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La struttura della Terapia EMDR: una guida per il terapeuta

La terapia emdr

La Terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy) è costituita da un insieme strutturato di protocolli e procedure basati sul modello di elaborazione adattiva delle informazioni (AIP) (Shapiro and Deany Laliotis, 2011).

L’EMDR è stato introdotto come EMD nel 1987 (Shapiro, 1989) come trattamento per il PTSD, e nel corso del tempo è stato sviluppato nell’approccio terapeutico completo denominato Terapia EMDR. Shapiro ha sviluppato l’EMDR in modo da essere compatibile con tutti i principali orientamenti della psicoterapia.

 

Il modello di elaborazione adattiva delle informazioni AIP

La teoria attualmente utilizzata per spiegare gli effetti del trattamento con la terapia EMDR si chiama modello AIP.

Il modello della patogenesi e del cambiamento nella terapia EMDR, è stato sviluppato per spiegare il rapido cambiamento verso la risoluzione positiva che si osserva nella rielaborazione della memoria EMDR (Shapiro, 2001).

L’AIP presuppone “un sistema intrinseco in tutti noi che è fisiologicamente orientato a elaborare le informazioni per raggiungere uno stato di salute mentale” (Shapiro, 2002).

Il termine “informazione“, come viene qui utilizzato, si riferisce all’input esterno o interno attraverso tutti i sistemi sensoriali, altrimenti definito come esperienza.

Nella terapia EMDR si presume che l’attività neurofisiologica del sistema AIP nel cervello porti a una riduzione dell’angoscia e/o delle emozioni negative che possono essere codificate come risultato di esperienze sconvolgenti, portando all’integrazione delle informazioni sconvolgenti in uno stato più adattivo e positivo.

Il sistema AIP può essere ostacolato o bloccato da traumi, forti livelli di stress o altre variabili come l’influenza di farmaci psicoattivi (Hase et al., 2008).

Il processo

La Shapiro ha sottolineato il fatto che il paziente deve essere sufficientemente dotato di risorse prima che il terapeuta lo coinvolga nella rielaborazione della memoria:

Per molti dei nostri pazienti, sembra che la semplice rielaborazione di queste esperienze precedenti permetta di creare le connessioni cognitive ed emotive appropriate e di far emergere spontaneamente i comportamenti adattivi, insieme a intuizioni e concetti positivi di sé” (Shapiro, 2001).

Tuttavia, per i pazienti gravemente trascurati o abusati durante l’infanzia, è importante determinare quali finestre di sviluppo potrebbero essersi chiuse prima che venissero messe in atto importanti infrastrutture.

Il bambino traumatizzato ha imparato la costanza degli oggetti o dovrà svilupparla durante la terapia? Cosa dovrà modellare il professionista per il paziente? Quali esperienze dovranno essere fatte dentro e fuori la terapia per far emergere gli introietti e i modelli necessari? Queste interazioni positive, che si creano all’interno della relazione terapeutica, vengono anche immagazzinate nella memoria e possono essere potenziate dalle procedure EMDR.

Nella terza edizione del suo testo, Shapiro (2018) affronta questi temi con un esempio di vittima di stupro:

Dopo che il professionista ha trattato efficacemente la paziente per un’esperienza di stupro violento utilizzando le procedure della terapia EMDR, la vittima di stupro sarà in grado di ricordare lo stupro senza sentimenti di paura e vergogna (…). I professionisti devono capire come preparare i pazienti in modo appropriato e rimanere in sintonia con i loro bisogni individuali, mantenendo il sistema di elaborazione delle informazioni attivato in modo che l’apprendimento possa avere luogo“.

Il ruolo del professionista

I professionisti devono anche fare un’anamnesi completa per identificare i bersagli appropriati per l’elaborazione e i deficit di sviluppo da affrontare.

Nel Manuale di formazione di base sull’EMDR (Shapiro and Laliotis, 2017), questo aspetto viene descritto come segue:

Le reti di memoria adattiva sono ricordi associati che vengono elaborati e integrati. Comprendono esperienze negative che sono state risolte, vale a dire che le informazioni sono congruenti con la risposta emotiva e non disturbano più. Comprendono anche esperienze di vita positive che, se accessibili, possono essere rafforzate e potenziate attraverso l’applicazione di una stimolazione bilaterale. Le reti di memoria adattive devono essere presenti e accessibili perché si verifichi la rielaborazione. La relazione terapeutica fa parte di una rete di memoria adattiva“.

Per spiegare la rielaborazione, il manuale afferma che:

L’accesso alle esperienze  consente di stabilire un collegamento tra la coscienza e il luogo in cui le informazioni sono immagazzinate. Le reti di memoria disadattive/disfunzionali, quando si accede e si rielaborano, si collegano alle reti di memoria positive e adattive esistenti”. Il manuale è molto chiaro nelle istruzioni per il professionista: “Determinare la disponibilità di reti di memoria positive/adattive per procedere con l’elaborazione della memoria. Sviluppare e rafforzare le reti di memoria positiva, se necessario“.

La relazione terapeutica

È evidente che la Shapiro ha concettualizzato il Modello AIP non solo come un modello del non elaborato, ma anche come un modello di esperienze o risorse positive, necessarie per rielaborare il non elaborato.

È interessante notare che la Shapiro menziona esplicitamente la relazione terapeutica nel suo libro di testo e nel Manuale di formazione di base EMDR, ma si astiene dal descriverla dettagliatamente.

La relazione terapeutica è una componente importante della terapia EMDR, ma differisce dalla relazione terapeutica di altri approcci psicoterapeutici. Dworkin (2005) ha introdotto la prospettiva relazionale, ma in letteratura manca ancora una descrizione della particolare relazione terapeutica nella terapia EMDR. Sembra necessario iniziare a elaborare questo argomento descrivendo la relazione terapeutica come uno degli elementi centrali della terapia EMDR.

 

Una gerarchia nella terapia EMDR

Se da un lato l’evoluzione dinamica della terapia EMDR offre più opzioni per trattare una varietà di pazienti affetti da vari disturbi, dall’altro aumenta il rischio di fraintendimenti.

Poiché la ricerca dimostra che seguire il manuale di trattamento nella terapia EMDR è importante per ottenere effetti positivi (Maxfield and Hyer, 2002), è anche importante offrire un quadro più ampio che consenta adattamenti clinici pur aderendo ai precetti fondamentali di questo modello.

Questo articolo propone i gli elementi fondamentali della terapia EMDR che sono inerenti a questo approccio terapeutico completo, indipendentemente dalla diagnosi, dai protocolli specialistici o dal contesto in cui il trattamento viene somministrato.

L’ipotesi di una gerarchia nella terapia EMDR potrebbe contribuire a una maggiore chiarezza. Il primo livello è costitutivo per i livelli successivi, il secondo per i successivi e così via.

 

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Il primo livello: Il modello di elaborazione adattiva delle informazioni

La pietra miliare di questo approccio terapeutico è il modello AIP, il modello di patogenesi e cambiamento della terapia EMDR.

Quando un’esperienza negativa travolge il sistema di elaborazione delle informazioni del cervello, tuttavia, non siamo in grado di elaborare l’esperienza fino alla sua risoluzione e il ricordo viene codificato in modo disadattivo. Queste esperienze non adeguatamente elaborate e codificate in modo disadattivo generano sintomi e diventano il fulcro del trattamento.

Il modello AIP guida le nostre azioni cliniche dai primi momenti con un nuovo paziente fino alla conclusione del trattamento di terapia EMDR. Il modello AIP informa le nostre procedure diagnostiche e le nostre azioni cliniche.

Poiché il modello AIP è un modello di elaborazione delle informazioni, è importante avere una comprensione completa delle esperienze di vita del cliente, sia positive che negative, e del suo accesso alle informazioni adattive, spesso definite risorse nella terapia EMDR.

È importante capire che le esperienze che hanno avuto un impatto negativo al momento dell’evento possono diventare una risorsa quando sono state elaborate e codificate in modo adattivo. La comprensione del cliente all’interno del modello AIP ci informa sulla sua disponibilità ad affrontare la rielaborazione della memoria e sulla misura in cui il potenziamento o lo sviluppo delle risorse è indicato come preparazione alla rielaborazione della memoria.

Il Secondo livello: Le otto fasi della terapia EMDR

Il secondo livello della terapia EMDR è costituito dalle otto fasi della terapia EMDR. Le otto fasi descrivono le fasi procedurali e il corso del trattamento dal primo momento all’ultima seduta. Pur essendo denominate fasi, non sono uguali o sequenziali, in quanto le fasi sono distribuite in modo non uniforme nel corso della terapia EMDR.

La Fase 1 (raccolta dell’anamnesi)

E’ il punto di partenza di un trattamento di terapia EMDR. Naturalmente, le attività della Fase 1 si concentrano sulla raccolta di informazioni che contribuiscono a una concettualizzazione del caso e a un piano di trattamento informati sull’AIP, determinando quali ricordi e in quale ordine saranno oggetto di rielaborazione.

La Fase 1 è anche il punto di partenza della relazione terapeutica emergente e dello sviluppo di un’alleanza terapeutica. Il terapeuta EMDR non giudica, sostiene e comprende i disturbi clinici del cliente come causati da memorie non adeguatamente elaborate e innescate dalle esigenze della vita quotidiana del cliente.

L’abilità del terapeuta di sintonizzarsi con il cliente e di modulare l’intensità dell’anamnesi in base alla sua tolleranza agli affetti contribuisce al successo nella Fase 1. Le procedure tipiche della Fase 1, come l’interrogatorio diretto (DQ), la tecnica del Floatback (FB) o l’Affect Scan (AS), vengono applicate allo scopo di mappare la rete di esperienze che informano le difficoltà attuali del cliente.

Oltre a queste procedure consolidate, l’anamnesi viene potenziata dall’osservazione degli indicatori di questi ricordi non adeguatamente elaborati e codificati in modo disadattivo nella loro forma specifica. Il nodo nella terapia EMDR è la metafora della memoria inadeguatamente elaborata e maladattativamente codificata, una rete di memoria in sé e un portale verso le reti di memoria (Shapiro, 2018).

Il nodo potrebbe contenere tutte le informazioni presenti al momento dell’evento. Potrebbe trattarsi di informazioni sensoriali, pensieri, emozioni, nonché di percezioni sul presente più informate dal passato. L’attivazione di un nodo genera sintomi nel presente che spesso chiamiamo “attivazione”.

La fase 2 (preparazione/stabilizzazione)

Consiste nel determinare la disponibilità del cliente all’elaborazione. Viene spiegato il modello EMDR e si affrontano eventuali dubbi sul trattamento. Si stabiliscono anche le modalità di somministrazione del trattamento, tra cui la stimolazione bilaterale, le posizioni di seduta e un segnale di stop nel caso in cui il cliente debba fermarsi durante l’elaborazione stessa.

Questa è anche la fase in cui vengono offerti gli interventi di rifornimento in base alle necessità, anche se l’uso degli interventi di rifornimento non è limitato a questa fase e può essere utilizzato durante l’intero corso del trattamento, soprattutto con i clienti complessi.

Il numero di sedute della Fase 2 necessarie per preparare il cliente alla successiva rielaborazione della memoria varia notevolmente da cliente a cliente. Una prima esperienza positiva con la stimolazione bilaterale, così come le prime sessioni di rielaborazione che seguono, sembrano facilitare un esito favorevole nel trattamento di un paziente con PTSD in generale (Lee, 2006).

La fase 3, Valutazione

Prevede l’accesso alla memoria target così come è attualmente vissuta dal cliente e la misurazione delle componenti sensoriali della sua esperienza all’inizio. Durante le fasi di rielaborazione,

Fase 4-6

La memoria target e i collegamenti associati ad altre memorie vengono rielaborati. Si utilizza una stimolazione bilaterale veloce per attivare il sistema di elaborazione delle informazioni intrinseco del cliente per 20-30 secondi alla volta, con un breve controllo per assicurarsi che il processo sia in corso.

I sottoprodotti della rielaborazione, come intuizioni, cambiamenti nella risposta emotiva del cliente, una nuova comprensione più adattiva di ciò che è accaduto in passato e l’attribuzione di un significato all’esperienza, sono indicatori del processo che si muove verso la risoluzione.

La fase 7, Chiusura

E’ progettata per chiudere qualsiasi sessione, in particolare una sessione di rielaborazione, sia che porti a una rielaborazione completa o incompleta della memoria target.

La Fase 8

Viene utilizzata per il follow-up di ogni sessione. Si svolge nella seduta successiva, dove il terapeuta chiede un feedback sulle esperienze vissute a livello globale e valuta la memoria target stessa.

Il Terzo livello: I protocolli

La sequenza di rielaborazione dei ricordi all’interno delle otto fasi della terapia EMDR può essere organizzata secondo un determinato protocollo, un piano di trattamento.

I protocolli della terapia EMDR aiutano il terapeuta a determinare una particolare sequenza nell’affrontare i ricordi che causano il disturbo del cliente nel presente. Il protocollo standard della terapia EMDR, articolato in tre fasi, prevede che le esperienze passate vengano inizialmente elaborate in quanto determinano i sintomi attuali del cliente.

Vengono affrontati i fattori scatenanti del presente che non sono stati risolti affrontando le esperienze passate, seguiti da uno Schema Futuro. La maggior parte dei protocolli pubblicati segue la sequenza del protocollo standard, con alcuni adattamenti per rispondere alle esigenze di una popolazione speciale.

Solo il protocollo standard invertito (Hofmann, 2009b) inverte la sequenza affrontando prima il futuro e tornando lentamente al passato.

Il quarto livello: Le procedure

Le procedure della terapia EMDR sono approcci manuali per modificare i ricordi. Possono essere distinte in base al tipo di memoria affrontata, in quanto le procedure di installazione delle risorse vengono applicate per sviluppare memorie positive e risorse (Leeds, 2009), facilitare l’accesso a tali memorie o potenziare le reti di memorie risorse. Fino ad oggi sono state descritte diverse procedure di installazione delle risorse.

Dalla semplice “Posizione di potere” di Popky, alla più sofisticata “Sviluppo e installazione delle risorse” (Korn and Leeds, 2002) o a procedure più recenti come l'”Installazione istantanea delle risorse (IRI)” o l'”Installazione estesa delle risorse (xtRI)” (Hase, 2021), la varietà sembra in grado di soddisfare le esigenze di clienti diversi, dall’infanzia alla serenità. La velocità della stimolazione bilaterale (BLS) nelle procedure di installazione delle risorse è in genere lenta. È stato dimostrato che la BLS lenta porta a un modello di attività cerebrale diverso da quello della BLS veloce. Si suppone che il modello indotto dalla BLS lenta faciliti l’accesso ai ricordi positivi (Amano and Toichi, 2016).

Un’altra procedura prevede l’installazione della risorsa dell’orientamento attuale, utilizzando la BLS lenta, prima dell’esposizione in sensu a un ricordo non elaborato. Il ripetuto andirivieni tra l’installazione della risorsa e l’esposizione in sensu può portare a una parziale modifica della memoria accompagnata da una riduzione dei sintomi o del disturbo. Questa procedura è chiamata CIPOS (Knipe, 2008). Questa procedura potrebbe essere considerata una “procedura ponte”, che colma il divario tra le procedure di pura installazione di risorse e le procedure di rielaborazione.

Il quinto livello: Stimolazione bilaterale a doppia attenzione

Il BLS alternato, descritto da Shapiro come BLS a doppia attenzione, nelle procedure di rielaborazione o modifica della memoria è di grande importanza. Le EM sono considerate la forma primaria di BLS, con il maggiore impatto sul sistema di elaborazione delle informazioni. La stimolazione tattile bilaterale alternata o la stimolazione uditiva sono alternative che mancano di impatto e di prove scientifiche.

Il dosaggio, la velocità e il ritmo appropriati nell’installazione delle risorse e nella rielaborazione della memoria sono di grande importanza. Se il terapeuta è in grado di monitorare il processo del cliente e di adattare il BLS alle sue esigenze, contribuisce a creare un ambiente sicuro e una relazione terapeutica speciale nella terapia EMDR. Questo aspetto è stato descritto da Hofmann (2009a) come empatia neurofisiologica.

Un altro elemento centrale: La relazione terapeutica

L’importanza della relazione terapeutica è ben radicata nella nostra professione. Sin dall’inizio, Shapiro fa riferimento all’importanza della relazione terapeutica nei suoi numerosi libri e articoli e in modo ancora più esplicito nel Manuale di formazione di base EMDR, parti 1 e 2 (Shapiro and Laliotis, 2017).

Le ricerche dimostrano che la relazione terapeutica incide sui risultati del trattamento tanto quanto il metodo stesso (Norcross and Lambert, 2011).

I clienti vengono spesso in psicoterapia per problemi di autostima, problemi relazionali e difficoltà di autoregolazione. Questi disturbi sono spesso radicati in esperienze di attaccamento di natura formativa. È chiaro che il processo di psicoterapia attiva il sistema di attaccamento a causa della natura della relazione terapeutica.

Durante l’elaborazione della memoria, ad esempio, non si tratta solo di ciò che è accaduto al cliente, ma di ciò che sta accadendo nel momento in cui si svolge l’esperienza nella stanza della terapia. Ciò richiede che il terapeuta rimanga in sintonia con l’esperienza del cliente.

I terapeuti EMDR parlano ai loro clienti, ma più spesso si tratta di essere in risonanza con loro (Siegel, 2010).

Le richieste di elaborazione intrinseche della terapia EMDR richiedono un alto livello di sicurezza e fiducia nella relazione e nel processo stesso, affinché la maggior parte dei clienti possa avventurarsi nel territorio emotivo inesplorato dei loro traumi passati. Flores (2013) ha sottolineato che il bisogno di attaccamento è un bisogno che dura tutta la vita e non si limita all’infanzia, ma fa parte di tutte le relazioni lungo l’arco della vita. La relazione terapeutica non fa eccezione.

Conclusione

L’evoluzione dinamica della terapia EMDR offre straordinarie opportunità di guarigione ai clienti che soffrono di vari sintomi e problemi.

Il Modello AIP è ideale per comprendere la patogenesi del cliente e per raggiungere l’essere umano sofferente, offrendo un approccio che può essere adattato alle esigenze dell’individuo.

Il modello AIP come base teorica dovrebbe essere enfatizzato per la concettualizzazione dei casi e per la pianificazione del trattamento, mentre l’utilizzo del modello ci informa su come e quando apportare adattamenti per soddisfare al meglio le esigenze dei nostri clienti.

Assegnare importanza alla relazione terapeutica come altro elemento centrale della terapia EMDR è necessario se vogliamo riferirci a questa metodologia come a una terapia che tratta un’ampia gamma di problemi clinici e se ci dichiariamo un approccio basato sull’evidenza.

 

Praticare la terapia EMDR online, con Roy Kiessling

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Fonte: Hase M. The Structure of EMDR Therapy: A Guide for the Therapist. Front Psychol. 2021 May 25;12:660753. doi: 10.3389/fp syg.20 21.6 607 53. PMID: 34113293; PMCID: PMC8185342.

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