverso le relazioni intersoggettive all’interno della famiglia.

Questo può assumere la forma di una presentazione esternalizzante nel contesto dell’uso di sostanze, che spesso consiste in vari problemi di condotta e di “antisocialità”, che si rifanno al gruppo dei pari e che in alcuni casi trascorrono poco o niente tempo nel nucleo familiare. Un’altra permutazione è il ritiro dell’adolescente depresso all’interno della famiglia – i genitori lo descrivono come lunatico, difficile da raggiungere o che vive in un mondo virtuale di social media.

Un concetto importante, derivato dal pensiero dell’attaccamento, che utilizziamo per comprendere e rispondere a queste situazioni è quello di “base familiare sicura” di John Byng-Hall. Egli usa questo termine per descrivere la base familiare da cui un adolescente può esplorare con sicurezza il proprio mondo sociale. Il concetto di base familiare sicura si riferisce alla funzione genitoriale e presuppone in qualche misura una posizione genitoriale unificata. Abbiamo riscontrato diversi ostacoli al funzionamento della famiglia come base sicura da parte dei genitori.

In primo luogo, spesso incontriamo una sfida all’interno della coppia genitoriale stessa che, sottoposta a un enorme stress, ha difficoltà a presentare un fronte unificato. È invece frequente che si rivoltino l’uno contro l’altro e si dividano in reazioni polarizzate a una situazione difficile. Questo è comprensibile in un contesto in cui ciascun genitore porta con sé la propria storia di attaccamento, i propri stili di difesa e i propri modi di attraversare l’adolescenza e la posizione di genitore.

La discussione terapeutica di questi tre momenti: la storia di attaccamento infantile del genitore, l’attraversamento dell’adolescenza e l’assunzione del ruolo di genitore, può essere fonte di significativi vantaggi terapeutici. Il terapeuta deve cercare di capire quando questo genitore è stato in grado di utilizzare un’esperienza di attaccamento riparativo con un altro riflessivo. Per esempio, non è insolito che un genitore abbia elaborato un periodo adolescenziale di rottura con i propri genitori, ma che poi abbia riparato quando ha formato una nuova relazione di coppia facendo uso di nuove capacità derivate dalla relazione sentimentale.

In secondo luogo, all’interno di dinamiche familiari disorganizzate si riscontrano spesso storie di inversione dei ruoli che emergono durante la prima e la seconda infanzia. La stessa dinamica è stata descritta con termini diversi nella teoria psicoanalitica, sistemica e dell’attaccamento. La confusione e l’inversione dei ruoli iniziano con la figura di attaccamento primaria che non fornisce cure al neonato, ma in numerosi modi e circostanze diverse cerca o richiede esse stesse tali cure.

Come ha osservato Lyons-Ruth, non è insolito scoprire in questi genitori anche storie di modelli relazionali vittima/aggressore, modelli di ritiro di fronte alle richieste di attaccamento del bambino e un’incapacità critica di regolare il bisogno di attaccamento del bambino nei momenti in cui l’angoscia è più necessaria.

Il posizionamento difensivo del bambino all’interno di questa dinamica, in quanto “genitorizzato”, assume una posizione soggettiva di controllo nella relazione con gli altri, un’oggettivazione degli altri come oggetti da controllare, e percepisce l’assenza di chiunque altro “prenda il controllo”. Nella posizione del bambino sono presenti elementi di grandiosità e narcisismo, che in età adulta possono trasformarsi in uno stile di personalità che sembra emanare un alto grado di “competenza”.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la predominanza dell’inversione dei ruoli tra caregiver e care-receiver comporta un’importante alterazione delle strutture familiari, ponendo il bambino nella posizione dominante e di controllo. La forma più evidente che questo assume nell’adolescenza è un controllo che assume una forma aggressiva e di comando, ma anche il ritiro dell’adolescente nelle presentazioni più internalizzanti può essere visto come una modalità di controllo.

La risposta terapeutica è duplice. In primo luogo, ricostruire la famiglia come base sicura, il che comporta numerose tecniche volte a consentire ai genitori di contenere l’angoscia, ridefinire il proprio ruolo di sostegno, vedere se stessi come esempio di gestione dei fattori di stress e di assunzione di responsabilità per i problemi. Esiste anche una serie di tecniche per ravvivare il dialogo, dimostrando che i genitori sono disposti a cambiare e ad adattarsi, a comunicare, a scendere a compromessi e a negoziare e ad aspettarsi lo stesso dai loro adolescenti. In questo caso, tra gli altri approcci, utilizziamo una metafora basata sull’uso della maschera di ossigeno: “In aereo, le istruzioni di sicurezza suggeriscono al genitore di assicurarsi la maschera di ossigeno prima di assistere i figli…”.

L’idea di questa e di altre componenti del trattamento è di promuovere l’adozione da parte del genitore della posizione di base sicura della famiglia. Questa posizione di base potrebbe anche essere paragonata a una cassa di risonanza, che facilita la ricostruzione del discorso familiare. Il secondo aspetto presuppone che il primo sia stato raggiunto in qualche misura e si basa sull’incoraggiamento che, nel contesto in cui la famiglia ha raggiunto una base sicura, l’adolescente cerchi di esplorare. Riformuliamo tali “esplorazioni” in termini di importanza per l’adolescente che riprende il suo percorso di sviluppo verso l’autonomia, per rinegoziare il rapporto con i genitori quando entra nell’età adulta ed è in grado di utilizzare la disponibilità e la ricettività dei genitori in modi nuovi.

 

Pulsanti rossi: Regolazione intersoggettiva degli affetti

Esistono importanti fattori sistemici che perpetuano il conflitto familiare. È anche evidente che il conflitto basato sull’aggressività reciproca può diventare un circolo vizioso di disregolazione affettiva, in cui l’aggressione innesca l’escalation della minaccia che a sua volta scatena un’ulteriore aggressione, descritta da Bateson con il concetto di schismogenesi.

Questo ciclo può diventare particolarmente pericoloso quando, come accade a molti genitori nel nostro intervento, l’idea della separazione dell’adolescente genera panico. La separazione non viene accolta come una conquista dello sviluppo, ma come una minaccia per il figlio e per l’integrità della famiglia. I genitori vedono quindi come proprio ruolo quello di intervenire per “evitare che il danno” si verifichi, e questo può essere molto acuto in relazione all’uso di droghe, ma questo invia implicitamente un messaggio all’adolescente che lo considera “incompetente” o che non può “farcela da solo”.

Inoltre, trasmette il messaggio che l’adolescente è in grave pericolo, ma che si ritiene che non abbia le capacità per mantenersi al sicuro. Secondo la nostra esperienza, questo può generare un’atmosfera emotiva che ha le caratteristiche dell’alessitimia, ma con un senso di panico accentuato e una lotta aggressiva per il controllo. Questo spinge l’adolescente ad allontanarsi ulteriormente e a minare il processo di sviluppo dell’adolescente che prevede la ricerca dell’autonomia, la costruzione della fiducia sociale e, talvolta, l’assunzione di rischi.

Questi sono i temi discussi nel nostro intervento attraverso una serie di metafore. Queste prendono la forma di storie di separazione, autonomia, rischio e avventura, progettate per evocare discussioni sulla separazione come processo di sviluppo chiave nell’adolescenza. La generazione della famiglia come base sicura richiede che i genitori stabilizzino le loro risposte affettive a questi temi talvolta minacciosi. Tale stabilizzazione avviene attraverso la coerenza discorsiva e la capacità di parlare e pensare, piuttosto che mettere in atto, queste potenti esperienze affettive.

La gestione clinica dei conflitti familiari e dell’aggressività è una parte fondamentale del nostro approccio. Soprattutto sottolineiamo che una comunicazione efficace non può avvenire in un contesto di conflitto e ostilità. Il primo passo è spesso quello di aiutare le famiglie a riconoscere il grado di aggressività e di conflitto insito in molte delle loro interazioni. È fondamentale avere discussioni terapeutiche che diano un nome ai tipi di esperienze emotive che i genitori stanno vivendo.

Discutiamo anche i “punti caldi” comuni, ossia i punti della vita familiare che tendono a generare conflitti: alzarsi dal letto, andare a letto, arrivare a scuola in orario, ecc. Spesso ci appelliamo all’idea che i genitori devono modellare il controllo non del bambino, ma delle proprie emozioni, riconoscere quando si sentono “fuori controllo” e ridurre le interazioni in base a questo riconoscimento. I genitori sono incoraggiati a ritrovare il proprio autocontrollo e a tornare a cercare il dialogo. Spesso questo viene discusso, modellato e persino giocato con i terapeuti.

A volte è necessario un “interruttore” per intervenire. Un’idea è nata raccontando l’esperienza di uno dei partecipanti. Uno dei nostri padri parlava spesso nelle sessioni dei suoi “bottoni rossi”: erano quelli che sua figlia sapeva bene come premere! E spesso i due scatenavano l’aggressività reciproca, al punto che spesso non riuscivano a vivere nello stesso spazio.

Un giorno, prevedendo una discussione, il padre entrò nella stanza della figlia con un vero e proprio bottone rosso attaccato alla manica e le disse: “Vuoi premerlo, così la facciamo finita e poi possiamo discutere del problema?” Lei si mise a ridere e ci fu un cambiamento… Questa è diventata una storia che raccontiamo durante le sessioni, poiché illustra molto bene come un genitore possa reindirizzare ciò che era tipicamente una messa in scena aggressiva su un livello discorsivo attraverso l’uso dell’umorismo.

 

Dossi sulla strada: Integrare la narrazione della perdita e del trauma

Dal punto di vista terapeutico, è molto utile affrontare i sistemi segregati a livello familiare. Esiste una serie di tecniche che incoraggiano un nucleo familiare a elaborare collettivamente la propria narrazione di esperienze traumatiche, perdite familiari o altre gravi difficoltà. L’approccio è quello di garantire che ciò avvenga in un modo in cui tutti i membri della famiglia possano contribuire e in cui i terapeuti siano proattivi nel cercare chiarezza, nel chiedere le versioni degli altri eventi e nell’incoraggiare l’obiettivo di “mettere le cose in chiaro”.

Nel nostro modello, abbiamo utilizzato una semplice tecnica di disegno chiamata “dossi sulla strada”, in cui si chiede alle unità familiari di disegnare il loro viaggio di famiglia lungo una “strada rocciosa” con i dossi e le insidie etichettati lungo il percorso. Chi guida l’auto, chi sono i passeggeri? Quando ha avuto bisogno di riparazioni?

In genere ci vuole un po’ di tempo prima che la famiglia sia pronta per questo compito, dopo aver lavorato in precedenza per costruire una base sicura e un senso di fiducia nel processo terapeutico. Spesso ci sono sedute di grande impatto in cui emerge un senso di chiarezza e il tema del “come abbiamo fatto a sopravvivere a tutto questo”.

 

Conclusioni

Per concludere, questo documento ha cercato di dare un’idea di come la ricerca e la teoria dell’attaccamento possano essere utilizzate per informare e sviluppare un approccio terapeutico basato sulla famiglia per gli adolescenti con problemi di salute mentale, compreso l’uso di sostanze. Esistono prove inconfutabili dell’esistenza di tassi più elevati di insicurezza dell’attaccamento negli adolescenti che fanno uso di sostanze e anche forti evidenze di storie di traumi, perdite e conflitti familiari. Oltre a ciò che sappiamo sui processi neurologici coinvolti nella dipendenza e sui loro legami con i sistemi di affiliazione sociale, questo giustifica la necessità di un approccio all’attaccamento in questi trattamenti basati sulla famiglia.

La preoccupazione per il linguaggio, il significato, il dialogo e la narrazione sono ampiamente condivisi da approcci sistemici come la terapia narrativa, la terapia postmoderna e la terapia familiare dialogica, e da approcci psicodinamici contemporanei come la psicoanalisi lacaniana e neokleiniana. Questo articolo ha cercato di riunire questi elementi del pensiero sistemico e psicoanalitico con la ricerca orientata al discorso nell’ambito della teoria dell’attaccamento.

I trattamenti per l’uso di sostanze da parte degli adolescenti trarranno chiaramente beneficio da strategie volte a migliorare non solo la sicurezza dell’attaccamento, ma anche l’organizzazione dei discorsi legati all’attaccamento. Tali cambiamenti forniscono la base familiare sicura che consente all’adolescente di continuare il processo di sviluppo nell’età adulta. Le vulnerabilità di base dell’attaccamento sono mantenute non solo nei modelli di rappresentazione dei singoli membri, ma anche come modelli interattivi e modalità di comunicazione all’interno delle famiglie. Proponiamo che questo livello discorsivo del sistema familiare possa essere oggetto di una serie di tecniche specifiche. Le famiglie nel loro insieme possono essere coinvolte in queste tecniche e i nuovi approcci ai modelli di comunicazione e di connessione possono essere utilizzati come mezzo per coinvolgere gli adolescenti che fanno uso di sostanze, depressi o suicidi.

 

Articolo liberamente tradotto da Lewis AJ (2020) Attachment-Based Family Therapy for Adolescent Substance Use: A Move to the Level of Systems. Front. Psychiatry 10:948. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00948

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