Il termine insonnia è usato in una varietà di modi nella letteratura medica e nella stampa popolare. Il più delle volte, l’insonnia è definita dalla presenza di un rapporto individuale di difficoltà con il sonno. Per esempio, negli studi di indagine, l’insonnia è definita da una risposta positiva a una delle due domande: “Ha difficoltà a dormire?” o “Ha difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentato?” Nella letteratura sul sonno, l’insonnia è talvolta usata come termine per descrivere la presenza di prove polisonnografiche di sonno disturbato.
Segno e sintomo
Così, la presenza di una lunga latenza del sonno, frequenti risvegli notturni, o prolungati periodi di veglia durante il periodo di sonno o anche frequenti risvegli transitori sono presi come prova di insonnia. Così, l’insonnia è stata pensata sia come un sintomo che come un segno. Tuttavia, per lo scopo di questo articolo, il termine insonnia sarà usato come un disturbo con i seguenti criteri diagnostici: (1) difficoltà ad addormentarsi, a rimanere addormentati o sonno non ristoratore; (2) questa difficoltà è presente nonostante un’adeguata opportunità e circostanza per dormire; (3) questa compromissione del sonno è associata a compromissione o disagio diurno; e (4) questa difficoltà del sonno si verifica almeno 3 volte a settimana ed è un problema da almeno 1 mese.
Un disturbo?
Cosa qualifica l’insonnia per essere considerata un disturbo? Un disturbo è una condizione associata a conseguenze negative e, cosa importante, queste conseguenze non sono un risultato normale della condizione, ma piuttosto il risultato di una sorta di risposta patologica. Nella presente discussione, le conseguenze dell’insonnia non possono essere semplicemente la normale conseguenza della perdita di sonno.
Prevalenza dell’insonnia
Le stime della prevalenza dell’insonnia dipendono dai criteri utilizzati per definire l’insonnia e, soprattutto, dalla popolazione studiata. Da studi basati sulla popolazione si è sviluppato un consenso generale secondo cui circa il 30% di una varietà di campioni di adulti prelevati da diversi paesi riporta uno o più sintomi di insonnia: difficoltà ad addormentarsi, difficoltà a mantenere il sonno, svegliarsi troppo presto e in alcuni casi, sonno non ristoratore o di scarsa qualità.
Le conclusioni della conferenza sullo stato della scienza del NIH tenutasi nel giugno 2005 indicano che l’aggiunta di un requisito diagnostico che includa la compromissione o il disagio diurno percepiti in funzione dei sintomi dell’insonnia si traduce in circa il 10% di prevalenza di insonnia.
Ulteriori precisazioni
Infine, l’applicazione di criteri diagnostici più rigorosi, come il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione (DSM-IV),4 include i requisiti aggiuntivi che i sintomi dell’insonnia persistono per almeno 1 mese e non si verificano esclusivamente in presenza di un altro disturbo del sonno, disturbo mentale o effetti fisiologici diretti di un sub posizione o condizione medica, fornisce stime di prevalenza attuali di circa il 6%.
Diversi fattori di rischio ben identificati per l’insonnia sono stati segnalati dalla Conferenza State-of-the-Science Conference nel giugno 2005. L’età e il sesso sono i fattori di rischio demografico più chiaramente identificati, con una maggiore prevalenza nelle donne e negli anziani. Sebbene la causa di questo aumento del rischio negli anziani non sia ben definita, potrebbe essere dovuta al parziale declino della funzionalità dei sistemi di controllo del sonno che può contribuire all’insonnia in questa popolazione anziana.
Insonnia e altri fattori aggravanti
È importante sottolineare che anche la presenza di condizioni mediche comorbide contribuisce in modo significativo all’aumento della prevalenza dell’insonnia negli anziani. Inoltre, nelle donne, l’insonnia è più diffusa sia con l’inizio delle mestruazioni che con la menopausa. I disturbi medici in comorbidità, i disturbi psichiatrici e il lavoro notturno o i turni a rotazione, rappresentano tutti rischi significativi per l’insonnia. È importante riconoscere che questi fattori non causano in modo indipendente l’insonnia, ma piuttosto sono fattori scatenanti dell’insonnia in individui predisposti a questo disturbo.
In effetti, le malattie croniche rappresentano un rischio significativo per l’insonnia. Si stima che la maggior parte delle persone con insonnia (circa il 75%-90%) abbia un rischio maggiore di disturbi medici in comorbilità, come condizioni che causano ipossiemia e dispnea, malattia da reflusso gastroesofageo, condizioni di dolore e malattie neurodegenerative. È importante sottolineare che una varietà di disturbi del sonno primari e disturbi del ritmo circadiano sono spesso in comorbidità e spesso portano all’insonnia.
I disturbi del sonno
Tra i principali disturbi del sonno, la sindrome delle gambe senza riposo (RLS), i disturbi periodici del movimento degli arti (PLMD) e i disturbi respiratori legati al sonno (russamento, dispnea, apnea notturna) spesso si presentano con un sintomo di insonnia. Ciò è particolarmente vero tra gli anziani. Tra gli individui più giovani, la difficoltà ad addormentarsi è spesso associata a una sindrome da ritardo di fase. Tuttavia, negli anziani, la sindrome da fase del sonno ritardata si traduce in segnalazioni di difficoltà ad iniziare il sonno, a mantenere il sonno e ad avvertire risvegli mattutini.
Le comorbilità più comuni associate all’insonnia sono i disturbi psichiatrici. Si stima che il 40% di tutti i pazienti con insonnia abbia una condizione psichiatrica coesistente. Tra questi disturbi psichiatrici, la depressione è il più comune e l’insonnia è un sintomo diagnostico per i disturbi depressivi e d’ansia.
Conseguenze dell’insonnia
A causa della sua cronicità, l’insonnia è associata a sostanziali compromissioni della qualità della vita di un individuo. In diversi studi, gli insonni hanno riportato una diminuzione della qualità della vita praticamente su tutte le dimensioni della Short Form Health Survey di 36 elementi dello studio sui risultati medici (SF-36), che valuta 8 domini:
(1) funzionamento fisico; (2) limitazione del ruolo a causa di problemi di salute fisica (ruolo fisico); (3) dolore fisico; (4) percezioni generali sulla salute; (5) vitalità; (6) funzionamento sociale; (7) limitazioni di ruolo dovute a problemi di salute emotiva (ruolo emotivo); e (8) salute mentale. Uno studio ha confrontato i risultati dell’SF-36 in gruppi di pazienti con insonnia lieve e grave con gruppi di pazienti con diagnosi di depressione o insufficienza cardiaca congestizia (CHF). I pazienti con insonnia grave avevano una perdita di funzione numericamente maggiore rispetto ai pazienti con CHF nel dolore riportato, negli effetti emotivi e negli effetti sulla salute mentale. Inoltre, i pazienti con insonnia hanno anche riportato più problemi fisici rispetto ai pazienti con depressione.
I risultati
La ricerca ha dimostrato che tra le conseguenze diurne dell’insonnia, l’aumento degli incidenti rappresenta il maggior rischio per la salute. Gli insonni hanno una probabilità da 2,5 a 4,5 volte maggiore rispetto ai controlli di avere un incidente. In un campione di 8.625 intervistati comunitari in Francia, Léger ha riferito che l’8% degli insonni e l’1% dei non insonni ha avuto un incidente sul lavoro negli ultimi 12 mesi. Anche la produttività lavorativa è compromessa tra gli insonni a causa di problemi legati al lavoro (cioè, tassi più elevati di assenteismo, diminuzione della concentrazione e difficoltà svolgimento delle mansioni).
Ulteriori evidenze
Kuppermann e colleghi hanno scoperto che le persone che segnalavano un problema di sonno in corso avevano maggiori probabilità rispetto ai chi dormiva bene di avere prestazioni lavorative ridotte e di essere state assenti dal lavoro nell’ultimo mese a causa di problemi di salute. Simon e VonKorff hanno valutato l’insonnia in una popolazione di organizzazioni di mantenimento della salute modello personale (N = 1.962). Dopo aver aggiustato per età, sesso e malattie croniche, i giorni di attività limitata a causa della malattia e i giorni trascorsi a letto erano circa due volte più comuni tra gli insonni rispetto ai non insonni. Inoltre, la spesa sanitaria totale media era del 60% più alta nel gruppo con insonnia rispetto ai controlli.
Alcuni studi
Studi di popolazione e clinici hanno dimostrato un alto tasso di comorbidità psichiatriche nei pazienti con insonnia cronica. In effetti, l’insonnia è più frequentemente associata a disturbi psichiatrici rispetto a qualsiasi altra malattia medica. Ad esempio, nello studio Epidemiological Catchment Area, il 40% degli insonni aveva un disturbo psichiatrico in comorbilità rispetto al 16,4% di quelli senza disturbi del sonno. Inoltre, depressione e ansia sono i disturbi psichiatrici comorbidi più comuni negli insonni.
Insonnia e disturbi psichiatrici
Tradizionalmente si presume che l’insonnia sia secondaria al disturbo psichiatrico; tuttavia, data la cronicità, è possibile che in alcuni, se non nella maggior parte dei casi, l’insonnia preceda il disturbo psichiatrico. Infatti, è possibile che l’insonnia rappresenti un rischio significativo per lo sviluppo di un successivo disturbo psichiatrico. In uno studio europeo su larga scala basato sulla popolazione (N=14.915), è stato riscontrato che l’insonnia precedeva più spesso che seguire i casi incidenti di un disturbo dell’umore.26 Questo effetto è ancora più pronunciato per le ricadute del disturbo dell’umore, dove nel 56,2% dei casi, i sintomi dell’insonnia hanno preceduto i sintomi di una ricaduta del disturbo dell’umore. Al contrario, nei pazienti con insonnia cronica con un disturbo d’ansia in comorbilità, nella maggior parte dei casi la prima comparsa di ansia o una ricaduta ha preceduto l’insonnia.
Una serie di studi longitudinali
Per comprendere ulteriormente la relazione tra sonno e disturbi psichiatrici, diversi studi longitudinali hanno esaminato l’evoluzione dei disturbi psichiatrici tra i pazienti. Questi studi hanno utilizzato periodi di follow-up che vanno da 1 a 40 anni, con la maggior parte che utilizza un periodo di follow-up da 1 a 3 anni. In tutti questi studi, è stato riscontrato che l’insonnia conferisce un rischio sostanziale per lo sviluppo di un disturbo depressivo. Tipicamente, il rischio relativo era di circa 5 (range 2-40), e in tutti i casi era statisticamente significativo.
La depressione
Sebbene alcuni studi abbiano anche riportato un aumento del rischio di ansia o abuso di droghe, nessuno di questi è stato riscontrato in modo coerente. Infine, studi longitudinali in soggetti con disturbi affettivi mostrano che i pazienti depressi che sperimentano miglioramenti nel sonno sperimenteranno anche una risposta antidepressiva più rapida; mentre i pazienti la cui insonnia persiste avranno poco tempo per la ricaduta. Ciò che è chiaramente necessario sono gli studi clinici per valutare l’impatto della terapia dell’insonnia sull’incidenza della depressione così come il tempo di ricaduta nei pazienti depressi che sono in remissione.
Alcuni meccanismi fisiologici
Sorge quindi la domanda se l’insonnia provochi depressione, viceversa, o entrambe le cose. La stretta associazione tra essa e la depressione è probabilmente correlata ai comuni meccanismi fisiopatologici sottostanti per la regolazione del sonno e dell’umore che rendono l’individuo vulnerabile a entrambe le condizioni. I dati hanno mostrato che sia la diagnosi di insonnia che la gravità dei disturbi del sonno sono correlate all’iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e all’ipersecrezione di cortisolo. Recenti evidenze suggeriscono che potrebbero esserci alcune somiglianze neuroendocrine e cliniche tra insonnia e depressione.
La disregolazione del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) è implicata nella patogenesi di disturbi psichiatrici come la depressione e nella mediazione dell’ipervigilanza osservata nell’insonnia primaria. Questa anomalia potrebbe rappresentare il fattore di rischio comune e, pertanto, è del tutto possibile che entrambi i disturbi risponderebbero allo stesso intervento terapeutico (p. es., antagonisti dell’ormone di rilascio della corticotropina).
Fisiopatologia dell’insonnia
Si pensa che l’insonnia sia un disturbo di ipereccitazione sperimentato durante l’intera giornata. Questa ipereccitazione può manifestarsi come uno stato di ipervigilanza durante il giorno e difficoltà ad iniziare e mantenere il sonno durante la notte. Questa eccitazione è attualmente spiegata da modelli di insonnia sia cognitivi che fisiologici. Il modello cognitivo suggerisce che la preoccupazione e la rimuginazione sugli stress della vita interrompono il sonno, creando episodi acuti di insonnia, specialmente nell’iniziare il sonno e nel tornare a dormire dopo un risveglio.
Quindi, una volta che un individuo inizia ad avere difficoltà a dormire, la preoccupazione e la ruminazione si spostano dagli eventi della vita alle preoccupazioni per il sonno stesso e per le conseguenze diurne del non dormire a sufficienza. Questa attività cognitiva dai toni negativi viene ulteriormente alimentata se viene rilevata una minaccia correlata al sonno o viene percepito un deficit di sonno.
Fattori fisiologici o neurofisiologici
Parallelamente ai modelli cognitivi, un altro modello dell’evoluzione dell’insonnia propone che l’ipereccitazione sia principalmente dovuta a fattori fisiologici o neurofisiologici. L’eccitazione fisiologica è stata valutata attraverso misurazioni del tasso metabolico dell’intero corpo, variabilità della frequenza cardiaca, misurazioni neuroendocrine e neuroimaging funzionale. Il tasso metabolico di tutto il corpo può essere misurato dal consumo di ossigeno (VO2). Studi recenti hanno confrontato persone senza disturbi di insonnia con i pazienti con diagnosi di insonnia.
I pazienti con insonnia hanno mostrato tassi metabolici significativamente più alti (misurati a intervalli nell’arco delle 24 ore) rispetto ai controlli sani. La variabilità della frequenza cardiaca può fornire una misura dell’eccitazione in quanto è regolata dalle attività del sistema nervoso sia simpatico che parasimpatico.
Sistema neuroendocrino
Il sistema neuroendocrino può anche fornire prove di eccitazione, come dimostrato dall’attivazione cronica del sistema di risposta allo stress. Diversi studi che misurano l’escrezione urinaria di cortisolo libero nelle 24 ore trovato livelli elevati in chi non dorme molto. I livelli di cortisolo libero urinario sono stati anche correlati positivamente con il tempo totale di veglia e le catecolamine urinarie sono state correlate con la percentuale di sonno dello stadio 1 e il tempo di veglia dopo insorgenza del sonno.
Le misurazioni plasmatiche del cortisolo e dell’ormone adrenocorricotropo (ACTH) sono valutate in pazienti con insonnia e in soggetti sani che dormono normalmente. Sebbene le prove siano alquanto contrastanti, gli insonni primari sembrano avere livelli più elevati di questi composti nel loro plasma. Con le differenze più significative osservate la sera e la prima metà della notte. Sia le misurazioni urinarie che quelle plasmatiche di cortisolo e ACTH suggeriscono che l’asse HPA sia associate alla patologia dell’insonnia cronica.
La PET
Infine, la tomografia a emissione di positroni (PET) è utilizzata per valutare il metabolismo del glucosio cerebrale, una misura indiretta del metabolismo dell’intero cervello, in pazienti con insonnia. Rispetto ai soggetti sani, i pazienti con insonnia hanno mostrato un metabolismo cerebrale del glucosio maggiore durante la veglia. E un movimento oculare non rapido durante gli stati di sonno REM. Inoltre, i pazienti con insonnia hanno dimostrato minori riduzioni del metabolismo relativo dalla veglia al sonno non-REM nelle regioni del cervello che promuovono la veglia. Questi risultati suggeriscono che le reti neurali interagenti coinvolte nell’incapacità di addormentarsi includano un sistema generale di eccitazione, un sistema di regolazione delle emozioni e un sistema cognitivo.
Conclusione
L’insonnia cronica è molto diffusa e colpisce circa il 30% della popolazione generale. Essa compromette il funzionamento cognitivo e fisico ed è associata a un’ampia gamma di funzioni diurne compromesse in una serie di domini emotivi, sociali e fisici. Vari fattori di rischio associati all’aumento della prevalenza dell’insonnia cronica includono l’età avanzata, il sesso femminile e le condizioni mediche e psichiatriche di comorbidità.
Una questione di comorbilità
Circa il 40% degli adulti con insonnia ha anche un disturbo psichiatrico diagnosticabile, in particolare la depressione. Un disturbo psichiatrico in comorbilità come la depressione o l’ansia può essere una conseguenza, oltre che un fattore di rischio, di disturbi del sonno.
Per valutare adeguatamente le cause e i meccanismi dell’insonnia sono necessari studi che migliorino la conoscenza dei meccanismi neurobiologici che controllano la regolazione dell’omeostasi del sonno. Oltre che dei ritmi circadiani, dell’ipervigilanza fisiologica, della genetica, dello stress e della cognizione. Interventi farmacologici e comportamentali efficaci per trattare l’insonnia si basano su accurate informazioni neurocomportamentali e neurobiologiche.
Articolo liberamente tradotto e adattato.
Fonte: Roth T. (2007). Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 3(5 Suppl), S7–S10. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/ PMC1978319/
