Disturbo Narcisistico di Personalità 

Disturbo Narcisistico di Personalità: due casi clinici

Il Disturbo Narcisistico di Personalità  (DNP) è caratterizzato da un modello persistente di grandiosità, fantasie di potere o importanza illimitata e dalla necessità di ammirazione o trattamento speciale. La ricerca scientifica suggerisce che le caratteristiche principali del disturbo sono associate a una prognosi sfavorevole in terapia, tra cui lenti progressi nei cambiamenti comportamentali, interruzione prematura della terapia avviata dal paziente e alleanza terapeutica negativa. Vediamo due esempi pratici di diagnosi di DNP.

Che cos’è il Disturbo Narcisistico di Personlità 

Il Disturbo Narcisistico di Personalità  (DNP) è un disturbo psicologico caratterizzato da un modello persistente di grandiosità, fantasie di potere o importanza illimitata e dalla necessità di ammirazione o trattamento speciale. Le principali caratteristiche cognitive, affettive, interpersonali e comportamentali comprendono l’impulsività, la volatilità, la ricerca di attenzione, la bassa autostima e le relazioni interpersonali instabili che si traducono in un modello pervasivo di difficoltà interpersonali, problemi professionali e significativo disagio psicosociale. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta Edizione (DSM-5),  classifica  il DNP come un disturbo di personalità del Cluster B (“drammatico, emotivo ed irregolare”), una categoria che include anche i Disturbi della personalità antisociale, borderline e istrionico.

Gli individui con DNP sperimentano significative comorbidità con problemi di salute fisica, mentale e sociale. Stinson e colleghi hanno riscontrato alti tassi di prevalenza del disturbo a 12 mesi dall‘inizio dell’abuso di sostanze (40,6%), umore (28,6%) e disturbi d’ansia (40%) tra i partecipanti con diagnosi di DNP. Le caratteristiche principali dell’DNP che contribuiscono a queste comorbidità di salute mentale includono una frequenza maggiore di sentimenti quali vergogna, impotenza, rabbia verso se stessi, maggiore ammirazione di sé,  e impulsività.

Il DNP è un fattore predittivo significativo di:

  • tentativi multipli di suicidio,
  • l’uso di mezzi letali per tentare il suicidio,
  • tentativi di suicidio in relazione prossimale con il licenziamento o con problemi domestici, finanziari o relativi alla salute.

La Personalità Narcisistica e Borderline, con Nancy McWilliams e Vittorio Lingiardi

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Per quanto riguarda i soggetti con diagnosi di Disturbo Narcisistico di Personalità  e con problemi di salute fisica, le persone con disturbi della personalità del Cluster B, compreso appunto il DNP, hanno dimostrato tassi di mortalità significativamente più elevati dovuti a malattie cardiovascolari rispetto a quelli senza disturbi di personalità, anche dopo aver controllato le relative comorbidità mediche. Il DNP specificamente è anche associato a condizioni gastrointestinali.

La DNP può essere una sfida a causa della disfunzione interpersonale caratterizzata da pensieri e / o comportamenti drammatici, emotivi ed irregolari. Dal punto di vista comportamentale, le persone con diagnosi di Cluster B hanno maggiori probabilità di avere:

  • una condanna penale,
  • trascorso del tempo in prigione,
  • una storia di violenza interpersonale,
  • causato dolore o sofferenza ad altri, e
  • hanno evidenziato una compromissione generale del funzionamento del ruolo sociale

In termini di trattamento, un numero limitato di ricerche ha studiato gli interventi per DNP utilizzando studi randomizzati controllati o altri approcci metodologicamente rigorosi. Una revisione sistematica pubblicata da Town e colleghi ha trovato otto studi di rigore scientifico “moderato” che hanno dimostrato l’effetto positivo della psicoterapia psicodinamica a breve termine (STPP).

Diversi ricercatori hanno esaminato l’impatto dell’DNP sulla relazione psicoterapica. Tanzilli e colleghi hanno scoperto che i terapeuti che trattano pazienti con Disturbo Narcisistico di Personalità avevano maggiori probabilità di provare sentimenti negativi di disimpegno controtransfert e sentirsi criticati o maltrattati. Questi autori evidenziano la caratteristica principale del narcisismo – la lotta per formare relazioni intime – come una barriera significativa ai risultati positivi del trattamento, a causa della potenziale incapacità del paziente di formare una relazione sicura e fiduciosa con il terapeuta. Altri ricercatori hanno scoperto che le persone con DNP hanno tassi più elevati di trattamento con termine dello stesso automatico.

Un metodo di trattamento proposto per i disturbi della personalità è stato originariamente sviluppato con l’obiettivo di fornire brevi servizi psicologici a soggetti con disturbi da uso di sostanze o problemi di non aderenza medica. Questo approccio ruota attorno alla tecnica a sei componenti, i cosiddetti “FRAMES” sviluppata da Miller e Sanchez. Questo metodo enfatizza il ruolo di:

  1. Feedback,
  2. Responsabilità,
  3. Consigli,
  4. Menu di Strategie,
  5. Empatia e
  6. Autoefficacia.

Questo approccio evidenzia le linee guida per il paziente e il terapeuta al fine di massimizzare la probabilità di cambiamenti comportamentali e progressi terapeutici.  Questa strategia crea una struttura in cui il terapeuta può limitare l’impatto del transfert e del controtransfert sul processo terapeutico e concentrarsi sulla creazione di una dinamica orientata al team che è supportata da impostazione dei limiti, confini forti e minimizzazione della “divisione”.

 

Casi clinici con Disturbo Narcisistico di Personalità

I seguenti casi di studio descrivono le particolari sfide del lavorare con due pazienti adulti con DNP all’interno di un grande centro sanitario accademico nel sud-est degli Stati Uniti.

Ragioni per rinvio e presentare problemi

Il signor X è un maschio di mezza età, di razza caucasica, indirizzato alla Clinica di psicologia per la valutazione e il trattamento della depressione. La revisione della cartella clinica ha rivelato una complessa storia medica e psichiatrica che comprende diverse malattie acute, molteplici condizioni psicologiche, una storia di “suicidalità” e ricovero psichiatrico involontario, nonché la mancanza di aderenza alle raccomandazioni comportamentali riguardanti la dieta, l’esercizio fisico e la conformità dei farmaci. Circa un anno prima della sua assunzione nella nostra clinica, il signor X ha avuto una crisi medica pericolosa per la vita. Spera quindi che la psicoterapia lo sostenga nell’obiettivo di trovare un nuovo significato nella sua vita.

Al momento della presa in carico del suo caso, il signor X ha presentato alla Clinica di psicologia un elenco insolitamente lungo di diagnosi di salute medica e mentale. La sua preoccupazione principale durante la fase iniziale del suo trattamento era la depressione. Sebbene la personalità unica di Mr. X sia stata apprezzata immediatamente, non sono trascorsi molti mesi dall’inizio del trattamento che sono emersi schemi comportamentali indicativi di un disturbo di personalità.

Dopo aver riconosciuto il modello di incontri interpersonali volatili del sig. X, indicativo di disturbo borderline di personalità o disturbo narcisistico di personalità (secondo le linee guida spiegate nel DSM-5), sono iniziati ad emergere altri sintomi indicativi di DNP, in particolare quando sono stati soddisfatti gli approcci terapeutici standard con resistenza e appuntamenti individuali spesso trasformati in sessioni di gestione delle crisi.

Le caratteristiche più salienti del DNP che interferivano con i progressi del trattamento di Mr. X erano pensieri di grandiosità, necessità di ammirazione o trattamento speciale e fantasie di potere o importanza illimitati. Ad esempio, il signor X ha annullato regolarmente le sessioni di terapia lo stesso giorno della sua nomina a causa di vaghi reclami; quando tornò alla sessione, elaborò queste preoccupazioni con dettagli eccessivi in ​​modo da attirare l’attenzione. Allo stesso modo, il suo medico ha riferito di sentirsi costretto dal signor X a trattarlo per denunce mediche non comprovate.

Il signor X ha iniziato la sua prima sessione descrivendo i molti “illustri” dottori di salute mentale da cui aveva ricevuto cure. Descrisse i suoi obiettivi per la psicoterapia, che includeva la crescita della sua fede e pratica religiosa, l’esplorazione di domande permanenti sull’intimità e l’aumento delle dimensioni del suo social network. Il signor X ha intrapreso due anni di terapia cognitivo-comportamentale individuale caratterizzata da numerose distrazioni che hanno compromesso la sua capacità di concentrarsi su obiettivi terapeutici più ampi basati sui valori.

Sebbene siano stati compiuti sforzi per aiutarlo a ottenere informazioni sul modo in cui i fattori di personalità hanno influenzato i modelli comportamentali e le difficoltà interpersonali, il signor X ha beneficiato principalmente di approcci terapeutici concreti progettati per affrontare problemi comportamentali specifici (vale a dire, scarsa aderenza alle raccomandazioni mediche).

La signora Y è una femmina di mezza età, caucasica, che è stata indirizzata dal suo oncologo per la valutazione e la gestione dell’angoscia nel contesto della diagnosi e del trattamento del cancro. La signora Y si è presentata per il trattamento del cancro fuori dallo stato dopo aver cercato raccomandazioni terapeutiche da più noti centri oncologici negli Stati Uniti. Secondo quanto riferito, è stata informata da ciascuna struttura che la ricerca di opinioni multiple avrebbe ritardato il trattamento e provocato l’avanzamento della malattia e la riduzione della sopravvivenza.

Un centro ha rifiutato di trattarla, poiché ritenevano che non sembrasse in grado di intrattenere una relazione collaborativa con i membri del team medico. Una volta che la signora Y ha iniziato il trattamento presso la nostra struttura, ha cercato assistenza medica per sintomi vaghi o lievi da quasi tutti i reparti del nostro centro medico. Mentre la sua diagnosi di cancro e i potenziali effetti collaterali del trattamento erano ben documentati, la signora Y ha dimostrato uno schema di comportamento in cerca di attenzione, simile a quello mostrato dal signor X, in cui l’ipervigilanza su piccoli cambiamenti nella sensazione o funzione fisica sono state trattate come emergenze che richiedevano cure urgenti.

La storia sociale della signora Y è stata particolare, con un bambino di cui ha perso la custodia, diversi ex fidanzati con i quali ha avuto relazioni tumultuose, un fidanzato attuale e una madre molto disponibile. La signora Y ha riferito di aver iniziato  ma non di aver completato un corso di laurea in medicina. La revisione della cartella clinica ha rivelato la storia aggiuntiva in cui è stata licenziata dalla formazione universitaria e le è stato impedito di cercare una licenza per operatore sanitario in diversi stati a causa di problemi di comportamento accademico e professionale.

Le caratteristiche di un disturbo della personalità sono emerse in pochi minuti dall’inizio dell’assunzione della signora Y nella nostra clinica di addestramento. Una volta sistemata nella stanza delle interviste, la sig.ra Y ha definito i tirocinanti “incompetenti” e ha insistito sul fatto che avrebbe visto solo “il capo reparto”. Una volta che la psicologa presente è entrata nella stanza, ha gridato a gran voce che si sentiva vittima di violenza sessuale. A seguito di chiarimenti, ha spiegato che questo era in riferimento al fatto che alcuni mesi fa gli era stato chiesto da un operatore sanitario maschio di spogliarsi e cambiarsi in un abito medico per una TAC.

Questa presentazione altamente atipica e drammatica, insieme alla sua storia di relazioni interpersonali eccezionalmente instabili, ha immediatamente messo in guardia il nostro team sull’alta probabilità della presenza di un grave disturbo di personalità. La nostra revisione della cartella clinica e il colloquio diagnostico hanno prodotto prove concrete a sostegno di una diagnosi di disturbo di personalità con importanti caratteristiche del Disturbo Narcisistico di Personalità . La signora Y ha fornito una moltitudine di aneddoti personali, che hanno ulteriormente supportato questa diagnosi. Concettualizzare il suo caso all’interno di un quadro DNP ha portato consapevolezza e apprezzamento delle sfide uniche di lavorare con persone con questo disturbo. Questo è stato un passo iniziale cruciale per assistere la signora Y nel suo obiettivo primario di raggiungere e mantenere la stabilità interpersonale necessaria per completare il trattamento del cancro.

La sua storia e il suo comportamento riportati nella Clinica erano coerenti con le caratteristiche chiave della DNP, tra cui la volatilità relazionale, l’eccessiva richiesta di trattamenti speciali, il disprezzo per le esperienze emotive altrui e la mancanza di empatia. Inoltre, la sua tendenza verso l’ipersensibilità e i modelli di pensiero automatici negativi relativi agli insulti percepiti dalla maggior parte delle persone con cui è venuta in contatto, compresi i fornitori di servizi medici con i quali aveva bisogno di collaborare al fine di ottenere un trattamento del cancro che preserva la vita, ha portato a un’idea persistentemente paranoica.

Questi sintomi di DNP le hanno causato angoscia e son servite da barriere per ottenere cure mediche e psicologiche di successo. A parte questo, il signor X ha dimostrato tendenze simili verso la paranoia in termini di presunzione che anche i sottili cambiamenti all’interno della dinamica delle relazioni interpersonali esistenti fossero indicativi di motivazioni negative alla base da parte degli altri. Per entrambi i pazienti, ciò ha comportato relazioni instabili in contesti personali e medici.

È interessante notare che la stessa signora Y ha confermato una precedente diagnosi di disturbo di personalità – che ha definito “disturbo di personalità misto” con caratteristiche narcisistiche – nel contesto della discussione della sua storia di relazioni difficili con altri medici e psicologi. Tuttavia, la signora Y non ha fornito informazioni specifiche su quando, da chi o in base a quali criteri avesse ricevuto questa diagnosi. La signora Y ha anche rivelato l’ansia di mantenere relazioni collaborative con il suo team di trattamento.

Ha espresso incertezza sulla sua capacità di gestire il suo disagio correlato alla sua diagnosi, dolore per le perdite interpersonali e preoccupazione per gli effetti del cancro e del trattamento sulla sua autostima, immagine del corpo e funzionamento sessuale. Dato che la signora Y intendeva tornare alla sua residenza in un altro stato al termine del trattamento del tumore, è stata indicata una breve terapia. L’obiettivo principale del trattamento era aumentare la capacità della signora Y di tollerare l’angoscia in modo che potesse completare il trattamento intensivo del tumore. Un obiettivo secondario era fornirle un’esperienza positiva di psicoterapia al fine di aiutarla a passare a un trattamento psicologico a lungo termine al suo ritorno a casa. Ha partecipato a quattro sessioni di terapia cognitivo-comportamentale di 50 minuti.

Ha raggiunto il suo obiettivo di gestire il suo disagio in un modo che le ha permesso di completare con successo il suo trattamento per il cancro. Data la brevità del trattamento che ha ricevuto, non siamo stati in grado di affrontare i principali disturbi dell’umore o le caratteristiche fondamentali della personalità. Pertanto, la depressione non è stata significativamente ridotta. Tuttavia, nel corso del trattamento ha sperimentato una riduzione della disperazione e una remissione nell’ideazione suicidaria. Ha anche dichiarato di avere avuto un’esperienza complessivamente positiva in terapia e ha osservato che desiderava proseguire ulteriori sessioni al ritorno per le cure di follow-up di routine.

 

Riepilogo dei risultati

Questi casi dimostrano la complessa relazione tra manifestazioni di Disturbo Narcisistico di Personalità  e sfide al progresso psicoterapico in una pratica di psicologia clinica e sanitaria in ospedale. Il sig. X e la sig.ra Y hanno entrambi dimostrato le caratteristiche del DNP nel corso del trattamento. Durante la sua prima seduta, il signor X ha dichiarato di aver cercato una psicoterapia a lungo termine in risposta al recupero da una crisi medica e alla rivalutazione dei suoi obiettivi per andare avanti.

Sebbene abbia sperimentato molte barriere basate sulla personalità per progredire nella psicoterapia, è stato in grado di lavorare attraverso molteplici rotture terapeutiche e mantenere una forte relazione che si basava su umorismo, autenticità e comunicazione diretta. Ha anche dimostrato una certa crescita nell’intuizione personale riguardo ai modi in cui la sua tendenza al pensiero in bianco e nero influenza il suo umore e la sua funzione quotidiana, in particolare in termini di relazioni. Tuttavia, in molti modi, le sue tendenze drammatiche ed evitanti hanno precluso la sua capacità di apportare cambiamenti importanti nella visione del mondo o nello stile interpersonale.

La signora Y, d’altra parte, è entrata in terapia quando era in preda a una crisi medica percepita a causa dell’angoscia associata alla sua diagnosi di cancro e alla mancanza di fiducia nella sua capacità di gestire le complesse emozioni associate a una malattia potenzialmente letale. Dai primi incontri con la paziente, l’obiettivo principale della sua equipe medica era ridurre il suo stress e migliorare la sua regolazione delle emozioni abbastanza da essere in grado di impegnarsi in modo appropriato con la sua equipe medica al fine di completare con successo il trattamento del tumore. A differenza del signor X, non sembrava che la signora Y cercasse una terapia esistenziale a lungo termine che le avrebbe permesso di esplorare la sua complessa storia o gli obiettivi per il futuro. Pertanto il suo trattamento era più incentrato sui problemi al fine di ridurre le barriere per il successo del trattamento del tumore.

Come precedentemente scritto, le sfide terapeutiche per i pazienti con Disturbo Narcisistico di Personalità  nella psicologia della salute clinica includono: ambivalenza sul cambiamento, distorsioni cognitive, idealizzazione e svalutazione dei medici, scarsa aderenza alla salute comportamentale e comportamenti di rifiuto di aiuto.

 

Discussione

I casi discussi sopra evidenziano molte caratteristiche importanti del disturbo narcisistico di personalimostrate da due pazienti che richiedono un trattamento psicoterapeutico all’interno di un ospedale universitario di insegnamento. Questi pazienti hanno condiviso una storia di sofferenza per tutta la vita associata ad aspettative non soddisfatte, obiettivi non realizzati e relazioni insoddisfacenti. Entrambi i pazienti avevano cercato un sostegno adeguato psicoterapeutico e trattamenti farmacologici per tutta la vita ed entrambi si sono presentati alla nostra clinica in cerca di supporto mentre si occupavano di malattie croniche e potenzialmente limitanti la vita. Mentre ci sono state molte esperienze condivise tra questi due pazienti, c’erano alcune differenze cruciali.

Il signor X ha cercato esplicitamente una terapia di supporto a lungo termine, mentre la signora Y ha intrapreso un breve trattamento incentrato sui problemi. Il signor X era socialmente isolato ed estraniato da tutti i membri della famiglia viventi, mentre la signora Y manteneva una stretta relazione emotiva di supporto con sua madre. Inoltre, il signor X ha dimostrato una significativa resistenza ai cambiamenti comportamentali manifestata da una presenza incoerente, uno scarso completamento dei compiti a casa, la prevenzione di argomenti emotivamente difficili e lo scontro con il terapeuta quando sentiva di averlo offeso. Tuttavia, la signora Y era motivata e ricettiva al trattamento. Sebbene i suoi sintomi depressivi non si siano risolti nel corso del suo breve trattamento, il suo senso di disperazione e idea suicida sono entrambi diminuiti.

Questi casi evidenziano le complesse esperienze di individui con Disturbo Narcisistico di Personalità  e di coloro che lavorano con loro in contesti clinici. Le somiglianze in questi casi offrono supporto per le caratteristiche fondamentali dell’DNP come condizione unica, mentre le differenze nelle loro esperienze di vita suggeriscono la variabilità che può influenzare il corso e gli esiti del trattamento psicologico. Il signor X ha compiuto alcuni progressi sugli obiettivi terapeutici, ma ha continuato a essere limitato nella sua capacità di impegnarsi a un livello più profondo a causa di problemi di gestione medica in corso e di evitamento psicologico. La signora Y ha interrotto il trattamento dopo quattro sessioni. Tuttavia, il trattamento psicologico potrebbe aver giocato un ruolo cruciale nella sua capacità di gestire l’angoscia pur sopportando le sfide del trattamento del cancro.

Un’importante sfida nella concettualizzazione dei casi di DNP ruota attorno all’eterogeneità nella presentazione del disturbo e nella significativa sovrapposizione sintomatologica con altri disturbi della personalità del Cluster B. In particolare, i disturbi del DSM-5 Cluster B condividono significative sovrapposizioni sintomatologiche in termini di eccessiva ricerca di attenzione, disregolazione emotiva (ad es. rabbia impulsiva), comportamento sessuale inappropriato e opinioni instabili degli altri (cioè, fluttuanti tra idealizzazione e svalutazione). Coerentemente con questo, sebbene le diagnosi di Disturbo Narcisistico di Personalità  siano state favorite per il signor X e la signora Y, entrambi hanno dimostrato le caratteristiche del disturbo istrionico di personalità, del disturbo borderline di personalità e del disturbo antisociale di personalità. Tuttavia, i sintomi e i comportamenti più prominenti, angoscianti e compromettenti di entrambi i pazienti erano quelli unici dei criteri diagnostici DSM-5 per DNP (cioè arroganza, grandiosità e necessità di ammirare l’attenzione).

Inoltre, entrambi i pazienti hanno dimostrato una relativa stabilità dell’immagine di sé, una relativa assenza di inganno e una relativa mancanza di disturbo della condotta / anamnesi,  suggerendo un’assenza di diverse caratteristiche distintive del Disturbo borderline di personalità e del Disturbo antisociale di personalità. Pertanto, le diagnosi di DNP sembravano spiegare meglio l’angoscia e la compromissione di questi pazienti al momento della presentazione per il trattamento. Tuttavia, è possibile che altri disturbi del Cluster B possano essere più rilevanti per questi pazienti in circostanze diverse (ad es. Stress per la salute rispetto alla famiglia).

 

CONCLUSIONI

Il quadro diagnostico utilizzato per esplorare il narcisismo patologico nei casi di cui sopra è stato organizzato secondo i criteri del DSM-5. Questi criteri sono stati sviluppati ipotizzando che i disturbi della personalità possano essere caratterizzati in cluster indipendenti e sindromi cliniche indipendenti. Recente considerazione è stata data a un modello alternativo. Lavorando sul presupposto che i disturbi della personalità hanno una significativa sovrapposizione clinica, l’approccio dimensionale sostiene che le caratteristiche patologiche della personalità possono rappresentare una vasta gamma di presentazioni fluide che iniziano con la normale funzione della personalità. Questo modello alternativo è spiegato in un’appendice al DSM-5 e descrive i modi in cui la funzione della personalità può variare tra individui su quattro dimensioni: identità, auto-direzione, empatia e intimità. Inoltre, viene presa in considerazione la funzione della personalità su una scala a cinque dimensioni: affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione e psicoticismo. L’esplorazione di queste scale dimensionali può consentire ai clinici di concettualizzare i pazienti in modo che siano in grado di lavorare intorno alle limitazioni dei criteri diagnostici categoriali al fine di migliorare la probabilità di riduzione dei sintomi e miglioramento della qualità della vita.

Una breve riconcettualizzazione delle storie di Mr. X e Ms. Y all’interno del nuovo modello di disturbi della personalità ci consente di esaminare le loro personalità all’interno dei domini descritti e di valutare il loro livello di disfunzione da 0 (insufficienza minima o nulla) a 4 (Insufficienza estrema) ). Questo sistema consente ai medici di valutare i sintomi a più livelli della funzione emotiva piuttosto che essere costretti a identificare un singolo disturbo che cattura l’intera storia del paziente e le attuali difficoltà. Questo sistema è utile anche per affrontare il problema della sovrapposizione tra disturbi all’interno del cluster.

Complessivamente questi casi di studio e la letteratura esaminata evidenziano: (1) l’importanza della familiarità dello psicoterapeuta con i profili e la valutazione dei sintomi dei disturbi della personalità, (2) il significato dei disturbi della personalità nell’influenzare il corso e gli esiti del trattamento medico e psicologico, (3) l’impatto potenziale del trattamento dei disturbi della personalità sulla funzione e sul benessere del clinico e (4) potenziali direzioni future per la ricerca su come migliorare i risultati del trattamento per gli individui con disturbi della personalità e, in particolare, il DNP, dove gli ostacoli alla formazione dell’alleanza terapeutica cruciale possono avere un impatto critico sulla prognosi del paziente.

 

Fonte

articolo liberamente tradotto da https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5819598/

Autori: E. L. Kacel; N. Ennis; D.B. Pereira

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