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Process Based CBT: sviluppi futuri e attuali

CBT

Alleviare la sofferenza umana è un obiettivo impegnativo sotto ogni aspetto. Richiede potenti strumenti concettuali che analizzino la complessità umana in un numero gestibile di questioni. Richiede una creatività clinica che porti a sondare con successo i domini e le dimensioni chiave del funzionamento umano.

Due discipline, la psichiatria e le scienze comportamentali, condividono lo stesso obiettivo di alleviare la sofferenza umana. Tuttavia, operano secondo paradigmi diversi e utilizzano strumenti diversi per raggiungere questo obiettivo.

 

Gli albori

Durante il periodo iniziale di sviluppo della terapia comportamentale, Gordon Paul, allora a pochi anni dal suo dottorato di ricerca, pose una delle domande più citate sull’obiettivo corretto di una scienza basata sull’evidenza:

Quale trattamento, da parte di chi, è più efficace per questo individuo con quel problema specifico, in quale serie di circostanze, e come si ottiene?” (Paul, 1969, p. 44). Questo incitò un nuovo approccio scientifico: interventi specificati e testati per specifiche aree problematiche che si adattano ai bisogni degli individui, sulla base di processi noti di cambiamento.

Questo inizio promettente non si estese abbastanza perché i primordi della terapia comportamentale si basavano su principi e teorie dell’apprendimento che erano in gran parte tratti dal laboratorio animale, in assenza di teorie altrettanto ben sviluppate sulla cognizione e l’emozione umana. I primi terapeuti del comportamento presumevano che i laboratori potessero essere affidabili per tracciare i principi di cambiamento necessari per la scienza (Franks & Wilson, 1967).

 

Una nuova prospettiva

Il campo si è ora sviluppato a sufficienza per tornare a una forma ampliata della visione originale di Paul. Crediamo che i tempi siano maturi perché la psicoterapia moderna e la scienza si concentrino su una nuova domanda fondamentale: “Quali processi biopsicosociali di base dovrebbero essere mirati con questo paziente, dato questo obiettivo in questa situazione, e come possono essere cambiati nel modo più efficiente ed effettivo?

Rispondere a questa domanda è l’obiettivo di qualsiasi forma di Psicoterapia Basata sui Processi (PBT). In contrasto con i trattamenti focalizzati sulle sindromi, la PBT si rivolge a processi empiricamente supportati che sono responsabili del cambiamento positivo.

 

Processi terapeutici e procedure

Per la seguente discussione, è importante chiarire alcuni termini chiave. La cosa più importante è distinguere i processi terapeutici sottostanti dalle procedure terapeutiche che vengono utilizzate nel trattamento.

Le procedure terapeutiche sono le tecniche o i metodi che un terapeuta utilizza per raggiungere gli obiettivi di trattamento del paziente: i risultati definiti e misurabili che il terapeuta e il paziente hanno concordato.

I processi terapeutici sono i meccanismi di cambiamento sottostanti che portano al raggiungimento di un obiettivo di trattamento desiderabile. Definiamo un processo terapeutico come un insieme di cambiamenti teorici, dinamici, progressivi e a più livelli che avvengono in sequenze prevedibili ed empiricamente stabilite, orientate verso i risultati desiderabili. Infine, questi processi sono orientati verso obiettivi sia immediati che a lungo termine.

 

Il modello di malattia latente

I professionisti della salute mentale sono stati impegnati in un lungo e acceso dibattito su come definire, classificare e trattare al meglio i disturbi mentali (Varga, 2012). La definizione ufficiale di un disturbo mentale nella nosologia psichiatrica è “una sindrome caratterizzata da un disturbo clinicamente significativo nella cognizione, regolazione delle emozioni o comportamento di un individuo che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o di sviluppo alla base del funzionamento mentale” (APA, 2013, p. 20).

Per spiegare tale “disfunzione”, il DSM ha adottato un modello di malattia medica. Questo modello parte dal presupposto che i sintomi riflettono entità patologiche sottostanti e latenti. Le prime versioni del DSM erano basate sulla teoria psicoanalitica e presupponevano che i disturbi mentali fossero il risultato di conflitti profondi; le versioni moderne puntano a disfunzioni nei processi biologici, genetici, psicologici e di sviluppo come causa primaria.

Allo stesso modo, il DSM-5 ha notato che “la diagnosi dei disturbi mentali dovrebbe avere utilità clinica: dovrebbe aiutare i medici a determinare la prognosi, i piani di trattamento e i potenziali risultati del trattamento per i loro pazienti” (APA, 2013; p. 20). In particolare, la speranza è che il DSM-5 convalidi i criteri diagnostici.

 

La missione di collegare il trattamento alla sindrome

Per quasi 50 anni la scienza dell’intervento ha perseguito il sogno di stabilire una terapia basata sull’evidenza testando i protocolli per le sindromi in studi randomizzati (ad esempio, Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014). Anche le agenzie governative volevano vedere lo sviluppo di una terapia basata sull’evidenza, ma avevano le loro idee, guidate in gran parte dall’istituzione psichiatrica.

Dopo lo sviluppo della terza versione del DSM nel 1980, il NIMH degli Stati Uniti decise di riversare risorse nel finanziamento di studi randomizzati di specifici protocolli mirati alle sindromi psichiatriche.

 

La CBT

Questa combinazione ha avuto un enorme impatto sul campo della CBT e sulla terapia basata sull’evidenza in generale, portando prestigio e attenzione agli sviluppatori della psicoterapia, ma anche restringendo inavvertitamente la loro visione. Nel corso della storia, questi sviluppi fecero molto bene al campo.

Lo studio dei protocolli per le sindromi catturò parte dell’essenza dell’agenda di Paul, e ci fu un grande aumento nella quantità di dati sulla psicoterapia e altri interventi psicosociali, l’impatto dei farmaci psichiatrici, lo sviluppo della psicopatologia, e altre questioni chiave. Tra le altre cose, le preoccupazioni sollevate da Eysenck (1952) sul fatto che si potesse dimostrare che una psicoterapia basata sull’evidenza fosse meglio che non fare nulla, trovarono una risposta una volta per tutte. La CBT fu il primo beneficiario di questa crescita di prove, che la portò alla sua attuale posizione come l’approccio di intervento più empiricamente supportato.

 

Alcuni problemi di classificazione

Mentre il nuovo programma di ricerca si sviluppava nel trentennio tra il 1980 e il 2010, era estremamente scoraggiante, dal punto di vista scientifico, che un focus sulle sindromi non sembrava mai portare a prove conclusive sull’eziologia, sul decorso e sulla risposta al trattamento.

In altre parole, un approccio per sindromi non ha mai portato alla scoperta di malattie, che è lo scopo ultimo della classificazione. La comorbilità e l’eterogeneità del paziente erano così elevate all’interno dei gruppi che la diagnosi tradizionale sembrava più un rituale vuoto che un processo vitale e progressivo.

L’utilità del trattamento delle sindromi era debole, e la mancanza di specificità nel trattamento legato alle categorie del DSM era più la regola che l’eccezione. La biomedicalizzazione della sofferenza umana che era alla base di questi sviluppi, ha lasciato indietro diverse caratteristiche chiave della domanda clinica di Paul. La nuova domanda a cui gli scienziati dell’intervento stavano rispondendo – “Quale protocollo è migliore per i sintomi di questa sindrome?”- non è riuscita a catturare adeguatamente i bisogni dell’individuo, il contesto degli interventi, la specificità delle procedure, la specificità dei problemi, e il collegamento ai processi di cambiamento.

 

Il DSM-5

Dopo il 2010 il NIMH ha iniziato a ritirare il suo interesse; in effetti, abbandonando lo stesso approccio che aveva assunto come strategia di sviluppo trent’anni prima. Il DSM-5 è stato rilasciato nel 2013 con una notevole mancanza di entusiasmo. Di conseguenza, il NIMH ha iniziato ad allontanarsi dal DSM come via di progresso e ha focalizzato l’attenzione sui meccanismi sottostanti, ad esempio attraverso l’iniziativa Research Domain Criteria (RDoC) (Insel et al., 2010).

Il campo sta ancora affrontando le sfide pratiche e intellettuali che sono derivate dai decenni di dominio del DSM. La teoria ha sofferto e un approccio più puramente tecnologico è sbocciato.

 

L’approccio CBT tradizionale

Per decenni, gli psicologi hanno sviluppato creativamente modelli psicologici come alternative ai modelli di malattia psichiatrica per concettualizzare e trattare i disturbi mentali. Infatti, anche se la CBT ha seguito il percorso del DSM, non ha mai messo da parte la preoccupazione per i principi e i modelli.

Presi in sé, gli studi hanno fornito forti prove a sostegno della validità dell’approccio cognitivo al panico. Per esempio, è stato dimostrato che le informazioni verbali hanno un impatto importante sul verificarsi dell’ansia nei partecipanti con disturbi di panico. I pazienti affetti da panico a cui sono stati spiegati gli effetti dell’inalazione di CO2 hanno provato meno ansia e hanno riportato meno pensieri catastrofici rispetto agli individui che non erano informati (Rapee, Mattick, & Murell, 1986).

 

La nuova generazione della CBT

La preoccupazione per i processi di cambiamento fu ribadita quando emerse la controversia sulla cosiddetta “terza ondata” della CBT (Hayes, 2004). Erano apparse nuove forme di CBT che si trovavano al di fuori dei modelli comportamentali o cognitivi tradizionali, come la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza, la terapia dialettica, la terapia meta-cognitiva, la terapia ACT e molte altre.

Questi metodi enfatizzavano questioni come l’emozione, la consapevolezza, l’accettazione, il senso di sé, la meta-cognizione, la relazione, la flessibilità attenzionale e i valori, molti dei quali erano più focalizzati sulla relazione delle persone con l’esperienza che sul contenuto dell’esperienza stessa.

 

Tradizione ed innovazione: una fusione

Indubbiamente, ci sono diversi metodi e concetti che ora fanno parte della tradizione della CBT (per esempio, procedure basate sull’accettazione; metodi di mindfulness; defusione cognitiva; decentramento; valori; processi di flessibilità psicologica). Il mantenimento dell’interesse per questa gamma notevolmente più ampia di concetti e metodi è in gran parte dovuto all’evidenza empirica che suggerisce che possono essere clinicamente utili e convenienti (per esempio, A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits, & Emmelkamp, 2015; Feliu- Soler et al., 2018; Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010; Khoury et al., 2013).

Gli approcci della terza ondata sono stati aggiunti anche a pacchetti che includono metodi cognitivi e comportamentali tradizionali, dando luogo a interventi utili e nuovi (Arch, Eifert, Davies, Vilardaga, Rose, & Craske, 2012). Questi nuovi concetti e approcci ora coesistono con quelli consolidati.

 

Nuove consapevolezze sulla CBT

La combinazione di nuove idee, l’esame delle assunzioni, e una rinnovata enfasi sulla centralità dei processi di cambiamento ha iniziato a cambiare la visione di ciò che la CBT comprende e come funziona. Ora sappiamo che i metodi CBT tradizionali a volte funzionano in parte cambiando i processi che sono stati chiariti durante l’arrivo dei metodi della terza ondata – per esempio, l’esposizione basata sulla CBT per i disturbi d’ansia funziona in parte attraverso la defusione cognitiva (Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert, & Craske, 2012).

Le prove basate sul processo hanno notevolmente ampliato la gamma di metodi che dovevano essere considerati come opzioni di trattamento.

 

Uno spostamento verso una terapia basata sul processo

La nostra tesi è che la CBT basata sui processi (PB-CBT) sta rapidamente diventando il nucleo vitale della CBT stessa. La CBT contiene processi fondamentali per il paziente e procedure di trattamento che sono comuni a molti approcci specifici.

Gli esempi includono la gestione della contingenza, il controllo dello stimolo, il modellamento, l’autogestione, la riduzione o la gestione dell’eccitazione, la flessibilità attenzionale, la regolazione del coping e delle emozioni, il problem solving, le strategie di esposizione, l’attivazione comportamentale, le abilità interpersonali, la flessibilità cognitiva e la rivalutazione, la modifica o l’indirizzamento delle credenze di base, la defusione/distanziamento, l’accettazione psicologica, i valori, la consapevolezza e le strategie motivazionali, e la gestione della crisi, tra gli altri (Hayes & Hofmann, 2018; cfr., Klepac et al., 2012). Ciascuna di queste competenze si concentra su mediatori e moderatori teoricamente derivati e testabili che collegano questi metodi ai domini e ai principi del processo.

 

ACT Acceptance and Commitment Therapy in azione, con Steven Hayes

ACT Acceptance and Commitment Therapy in azione, con Steven Hayes

 

Un’evoluzione importante

La stessa CBT sta diventando un veicolo per questi cambiamenti, poiché è ora più aperta agli studi di una più ampia gamma di approcci provenienti da tradizioni esistenziali, analitiche, umanistiche, sistemiche e spirituali.

La salute mentale riguarda in definitiva la salute, non solo l’assenza di disturbi. Molti dei processi di cambiamento che sono ora centrali nei metodi basati sull’evidenza sono basati su una psicologia del normale, e non c’è motivo di non esplorare la loro rilevanza per ampie preoccupazioni umane, oltre la psicopatologia.

 

Una scienza della relazione terapeutica

La relazione terapeutica e altri processi fondamentali comuni richiedono essi stessi un’analisi. Non è sufficiente sapere che le caratteristiche generali della terapia predicono i risultati; i processi del nucleo comune devono essere manipolati e dimostrati sperimentalmente. I metodi di intervento basati sull’evidenza stanno avendo un impatto sulla nostra comprensione della relazione terapeutica stessa (Hofmann & Barlow, 2014).

Per esempio, è stato dimostrato empiricamente che la flessibilità psicologica può spiegare l’impatto dell’ACT, ma può anche aiutare a spiegare l’impatto dell’alleanza terapeutica (per esempio, Gifford et al., 2011). Così, poiché i processi di cambiamento entrano nella PBT da tradizioni al di fuori della CBT, possiamo aspettarci un’interazione dinamica nella ricerca in corso che porterà a nuove conoscenze.

 

Abbattere i muri tra tradizioni, scuole e onde

Sostenuti da queste evidenze, vediamo la possibilità della PBT di far progredire la scienza e la pratica dell’intervento clinico in una gamma ancora più ampia di tradizioni. Dal nostro punto di vista, la domanda fondamentale della PBT (“Quali processi biopsicosociali fondamentali dovrebbero essere presi di mira con questo paziente, dato questo obiettivo in questa situazione, e come possono essere cambiati nel modo più efficiente ed efficace?”) si applica indipendentemente dalla scuola di pensiero o dall’approccio terapeutico.

Man mano che la CBT si riorienta verso questioni che prima erano l’obiettivo solo di altre tradizioni terapeutiche, ci saranno sempre meno ragioni per distinguere la CBT dal lavoro analitico, esistenziale, umanistico o sistemico. Non stiamo (ancora) chiedendo la fine dell’uso del termine “terapia cognitivo-comportamentale”. Tuttavia, possiamo vedere un giorno in cui il termine aggiungerà poco alla nostra descrizione del campo attuale.

 

Conclusioni

Non siamo sicuri se tutte queste tendenze si svilupperanno, né se lo faranno presto. Tuttavia, molti dei cambiamenti menzionati in questo articolo sono già in corso, quindi non c’è dubbio che il mondo dell’intervento psicologico stia cambiando. La questione è se sceglieremo di cogliere questo momento e portare il campo in una direzione PBT.

Un approccio più incentrato sul processo aiuterà gli studenti di oggi a spingere fuori i confini del consenso di domani.

L’era dei protocolli per le sindromi è finita, e il crollo di quella visione precedente dà alla CBT e alla terapia basata sull’evidenza più in generale la possibilità di riconsiderare il suo futuro. L’agenda suggerita dalla PBT è positiva, possibile e progressiva.

Liberamente tradotto e adattato.

Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science, 7(1), 37-50. https://www .ncbi.nlm.nih.gov /pmc/ articles/ PMC6350520/

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