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Il Feedback Dei Pazienti Come Risorsa Nella Terapia Familiare

feedback

La famiglia Smits è in terapia familiare perché i genitori sono preoccupati per la loro figlia di otto anni, Emma. Viene descritta come aggressiva e difficile. Alla fine della seconda seduta, sono stati invitati a dare un feedback sulla seduta, il figlio di undici anni, Fred, ha detto: “Siamo un passo avanti, ma non ancora alla meta”.

Questa nota ha disorientato il terapeuta, e ha chiesto a Fred con curiosità di aiutarlo a capire il significato delle sue parole. Stando ad anni di ricerche sulla psicoterapia con studi controllati randomizzati (RCT), possiamo concludere che la psicoterapia funzioni (es. Lambert, 2013): “…la psicoterapia affronta lo scrutinio empirico con i migliori interventi di cura della salute” (Norcross & Lambert 2018, p.306).

La domanda che allora può essere posta è:

cosa garantisce il successo della psicoterapia? Cos’è che funziona esattamente nella psicoterapia?

 

Ci sono molte controversie riguardo queste domande (es. Norcross, Beutler & Levant 2006). Sembra però esserci una prova sostanziale che suggerisce che i fattori non-specifici sono importanti per spiegare l’efficacia della psicoterapia (es. Duncan, Miller, Wampold & Hubble 2010; Lambert 2013).

In particolare, sembra che la qualità dell’alleanza terapeutica è il fattore di previsione più importante del cambiamento terapeutico (es. Norcross&Lambert, 2011, 2018; Wampold & Imel, 2015), soprattutto se la qualità come vissuta dai pazienti viene presa in considerazione (Bachelor & Horvath, 1999). Il consiglio più importante per i terapeuti nella pratica sembra essere: sii flessibile e evita terapie che vanno bene per tutto (Norcross&Lambert, 2011; Norcross & Wampold, 2019).

Il terapeuta deve essere preparato ad aprirsi ai feedback dei pazienti e a modellare la relazioneterapeutica sul bisogno e la preferenza di un paziente specifico (Norcross&Wampold,2019).Moltiautoriraccomandanocheimedicidovrebberoperiodicamentemonitorarei feedback sulle loro esperienze di relazione terapeutica e i trattamenti in corso, poichépossono portare a maggiori opportunità di stabilire collaborazione e migliorare larelazione (es. Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010; Norcross & Wampold, 2019).

Nella terapia orientata verso il feedback, seduta dopo seduta i feedback dei pazienti sono raccolti con l’uso di strumenti semplici, validi e affidabili. Questo feedback è immediatamente consegnato al terapeuta e ai pazienti in modo di affinare la terapia se necessario. Questa prospettiva sulla terapia orientata al feedback rappresenta un importante sviluppo nel campo della psicoterapia (es. Lambert, 2010).

Mentre le ricerche RCT forniscono informazioni sugli effetti medi di gruppo, non aiutano i medici a rispondere alla domanda “Come dovrei trattare questo paziente unico che si siede di fronte a me?”, la terapia orientata al feedback si concentra su un paziente specifico e unico.

In questo modo, le ricerche che si basano sulla raccolta sistematica di feedback dei pazienti in terapia contribuiscono a colmare il vuoto tra la ricerca e la pratica clinica (es. Pinsof, Goldsmith & Latta, 2012). Inoltre, sebbene ci siano molte complessità (Wampold, 2015), la ricerca suggerisce che la pratica orientata al feedback si associ con migliori risultati (es. Anker, Duncan & Sparks, 2009; Sapyta, Riemer & Bickman, 2005).

Ancora, questo porta a rilasciare una riduzione e una migliore proporzione dose/effetto (es. Shimokawa, Lambert & Smart 2010). Questi buoni effetti dell’uso del feedback dei pazienti possono essere meglio attribuiti all’ottimizzazione dell’alleanza terapeutica. Per esempio, la ricerca suggerisce che aumenti la motivazione e l’incoraggiamento del paziente (De Jong et al., 2014). Per via dei problemi nell’alleanza, facilita un’alleanza funzionante e migliore (es. Shimokawa et al., 2010).

La sfida dell’alleanza nella terapia familiare

 Mentre l’alleanza terapeutica è importante in tutte le forme di psicoterapia, in una terapia familiare stabilire l’alleanza terapeutica è particolarmente complesso (es.Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll & Heatherington, 2019; Pinsof e Catherall,1986).

Si può dire che lo scenario della terapia familiare richieda una concettualizzazione unica dell’alleanza terapeutica (es. Sprenkle, Davis & Lebow, 2009). Le ricerche dimostrano che nella terapia familiare i genitori e i bambini sviluppano una diversa alleanza con il terapeuta (Friedlander, Escudero & Heatherington, 2006).

Mentre i bambini, e soprattutto gli adolescenti, tendono ad essere sintonizzati nelle reazioni al terapeuta, i genitori monitorano anche le reazioni dei figli nel processo terapeutico e valutano l’alleanza dei figli con il terapeuta nel tentativo di valutare i miglioramenti dei figli (Friedlander et al. 2006).

Inoltre, nella terapia familiare l’alleanza terapeutica è molto più che la somma delle alleanze tra i diversi membri della famiglia e il terapeuta, per via dell’esistenza aggiuntiva di un sistema interno di alleanze.

Il team di Friedlander (2006) ha parlato di un senso condiviso di scopo (p.125). Questo si riferisce alla storia dei membri della famiglia insieme e alla loro lealtà che precede lo sviluppo dell’alleanza con il terapeuta. La ricerca dimostra che nelle terapie di successo il sistema interno di alleanza tende a essere gradualmente rafforzato (Friedlander et al. 2019).

Come si sviluppa l’alleanza con il terapeuta, è obiettivo del terapeuta garantire alla famiglia anche un senso condiviso di scopo. Nella prima seduta della terapia familiare, il senso condiviso di scopo della famiglia non è visibile, spesso i membri della famiglia non sono d’accordo sull’esistenza di un problema, o sulla definizione di un problema o sulla necessità della terapia familiare di rivolgersi a un problema.

È stato scritto molto sulle difficoltà di far parlare i bambini nella terapia familiare (es. Rober 1998, 2008; Sori, 2006). Formare un’alleanza con i bambini o i più giovani è spesso difficile per il terapeuta familiare. La ricerca qualitativa sulla psicoterapia mostra che l’esperienza della terapia per i bambini sia una sfida, e che essere ascoltati è molto importante per loro (Strickland-Clark, Campbell & Dallos, 2000). Inoltre, la ricerca suggerisce che se il terapeura non tenta nello specifico di coinvolgere i bambini, i bambini non riescono a inserirsi nel discorso conversazionale dell’adulto nella seduta di terapia familiare (O’Reilly, 2008).

 

L’orientamento al feedback nella terapia familiare

Data la complessità dell’alleanza terapeutica nella terapia familiare, l’orientamento al feedback del terapeuta è di importanza essenziale (es. Lappan, Shamoon e Blow, 2019). Tuttavia, lavorare come terapeuti familiare in modo orientato al feedback è una sfida, dato che molti degli strumenti tradizionali di feedback non sono stati – non supportando il sostegno empirico per la loro affidabilità e validità – realmente sviluppati per la complessità dell’alleanza terapeutica nella terapia familiare, e nemmeno per la complessità del lavorare con i bambini nella terapia familiare.

Con una sola eccezione notevole (Haber, Carlson & Braga, 2014), non abbiamo trovato pubblicazioni sulla psicoterapia orientata al feedback in cui la specificità della seduta della terapia familiare è stata presa in considerazione. Ecco perché abbiamo sviluppato     il nostro strumento, il Dialogical Feedback Tool (DFT), da usare nelle sedute di terapia familiare con i bambini.

In questo articolo presenteremo questo strumento e mostreremo come usarlo nella terapia familiare. In modo da illustrare l’uso di questo strumento, descriveremo parte della terapia con la famiglia Smits nel contesto, un piccolo team ambulatoriale di terapia familiare, che è parte dell’University Hospital di Leuven (UPC KU Leuven), in Belgio. Il primo autore (PR) e il secondo (KvT) erano i terapeuti. Le prime due sedute della terapia saranno discusse in dettaglio. RS, il terzo autore, che lavora alla Norwegian Ambulant Family Section (AFS), ha commentato il lavoro a distanza e ha avuto il ruolo di supervisore del progetto. La sua esperienza sull’utilità degli strumenti di feedback come strumento conversazionale (es. Sundet, 2014) ha ispirato i primi due autori sin dall’inizio del progetto sulla terapia familiare orientata sul feedback.

Case study: La famiglia Smits (1)

 Il padre voleva iniziare la terapia con la famiglia. Ha parlato alla moglie, che era d’accordo che andava fatto qualcosa. Poi ha parlato con i figli: Fred, 11 anni, ha ascoltato ma non ha detto molto; “Ok” è stata la sua unica risposta. La figlia Emma, 8 anni, ha protestato

Non c’è nulla che non va in me. Perché  dovrei andare dal medico?”

Il padre ha risposto spiegando “Andiamo in terapia tuti insieme perché litighiamo troppo, e vogliamo essere tutti felici invece di arrabbiati e tristi”.

Questo illustra la complessità tipica della motivazione nell’andare in terapia familiare che Friedlander (2006) ha descritto con il suo team. Alcuni membri della famiglia (spesso i genitori) sono preoccupati e pensano che la terapia familiare sarebbe utile. Gli altri membri della famiglia sono meno preoccupati, o sono riluttanti ad andare in terapia per altri motivi. È chiaro che questa molteplicità delle aspettative e delle motivazioni è una sfida per il terapeuta familiare che vuole sviluppare una forte alleanza terapeutica con tutti i membri della famiglia.

Sviluppare una cultura del feedback

Una delle prime cose che abbiamo imparato quando abbiamo cominciato a lavorare in modo orientato al feedback è che scegliere gli strumenti giusti è solo uno degli aspetti della sfida. La maggiore sfida, tuttavia, è lo sviluppo di una cultura del feedback (Duncan, Miller e Hubble, 2007): un’atmosfera in cui i membri della famiglia sono invitati a dare dei feedback e a contribuire al processo terapeutico.

Nel nostro modo di  lavorare, lo sviluppo di una cultura del feedback in terapia comincia dal primo momento di contatto tra il terapeuta e i pazienti. Spesso questo primo contatto è via telefono, quando la persona che cerca aiuto riceve la proposta di una prima seduta. Già in una conversazione telefonica del genere, l’orientamento al feedback del terapeuta dovrebbe essere brevemente introdotto come una parte importante della cura standard che la famiglia si aspetterà.

Case study: La famiglia Smits (2); la chiamata del padre.

Il padre ci ha chiamato per prendere un appuntamento e ha chiesto come poteva introdurre la terapia familiare alla figlia. Io (KvT) ho parlato con lui e gli ho proposto la nostra definizione di terapia familiare: “Un terapeuta familiare è qualcuno che parla ai membri della famiglia quando qualcuno nella famiglia è preoccupato di qualcuno. E poi parliamo e ascoltiamo ciò che tutti hanno da dire”.

Questa descrizione di terapia familiare è rispettosa verso tutti i membri della famiglia che esitano a venire in terapia, dato che l’idea principale è non che il focus sia su un problema obiettivo nella famiglia o in uno dei suoi membri, ma che la preoccupazione di qualcuno è un punto di partenza per la terapia (Rober, 2017).

Mentre corroboriamo coloro che sono preoccupati nella famiglia (solitamente i genitori), lasciamo anche spazio ad altri punti di vista, dato che specifichiamo che la terapia non comincia da una diagnosi ufficiale o da un problema chiaramente definito.

Il Dialogical Feedback Tool come strumento conversazionale

Il Dialogical Feedback Tool (DFT) è principalmente sviluppato per essere usato nelle terapie con le famiglia con bambini piccoli, ma lo strumento può essere anche usato per adolescenti, giovani adulti e adulti (Rober, 2017). È uno strumento semplice.

Verso la fine di ogni seduta (solitamente 10 minuti prima della fine), tutti i membri della famiglia sono invitati a compilare il DFT: scrivere nelle caselle di testo di ogni personaggio cosa, secondo loro, possono dire o pensare sulla seduta. Per mezzo di immagini di facce felici o tristi facciamo spazio per i pensieri e le sensazioni ambivalenti.

Inoltre, dando ai pazienti l’opportunità di menzionare esplicitamente ciò che apprezzano spesso permettiamo di fare spazio anche alla menzione di cose che sono meno ottimali o spiacevoli. Ai membri della famiglia viene permesso di compilare  il DFT come vogliono. I genitori spesso scrivono parole o brevi frasi. I bambini potrebbero preferire non solo usare le parole, ma anche colori, simboli e disegni per fornire a loro modo un feedback.

Qualsiasi cosa inseriscano i membri della famiglia viene apprezzata da noi, in quanto terapeuti, e accettata con curiosità ed entusiasmo. Quando il DFT dei diversi membri della famiglia è completato verso la fine della seduta, il terapeuta si prende un momento per revisionarlo velocemente. In modo curioso e amichevole, viene promesso ai membri della famiglia che nelle questioni riguardanti la prossima seduta si parlerà del DFT. Adottando un comportamento caloroso e di accettazione – soprattutto quando il feedback è critico – si contribuisce allo sviluppo della cultura del feedback.

Case Study: La famiglia Smits (3): il DFT alla fine della seduta.

Alla fine della seduta, abbiamo invitato la madre, il padre, Fred e Emma a compilare il DFT. Emma ha accettato l’invito felicemente a condividere con noi, i suoi genitori e suo fratello cosa ha provato durante la seduta. Prevedibilmente, nel suo DFT Emma ha ripetuto che la terapia non era una buona idea. Ma dall’altro lato, ha scritto che era una “super idea”.

La cosa più importante, non era il contenuto del suo feedback, ma piuttosto il fatto che ha accettato il nostro invito a dare un feedback. Lo avevamo visto come un passo esitante verso la partecipazione in terapia.

Il DFT di Fred dopo la prima seduta ci ha insegnato che Fred era grato e cresceva la sua speranza che la terapia avrebbe potuto portare a dei cambiamenti significativi nella famiglia. Inoltre, abbiamo imparato che il cambiamento positivo per Fred sarebbe stato un cambio di rotta nell’essere più amici nella famiglia.

Ciò che ci ha colpito del feedback di Fred è che ha scritto che non aveva avuto la possibilità di dire quello che voleva dire: “Non era mai il mio turno”. Sembra che stava aspettando durante la seduta il suo turno per parlare, ma alla fine non aveva mai avuto questa opportunità. Questa è stata una sorpresa per noi, avevamo provato tanto a dar voce a  tutti durante la seduta, e adesso sembrava che non ci fossimo riusciti. Ovviamente, questo è stato un feedback importante e abbiamo deciso di parlarne con la famiglia nella seconda seduta.

Anche i genitori hanno compilato il DFT. Mentre la madre è stata positiva e speranzosa durante la sessione, la sua nota riguardo Fred che non si era sentito parte della conversazione ci ha colpito. Soprattutto, perché confermava il feedback di Fred di non avere avuto la possibilità di partecipare alla seduta.

Questo ha  enfatizzato l’importanza della nostra decisione di parlarne con la famiglia. Inoltre, ci      ha colpito che la madre abbia detto che forse Emma era troppo concentrata sulla seduta. Questo è stato sorprendente, nel senso che Emma era il paziente identificato e la maggiore fonte di preoccupazione per i genitori.

Il feedback del padre sulla DFT è stato breve. Due parole. Entrambe importanti. La faccia sorridente diceva “finalmente”, mentre quella imbronciata “Troppo breve”. Abbiamo compreso il “finalmente” come espressione di speranza e sollievo, mentre abbiamo pensato che “troppo breve” indicava che c’era molto più lavoro da fare e che la famiglia avrebbe avuto bisogno di tempo perché c’era molto da affrontare.

Nel nostro metodo, prima di cominciare la seduta successiva revisioniamo i DFT che i pazienti hanno completato nella seduta precedente. Riflettiamo sul modo in cui i feedback dei membri della famiglia possano essere utili per orientare la terapia verso nuove direzioni.

Nel preparare la seduta successiva, mentre proviamo a capire al meglio i feedback della famiglia, solitamente scegliamo uno o due temi per il feedback  come punto di partenza potenziale per la seduta successiva. In particolare, spesso scegliamo il feedback più critico o sorprendente per cominciare la seduta. Questo feedback ci può aiutare a riorientare il processo in una direzione utile per la famiglia. Inoltre, il nostro focus su un feedback critico mostra alla famiglia che accogliamo e valorizziamo i feedback.

 

Case study: La famiglia Smits (4): l’inizio della seconda seduta.

Abbiamo presentato i DFT compilati alla famiglia e gli abbiamo chiesto di commentare: “Cosa notate” o “Cosa vi sorprende?”. Questo modo di iniziare la seduta connette la nuova seduta a quella precedente e aiuta i membri della famiglia a focalizzarsi sulle cose più significative per loro, in termini di processo (es. l’alleanza terapeutica) e in termini di contenuto (es. i temi da trattare in famiglia).

Per noi, sembra che la speranza crescente fosse il più importante feedback che possiamo dare” ha detto il padre. Abbiamo detto di avere apprezzato i loro feedback. Poi ci siamo rivolti a Fred e lo abbiamo ringraziato per il suo feedback riguardo il non aver avuto troppo spazio per dire quello che voleva dire. Ci siamo scusati con lui e abbiamo promesso che ci saremmo curati di dargli maggiore spazio per parlare in questa seduta.

Nella seduta i membri della famiglia hanno principalmente parlato di rabbia e tristezza; e di come a volte si può perdere il controllo su un sentimento. I membri della famiglia hanno parlato dei conflitti nella famiglia e di come li affrontano. I genitori hanno parlato in modo molto coinvolgente e animato, e così anche i bambini.

Entrambi i bambini hanno  fatto diversi disegni che li hanno aiutati a spiegare alcune delle cose di cui volevano parlare. Tutti sembravano godere dell’atmosfera piacevole e giocosa della seduta. Alla fine della seduta, i membri della famiglia hanno nuovamente compilato il DFT.

Nel loro DFT i genitori hanno mostrato una continua preoccupazione sulla partecipazione dei bambini: “Emma ha bisogno di tempo per sciogliersi”, “Fred ha partecipato di più”. Entrambi erano felici per come fosse andata la seduta.

Il padre ha scritto “Oggi sono emerse molte cose” e la madre ha scritto “Idee interessanti sulle strategie di conflitto”.

Il DFT dei bambini era particolarmente interessante.

Emma ha aggiunto i capelli lunghi alla faccia sorridente sulla destra e ha detto: “Sono io. Ecco cosa penso della seduta”. Ha scritto “È stata stupenda” nel fumetto.

Fred ha dato anche un feedback positivo. Mentre dopo la prima seduta ha scritto “Odio aspettare” questa volta ha scritto “Il tempo è passato molto velocemente.” Eravamo molto incuriositi dalle parole di Fred “…siamo un passo avanti, ma non ancora alla meta”.

Io (PR) gli ho chiesto “Puoi dirci qualcosa di più?” e Fred ha detto “Guarda” e ci ha mostrato un disegno che ha fatto nel corso della seduta. Era il disegno di una casa. Fred ha spiegato che questa casa aveva molti piani.

Il piano terra è chiamato “il piano della rabbia”. È il piano dove hanno vissuto per molto tempo, ha detto.

Il secondo piano è “il piano dell’impotenza”, il terzo piano è “il piano dell’amicizia” e in cima alla casa c’era “il piano della dolcezza/amore”. Adesso abbiamo capito cosa intendeva Fred sul suo DFT con “…siamo un passo avanti, ma non ancora alla meta”.

In un’altra seduta più avanti, avrebbe fatto riferimento alla casa con i piani come metafora della connessione familiare e del progresso della terapia. Per esempio, alla fine della terza seduta, nel suo DFT ha annotato: “Chiacchierando abbiamo fatto dei buoni progressi. Siamo saliti di un altro piano!”.

Discussione

La pratica della terapia familiare è molto complessa, e scrivere riguardo ciò che succede in una seduta di terapia familiare è sempre una semplificazione. Alcune delle cose vengono descritte, e altre tralasciate. Nella nostra descrizione della terapia con la famiglia Smits, ci siamo concentrati sulle micro-interazioni tra i membri della famiglia   e i terapeuti in modo da illustrare che sia interessante fare sistematicamente spazio ai diversi feedback dei membri della famiglia e che i DFT siano uno strumento utile per farlo. Mentre pensiamo non sia possibile astrarre la teoria, pensiamo che uno strumento come il DFT possa essere usato tra le diverse teorie terapeutiche poiché si concentra sui comuni fattori di terapia come l’alleanza.

Strumenti di feedback come strumenti di conversazione

Lavorare come terapeuti familiari in modo orientato al feedback è una sfida, poiché molti degli strumenti di feedback tradizionali sono in realtà strumenti per la terapia individuale che possono essere utilizzati nelle sessioni familiari: per esempio, i ben noti e ampiamente utilizzati SRS e ORS di Duncan e Miller nel campo della terapia familiare (Duncan , 2003; Miller, Duncan, Sparks e Claud, 2003).

Ci sono strumenti che sono sviluppati da una prospettiva sistemica e che possono essere utilizzati come strumenti di feedback: lo STIC (per esempio Pinsof, 2017) e lo SCORE (Stratton, Bland, James e Lask, 2010), per esempio. Questi sono ottimi strumenti che sono stati testati per le loro qualità psicometriche, in termini di validità e affidabilità.

Strumenti come lo STIC e lo SCORE, tuttavia, sono molto più che strumenti di feedback. Sono stati concepiti per funzionare anche come strumenti di ricerca (per misurare i risultati, per esempio, vedi Stratton , 2010) e sono strumenti che richiedono tempo e ingombro e che sono piuttosto goffi da usare di routine nella complessità del setting multi-attore di una sessione di terapia familiare.

Il Dialogical Feedback Tool (DFT) è completamente diverso. Per prima cosa, non è uno strumento di misurazione. Uno strumento di misurazione è diretto ad assicurare informazioni quantitative sul processo e/o sul risultato. Le sue proprietà psicometriche possono essere calcolate. Le informazioni che uno strumento di misurazione genera possono essere la base di applicazioni grafiche e software.

Il DFT non genera informazioni quantitative. È uno strumento conversazionale che dovrebbe contribuire alla creazione di uno spazio dialogico, in cui i membri della famiglia e il terapeuta possono riflettere insieme sul processo della terapia e in particolare sull’alleanza terapeutica in tutta la complessità di tale alleanza in una sessione di terapia familiare (Rober, 2017).

Quindi il DFT non è uno strumento che ha lo scopo di monitorare i progressi della terapia in termini di outcome. In questo senso, in senso stretto, non si adatta alla prospettiva del Routine Outcome Monitoring (ROM) (Tilden e Wampold, 2017). Ciò che caratterizza gli strumenti conversazionali non è solo che non generano dati quantitativi, ma anche che non danno risposte.

Piuttosto, offrono opportunità per domande e per una curiosità rispettosa. Per esempio, le risposte della famiglia Smits sulla DFT sono state sempre esplorate attraverso le domande dei terapeuti e non hanno mai ricevuto un’interpretazione definitiva al di fuori delle conversazioni con i membri della famiglia.

Inoltre, gli strumenti di feedback come strumenti di conversazione sono focalizzati sull’ottimizzazione della collaborazione tra la famiglia e i terapeuti (Sundet, 2011, 2017). Uno strumento come il DFT può essere usato per aprire lo spazio per conversazioni sulla sintonia nella relazione terapeutica e sulla necessità di ri-orientare il processo terapeutico (per esempio Rober, 2017).

 

L’agency dei membri della famiglia

Essere orientato al feedback come terapeuta significa prima di tutto fare spazio dialogico per il feedback dei pazienti. Questo feedback può essere positivo o critico. Tuttavia, per i pazienti non è facile essere critici (per esempio Hill, Thomson, Cogar e Denman, 1993; Rennie, 1994). Solo se i pazienti si sentono abbastanza sicuri si prenderanno il rischio di presentare un feedback critico al terapeuta (Rhodes, Hill, Thompson e Elliott, 1994).

È proprio questo tipo di feedback critico che il terapeuta dovrebbe essere interessato, in quanto può aiutarla a orientare la terapia in una direzione che è più utile per i pazienti (Duncan, 2010).

Perciò è importante che noi terapeuti investiamo nella creazione di una cultura del feedback (Duncan, Miller e Hubble, 2007): uno spazio sicuro in cui i pazienti possono essere sicuri che il loro feedback è benvenuto e preso sul serio.

La ricerca mostra che il contributo del paziente al processo è un fattore cruciale nel cambiamento terapeutico (Assay e Lambert, 1999; Duncan e Miller, 2000). I pazienti sono auto-guaritori attivi, piuttosto che destinatari sottomessi di un intervento (Bohart e Tallman, 2010).

L’agency dei membri della famiglia è centrale fin dall’inizio della terapia. Il terapeuta si impegna con i membri della famiglia come persone attive, impegnate e responsabili focalizzate a trovare modi per gestire meglio la loro vita insieme. Il terapeuta li assiste con la sua conoscenza e competenza professionale, ma soprattutto incoraggiandoli e sostenendoli nei loro sforzi di autoguarigione (Bohart e Tallman, 2010).

Terapia orientata al feedback come responsabilità

La terapia orientata al feedback è spesso inquadrata in un’etica di responsabilità. Allora viene spesso chiamata Routine Outcome Management (ROM), poiché ci si aspetta che i terapeuti dimostrino la loro efficacia usando dati concreti basati su misurazioni ripetute.

Devono dimostrare che i servizi di psicoterapia che offrono funzionano davvero e che contribuiscono significativamente alla qualità della vita dei loro pazienti. Anche se in questi tempi di vincoli (Wilson, 2017) è impossibile non essere influenzati dall’etica della responsabilità che è così dominante nel campo della cura della salute mentale, la nostra pratica di terapia familiare orientata al feedback (Rober, 2017) non si adatta bene a una tale cornice etica.

Preferiamo inquadrarla in un’etica della responsabilità. La distinzione può non essere facilmente compresa.

 

Qual è esattamente la differenza?

In un’etica della responsabilità c’è sempre un triangolo: c’è l’utente del servizio (il paziente), il professionista (il terapeuta) e l’agente di controllo (il manager, il politico…) a cui il professionista deve rendere conto.

È specificamente all’interno dell’interazione tra il professionista e l’agente di controllo che le misure di risultato oggettive sono cruciali: con misure oggettive il professionista può provare che fa un buon lavoro e che è una buona idea per il politico investire nei suoi servizi.

In un’etica della responsabilità orientata al feedback non c’è questo triangolo. Invece di dover rendere conto a un agente di controllo, il dialogo tra i membri della famiglia e il terapeuta è cruciale: i membri della famiglia soffrono e il terapeuta cerca di essere reattivo.

Mentre la responsabilità è etimologicamente collegata al “contare”, la responsabilità etica orientata al feedback è collegata al “rispondere” o alla “risposta” (Partridge, 1961).

Anche Haraway (2008) parla di responsabilità come se fosse ‘response-able’ (p. 71). Infatti, la nostra prima responsabilità è quella di essere reattivi ai nostri pazienti (Larner, 2004) ed essere aperti al loro feedback.

La conoscenza generale del paziente medio può essere necessaria per prendere le giuste decisioni politiche, ma è insufficiente per l’operatore che si confronta con la particolare sofferenza del paziente unico che ha appena raccontato la sua storia.

Nell’incontro faccia a faccia con il paziente il terapeuta deve imparare a parlare la lingua dell’altro (Larner, 2016): è solo attraverso le conversazioni e i dialoghi con quello specifico e unico paziente che abbiamo di fronte che riusciamo a farci un’idea di cosa potrebbe essere utile in questo singolo caso.

È qui che troviamo l’uso di strumenti di feedback gestiti come strumenti conversazionali clinicamente rilevanti e indispensabili. Mentre le misurazioni con strumenti validi e affidabili hanno senso all’interno di un’etica della responsabilità, nella prospettiva della responsabilità orientata al feedback le misurazioni affidabili sono meno importanti, poiché l’attenzione è sul paziente piuttosto che sull’agente di controllo.

Se in un’etica della responsabilità il terapeuta deve rendere conto a qualcuno, è al paziente, non a un agente di controllo esterno. Mentre ci sono chiare differenze tra l’etica della responsabilità e l’etica della responsabilità orientata al feedback, entrambe sono necessarie in un sistema di salute mentale ben funzionante.

Inoltre, queste etiche non si escludono necessariamente a vicenda.

È possibile, per esempio, che un terapeuta usi misure quantitative per monitorare i progressi e provare l’efficacia, mentre usa anche misure qualitative per dare voce ai pazienti sulle loro esperienze in terapia. Questo uso complementare degli strumenti di feedback, pur rischiando di essere un peso per i pazienti che devono riempire molti questionari, offre molte opportunità per il terapeuta e per la famiglia di rendere la terapia un’esperienza arricchente.

 

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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Rober, Peter & Van Tricht, Karine & Sundet, Rolf. (2020). ‘One step up, but not there yet’: using client feedback to optimise the therapeutic alliance in family therapy. Journal of Family Therapy. 43. 10.1111/1467-6427.12292.

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