Vogliamo fornire una visione alternativa o forse complementare all’idea del trauma visto come evento acuto e come una delle principali cause di psicopatologia. Non vediamo il trauma come il meccanismo che guida la disfunzione o la psicopatologia. Piuttosto, come neuroscienziati dello sviluppo, vediamo lo sviluppo e la qualità del funzionamento permanente emergere da esperienze e processi ripetuti cronici, principalmente esperienze relazionali interpersonali esterne e processi mentali interni, meccanicamente eseguiti da processi somatici e cerebrali – neurosomatici.
Nel formulare la nostra visione dello sviluppo, aderiamo a una visione biologica degli esseri umani (qualsiasi organismo) come un sistema dinamico e aperto che deve apprendere le risorse ambientali (appropriate) – energia e informazioni – su base continua. Osserviamo poi il modo in cui il bambino riesce o meno ad acquisire queste risorse nel tempo, a quale velocità e in quale forma scolpisce i propri sistemi neurosomatici, le proprie esperienze e i propri modi di essere (Hunter & Tronick, 2018; Tronick, 1998; Sander, 1977; Harrison, 2003).
Inoltre, la mancanza di una prospettiva evolutiva, insieme alla prospettiva psicopatologica dominante che inquadra il nostro pensiero sul trauma, isola la nostra comprensione del trauma, il valore della teoria del trauma e le pratiche informate sul trauma. Questa prospettiva limita anche l’indagine su altre caratteristiche – sane o problematiche – del funzionamento del bambino.
Ci opponiamo infatti a ritenere l’evento traumatico, l’evento che rileviamo nel nostro linguaggio, nelle nostre diagnosi e resoconti (ad esempio, l’abuso sessuale all’età di 9 anni), l’unico elemento pericoloso nel panorama psichico. Dal nostro punto di vista, l’affioramento del trauma attraverso le parole è solo una caratteristica più ampia e facilmente identificabile di un paesaggio cupo e aspro con caratteristiche discordanti, pericolose e tossiche più sottili e difficili da identificare.
Gli eventi sono inevitabilmente traumatici?
Sebbene la maggior parte dei terapeuti e dei manuali diagnostici riteniamo che il bambino che sta vivendo l’evento gli attribuisca un significato unico.
Ad esempio, dobbiamo riconoscere che il significato dato da un bambino a un evento può essere radicalmente diverso dal significato dato da un altro bambino. Il gioco dei bambini lanciati in aria da un genitore, presi e lanciati di nuovo, porta a una gioiosa eccitazione per alcuni e al terrore per altri.
L’esperienza è diversa da un bambino all’altro. Il significato attribuito è individualizzato.
Un bambino può sperimentare l’essere coccolato come piacevole, mentre un altro bambino lo sperimenta come invadente. Queste differenze individuali possono essere legate al temperamento o alle caratteristiche operative dei sistemi neurosomatici di un bambino, come la soglia di reattività di un sistema, le sue soglie superiore e inferiore e la forma della sua reattività. Ad esempio, un bambino con una soglia bassa di reattività dell’amigdala può trovare un evento che induce paura, mentre un altro bambino con una soglia più alta può difficilmente reagire affatto. In sostanza, la reazione osservata è correlata all’evento e mediata da processi neurosomatici organismici (Stephen Porges, 2011).
Differenze nello sviluppo
Inoltre, oltre alle differenze individuali, ci sono anche cambiamenti legati allo sviluppo.
Si pensi solo alle fasi della teoria dello sviluppo di Piaget (1954; 1972) o di qualsiasi altra teoria, comprese le teorie neurobiologiche (Teicher et al., 2016; Wiesel & Hubel, 1963; Gunnar et al., 2015; Packard et al., 2021 ; Eslinger et al., 1992), che vedono lo sviluppo come un processo che implica cambiamenti qualitativi.
Secondo Piaget, il bambino crea significato utilizzando processi sensomotori e, qualche anno dopo, utilizzando operazioni concrete. Stechler (Stechler & Latz, 1966) afferma inoltre che il significato è sensoriale-affettivo nell’infanzia, così come nello sviluppo successivo. Sebbene sia difficile da immaginare per un adulto, per Stechler il significato di un oggetto o evento potrebbe essere gioioso, spaventoso, piacevole o un’altra reazione affettiva.
È importante sottolineare che con lo sviluppo emergono nuovi sistemi di creazione di significato, come il linguaggio e il pensiero simbolico. Tuttavia, il linguaggio non supera il problema della complessità del significato. Come ha scritto Madison nessun linguaggio è “così corretto da non includere molti equivoci che denotano idee diverse” e il loro significato può essere ottenuto solo dall’impegno interpersonale con le parole.
Infatti, nel contesto del lavoro terapeutico, il clinico, in collaborazione con il paziente, deve esplorare il significato che le parole significano per il paziente. Inoltre, con lo sviluppo di sistemi di creazione di significato, il significato e il ricordo di eventi precedenti cambiano. Cioè, quando emergono nuove capacità linguistiche e cognitive, la memoria degli eventi rievocati cambia e modifica l’esperienza attuale di ciò che era accaduto.
Cambiamenti nello sviluppo e neuroscienze
Certamente, le teorie neurobiologiche focalizzate sullo sviluppo del cervello enfatizzano i cambiamenti radicali nella struttura e nella funzione dell’architettura e dei processi neurologici. Le neuroscienze cognitive dello sviluppo ci dicono che mentre la maggior parte dei bambini non sarà in grado di formare in modo affidabile la memoria autobiografica fino a circa quattro anni, i neonati sono in grado di condizionare, come lo sono i feti nelle ultime fasi dello sviluppo fetale, un processo che influenza le loro previsioni sul mondo extrauterino.
Perry (2008, 2009) caratterizza la malleabilità dei processi regolatori nelle prime fasi dello sviluppo e i loro cambiamenti con la maturazione e l’esperienza. Questi cambiamenti o le forme operative assunte dal processo normativo modificano altri processi di ordine superiore e il significato dato agli eventi. Nel complesso, l’intersezione delle differenze individuali, dei cambiamenti evolutivi e dell’esperienza reale genera una vasta e indicibile varietà di cambiamenti dinamici nel significato degli eventi.
Trauma, sviluppo e significato
Ne consegue che non siamo d’accordo con l’argomentazione avanzata da alcuni terapeuti e ricercatori, e reificata in alcuni dei nostri manuali diagnostici, secondo cui eventi specifici sono inevitabilmente traumatici. Naturalmente, alcuni eventi hanno maggiori probabilità di generare un’esperienza di tipo traumatico, ma il significato sarà comunque diverso a seconda dei bambini.
Inoltre, il significato non è fisso. Una volta realizzato, il significato continuerà ad evolversi in modi diversi per i diversi bambini, anche se l’evento non verrà mai più vissuto. E pur riconoscendo che in rari casi di eventi, come uno schiaffo irripetibile dato a un bambino o una negligenza involontaria nei confronti di un bambino, come lasciarlo solo a casa per troppe ore, possono in realtà verificarsi solo una volta, tuttavia, non viene mai sperimentato una volta sola. I processi mentali primari continuano ad operare sul significato acquisito e lo modificano ogni volta che viene operato e rivissuto. Ancora una volta, il significato non è fisso.
Potrai ascoltare Ed Tronick Giovedì 28 Settembre 2023 nell’evento
“HEALING CHILDREN TRAUMA Bambini e Famiglie alla ricerca dell’Autenticità in Terapia“
Stress acuto e cronico
Il funzionamento e l’interazione di questi processi sono stati a lungo osservati nel campo della neurobiologia dello stress. L’esposizione allo stress cronico differisce sostanzialmente dallo stress acuto in termini di impatto sia sulla fisiologia che sul comportamento (McEwen, Bowles, et al., 2015).
La maggior parte degli animali, noi compresi, sono ben adattati a gestire eventi acuti di tipo “lotta o fuga”, il che aiuta a spiegare sia gli alti livelli di resilienza osservati nella popolazione generale a singoli eventi traumatici. Tali eventi singolari possono avviare solo debolmente processi mentali interni ripetitivi, possono avere pochi fattori scatenanti e minori effetti regolatori disfunzionali perché le persone che si prendono cura del bambino/partner sociali forniscono una regolazione migliorativa e perché il significato dato dal bambino rende l’evento benigno. Pertanto, la maggior parte di noi sarà esposta a un evento traumatico nella propria vita, ma solo una minoranza svilupperà di conseguenza un disturbo duraturo come il disturbo da stress post-traumatico (Hunter, Gray, McEwen, 2018).
Al contrario, i fattori di stress cronici tendono a produrre effetti duraturi sul nostro cervello e sul nostro corpo.
Questi effetti operano dal livello epigenetico molecolare a quello sistemico e comportamentale.
I cambiamenti epigenetici possono avere effetti a lungo termine sull’espressione genica in un certo numero di regioni cerebrali sensibili allo stress e questi, a loro volta, probabilmente contribuiscono a cambiamenti persistenti nella flessibilità cognitiva, nella valutazione della minaccia e nei sistemi di ricompensa, per citarne alcuni (Griffiths, Hunter, 2014; Bartlett, Lapp, Hunter, 2019).
Lo stress cronico può anche alterare la dinamica mitocondriale nel cervello sia direttamente attraverso l’azione dei recettori dell’ormone dello stress, sia indirettamente attraverso alterazioni dell’asse neuroendocrino (Picard, McEwen, et al., 2018; Hunter, Seligsohn, et al., 2016; Lapp, Bartlett, Hunter, 2019). Poiché i mitocondri svolgono un ruolo vitale nella disponibilità di energia nel cervello, i cambiamenti nella loro funzione hanno un impatto immediato e duraturo sulle regioni cerebrali interessate.
Livelli cronicamente elevati di ormoni dello stress glucocorticoidi possono anche portare a livelli persistentemente elevati di glucosio nel sangue, che possono, a loro volta, contribuire alla diminuzione della sensibilità all’insulina, alla sindrome metabolica e al diabete di tipo 2 (Seal, Turner, 2021). Allo stesso modo, i glucocorticoidi agiscono acutamente come immunosoppressori; più cronicamente, possono causare una varietà di disfunzioni immunologiche (Goldschen, Ellrodt, et al., 2023; Picard, Juster, McEwen, 2014).
Trauma, sviluppo e radici biologiche
Il peso delle malattie croniche che deriva da alti livelli di avversità infantile deriva probabilmente da una combinazione di questi fattori che agiscono di concerto (Felitti, Anda, et al., 1998). La natura cronica e stabilizzata degli ambienti infantili traumatizzanti è una chiave per comprendere i loro effetti perniciosi.
In sintesi, il tentativo di concettualizzare il trauma come un evento acuto e universalmente distinto oscura questi collegamenti e ci impedisce di vedere la natura fortemente radicata biologicamente del trauma.
Ovviamente, in una certa misura, il nostro punto di vista solleva interrogativi sull’uso del termine trauma. Tuttavia, per ora, anche se siamo costretti a usarlo, sosteniamo una prospettiva più informata sullo sviluppo. Il danno – il trauma – emerge dall’accrescimento di significato continuamente operato da processi mentali reiterati ed eventi ripetuti.
Incertezza, previsione, condizionamento alla paura e trauma come “gioco”
Sebbene si tratti in qualche modo di una semplificazione della complessità del modo in cui viene dato significato agli eventi, di un modo alternativo di concettualizzare come anche singoli atti di abuso possano assumere un carattere cronico, si possono guardare questi eventi dal punto di vista della teoria dell’apprendimento, in particolare condizionamento alla paura.
Tutto l’apprendimento riguarda in definitiva la previsione, e il condizionamento della paura è un processo sovradeterminato in quanto il successo dell’apprendimento della paura è necessario per la sopravvivenza. Prevedere interazioni violente o abusive ha un evidente valore di sopravvivenza, non solo in senso evolutivo astratto, ma nel mondo reale del bambino traumatizzato (vedi l’ampio lavoro del Center for the Developing Child). Pertanto, la maggior parte dei mammiferi può apprendere un’associazione di paura con una singola esposizione.
Trauma, sviluppo e apprendimento condizionato della paura
In assenza di estinzione, questi ricordi faranno sì che la persona attivi una risposta autonomica di paura ogni volta che appare lo stimolo condizionato (il caregiver abusante). Questo tipo di apprendimento è anche incline alla generalizzazione, in modo tale che anche aspetti particolari dello stimolo (ad esempio, un odore specifico) possono provocare una risposta.
L’implicazione è che anche una sola interazione spaventosa con un genitore o un caregiver può rendere spaventosa ogni interazione futura. Naturalmente, se un atto di abuso è davvero singolare, un modo è che il ricordo della paura possa estinguersi con il tempo.
Tuttavia, negli esseri umani, anche nei neonati, l’estinzione è improbabile. Piuttosto, se l’evento è intenso o se è compiuto da una persona significativa (un genitore), è probabile che l’esperienza/ricordo dell’evento venga ripetuto da processi mentali inconsci e consci e sia auto-amplificato da processi interni di creazione di significato. Inoltre, se l’evento di per sé si ripete, il che è anche estremamente probabile, anche se con una frequenza molto bassa, la reazione di paura diventa una parte persistente del modo in cui il bambino dà un senso al mondo.
Una metafora… e oltre
Per usare una metafora, anche se traumatizzarsi non è certo un gioco, il processo di dare significato a un evento traumatico e a un gioco infantile, come il cucù, è simile (Perry 1999; Tronick. 2017). Imparare il cucù richiede mesi e centinaia di ripetizioni, oltre a facilitare i cambiamenti dello sviluppo. La somiglianza sta nella probabilità che entrambi gli eventi si ripetano più volte. Le ripetizioni esogene ed endogene istanziano il gioco e, allo stesso modo, il trauma nel modo del bambino di sperimentare e di essere nel mondo.
Per portare la metafora un ulteriore passo avanti oltre la ripetizione e il contesto, dobbiamo considerare il potere delle relazioni genitoriali durante lo sviluppo di modellare il significato che il bambino attribuisce a un evento. Abbiamo già notato il significato particolare che ha per un bambino un evento compiuto da un genitore, sia esso un gioco o uno schiaffo. Un’influenza fondamentale sul significato dato dal bambino è il modo in cui i genitori si relazionano con il bambino dopo un presunto evento traumatizzante vissuto dal bambino.
Sappiamo da eventi acuti, come un incidente stradale, che un bambino può avere una reazione acuta. Tuttavia, gli effetti cronici emergono tipicamente quando i genitori sperimentano un’ansia continua riguardo all’evento. La loro ansia è radicata nella loro genitorialità e mantiene ed esacerba la reazione iniziale del bambino. Non sono necessariamente i genitori a fare riferimento all’evento, come alcuni fanno, ma l’ansia continua che sperimentano i genitori che distorce le loro pratiche genitoriali. L’ansia della genitorialità viene rilevata dal bambino e di conseguenza innesca la propria ansia legata all’evento.
Stress acuto materno
Ad esempio, nel nostro studio sul paradigma dello stress acuto materno, tutte le madri dello studio hanno interagito giocosamente con i loro bambini faccia a faccia (Mueller, et al., 2021). In seguito a questa interazione giocosa, le madri sono state assegnate in modo casuale a sentire i pianti dei bambini e a vedere fotografie di bambini in difficoltà o ad ascoltare vocalizzazioni positive dei bambini e a vedere fotografie di bambini sorridenti. I neonati non potevano né vedere né sentire le loro madri durante l’esposizione.
Dopo l’esposizione, le madri e i bambini hanno interagito nuovamente. Ci aspettavamo di vedere differenze nel comportamento delle madri, con le madri che ascoltavano i pianti che interagivano in modo problematico con i loro bambini rispetto alle madri che ascoltavano le vocalizzazioni positive.
Tuttavia, nonostante diversi modi di valutare il comportamento delle madri con diversi sistemi di codifica, non abbiamo riscontrato differenze significative tra i gruppi di madri. Tuttavia, i bambini le cui madri hanno sentito le grida hanno reagito con negatività e angoscia durante l’interazione rispetto ai bambini le cui madri hanno sentito le vocalizzazioni positive. La scoperta parla dell’effetto potente, ma forse criptico, dello stress sul comportamento delle madri. Tuttavia, non era criptico per i bambini le cui reazioni dimostravano la loro sensibilità agli effetti dello stress sulle loro madri.
Dai bambini agli adulti
Ancora un punto: il focus del nostro lavoro clinico e di ricerca è sui neonati, sui bambini piccoli e sui loro genitori. La nostra prospettiva si baserà sul lavoro con i bambini, compreso il lavoro sul paradigma della “still face”, le interazioni faccia a faccia tra genitori e bambini, studi interculturali sulla genitorialità e la ricerca sugli effetti sul bambino della depressione e dell’ansia materna. (Tronick, 2007)
Sebbene i bambini ovviamente non siano adulti, riteniamo che il lavoro sia abbastanza rilevante per gli adulti perché i processi regolatori e i sistemi di creazione di significato stabiliti nell’infanzia sono ancora operativi negli adulti. In particolare, l’attenzione è rivolta ai processi in corso, agli eventi esterni e ai processi mentali interni che organizzano l’esperienza.
La creazione di significato è neurosomatica e non è mai una sola
Il nostro pensiero si concentra sulla formulazione di Bruner (1990) secondo cui gli esseri umani sono creatori di significato. Il termine “creatori” è fondamentale. Sottolinea che gli esseri umani si impegnano attivamente nel processo di creazione di significato. Considero la creazione di significato su se stessi in relazione al mondo come un concetto organizzativo centrale in approcci terapeutici vari come le psicoterapie corporee, la psicoanalisi, la psicodinamica, la CBT, la terapia dialettica, le terapie diadiche, l’attaccamento, le terapie relazionali e altri (Tronick, 2007; Harrison, 2007; Pat Ogden, 1997; Modell, 1993).
Trauma e significato
Il significato è centrale nel fenomeno del trauma. Tipicamente, quando si parla di trauma, l’attenzione è posta sull’evento (ad esempio, abuso sessuale) o sulla fisiologia e sui processi cerebrali. Certamente alcuni eventi possono essere traumatici per alcuni bambini ma non per tutti. E ci sono eventi considerati lievi e banali, che possono essere traumatici per alcuni bambini, ma, ancora una volta, non per altri.
Oppure pensate ad un bambino di 4 anni che sperimenta delle carezze ai genitali da parte di un fratello maggiore, vivendole come un abuso sessuale oppure, magari, come un evento giocoso ed eccitante. In effetti, cosa penserebbe un clinico? Molto probabilmente, l’accarezzamento è un trauma. Per noi, è il significato attribuito all’evento da un bambino, il suo contesto e i suoi effetti sul significato di altri eventi che devono essere esplorati e potrebbero portare a vedere l’evento come un trauma o meno.
Inoltre, è fondamentale il modo in cui il significato cambia nel tempo a causa dei cambiamenti legati allo sviluppo. Le carezze giocose vissute dal fratello all’età di quattro anni possono diventare un trauma per la “vittima” quando raggiunge la pubertà o l’adolescenza. Altrettanto critico è il modo in cui gli altri nella vita del bambino attribuiscono un significato all’evento, soprattutto nel modo in cui il significato attribuito dagli altri all’evento influenza le relazioni del bambino con loro. Per continuare l’esempio, il senso di orrore provato dai genitori quando scoprono che ciò che ritengono essere un abuso da parte del fratello maggiore e la loro profonda e ansiosa preoccupazione per il bambino di 4 anni, insieme alla loro reazione punitiva nei confronti del fratello, porteranno probabilmente a cambiamenti nell’accezione ludica attribuita all’evento dal bambino più piccolo.
Trauma, sviluppo e significati distorti
I significati vengono creati continuamente e simultaneamente, in tempo reale, a più livelli di sistemi somatici e neurologici, cioè da sistemi di creazione di significato neurosomatici. La perdita di uno qualsiasi di questi significati – il significato di sé stessi verso se stessi, o la relazione tra sé stessi e il mondo – si traduce in gravi disfunzioni psicologiche e psicopatologie.
Modell (1993) sostiene che l’incapacità di “dare significato” al proprio sé privato è una catastrofe psichica, che viene tipicamente etichettata come trauma. Da una prospettiva evolutiva, tuttavia, più comuni dei fallimenti nel dare significato sono i significati attribuiti agli eventi banali e quotidiani che distorcono il senso del mondo e il senso di sé stessi. Lo sguardo beffardo di un genitore quando un bambino in qualche modo non riesce a soddisfare il desiderio non specificato del genitore può portare il bambino a dare il significato di essere difettoso e inefficace, e la sua esperienza del mondo è piena di disprezzo. Lo sberleffo non è un evento traumatico di per sé, ma il significato che il bambino gli attribuisce può diventarlo.
Dall’esempio, tieni presente che il processo di dare significato allo sguardo beffardo non è solo del momento; non è una sola volta. L’esperienza si reitera. I processi neurosomatici di creazione di significato procedono internamente e operano continuamente. Continuano ad andare avanti, influenzando i significati acquisiti man mano che la vita va avanti. Peggio ancora, il significato iniziale acquisito continua a influenzare i significati successivi. I significati che emergono successivamente generano ulteriori distorsioni e debilitazioni sempre più insidiose che potrebbero effettivamente essere molto più deraglianti del significato iniziale attribuito al primo scherno. C’è una cascata di effetti che si elabora e si intensifica.
Una prospettiva di sviluppo dei sistemi aperti
Il processo continuo di creazione di significato è conforme al quadro più ampio dei sistemi aperti (Tronick & Beeghly, 2011; Tronick, 2003). Un primo principio dei sistemi aperti – tutti gli organismi biologici – è che devono acquisire risorse, energia e informazioni per mantenere la propria organizzazione, crescere e svilupparsi. L’incapacità di acquisire energia porta alla dissipazione dell’organizzazione, ovvero alla morte.
Un bambino che consuma latte prospera, costruisce muscoli, aumenta il numero di cellule cerebrali, stimola i processi corporei che promuovono la crescita, esplora il mondo e raccoglie informazioni. Un bambino che consuma patatine accumula grasso, diminuisce le cellule cerebrali e attiva processi corporei debilitanti a breve e lungo termine, come il diabete. Il bisogno di nutrienti per la crescita fisica è ovvio e necessario, proprio come lo è per lo sviluppo mentale del bambino e la crescente comprensione del suo mondo, tranne per il fatto che i nutrienti per accrescere la capacità mentale di dare un senso al mondo sono informazioni.
Informazioni e significati
Sono le informazioni di cui il bambino si appropria attivamente durante la continua interazione con il mondo. I processi di creazione di significato operano quindi sulle informazioni disponibili e, a loro volta, migliorano o restringono il senso di sé del bambino nel mondo.
Si pensi solo agli studi sulla deprivazione dei primati o agli studi sulla deprivazione sensoriale umana per capire come una povertà di informazioni distorce e interrompe lo sviluppo (Weisel & Hubel, 1963; McKinney et al., 1972). Per quanto riguarda il trauma, si pensi agli effetti della negligenza, una forma di privazione delle informazioni relazionali socio-emotive. Gli effetti dannosi sono stati dimostrati in modo potente e toccante nel lavoro di Harlow con i macachi socialmente deprivati (Harlow & 1970) e nella deprivazione sociale degli esseri umani negli orfanotrofi (Spitz & Cobliner, 1965; il film di J. Robertson, A 2-year-old goes to the Hospital , 1989, e Bowlby, 1960).
Risorse ed energia
Una conseguenza del primo principio dei sistemi aperti richiede che un bambino debba impegnarsi attivamente e continuamente con il mondo per ottenere le risorse necessarie, poiché risorse aggiuntive esistono solo esternamente. In effetti, il bambino ha bisogno di acquisire un equilibrio positivo di energia “in eccesso” oltre quella necessaria per mantenere la propria organizzazione se intende sviluppare, cambiare qualitativamente e coinvolgere i propri processi endogeni di creazione di significato. Ad esempio, un bambino che soffre la fame è apatico sia motoriamente che mentalmente.
Non possono mantenere la loro organizzazione o risorse adeguate. Il significato che attribuiscono riguarda la minaccia di dissipazione del proprio sé, ciò che Melanie Klein chiamava annientamento (1929). Al contrario, l’appropriazione attiva delle risorse consente al bambino di integrare il nuovo significato con il significato passato nei significati attuali e in continua evoluzione (Tronick & Beehgly, 2011).
La creazione di significato è neurosomatica
Nei neonati, significati sul mondo come “questa persona è spaventosa e strana”, si formano senza l’intervento del linguaggio e di processi cognitivi avanzati, a causa di un cervello immaturo e di sistemi regolatori ancora in via di sviluppo.
Consideriamo un bambino di cinque anni il cui livello di minaccia del sistema nervoso autonomo è basso, causando piccoli fattori di stress che innescano reazioni di paura a tutti gli effetti (Tronick & Beeghly, 2011). Di conseguenza, l’incessante significato del mondo è quello del pericolo e della minaccia. E le pause dalla paura sono probabilmente di breve durata perché il processo è in corso e il significato permane. La soglia bassa influenza anche il significato di quelli che sarebbero eventi benigni per gli altri bambini.
Vale la pena notare che un pregiudizio persistente verso il rilevamento delle minacce in stimoli ambigui può escludere l’apprendimento di importanti segnali sociali positivi o anche di segnali interni. Il fenomeno dell’alessitimia, ovvero l’incapacità di identificare e articolare le proprie emozioni, è comune nelle persone che sono state esposte ad abusi e trascuratezza infantili cronici. Se si vive in uno stato di paura costante, è possibile che non si sviluppi la capacità di sperimentare pienamente le altre emozioni.
Sviluppo e creazione di significato
Una prospettiva di sviluppo a sistemi aperti sostiene che tutta l’esperienza attuale influenza il significato dato da un bambino e, per quanto possibile, il bambino dovrebbe poter determinare il suo impegno con il mondo e con gli altri momento per momento (Sander, 1977). In questo modo il bambino può impossessarsi di informazioni per creare internamente nuovi significati psicobiologici e modi di stare al mondo.
Vediamo anche i significati del mondo e del sé come assemblati in uno stato di coscienza neurosomatico (Tronick, 1998; Tronick, 2003; Tronick & Beeghly, 2011). Uno stato di coscienza, cioè uno stato integrato del cervello e dei processi incarnati, contiene i significati che guidano l’impegno del bambino con il mondo. Ma non è statico.
Ad esempio, le descrizioni del paradigma della “still face” si riferiscono al suo effetto “caratteristico” – il bambino si volta dall’altra parte, è angosciato e impaurito, eppure si sente ancora efficace – “posso ancora attirare la tua attenzione” – e continua a cercare di elicitare una risposta nella madre. Ma quello stato di coscienza cambia nel tempo con un’esposizione più lunga al volto immobile. Il bambino smette di sollecitare la madre, la sua postura crolla e si genera uno stato di coscienza impotente: “Non posso cambiare ciò che sta accadendo”.
Il significato della “still face” cambia nel corso dei tipici 2 o 3 minuti di esposizione. Ciò implica che la visione tipica del trauma, che lo vede come statico, non è corretta. Più probabilmente, c’è un cambiamento nel suo significato determinato dalla sua continua reiterazione esterna e interna, che modifica il significato dato all’esperienza nel corso della vita quotidiana e dello sviluppo ontogenetico. Inoltre, il suo significato in ogni momento nel tempo influenza il significato del successivo significato emergente, così come i significati degli altri eventi e del sé.
I principi della reiterazione e del disordine
Tuttavia, sebbene sia un po’ un’iperbole, una visione tipica della singolarità e della potenza del trauma è che esso influenza tutte le esperienze ed è l’evento primario che porta alla psicopatologia. Nonostante l’opinione condivisa da molti, l’idea che esista una sola causa primaria della psicopatologia è inverosimile. Al contrario, però, una prospettiva evolutiva non solo invoca molteplici fattori casuali, ma li qualifica anche tutti con il principio di reiterazione: l’insieme di un’esperienza che influenza i significati prodotti dal bambino sono esperienze croniche reiterate (Perry, 2008; Tronick, 2007). Torneremo su questo “tutto”, ma cosa intendiamo con il ripetersi dell’esperienza?
La visione evolutiva, così come la visione plastica dello sviluppo cerebrale ricorrente, è che le esperienze degli eventi hanno i loro effetti a causa del loro ripetersi e del ripetuto significato neurosomatico che il bambino dà loro. Gli eventi che modellano il significato del mondo da parte di un bambino sono come imparare a giocare a cucù. Come fa un bambino a conoscere il gioco del cucù (Bruner & Sherwood, 1976; Commons et al., 1998)?
Il gioco del cucù
Il gioco del cucù è un gioco dinamico di azioni e informazioni tra un bambino e un adulto. Il cucù è governato da regole ma flessibile nella sua attuazione. Spesso ci sono variazioni individuali, familiari e culturali uniche. Nonostante affermiamo che un bambino di quattro mesi gioca a cucù, riconosciamo che un bambino piccolo in realtà non gioca a cucù. All’inizio non ha idea di cosa stia succedendo, anche se per lui ha un significato indecifrabile. Reagisce alle azioni degli adulti con un sorriso, piangendo, guardando o voltandosi dall’altra parte.
Il gioco viene fatto “ai” bambini da un adulto, che inizialmente attua tutti gli aspetti del gioco. Il bambino mette in atto un gran numero e una varietà di comportamenti. Ha molte intenzioni e significati diversi su ciò che sta succedendo, molti dei quali non sono correlati alle azioni di gioco dell’adulto. Il bambino distoglie lo sguardo quando “dovrebbe” guardare, oppure alza la scarpa o si guarda la mano. Ciò che sta facendo è disordinato: variabile, instabile, disorganizzato. Tuttavia, con il ripetersi nel tempo, il bambino partecipa e inizia ad anticipare le mosse del gioco, e parte del disordine viene riparato ed eliminato. Con più ripetizioni e progressi nello sviluppo, il bambino inizia a diventare più attivo e a controllare alcuni elementi e il ritmo del gioco. Inizia a segnalare il momento del “cucù” e le sue reazioni diventano più coerenti e contingenti. Man mano che il gioco viene acquisito, emergono sequenze e ritmi.
Mentre tutto ciò accade al bambino, l’adulto apporta continuamente aggiustamenti (ad esempio, mantenendo le posizioni più a lungo) in relazione alle azioni e alle intenzioni del bambino. Bruner chiama questi aggiustamenti “scaffolding” (“impalcature“) (Bruner, 1990). Tale impalcatura è intuitiva e implicita. L’assemblaggio selettivo delle azioni e intenzioni auto-organizzate del bambino, la sua comprensione delle azioni e intenzioni dell’adulto e la reciproca apprensione dell’adulto diventano sempre più coerenti. Le loro discrepanze vengono riparate. E così via attraverso infinite ripetizioni fino a quando il gioco sarà pienamente parte della diade bambino-adulto.
L’importanza della ripetizione e della relazione
In poche parole, imparare a conoscere il gioco del cucù è un processo disordinato che viene lentamente co-creato nel corso delle ripetizioni riparando il disordine. Inoltre, il suo significato per il bambino cambia da (forse) qualcosa di entusiasmante e divertente a qualcosa fatto con la baby sitter, a un gioco fatto con gli altri, a (finalmente) un gioco noioso. E nessuna di queste conoscenze è esplicita fino al secondo anno, ma prima è incorporata in molteplici sistemi neurosomatici.
Alcuni punti sul processo di acquisizione del gioco. Fondamentalmente, richiede di farlo in una relazione. L’acquisizione di un gioco dipende dal fatto che il bambino sia in interazione, in una relazione con una persona che non solo conosce il gioco ma deve anche essere disposta a “insegnargli” il gioco (Bruner, 1990; Vygotsky, 1978).
A qualsiasi età, l’apprendimento del gioco dipende dalla ripetizione del gioco e dallo sviluppo di diverse capacità a più livelli (neurologici, regolatori, motori, emotivi e cognitivi).
Anche il gioco è individualizzato. L’adulto che gioca con il bambino gioca in un modo unico e il bambino acquisisce quel modo unico. Per meglio dire, creano insieme un modo unico di giocare al gioco. Co-creano un gioco unico (Tronick, 2017). Come tutti i giochi per bambini, il gioco è arbitrario, nel senso che ha una storia in un contesto culturale. Non è incorporato nell’evoluzione. È un artefatto culturale canonico, giocato nel modo in cui viene giocato in una particolare cultura (Bruner, 1990). Altre culture giocano ad altri giochi nella propria forma culturale, sebbene siano acquisiti in un contesto relazionale reiterato.
Apprendimento e capacità di predire le azioni
Per tornare alla teoria dell’apprendimento, questi giochi riguardano la previsione. Uno dei modelli più consolidati di condizionamento classico è il modello Rescorla-Wagner (Rescorla e Wagner, 1972). Questo modello presuppone che il condizionamento sia costruito attorno a una previsione accurata tramite correzione degli errori (riparazioni) ogni volta che viene presentata una particolare contingenza.
Nel caso del cucù, inizialmente, il fattore di errore è vicino al 100%, poiché il bambino non ha modo di capire cosa sta succedendo, e nemmeno se la persona che sta con lui riapparirà. Man mano che il gioco viene presentato più e più volte, l’errore di previsione per il bambino diminuisce fino a zero e forse diventa poco interessante, poiché giochi più complessi diventano possibili man mano che si sviluppano le capacità di apprendimento. Naturalmente, realizzare correttamente queste previsioni diventa ancora più urgente quando la situazione cessa di essere un gioco e diventa più minacciosa.
Più in generale e più importante, consideriamo l’acquisizione di un gioco da parte di un bambino non diversa dal fatto che il bambino arriva a conoscere qualsiasi altra forma culturale di comportamento o qualsiasi forma di conoscenza procedurale che implichi un’interazione spontanea. Questo è il suo modo di stare con gli altri e di agire nel mondo.
Il bambino impara a conoscere il “gioco” delle coccole, il “gioco” del nutrimento e il “gioco” del salutare uno sconosciuto. I neonati sviluppano il “gioco” di essere esigenti, il “gioco” di fare il bagno, il “gioco” di cambiarsi, allattare e andare a dormire. Questi “giochi” si ripetono decine, anche centinaia, di volte al mese. Ciascuno ha una forma individualizzata e culturalmente correlata. Ciascuno è dinamico e cambia con l’esperienza e lo sviluppo di nuove capacità. Il processo di acquisizione è disordinato e richiede riparazioni. E ciascuno implica l’esperienza ripetuta del “gioco” con un’altra persona per farlo finalmente entrare nello stato di coscienza del bambino.
E la forma che assume nel bambino riflette la forma del “gioco” nello stato di coscienza dell’adulto perché quella forma guida il modo in cui l’adulto gioca. Per fare un salto in avanti, il bambino che arriva a conoscere la particolare forma del “gioco” di essere vittima di abuso alla fine arriva anche a sapere come essere un abusatore.
Il “gioco” dello schiaffo
Ci auguriamo che questo resoconto del normale processo di sviluppo dell’apprendimento dei “giochi” – ovvero l’apprendimento dei modi di essere nel mondo – inizi ad avere qualche collegamento con la nostra comprensione del trauma. Colleghiamo questo tipo di processo di sviluppo al fatto che il bambino impara il “gioco” dello schiaffo. Ancora una volta, essere schiaffeggiati non è un gioco, e il cucù è ben lontano dal trauma, ma per i nostri scopi non lo è. Essere schiaffeggiati è clinicamente rilevante in quanto tale ed è un esempio per pensare al trauma associato a qualsiasi evento, inclusa l’interazione di molteplici fattori.
Non è sempre lo stesso schiaffo
Per cominciare, la fisicità degli schiaffi non è costante (Tronick & Perry, 2014). Gli schiaffi variano in intensità e variano in base al bersaglio. In questo caso, pensa a uno schiaffo in faccia di moderata intensità. Il primo schiaffo che riceve un bambino non viene vissuto allo stesso modo del decimo; è unico. Cambia lo stato di coscienza del bambino riguardo al mondo e alla creazione di significato.
Ma lo stesso vale per il decimo schiaffo, come deve essere perché il bambino ha dato un significato ai nove schiaffi precedenti, e il significato del decimo deve essere integrato con il significato di quelli che lo hanno preceduto. Al decimo schiaffo, l’errore di previsione del bambino è inferiore a un decimo rispetto al primo, e l’associazione è stabilita in modo molto più saldo e duraturo. Un altro modo per parlare di errore di previsione è pensarlo come incertezza, e l’incertezza di un evento aggiunge stress a un evento. Il primo schiaffo è un evento incerto, inaspettato, ma il decimo schiaffo conferma ulteriormente la certezza che accadrà. Il bambino sa cosa sta succedendo.
Inoltre gli schiaffi non sono uguali a seconda dello stato motivazionale del bambino. Il suo significato è diverso se il bambino viene schiaffeggiato mentre è concentrato su un gioco e si sente sicuro, oppure si nasconde e si trova in uno stato di paura, oppure in uno stato di rabbia. Inoltre, nell’istante successivo allo schiaffo e poi per i momenti successivi, lo stato del bambino cambierà e con esso cambierà il significato dello schiaffo.
Fondamentalmente, con lo sviluppo mentale e fisico, lo “stesso” schiaffo fisico viene vissuto in modo diverso a due anni, a cinque o a dieci anni. È diverso anche se è stato sperimentato l’ultima volta due anni, o cinque anni, la settimana prima, o se non è mai stato sperimentato prima. Inoltre, qualunque sia l’azione intrapresa dal bambino – reagire, scappare, immobilizzarsi – cambierà la natura dell’esperienza dello schiaffo. Si immagini solo la differenza di esperienza tra un bambino di tre anni che prende a calci lo schiaffeggiatore o in alternativa scappa e si nasconde dietro un divano. A complicare ulteriormente il quadro, conta il contesto. Il bambino è rimasto vicino allo schiaffeggiatore per la maggior parte del tempo? Lo schiaffeggiatore era un estraneo? Lo schiaffeggiatore era un genitore, una baby sitter? In una parola, i dettagli, anche i micro-dettagli, dell’evento contano nel determinare il significato e gli effetti dell’evento.
Schiaffi da parte di un caregiver
Supponiamo che lo schiaffeggiatore sia qualcuno che si prende cura regolarmente del bambino. In tal caso, sappiamo che l’accudimento senza schiaffi da parte dello schiaffeggiatore sarà, come minimo, problematico. Gli schiaffeggiatori non sono buoni genitori; sono arrabbiati e minacciosi, esigenti, negligenti, falsamente dispiaciuti.
Come è lo schiaffeggiatore, cosa fa o non fa, quali sono le sue intenzioni o il suo umore influenzano l’esperienza dello schiaffo da parte del bambino. Uno schiaffo di rabbia non è la stessa cosa di uno schiaffo di scusa (qualunque cosa possa essere). Pertanto, è fondamentale riconoscere che il bambino è sotto continua pressione a causa dell’accudimento distorto da parte di chi lo schiaffeggia.
L’esperienza della custodia problematica dello schiaffeggiatore riempie il tempo tra uno schiaffo e l’altro ed esacerba gli effetti dello schiaffo quando si verifica. Anche un solo schiaffo in un contesto di genitorialità disturbata potrebbe essere sufficiente per interrompere lo sviluppo del bambino. Inoltre, quando diciamo che un particolare evento è traumatico – uno schiaffo – la nostra opinione è che potrebbe non aver avuto un effetto così debilitante se non fosse stato per lo stato già vulnerabile del bambino, dato l’accudimento disturbato che ha ricevuto nel frattempo. Quindi, ci chiediamo, uno schiaffo, un evento fisico veloce che dura solo pochi millisecondi, è davvero una singolarità acuta?
Trauma, sviluppo e schiaffi
I fattori in gioco sono molteplici e complicati. Non è solo il verificarsi dello schiaffo o il disturbo genitoriale a far deragliare il bambino. Conosciamo tutti i fattori scatenanti del trauma che sono sempre presenti intorno al bambino e che riaccendono l’esperienza. I fattori scatenanti sono unici per il bambino. La tazza di caffè rovesciata e rotta, o la lattina di birra schiacciata, o i fiori nella stanza in cui è avvenuto lo schiaffo, o il peluche che il bambino teneva in braccio, possono essere fattori scatenanti.
Fondamentalmente, a parte i fattori scatenanti esterni, i bambini si innescheranno da soli. Dire questo non significa incolpare il bambino; sta incolpando il modo in cui l’evoluzione ha organizzato il modo in cui gli esseri umani creano significato. Il bambino darà un significato allo schiaffo e alle cure e continuerà a elaborarlo.
Risperimenterà i suoi effetti vagali e HPA, lo memorizzerà ripetutamente, persevererà su di esso, riesaminerà cosa è successo e cosa ha fatto. La cosa più insidiosa è che anticiperà che ciò accada di nuovo. Il suo verificarsi di rielaborazione mentale autogenerata, l’autogenerazione di fattori scatenanti andrà avanti all’infinito con processi di creazione di significato continui e senza fine, cambiando il significato, alimentandoli e auto-amplificandoli. In modo ancora più insidioso, potrebbe farsi un’idea di sé secondo cui è una persona che merita di essere schiaffeggiata, un significato distruttivo che avrà profonde conseguenze sulle sue aspettative e interazioni con il mondo in futuro: “Il mondo mi schiaffeggerà sempre. Succederà. Non c’è bisogno di preoccuparsi.”
Consapevolezza e memoria
Questi processi di creazione di significato autogenerati con un bambino più grande o un adulto possono essere espliciti e nella consapevolezza, così come nel corpo (Bessel Van der Kolk, 1994). In un neonato o in un bambino più giovane e immaturo, saranno neurosomatici, cioè i processi incarnati che danno significato completamente al di fuori della consapevolezza e senza linguaggio.
Ad esempio, una soglia di attivazione più bassa e un modello di recupero lento dell’asse HPAA genereranno l’esperienza di paura di eventi inaspettati che, a loro volta, porteranno a maggiore paura e ansia interne. Spesso vediamo queste forme incarnate di trauma nei nostri pazienti quando hanno solo la vaga sensazione o consapevolezza di un evento. Ne hanno la sensazione, ma non possono fornire dettagli, una sequenza temporale o una narrazione. La mancanza di una narrazione si verifica perché le forme neurosomatiche del ricordo non generano linee temporali, narrazioni o riflessioni. Il bioma intestinale non tiene traccia delle date e dei dettagli degli eventi, ma di come digerisce un evento; cioè, il modo in cui genera il significato dell’evento è il processo memoriale.
Il cervello e lo schiaffo
Per quelli di voi che si concentrano sul cervello, diamo un resoconto che tenga conto del cervello nella creazione di significato dell’esperienza di uno schiaffo (Tronick & Perry, 2014). Il meccanismo principale nella creazione di significato da parte del cervello è la capacità di creare associazioni. Quando modelli di attività neurale si verificano con sufficiente frequenza, intensità o modello, diventano “connessi” a livello sinaptico. Ma queste connessioni sinaptiche non sono “vuote”; hanno contenuti.
Il modello neurosequenziale di Perry (Perry, 1999, 2008, 2009) chiarisce che la capacità di tessere il contenuto – la complessa gamma di modelli di attività sensoriali, somatici e cerebro-modulatori – in una forma coerente, uno stato di coscienza, è uno delle notevoli qualità dello sviluppo. In effetti, lo sviluppo richiede la creazione sequenziale di associazioni – essenzialmente, la creazione di significato sequenziale – dall’esterno del corpo all’interno del corpo, dal tronco encefalico alla corteccia. Si noti che, sebbene i segnali interni provenienti dal corpo siano in qualche modo interni, vengono elaborati dal cervello come se fossero effettivamente esterni, forse si potrebbe dire come estranei.
Creazione di significato in via di sviluppo
A partire dall’utero, i sistemi di creazione di significato (tipicamente, ma artificialmente definiti “corpo e cervello”, una dicotomia linguistica, non una realtà fisiologica e un termine a cui non ci atteniamo) intrecciano sistemi dinamici interattivi multipli e senza soluzione di continuità attraverso molteplici meccanismi molecolari.
Questi meccanismi includono la creazione di reti sinaptiche “organizzate per attività” che iniziano a creare significato per l’organismo in via di sviluppo, spesso ritmi interni di attivazione, anche quando gli stimoli esterni sono assenti. Gli input sensoriali e somatici “esterni” provenienti dall’ambiente intrauterino (calore, avvolgimento di fluidi, flussi nutritivi e ormonali, suoni del cuore materno, voce, insieme a stimoli esterni di altre voci e rumori) vissuti dal feto si associano all’attivazione neurale. Per il feto, questo flusso di informazioni ha il significato di essere “sicuro e regolato” (cioè non affamato, assetato, freddo o minacciato). Naturalmente, dire “sicuro e regolato” riflette il modo in cui noi, come scrittori e lettori, ci esprimeremmo a parole. Al contrario, per il feto, è la forma di funzionamento dei suoi sistemi neurosomatici con i loro ritmi di attivazione neurale ricorrenti che creano e mantengono il significato.
Successivamente, nell’ambiente ex-uterino, il dondolio ritmico, ad esempio, può avere il significato primordiale di “sicuro”, significato inerente ad un’organizzazione somatosensoriale coerente. Inoltre il significato del dondolio può essere portato avanti ed elaborato nella vita extrauterina. Un bambino spaventato o sopraffatto può auto-calmarsi dondolandosi nella posizione fetale come tentativo di riconquistare o di creare effettivamente quel significato fetale primordiale di “sicuro”. Allo stesso modo, altri significati, come “il mondo è un luogo pericoloso“, sono detenuti anche da processi somatici, come il sistema immunitario, il sistema nervoso autonomo (ANS), il bioma intestinale, l’HPPA, così come dal cervello, soprattutto quando il bambino (o l’adulto) non è in grado di generare schemi coerenti di attività neurale (Porges, 2011). E come la plasticità del cervello in risposta agli input ambientali, questi altri processi neurosomatici sono organizzati e scolpiti dalle prime esperienze.
Una nota aggiuntiva, soprattutto per coloro che hanno dubbi sul concetto di creazione di significato neurosomatico senza linguaggio. La ricerca sull’ipotesi Barker ha scoperto che il feto genera previsioni sulla natura del mondo extrauterino che influenzano il modo in cui agisce nel mondo (Lester et al., 2018; Barker & Osmond, 1986). Ad esempio, i feti esposti ad alti livelli di stress materno in utero presentano cambiamenti epigenetici e comportamentali durante le interazioni rispetto ai feti non stressati. Il fatto che i feti possano fare previsioni sull’ambiente extrauterino evidenzia anche che un organismo può dare significato utilizzando sistemi incarnati neurosomatici anche se non solo mancano di linguaggio e simboli, ma hanno un cervello sottosviluppato e immaturo.
Il significato neurosomatico
La mente cosciente non ha accesso all’esperienza precoce che ha creato il significato, perché il significato è contenuto in sistemi neurosomatici privi di marcatori temporali, narrazioni e immagini. La creazione di significato neurosomatico chiarisce che, anche se i sistemi somatici e neurofisiologici del bambino piccolo sono lungi dall’essere completamente sviluppati, è lui a creare significato. Ha stati di coscienza, anche se senza implicazioni di consapevolezza.
In quanto tale, il bambino, anche quello prematuro, può organizzare pienamente uno stato di disagio motivato e incarnato, forse anche uno stato emotivo di paura, o uno stato di piacere che organizza le sue azioni nel mondo (Montirosso et al., 2010. 2014a, 2014b). Il primo stato porta al ritiro e alla richiesta di supporto, il secondo all’impegno e all’azione o alla comunicazione con un’altra persona.
Pertanto, il processo di creazione di significato inizia con la prima esperienza per creare le associazioni primarie (cioè le connessioni neurali) che organizzano il mondo del bambino.
E si tenga presente che tutti questi sistemi neurosomatici continuano a funzionare nell’adulto. Questi sistemi continuano a portare il significato degli eventi del passato nel presente adulto: la sensazione di terrore con un’onda dell’oceano che ti colpisce, a causa di un colpo d’onda dimenticato quando avevi 5 anni, anche se ora sai di essere al sicuro. Sperimentalmente, lo vediamo nelle reazioni di paura e panico degli adulti che interpretano la “still face”, anche quando sono pienamente informati che si tratta di un gioco di ruolo (Tronick, 2005).
Tornando al caso dello schiaffo, la prima volta che il bambino viene schiaffeggiato, l’immagine di una mano che si muove velocemente attraverso il campo visivo non è stata ancora associata al dolore. Se chi schiaffeggia è sempre la stessa persona e gli altri non schiaffeggiano mai il bambino, l’insieme delle associazioni neurosomatiche può generalizzarsi alle proprietà di quegli altri individui, o al luogo in cui avviene lo schiaffo (cioè la camera da letto).
Risposte generalizzate
Il bambino può iniziare ad avere paura con il suono della voce di chi schiaffeggia, l’odore del suo dopobarba, l’immagine del suo viso, il suono di una porta che si chiude, ecc. Il bambino può anche generalizzare dalla mano di chi schiaffeggia a tutte le mani che si muovono velocemente vicino al suo viso – anche se la persona è un caregiver premuroso, che si muove per accarezzare delicatamente il viso. Queste associazioni e le conseguenti reazioni e comportamenti neurosomatici legati alla minaccia sono mediati dai sistemi somatosensoriali e di regolazione dell’azione più semplici e inferiori coinvolti nello stress e nella risposta alla minaccia.
Queste risposte più generalizzate e indifferenziate possono essere piuttosto preoccupanti e mistificanti per un bambino che le sperimenta, anche se tali esperienze formative fanno parte degli aspetti “conosciuti ma non ricordati” della vita di una persona. Sebbene non siano disponibili nella memoria cosciente (nessuna narrazione, nessun indicatore temporale, nessun contenuto rappresentazionale), sono comunque immagazzinati nel cervello e negli schemi operativi del corpo, nelle preferenze di attivazione, nei punti di riferimento, nelle soglie, nella durata, nella forma e nel periodo refrattario della risposta e in altri parametri. caratteristiche di risposta, in tutti i sistemi somatici incarnati.
Psicoterapia sensomotoria
Questa codificazione o formazione implicita della reattività neurosomatica è notevolmente durevole nel corso della vita.
La terapia tradizionale potrebbe non essere sufficiente per accedere a questi organizzatori subcorticali e ad altri organizzatori somatici dell’esperienza. Dirigere i processi attenzionali verso il corpo, una caratteristica fondamentale della psicoterapia sensomotoria, può stimolare i circuiti neurali associati a questi ricordi non richiamabili, fornendo opportunità di codificare nuove esperienze che supportano un cambiamento di significato e, successivamente, uno spostamento di esperienza (Pat Ogden & Janina Fisher, 2014). ).
Le neuroscienze cognitive dello sviluppo ci dicono che mentre la maggior parte dei bambini non sarà in grado di formare in modo affidabile la memoria autobiografica fino a circa quattro anni, sono in grado di organizzare processi di memoria neurosomatica delle esperienze già nelle fasi successive dello sviluppo fetale.
Accreditamento ufficiale di Livello 01 in Psicoterapia Sensomotoria, riconosciuto dal Sensorimotor Psychotherapy Institute
Disregolazione Emotiva, Difese di Sopravvivenza e Ricordi Traumatici – GENNAIO 2024, Ed. 5
La modellazione dei sistemi neurosomatici e regolatori attraverso l’esperienza precoce e gli effetti a lungo termine
Questo quadro di ciò che accade durante lo sviluppo ci dà un’idea critica del motivo per cui l’esperienza precoce ha effetti così a lungo termine. Il processo di creazione di significato nell’infanzia è robusto dal punto di vista dello sviluppo perché molti significati sono collegati a processi regolatori fondamentali e a effetti di modellamento esperienziale sulle caratteristiche operative dei sistemi neurosomatici.
Pertanto, molte delle associazioni create nelle prime fasi della vita sono direttamente collegate ai processi neurosomatici – reti neurali regolatrici primarie e processi fisiologici primari – che continuano a modellare e influenzare i significati acquisiti nel corso della vita a meno che non vengano risintonizzati da esperienze o interventi successivi.
Rispetto all’adulto, però, il bambino ha meno capacità di modulare o spostare il significato perché le aree superiori del cervello non sono ancora del tutto organizzate, e i processi regolatori sono ancora instabili. Cioè, ad esempio, il bambino non ha ancora capacità complesse di raccontare il tempo o una cognizione astratta che gli permetta di dare un significato più “astratto” o differenziato a colui che lo schiaffeggia in modo offensivo rispetto ad altri caregiver. Sebbene queste lacune nelle capacità rendano il bambino più vulnerabile, non si deve dimenticare che l’organizzazione del processo di creazione del significato non è così fissa e vincolata come lo saranno i sistemi negli adulti. Pertanto, i neonati e i bambini piccoli sono allo stesso tempo più vulnerabili e più flessibili.
Aumento della complessità dei significati
Man mano che il bambino cresce e le aree limbiche e corticali del cervello e altri sistemi neurosomatici diventano più scolpiti, il significato dello schiaffo e del potenziale del bambino di agire in relazione allo schiaffo cambia. I comportamenti che sembrano aumentare o diminuire la probabilità di schiaffi diventano più coerenti e complessi.
Il bambino “impara” (viene a conoscenza a livello preconscio implicito), ad esempio, che il pianto (un comportamento di “combattimento-fuga” legato allo stress che dovrebbe portare chi si prende cura di lui ad affrontare il disagio del bambino) aumenterà la probabilità di essere schiaffeggiato, mentre dissociarsi (e non piangere) ne diminuirà la probabilità.
Plasticità neuronale
Questo processo di cambiamento e creazione di nuove associazioni, nuovi modi di essere richiede la plasticità delle reti neurali e di altri sistemi neurosomatici. Fortunatamente, i neuroni, le reti neurali e altri sistemi neurosomatici non solo sono capaci di cambiare, ma sono specificatamente “progettati” per cambiare in risposta all’esperienza.
La plasticità alla base del cambiamento sia evolutivo che terapeutico ha caratteristiche che miglioreranno e altre che inibiranno il cambiamento significativo (Kleim & Jones, 2008).
Due principi primari della plasticità sono la specificità e il modello. In poche parole, le reti neurali che non vengono attivate con sufficiente ripetizione secondo uno schema significativo non cambieranno o potrebbero addirittura essere eliminate. D’altro canto, le reti attivate ripetutamente diventeranno più forti.
Pertanto, se un bambino o un neonato ha costruito un’associazione di paura attorno a un caregiver che lo schiaffeggia, quella rete neurale può diventare più forte, non solo con ogni schiaffo successivo, ma con ogni interazione in cui la rete viene attivata dalla previsione timorosa del bambino di un possibile schiaffo. Sottolineiamo ancora una volta che la plasticità, l’adattamento dei sistemi a eventi significativi, si applica a tutti i sistemi neurosomatici di creazione di significato, come l’asse ANS e HPPA, che sono scolpiti da esperienze ripetute precoci e continue.
Il trauma non si verifica mai una volta sola
Il principio di ripetizione alla base della plasticitàci riporta alla nostra visione del trauma. Il principio di ripetizione implica che non esiste un evento traumatico acuto e singolare, un evento che accade una sola volta. È un processo continuo.
I singoli eventi traumatici acuti non sono diversi dagli eventi ripetuti. Il significato di un evento viene elaborato internamente e reiterativamente da un bambino nel corso del tempo, forse nel corso di tutta la vita. Il significato dell’evento è influenzato e influenza il significato che il bambino attribuisce ad altri eventi; il loro significato non è statico o fisso.
Prendiamo un esempio diverso dallo schiaffo, l’evento acuto di un abuso sessuale irripetibile nei confronti di una giovane ragazza da parte di uno sconosciuto che non sarà mai più visto. Succede solo una volta; è singolo, ma lo è davvero? Certamente, è ciò che indichiamo come trauma, e sì, può avere effetti permanenti, ma non nel senso che sia una lesione, un oggetto nella profonda psiche del bambino. Dal punto di vista della creazione di significato evolutivo, il trauma non è singolare. Il verificarsi dell’abuso è singolare, ma il suo significato non è ancorato come una roccia cristallizzata nella psiche. L’elaborazione della stessa è in corso; in questo senso, si ripete e può avere effetti dannosi per tutta la vita.
La ripetizione del trauma
Per cominciare, ci sono processi interni neurosomatici di creazione di significato – sistema nervoso autonomo, asse HPA e processi cerebrali di memoria, ruminazione, perseverazione e dissociazione – che continuano a operare sul significato dell’evento. I bambini diventano più angosciati quando vedono ila “still face” due settimane dopo averla visto per la prima volta (Montirosso, et al, 2014a). Il suo significato è stato più volte rielaborato. Il funzionamento di questi processi neurosomatici di creazione di significato altera effettivamente il significato nel tempo, anche se il bambino non è consapevole del cambiamento. Nel caso dei bambini, i processi di creazione di significato si sviluppano (ad esempio, i processi corticali si attivano; il funzionamento dell’asse HPA si stabilizza), modificando ulteriormente il significato dell’evento.
In secondo luogo, il significato dell’evento acuto influenza il significato di altri eventi vissuti. Un processo ovvio è il modo in cui il significato iniziale dell’evento attribuito dalla ragazza – “ero troppo fiduciosa” – influenza ed è influenzato dalle interazioni future. Forse questo significato sconvolge le sue relazioni con gli altri, il che la rende ancora più diffidente. Quindi, quei nuovi significati emergenti hanno i loro effetti sul significato attribuito agli eventi successivi.
In terzo luogo, l’evento acuto in sé non esiste isolatamente. È influenzato da “tutte” le esperienze attuali e in corso. Il “tutto” include ciò che stava accadendo quando si è verificato l’evento, il significato attribuito ad altri eventi e il contesto in evoluzione nel tempo dell’evento. Forse le altre relazioni in corso della ragazza possono contraddire così fortemente la sfiducia e darle un senso di sicurezza e certezza, che a sua volta la rende più fiduciosa, oppure uno degli adulti nella sua vita assomiglia all’aggressore e la sua presenza innesca ripetutamente la sua paura e angoscia. Altrettanto probabile, qualche altro risultato emerge dall’ampia varietà di esperienze che potrebbe avere. In poche parole, non possiamo sapere o prevedere quali significati emergeranno nel tempo, data la sua esperienza e il suo sviluppo continui. Riferirsi all’evento come a un trauma non ci dà alcuna indicazione su cosa significhi per lei adesso.
I dettagli, il flusso momento per momento degli eventi e dei significati contano nel modo in cui si svolgerà l’esperienza.
Questo resoconto di ciò che chiamiamo evento traumatico unico e irripetibile quando parliamo dei nostri pazienti dovrebbe, chiarire che un evento viene ripetutamente vissuto e trasformato.
Tuttavia, ci sono differenze tra gli eventi singolari e quelli ripetuti. Un evento che si ripete innesca una serie di processi ancora e ancora. È più probabile che i suoi effetti si accumulino, siano più intensi, influenzino una gamma più ampia di esperienze e il senso del mondo da parte del bambino.
Tuttavia, l’evento ripetuto è nel contesto di altri eventi, ed è molto probabile che anch’essi si ripetano e che siano distorti e patologizzati. Come nel caso dello schiaffo, se la ragazza subisce ripetutamente abusi, la probabilità che il resto del suo mondo sia “normale” è incredibilmente piccola. In effetti, le distorsioni del resto della sua esperienza esacerbano ulteriormente le conseguenze dell’“evento”. Sfuggire ai loro effetti sarà più difficile.
Terapie multiple per il significato di uno o più eventi mediante molteplici sistemi di creazione di significato
Come si sviluppa l’evoluzione della complessa archeologia del significato dello schiaffo, del cucù, dello stare con l’altro o di qualsiasi modo di rapportarsi alla terapia? Per noi la terapia significa cambiare significati. Come vediamo il processo di cambiamento? Ovviamente sono coinvolte una miriade di forze motrici e sistemi.
Questi sistemi sono inerenti alla creazione e alla modifica del significato, compresi i sistemi somatici e regolatori, i sistemi neurali e i sistemi di azione; l’elenco dei processi somatici potrebbe continuare all’infinito. La nostra visione della terapia è molto simile a quella di Vygotsky (1978): lo sviluppo ottimale in qualsiasi ambito (ad esempio, neurale, regolatorio, motorio, sensoriale, ecc.) si verifica quando al bambino vengono date opportunità e aspettative, di solito da o con un’altra persona, che sono né troppo familiari e semplici, né troppo insolite e complesse (Perry, 2009; Tronick, 2007).
Al bambino con una disfunzione psichica deve essere consentito di selezionare o guidare le informazioni che gli vengono presentate in modo tale che si adattino e possano essere elaborate dalle sue capacità di creazione di significato per creare nuovi significati. Fare qualcosa che va oltre la sua capacità di operare su di esso, ciò che Piaget chiamava assimilazione, non porterà a nuovi significati; l’oggetto non può essere “digerito”.
Comprendere i significati attraverso la terapia
Vorremmo sottolineare (Tronick & Beeghly, 2011) che il lavoro terapeutico con neonati e bambini piccoli deve mirare a comprendere profondamente le loro intenzioni, i significati a più livelli che i bambini attribuiscono a se stessi, il modo in cui li creano dentro di sé, da soli quando si impegnano il mondo delle cose e, soprattutto, con gli altri.
Negli adulti, è fondamentale determinare dove “risiede” il significato. Potrebbe risiedere nella corteccia prefrontale (come presuppongono le terapie cognitive). Tuttavia, riteniamo che gran parte di esso risieda più in basso, nel tronco cerebrale e nei processi regolatori e somatosensoriali (come presupposto dalle terapie somatiche). Questa molteplicità di processi neurosomatici richiede forme di terapia che riorganizzino tali processi attraverso esperienze ricorrenti. Con successo, alcune delle esperienze distorte emergono in una forma comunicabile con consapevolezza.
Un’implicazione dei molteplici tipi di sistemi di creazione di significato è che la terapia non può concentrarsi semplicemente o esclusivamente su un solo sistema, sia esso il sistema somatico, neurale, di azione, cognitivo o emotivo. Ciò che lo sviluppo ci dice sulla creazione di significato e sul suo cambiamento è che coinvolge più sistemi che operano simultaneamente come un insieme disordinato e organizzato. Più specificamente, il cambiamento coinvolge un bambino che ha il potere di organizzare il suo impegno con il mondo, in particolare il mondo delle persone, con ogni livello e ogni sistema di creazione di significato che possiede.
Ma lo sviluppo ci dice anche che il cambiamento di significato indotto dalla terapia deve mettere in atto il primo principio di ricorrenza. Il bambino deve avere l’opportunità di impegnarsi e impegnarsi nuovamente in nuove esperienze esterne ed interne che possano generare nuove associazioni e operazioni dei sistemi, che sono al centro della creazione di significato.
Significato e cambiamento
La richiesta di esperienza sufficiente per generare cambiamento è particolarmente critica se consideriamo i significati precoci che sono intrecciati con processi somatici e regolatori fondamentali.
Certo, non sappiamo cosa significhi “abbastanza”, ma sappiamo che raramente c’è abbastanza esperienza ricorrente in quei sistemi (ad esempio, le associazioni fondamentali create dalle nostre prime esperienze somatosensoriali nelle aree inferiori del cervello). Inoltre, la maggior parte degli sforzi terapeutici mirati non aderiscono al principio fondamentale della specificità; le terapie non somatiche in sé e per sé non attiveranno direttamente e ripetutamente i sistemi somatosensoriali fondamentali (e le relative associazioni) realizzati nei primi anni di vita e localizzati nei sistemi inferiori del cervello. Le terapie somatiche non influenzeranno direttamente né attiveranno ripetutamente i sistemi cerebrali di ordine superiore.
Pertanto, come sostenuto fin dall’inizio, la creazione di significato e il cambiamento terapeutico implicano una simultaneità di sistemi a tutti i livelli dell’organizzazione gerarchica del cervello e del corpo. Più specificamente, la nostra enfasi è sulle implicazioni che la natura psicobiologica multilivello della creazione di significato ha per gli interventi terapeutici sul trauma.
Nessun singolo approccio terapeutico, non importa quanto potente, costituirà un intervento terapeutico adeguato.
La terapia del trauma, così come qualsiasi terapia per qualsiasi problema, deve impiegare metodi multipli selezionati di approcci terapeutici. I metodi disponibili includono somatico, verbale, neurofisiologico, farmacologico, relazionale, esperienziale, narrativo, e tutte le terapie come CBT, DBT, EMDR e altre troppo numerose per essere menzionate.
Che tu accetti o meno il concetto di molteplici processi psicobiologici che acquistano significato, devi ammettere che il trauma è complicato e che le soluzioni semplici, le soluzioni rapide, le soluzioni singolari non saranno – non possono – essere adeguate.
Un approccio terapeutico con metodi multipli
Allo stesso tempo, la scelta dei metodi terapeutici non è semplicemente una questione di eclettismo. La prospettiva evolutiva della creazione di significato neurosomatico qui presentata può guidare la selezione. La sfida di un approccio terapeutico con metodi multipli è quella di capire inizialmente quale sia la forma neurosomatica – il significato – del trauma.
In particolare, per capire in quale sistema il significato potrebbe “risiedere”, e poi specificare un approccio terapeutico che arrivi a quella forma. Ad esempio, in molti casi Perry (2009) rileva che il trauma risiede nel diencefalo, ma non sempre. A volte scopre che risiede nelle aree corticali. Teicher e colleghi (2016) hanno mostrato cambiamenti in una serie di altre regioni del cervello associate all’età e ai cambiamenti dello sviluppo negli adulti con una storia di abuso e abbandono infantile. In precedenza abbiamo discusso dell’apprendimento associativo e dei cambiamenti epigenetici. Porges (2011), al contrario, enfatizzerebbe il ruolo dell’ANS e del sistema vagale. Gli analisti enfatizzerebbero i processi inconsci. Tronick (2011) e altri (Harrison, 2003; Seligman, 2017) esaminerebbero i processi relazionali.
Naturalmente, capire su quale sistema puntare inizialmente non è un compito semplice. Tuttavia, ci sono metodi emergenti per stabilire un obiettivo iniziale. Perry (2009) suggerisce una valutazione di diversi comportamenti per identificare l’area del cervello colpita dal trauma. Porges (2011) suggerisce metodi per l’identificazione della reattività vagale e dell’arousal legati alla sicurezza. Possono essere utilizzate anche altre tecniche, tra cui l’EEG, la risonanza magnetica, l’analisi genetica, nonché valutazioni somatiche, ludiche e diadiche e persino tecniche proiettive.
Una volta identificato il sistema presunto, sono disponibili tecniche terapeutiche specifiche.
Perry (2009) ha riscontrato un problema nelle strutture cerebrali inferiori che enfatizzerebbe le attività terapeutiche ritmiche. Un’elevata reattività vagale porterebbe Porges (2011) a concentrarsi sugli esercizi neurali, generando una sensazione di sicurezza. Un problema somatico, come l’ansia generata da una violazione dello spazio relazionale della persona, verrebbe trattato da Ogden e Fisher (2014), con attività che modulano la distanza tra paziente e terapeuta. Van der Kolk vedendo distorsioni EEG potrebbe suggerire il neurofeedback (Kolk, Hodgdon, Gapen, et al., 2016).
Un epigenetista potrebbe mirare a generare un segnale molecolare utilizzando un farmaco, come il propranololo, che agisce sull’estinzione dei processi memoriali (Davis, Myers et al., 2006; Pizzimenti, C. & Lattal, K. 2015; Bernardi & Lattal , 2010). Uno psicoanalista che vedesse problemi inconsci suggerirebbe la terapia del gioco (Harrison, 2003). Vedendo i problemi relazionali, i terapisti relazionali si concentrerebbero sulla terapia diadica (Seligman, 2017; Tronick, 2007; Lieberman, Ippen, Van Horn, 2015).
Il lavoro terapeutico non si esaurisce con l’identificazione iniziale e il trattamento iniziale. Man mano che il lavoro terapeutico procede è necessario tracciare la dinamica del cambiamento indotto dall’intervento. La forma neurosomatica del trauma cambierà. Ad esempio, una perdita di consapevolezza di un problema somatico che diventi consapevole come memoria autobiografica con un trattamento somatico efficace richiederà un cambiamento rispetto all’approccio terapeutico somatico.
Forse, il neurofeedback per lavorare sull’indebolimento della memoria autobiografica che ormai risiede in varie parti della corteccia. E così via, poiché questi cambiamenti sono dinamici e continui, potrebbe diventare necessario capire quale sarà il prossimo intervento che prenderà piede sulla mutata rappresentazione del trauma.
Ricerca e sviluppi futuri
Ma ciò che sappiamo sull’identificazione e sulle molteplici forme di terapia e su come muoversi attraverso una serie di terapie non dovrebbe essere sopravvalutato. Per arrivare a questo approccio multiplo, abbiamo bisogno di molta più ricerca e di un cambiamento nella formazione, allontanandoci da un approccio unico per tutti. Potremmo pensare a terapisti formati in molteplici approcci terapeutici distinti e/o in un approccio di squadra alla terapia. Fondamentalmente, la sfida per la ricerca e la terapia è capire su cosa lavorare, quale approccio utilizzare per cambiarlo e quando passare nuovamente a un altro approccio.
Da una prospettiva evolutiva, l’interazione sociale come meccanismo fondamentale del cambiamento è fondamentale anche per il cambiamento terapeutico. Bambini e adulti vivono in un mondo in cui un’ora di qualsiasi tipo di terapia viene persa nella confusione di tutte le altre ore della loro vita. Se le persone nella vita del bambino non fanno parte del processo di cambiamento, il cambiamento non avverrà. Gli effetti terapeutici si diluiscono e vengono annullati anche con diverse ore di terapia settimanale. I bambini hanno bisogno di un’immersione con gli altri nella terapia.
Pertanto, ciò che ha senso per noi come guida per la terapia è prendere spunto dallo sviluppo del significato: avvicinarci al cambiamento terapeutico come imparare a fare cucù. Fallo spesso, fallo in molteplici modi per coinvolgere pienamente ogni livello del bambino e lasciare che sia l’agenzia del bambino a controllare il processo. Essere informati solo sul trauma e sposarsi con un approccio e un risultato significa non riuscire a comprendere la necessità di essere informati sullo sviluppo per aiutare davvero il bambino, che cambia dinamicamente.
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Ed Tronick & Richard Hunter (2023) “Viewing trauma as a developmental process emerging from chronic repeated experience and reiterated meaning-making mental processes”. Qeios ID: 8I0IS8. https://doi.org/10.32388/8I0IS8
