Esperienze Infantili Avverse e mortalità prematura nell’età adulta

Le Esperienze infantili avverse hanno un impatto duraturo sullo sviluppo umano e sulla salute.

Più i bambini sono esposti alle avversità, ad esempio:

• abuso fisico, emotivo e sessuale
• malattia mentale del caregiver
• abuso di sostanze da parte dei genitori
• incarcerazione dei genitori
• violenza domestica

Più aumenta, per una serie di principali cause, il rischio di mortalità prematura in età adulta, ad esempio:

• overdose di droga
• malattie cardiache
• cancro

Rischi di mortalità prematura

L’esposizione a un elevato numero di esperienze avverse infantili (ACE), superiori a quattro nella maggior parte degli studi, è fortemente legata a molti esiti psicosociali negativi tra cui:

• tentativi di suicidio
• malattie mentali
• comportamenti sessuali rischiosi
• violenza interpersonale

Il concetto di esperienza infantile avversa si è ampliato nel corso degli anni, riconoscendo gli eventi purtroppo comuni nell’infanzia che possono interrompere il corso dello sviluppo e del benessere:

• affidamento
• morte dei genitori o dei fratelli
• cambiamenti nello stato civile dei genitori
• malattia infantile
• i più ampi determinanti sociali della salute (la povertà, la ricezione del benessere, le cattive condizioni abitative e la discriminazione)

Pochi studi hanno esaminato l’impatto degli ACE sulla riduzione dell’aspettativa di vita. Gli studi retrospettivi sugli adulti generalmente non hanno trovato una forte associazione tra ACE e rischio di mortalità. Due studi di coorte di nascita hanno esaminato gli ACE in modo prospettico e il rischio di mortalità prematura. Nella coorte di nascita britannica del 1958, i bambini con punteggi ACE più alti (cioè, 2+) avevano un rischio quasi doppio di mortalità precoce durante l’età adulta media rispetto ai bambini senza ACE. In una coorte danese di 1,5 milioni di bambini nati tra 1981-2010, i bambini esposti a 1, 2 o ≥3 ACE avevano 1·45, 1·72 e 2·28 rischi di mortalità più elevati fino ai 18 anni.

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Poiché le avversità conteggiate nei punteggi ACE differiscono tra gli studi, non è chiaro quali combinazioni di ACE siano associate ai rischi per la salute più elevati. Gli ACE tendono a raggrupparsi insieme. Sebbene gli studi sui punteggi ACE siano importanti per esaminare il numero cumulativo delle avversità sulla salute, oscurano gli impatti sulla salute dell’esposizione a tipi o combinazioni specifici di ACE. Uno studio statunitense su 6 320 adulti ha identificato sei gruppi di ACE utilizzando informazioni sullo stato socioeconomico infantile (SES) riportato retrospettivamente, sull’instabilità familiare e sull’abuso. I bambini esposti a basso SES e abuso frequente avevano probabilità di mortalità circa 1,5 volte superiori entro 20 anni dal follow-up rispetto ai bambini in un gruppo a basso rischio di ACE caratterizzati da SES elevato e assenza di abuso.

Uno studio danese su 1 milione di bambini nati nel 1980–1998 ha identificato cinque gruppi di ACE avvenuti dalla nascita ai 16 anni. I bambini all’interno di cluster caratterizzati da deprivazione materiale nella prima infanzia, deprivazione materiale persistente, perdite o minaccia di perdite all’interno della famiglia e avversità elevate avevano un rischio di mortalità in eccesso marcato entro l’età di 34 anni.

Alcune combinazioni di ACE possono essere particolarmente problematiche. Ad esempio, i bambini esposti sia alla povertà che alle malattie mentali dei genitori presentavano un rischio particolarmente elevato di salute precaria. La combinazione di conflitti familiari, abusi psicologici e abbandono emotivo è stata associata a un’infiammazione sistemica più elevata, illustrando uno dei molti probabili sistemi fisiologici coinvolti nel causare l’eccesso di carico sulla salute dei bambini esposti alle avversità.

In definitiva, il tributo degli ACE sullo sviluppo dei bambini e sulla salute a lungo termine può essere dovuto al peso dell’esposizione a numerose avversità che superano la capacità dei bambini di reagire allo stress e anche alle conseguenze deleterie di specifici cluster di avversità. Il nostro studio esamina quindi sia gli effetti di “rischio cumulativo” che di “clustering del rischio” degli ACE sulla mortalità prematura. Un risultato a cui è stata prestata scarsa attenzione nel lavoro precedente.

Metodi

Campione

I partecipanti erano i figli di donne incinte iscritte al Collaborative Perinatal Project (CPP) negli Stati Uniti tra il 1959 e il 1966. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dagli iscritti al CPP. Il CPP era una coorte di gravidanza statunitense su larga scala condotta in 12 centri accademici che seguivano un campione razzialmente e socio-economicamente diversificato di madri e figli, dalla gravidanza fino ai primi sette anni di vita dei bambini.

Ogni centro accademico ha seguito la propria strategia di reclutamento per iscrivere un campione che rispecchiava i dati demografici della comunità locale. Mentre il CPP non era progettato per essere rappresentativo di alcun sito o della popolazione statunitense, le caratteristiche demografiche dei partecipanti erano molto simili a quelle degli Stati Uniti nel loro complesso. Inoltre, rimanevano una delle più grandi coorti di gravidanza statunitensi fino ad oggi. C’erano 52 989 bambini CPP che si sapevano essere vivi all’età di 7 anni. Siamo stati in grado di individuare con successo le informazioni identificative di 49 853 bambini del CPP per il collegamento dell’Indice Nazionale di Morte. Questo è stato supervisionato dal Comitato di Revisione Istituzionale dell’Istituto Nazionale di Salute e Sviluppo Umano di Eunice Kennedy Shriver.

Lo studio attuale includeva 46 129 di questi bambini che avevano almeno una misura di ACE tra la nascita e l’età di sette anni.

Misure

Esperienze avverse durante l’infanzia (ACE – adverse childhood experiences)

Tredici avversità infantili sono state valutate tra la nascita e l’età di sette anni. La durezza e la negligenza dei genitori sono state codificate in base alle valutazioni psicologiche del comportamento disadattivo delle madri nei confronti del bambino durante la visita per gli 8 mesi del bambino. Le avversità nel campo della disfunzione familiare includevano:

• malattia mentale dei genitori o dei fratelli
• due o più cambiamenti nello stato civile
• morte dei genitori o dei fratelli
• affidamento e divorzio/separazione dei genitori.

Le avversità nel campo dei determinanti sociali della salute includevano:

• frequenti cambiamenti residenziali
• povertà
• condizioni abitative affollate
• uso del welfare
• essere economicamente “peggiori” dalla nascita ai sette anni.

Le informazioni sulle avversità nei domini della disfunzione familiare e dei determinanti sociali della salute sono state ottenute da interviste materne somministrate alla visita dell’età di sette anni. Infine, un indicatore delle gravi condizioni croniche dei bambini (ad esempio, asma, enfisema, difetti cardiaci congeniti, infezioni insolitamente ricorrenti o croniche) all’età di sette anni è stato estratto dalla cartella clinica dei bambini.

Mortalità prematura per qualunque causa

Lo stato vitale dei figli del CPP dal 1979 al 2016 è stato determinato attraverso un legame probabilistico della coorte con l‘United States National Death Index (NDI), che raccoglie tutti i certificati di morte registrati nei registri statali. Il collegamento si basava sul confronto delle informazioni identificative dei membri della coorte (nome e cognome, data di nascita, sesso, stato di nascita e razza/etnia) con quelle sui certificati di morte del NDI e sull’assegnazione di ogni potenziale corrispondenza tra un membro della coorte e un certificato di morte.

Il punteggio probabilistico del NDI quantifica la qualità di una possibile corrispondenza. Viene calcolato attraverso un algoritmo che assegna misure più alte a elementi di corrispondenza che sono più unici nella popolazione. Se un membro della coorte corrispondeva a più certificati di morte, abbiamo mantenuto la corrispondenza con il punteggio probabilistico più alto. Il membro della coorte è stato considerato deceduto se il punteggio probabilistico era superiore al cut-off del NDI convalidato. Data l’età relativamente giovane della coorte, era improbabile che i certificati che non erano abbinati fossero errori di collegamento. Piuttosto, erano individui ancora in vita.

Le covariate includevano:

• l’età materna alla nascita (<20 anni, 20-30 anni e >30 anni)
• l’etnia (nera, bianca, altra)
• l’età del bambino nel 1979
• il sesso (maschio, femmina)
• l’istruzione dei genitori (meno del diploma di scuola superiore rispetto al diploma di scuola superiore o superiore)
• lo status professionale (occupazione manuale o disoccupata rispetto all’occupazione non manuale) misurato durante la gravidanza.

Analisi statistica

Per testare gli effetti di clustering del rischio degli ACE, abbiamo condotto un’analisi di classe latente (LCA) dei 13 ACE in Mplus versione 8. In cui, i dati mancanti sono stati gestiti utilizzando la massima probabilità di informazioni complete. L’adattamento al modello dei modelli LCA è stato valutato utilizzando l’Akaike Information Criterion (AIC), il Bayesian Information Criterion (BIC), il campione BIC adattato, il test del rapporto di verosimiglianza aggiustato Vuong-Lo-Mendell-Rubin (VLMR LRT) e il test del rapporto di verosimiglianza all’avvio (BLRT).

Una volta determinato il numero ottimale di classi, abbiamo utilizzato l’entropia e le probabilità posteriori medie per valutare la qualità della classificazione. Abbiamo quindi correlato l’appartenenza alla classe al rischio di mortalità prematura attraverso la modellazione congiunta dell’analisi di regressione LCA e Cox.

Il tempo di sopravvivenza è stato calcolato sottraendo l’età dei bambini il 1 ° gennaio 1979 dalla loro età il giorno della morte (per i deceduti) o il 31 dicembre 2016 (per i partecipanti censiti). Per esaminare gli effetti di rischio cumulativi, i punteggi ACE sono stati creati sommando i 13 singoli ACE e analizzandoli come variabile continua e come variabile categoriale (0, 1, 2, 3 e 4+ ACE) nei modelli di regressione di Cox.

Abbiamo dapprima montato modelli di sopravvivenza individuale non adattati e adattati per l’appartenenza alla classe latente e il numero cumulativo di ACE. Per esplorare gli effetti congiunti delle classi e dei punteggi ACE sulla mortalità, abbiamo quindi adattato modelli di sopravvivenza mutuamente adattati in due modi:

1.  un modello che conteneva classi ACE insieme ai punteggi ACE per esaminare i loro effetti indipendenti;
2. un modello che testa l’effetto di rischio cumulativo degli ACE separatamente all’interno di ciascuna classe latente, che valuta la misura in cui un effetto di rischio cumulativo degli ACE persiste indipendentemente dall’esposizione a specifici cluster di avversità.

Ruolo della fonte di finanziamento

Il finanziatore dello studio non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta dei dati, nell’analisi dei dati, nell’interpretazione dei dati o nella scrittura del rapporto. Tutti gli autori avevano pieno accesso a tutti i dati dello studio. Inoltre, avevano la responsabilità finale della decisione di presentazione per la pubblicazione.

Il rischio cumulativo degli ACE sulla mortalità prematura

Il rischio cumulativo e i processi di raggruppamento del rischio erano entrambi implicati nell’associazione tra ACE e rischio di mortalità più elevato. La maggior parte degli studi precedenti che hanno esaminato questa associazione si sono concentrati sul numero di ACE a cui sono stati esposti i bambini. Coerentemente con alcuni di questi studi, abbiamo scoperto che punteggi ACE più elevati portavano a un rischio crescente di mortalità prematura. Ciò avveniva con ogni ulteriore avversità associata a un rischio di mortalità prematura superiore di circa il 10% e l’esposizione a ≥4 ACE associata a un aumento del 45% rischio di mortalità prematura.

Quando analizzati insieme ai cluster di avversità, è stato riscontrato un effetto di rischio cumulativo degli ACE sulla mortalità tra i bambini nei cluster Parental Harshness & Neglect, Poverty & Crowded Housing e Low Adversity. Un’importante implicazione di questa scoperta è che anche in un gruppo “bassa avversità”, identificato attraverso approcci basati empiricamente incentrati su gruppi di ACE, potrebbe esserci un rischio elevato di danni a lungo termine. Tuttavia, tale rischio può essere trascurato con “basse avversità” cluster spesso trattato come gruppo di riferimento nell’analisi.

Nel nostro studio, i bambini nella classe Low Adversity avevano una probabilità molto più bassa di esposizione a qualsiasi avversità misurata rispetto alla prevalenza di queste avversità nell’intero campione di studio, ad eccezione di gravi condizioni croniche. Sebbene le condizioni croniche gravi non si raggruppassero fortemente con altre avversità, come tipo individuale di avversità, era significativamente associato al rischio di mortalità prematura. Pertanto, le malattie infantili potrebbero aver contribuito al rischio cumulativo di mortalità prematura osservato nel nostro gruppo di “basse avversità”.

Pochi studi hanno esaminato il raggruppamento degli ACE in relazione alla mortalità prematura

Abbiamo identificato cinque modelli distinti di esperienze infantili avverse nella prole. Circa la metà del campione è stata esposta a zero o a un tipo di avversità. L’altra metà ha sperimentato due o più avversità raggruppate in quattro diverse combinazioni. La classe Parental Harshness & Neglect era molto piccola (4% del campione) ei bambini di questa classe non avevano un rischio di mortalità a lungo termine più elevato rispetto ai bambini della classe Low Adversity.

La classe di Instabilità Familiare rappresentava il 9% del campione. I bambini di questa classe avevano circa il 30% in più di rischio di mortalità rispetto ai bambini della classe Low Adversity. Le classi Poverty & Crowded Housing e Poverty & Parental Separation sono state le più preoccupanti. Ciascuna classe rappresentava circa il 20% del campione. I bambini in queste classi legate alla povertà presentavano rischi di mortalità prematura quasi del 50% più elevati rispetto ai bambini della classe a bassa avversità. Anche dopo aver controllato il rischio di mortalità significativo a causa della distribuzione sproporzionata delle minoranze razziali e dei figli di genitori con basso livello di istruzione e condizione occupazionale in questi grappoli.

Infine, dopo l’adeguamento per il numero di avversità, i bambini in queste classi sono rimasti associati a un rischio maggiore del 20-30% di mortalità prematura. Quindi, indicando che la combinazione di povertà infantile con alloggi affollati o divorzio/separazione dei genitori comportava un rischio maggiore di ridurre il lungo periodo di vita dei bambini.

Gli ACE possono portare a un peggioramento della salute perché elevano il carico allostatico del corpo durante periodi di sviluppo sensibile. L’esposizione prolungata allo stress cronico potrebbe portare a sistemi di risposta allo stress disregolati (mancato spegnimento o mancata risposta adeguata) attraverso l’adattamento cronico alle avversità.

Il costo di questo adattamento comprende:

• un’ampia gamma di effetti neurobiologici a cascata delle prime avversità sullo sviluppo cerebrale dei bambini
• risposte epigenetiche agli ACE
• sistemi di attaccamento interrotti
• compromissione della competenza sociale, emotiva e cognitiva dei bambini

Tutti questi fattori possono tutti portare a un adulto:

• povero di relazioni sociali
• malattie mentali
• malattie cardiovascolari
• cancro
• disturbi da uso di sostanze
• condizione socioeconomica adulta inferiore

Dunque, in definitiva a un rischio di mortalità prematura.

Il concetto di carico allostatico è importante per comprendere gli effetti di rischio cumulativo degli ACE. Questo perchè il carico allostatico spiega il bilancio fisiologico dell’esposizione ripetuta o persistente alle avversità. In alternativa, alla luce dell’evidenza che gli ACE hanno sia il rischio cumulativo che gli effetti di raggruppamento del rischio, può essere utile considerare il modello dimensionale che propone che gli ACE che riflettono la minaccia di danno e la privazione della stimolazione sociale e cognitiva possono invocare distinti percorsi meccanicistici per lo sviluppo e la salute.

In particolare, ci si aspetta che la minaccia (ad es. abuso fisico ed emotivo, violenza domestica) abbia forti influenze sull’apprendimento della paura e sui processi di sviluppo emotivo (ad es., maggiore reattività emotiva, difficoltà di regolazione delle emozioni). Invece, la privazione (ad es. negligenza, separazione dei genitori e deprivazione materiale) si presume che abbia influenze pronunciate sull’apprendimento della ricompensa e sullo sviluppo cognitivo di ordine superiore (ad es. Linguaggio e funzioni esecutive).

L’imprevedibilità ambientale (ad es. perdita di un genitore, cambiamenti residenziali, transizioni paterne) è un’altra dimensione importante che viene esaminata e considerata per modellare in modo univoco i tratti della storia della vita umana (l’assunzione di rischi, i risultati di partnership e relazioni e lo sconto temporale).

I nostri risultati dalle analisi dei modelli di clustering degli ACE supportano in parte il modello dimensionale. Ad esempio, i bambini che sperimentano la “privazione” (il cluster Poverty & Crowded Housing) possono morire prematuramente a causa delle conseguenze comportamentali, psicologiche e fisiologiche a lungo termine dei deficit nello sviluppo cognitivo precoce.  I bambini che sperimentano l'”imprevedibilità” (il cluster dell’instabilità familiare) possono avere percezioni distorte del tempo e del rischio che compromettono la salute e la mortalità successive.

Dal punto di vista dei bambini in via di sviluppo, tuttavia, come rivelano i nostri dati, l’esposizione a molteplici tipi di avversità è comune. Nella misura in cui esistono distinti percorsi meccanicistici che portano a una salute peggiore nell’età adulta, questi possono funzionare contemporaneamente. Ad esempio, il gruppo di ACE Parental Harshness and Neglect implica sia “minaccia” (di danno fisico o emotivo) che “privazione” (cioè abbandono). La classe Povertà e separazione dei genitori implica sia “privazione” che “imprevedibilità” (ad es. , modifiche residenziali).

In definitiva, la disregolazione dello stress fisiologico probabilmente comune a tutti gli ACE, aggravata da ulteriori danni psicologici e fisiologici di particolari gruppi di avversità, probabilmente converge per produrre i profondi effetti a lungo termine sulla durata della vita ridotta che abbiamo osservato nel campione CPP. Oltre agli sforzi volti a prevenire l’esposizione alle avversità della prima infanzia e a risolvere il compromesso rischio-beneficio dello screening per gli ACE, chiarire questi meccanismi sarà fondamentale per lo sviluppo di interventi precoci integrativi, efficaci e mirati per ridurre le conseguenze negative delle avversità infantili.

È importante sottolineare che il nostro studio si è concentrato sull’associazione tra ACE e rischio di mortalità per tutte le cause. L’identificazione e il potenziale targeting dei meccanismi che intervengono può quindi avere significativi benefici a lungo termine. Questo perchè l’esposizione agli ACE è associata a così tanti problemi di salute nell’età adulta che sono noti per ridurre l’aspettativa di vita.

Limiti dello studio

Di seguito sono riportati i limiti dello studio. In primo luogo, il divario nella copertura dei decessi tra le visite all’età di 7 anni e la fine del 1978 può portare a una copertura insufficiente dei decessi prematuri tra i discendenti del CPP. In secondo luogo, nonostante i vantaggi del CPP (ad esempio, misurazione prospettica e follow-up a lungo termine), non ha catturato alcune delle forme più gravi di ACE come l’abuso sessuale e la violenza domestica. Di conseguenza, non siamo stati in grado di esaminare come questi ACE si raggruppano con altre avversità e come si riferiscono alla mortalità prematura.

Inoltre, abbiamo misurato la durezza e l’abbandono dei genitori a 8 mesi che possono verificarsi anche tra gli 8 mesi e i 7 anni e non sono stati catturati data la nostra finestra di tempo limitata per osservare questi comportamenti dei genitori. La stessa limitazione si applica ad altre avversità misurate solo all’età di sette anni (ad es. povertà, uso del welfare). In terzo luogo, il CPP nel suo insieme non è stato concepito per essere un campione di gravidanze rappresentativo a livello nazionale. Ciò è un limite rispetto agli studi sull’intera popolazione.

Sfortunatamente, non esiste un analogo negli Stati Uniti per i tipi di registri della popolazione disponibili nei paesi scandinavi. Pertanto, è vero che la generalizzabilità dei nostri risultati all’intera popolazione degli Stati Uniti non sia facilmente stabilita. Tuttavia, le valutazioni approfondite del CPP dei contesti sociali dello sviluppo dei bambini e il follow-up di 5 decenni della prole forniscono un’importante finestra sugli effetti a lungo termine delle avversità della prima infanzia per i bambini statunitensi.

Infine, i cluster di ACE che potremmo identificare dipendono dai tipi specifici di avversità misurati nel nostro studio. Quindi, i modelli co-correnti che abbiamo identificato potrebbero non essere gli stessi di altri studi. Con la portata degli ACE ampliata nel tempo, diventa davvero una sfida confrontare tra gli studi. Proprio perchè diversi insiemi di ACE possono essere catturati in studi diversi. Sono necessarie valutazioni complete (in termini di tipi e tempi) e più standardizzate degli ACE per far avanzare ulteriormente le conoscenze sui danni a lungo termine delle avversità e sulle strategie di mitigazione.

Hamby ha sostenuto che il forte effetto cumulativo degli ACE era il risultato più importante della letteratura sugli ACE, con ampie prove per ≥4 ACE associati a un rischio elevato di oltre 40 esiti per la salute e lo sviluppo. L’approccio cumulativo del punteggio ACE ha promosso la consapevolezza pubblica dell’onere delle avversità nella prima infanzia. Inoltre, ha facilitato i cambiamenti nelle pratiche di screening. Tuttavia, il conteggio degli ACE oscura le informazioni potenzialmente importanti sui tipi specifici e sui modelli di avversità che sono più problematici.

Nel nostro studio, i bambini esposti a una combinazione di povertà e condizioni abitative affollate, o difficoltà economiche e divorzio/separazione dei genitori, sono i più a rischio di mortalità prematura. Di conseguenza, esiste una solida base per considerare i modelli di ACE a cui sono esposti i bambini. Al fine, così, di identificare i bambini a maggior rischio, per comprendere meglio i meccanismi del corso della vita e per migliorare la prevenzione e gli interventi.

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Fonte: J. Yu, R. A. Patel, D. L. Haynie, P. Vidal-Ribas, T. Govender, R. Sundaram, S. E. Gilman. Adverse childhood experiences and premature mortality through mid-adulthood: A five-decade prospective study. Published:August 23, 2022. DOI:https://doi.org/10.1016/j.lana.2022.100349