Diagnosi e colloquio, un binomio irrinunciabile

Iniziamo sottolineando due cose fondamentali:

1. il colloquio clinico non ha nulla a che vedere con la spontanea relazione tra due individui; è un atto tecnico, che costituisce il cuore, il centro dell’attività dello psicologo;
2. il colloquio clinico segue regole precise e inderogabili; a seconda degli autori, queste regole possono prendere nomi diversi, pur richiedendo un analogo atteggiamento clinico: regola del linguaggio, della frustrazione, della reciprocità (Semi); del 50/50, della risposta sulla domanda, della domanda prima della risposta (Erba). E altre ancora seconda degli autori che consideriamo.

E’ importante introdurre un terzo concetto, che, lo dico subito, rende il tutto più complicato. Ed è questo:

il colloquio è sempre adattato al singolo paziente o al soggetto con cui lo psicologo si relaziona.

Non esistono quindi due colloqui uguali. Non esiste un colloquio uguale a un altro, così come non esistono due pazienti l’uno uguale all’altro. Quindi, a fronte del rigore granitico delle regole, che rimangono immutate e sempre uguali a se stesse, si pone il problema di adattare il colloquio alla soggettività del cliente, all’irripetibile individualità di chi abbiamo di fronte.

La faccenda rischia di apparire, a questo punto, estremamente complessa. Un aiuto ci viene però dalla diagnosi della struttura soggettiva del singolo paziente, che inevitabilmente – per fortuna – orienta il colloquio.

Nancy Mc Williams ne “La diagnosi psicanalitica” e Glen Gabbard in “Psichiatria psicodinamica” ci forniscono alcune indicazioni utili in questo senso.

Ne propongo alcune, per quanto possono essere in questa sede schematiche e un po’ naif.

Ad esempio, come articolare il colloquio con il paziente schizofrenico o affetto da una psicosi grave?

Può sembrare difficile, o perfino poco utile l’uso della parola con questi pazienti: nulla di più sbagliato. Questo tipo di paziente è caratterizzato soprattutto dei cosiddetti sintomi produttivi, deliri o allucinazioni, che mostrano il mancato funzionamento della pelle psichica del paziente (concetto iconico di Didier Anzieu), che garantisce la differenziazione tra interno ed esterno, tra pensiero e realtà. In questo caso il colloquio non può avere valenza terapeutica ma si rivela fondamentale nel suo ruolo di sostegno.

Diventa qui centrale la costruzione di una relazione reale e la disponibilità, concreta e tangibile a fornire un io ausiliario e una guida verso l’esame di realtà. Un mio paziente, molti anni fa, a volte chiedeva esplicitamente di aiutarlo a differenziare le voci delle persone reali da quelle provenienti dei propri deliri. Evidentemente lo psicologo in questo caso rinuncerà a qualsiasi interpretazione e rispetterà il bisogno del paziente delle proprie difese, per quanto regressive.

Un altro esempio. Il colloquio con il paziente melanconico o depresso.

In questo caso il paziente è rimasto identificato con oggetto perduto, reale o immaginario. È vittima di un lutto non elaborabile e soffre, nel timore di distruggere i propri oggetti interni buoni. In questo caso il clinico sarebbe tentato di rappresentare una posizione ingenuamente ottimistica di percezione del reale, che si scontra però drammaticamente con la posizione del soggetto, risultando infine del tutto inefficace. È invece fondamentale costruire un’alleanza di lavoro rispettosa della posizione depressiva e monitorare il potente controtrasfert di tipo salvifico e onnipotente che compare nello psicologo soprattutto quando ha a che fare con casi di potenziale suicidio.

Un terzo e ultimo esempio lo propongo volutamente su una delle più tipiche tra le nevrosi, l’isteria.

È questa una condizione “storica” per la psicanalisi, che ha visto i primi passi proprio dello studio di questa condizione. L’isteria pone al centro il fenomeno della conversione, intesa come trasformazione del dolore psichico in sintomi fisici con un potente significato simbolico.

La paziente isterica (di cui raramente accogliamo in studio anche la variante di genere maschile) ha tipicamente una modalità pervasiva di relazione del tutto centrata sul desiderio dell’altro. Spesso si tratta quindi di pazienti in qualche modo diretto o indiretto comunque intensamente seduttivi, con uno stile di eloquio impressionistico e drammatizzato, teatrali e suggestionabili.

Lo stile del colloquio in questo caso lavorerà soprattutto sui dettagli, che il clinico deve ricordare puntualmente anche a distanza di tempo, sul recupero di una dimensione storica che garantisce la continuità del sé del paziente, come approccio più di superficie. Lo psicologo ha infatti in questo caso il compito di contrastare uno degli elementi che generano più sofferenza nel paziente isterico, indipendentemente dalla forma che assume superficialmente il suo disagio: si tratta dell’effetto foglia al vento, che porta il paziente a sentire la propria personalità sempre diversa, sbriciolata, priva di continuità.

Difficoltà

Certamente la difficoltà maggior con questi pazienti, che spesso peggiorano o migliorano in tempi rapidissimi solo per creare preoccupazione o soddisfare l’aspettativa che percepiscono nello psicologo consiste nel modulare il rapporto tra gratificazione e frustrazione, tra dire di sì e dire di no, tra accettare e rifiutare le proposte simboliche del paziente. Non stupirà che Gabbard dedichi inoltre un intero capitolo alla gestione del transfert erotizzato con la paziente isterica – tema ben presente nei serial e nei film che rappresentano la psicologia all’opera – a dimostrazione della complessità della relazione con questi pazienti.

Per lo psicologo esperto è fondamentale imparare a conoscere e prevedere il significato dell’azione discorsiva, che prelude, prepara una semiotica diversa del discorso clinico, che non si chiude su se stesso ma apre al discorso dell’altro. Gli spazi di miglioramento in questa pratica che si avvicina all’arte sono sempre enormi, le potenzialità infinite.

Per chi è invece agli esordi è fondamentale saper usare con sicurezza e chiarezza la tecnica principale dello psicologo e poter avere il vantaggio di una straordinaria chiarezza sulle regole da adottare e gli errori da evitare. In tutto questo la diagnosi di struttura, eseguita con sicurezza attraverso il solo colloquio è la bussola in grado di fornire coordinate certe per la direzione della cura.