Psicoterapia con Sopravvissuti ad Abusi sessuali e Violenze. 2 scenari di caso clinico

La violenza e l’abuso sessuale possono provocare gravi traumi fisici ed emotivi per la vittima. L’implementazione di un trattamento psicoterapeutico mirato personalizzato per il sopravvissuto è importante per ottenere risultati ottimali. Sono disponibili diversi trattamenti validi e basati sull’evidenza per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e le difficoltà interpersonali che possono derivare da abusi e aggressioni sessuali.

In questo articolo, gli autori discutono la psicoterapia psicodinamica, la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) e la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) per il trattamento di pazienti in seguito a violenza e abuso sessuale. Gli autori forniscono anche punti pratici su questioni comuni nella gestione del trattamento delle vittime di violenza sessuale, tra cui transfert, controtransfert ed evitare la riacutizzazione del trauma. Le vignette di casi compositi vengono utilizzate per illustrare le tecniche di trattamento.

Abuso sessuale, violenza e psicoterapia

L’intersezione tra abuso sessuale e psicoterapia è complicata. Nel loro articolo del 1974 sull’American Journal of Psychiatry, Burgess e Holmstrom hanno riferito che c’erano poche informazioni sugli effetti fisici e psicologici dello stupro o su come gestire il trattamento di una sopravvissuta a violenza sessuale nella letteratura psichiatrica.

In passato, si pensava che i sopravvissuti allo stupro avessero bisogno solo di consulenza, ovvero un trattamento diretto e focalizzato sul problema, piuttosto che un trattamento più ampio e più approfondito come la psicoterapia. E, se il sopravvissuto si è sottoposto a psicoterapia, l’attenzione principale era sulla preesistente psicopatologia.

I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) stimano che la violenza sessuale colpisce una donna su tre e un uomo su quattro nel corso della loro vita.

Il trattamento delle vittime di violenza sessuale trae benefici da diversi tipi di psicoterapia generale e specializzata, tra cui:

1. la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR)
2. la psicoterapia psicodinamica
3. la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT)

In questo articolo, esaminiamo questi metodi di trattamento psicoterapeutico per quanto riguarda la gestione di questa popolazione di pazienti e forniamo ulteriori suggerimenti di trattamento per aiutare i terapeuti a raggiungere risultati ottimali tra i sopravvissuti a violenza e abuso sessuale.

Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR)

L’EMDR è una psicoterapia progettata per alleviare il disagio associato ai ricordi traumatici. Durante la terapia, il terapeuta sposterà le dita avanti e indietro davanti al viso del paziente in modo che il paziente le segua con i suoi occhi. Alcuni terapeuti useranno altre tecniche ritmiche come l’implementazione di un metronomo o tamburellare con il piede o la mano. Mentre il paziente segue il movimento ritmico con i suoi occhi, il terapeuta chiederà al paziente di ricordare un evento traumatizzante. Il terapeuta chiede quindi al paziente di spostarsi gradualmente dai pensieri negativi a quelli più piacevoli.

Scenario di un caso: la Signora B

Questa vignetta dimostra la parte della terapia in cui il terapeuta e la paziente scelgono in modo collaborativo un “bersaglio” o un trauma che sarà al centro della terapia. Solo alcune parti dell’EMDR usano il movimento degli occhi e determinare il bersaglio è una parte che non utilizza il movimento degli occhi.

Dr. A.— Abbiamo parlato la scorsa settimana dei tuoi problemi con il sonno- che i ricordi e i pensieri ti entrano in testa. Avevamo programmato di trovare degli obiettivi questa settimana.

Signora B.— Non vedo l’ora.

Dr. A.– Oh, capisco. È difficile. Penso anche che ti sentiresti meglio dopo che abbiamo lavorato su alcune delle cose che ti sono successe.

Signora B.— Credo.

Dr. A.– Da dove volevi iniziare?

Signora B. – Probabilmente con il mio ex marito violento. Mi sono ricordata qualcosa quando mi sono diretta nel suo ufficio oggi. Ogni volta che sento odore di qualcuno che indossa la sua colonia, impazzisco. Una volta ero su un ascensore e quando un ragazzo aveva quel profumo, ho premuto tutti i pulsanti per aprire le porte dell’ascensore. Devono aver pensato che fossi pazza.

Dr. A.— Sembra frustrante sentirsi in balia di queste reazioni.

Signora B.— Sì.

Dr. A.— Hai detto di voler lavorare su qualcosa che è successo un po’ più di recente.

Signora B.— Non credo di essere ancora pronta per quello. È solo che non voglio parlarne oggi.

Dr. A.– Va bene. Voglio tenerlo sul nostro radar su cui lavorare in futuro. Certo, quando ti senti pronta.

Caso della Signora B: commento

Questa vignetta dimostra che, ancora una volta, come per la psicoterapia psicodinamica e la TF-CBT, il terapeuta incoraggia una forte alleanza terapeutica ed empatia per gettare le basi per la fiducia e la discussione di argomenti difficili. Il terapeuta consente al paziente di scegliere quale sarà l’argomento. Alcuni pazienti preferiscono iniziare con eventi meno traumatici, mentre altri vogliono immediatamente affrontare il bersaglio più angosciante.

L’EMDR differisce dagli altri trattamenti in quanto la stimolazione bilaterale – l’avanti e indietro, ad esempio, di un metronomo, due dita o di una barra luminosa oscillante – viene utilizzato durante l’elaborazione dei bersagli. Il terapeuta avrebbe quindi continuato con il paziente a elaborare il bersaglio usando i movimenti oculari per desensibilizzare il paziente nei suoi ricordi angoscianti mentre praticava le abilità di autoregolamentazione. Sebbene alcune prove suggeriscano che i movimenti oculari non sono necessari per evocare i miglioramenti osservati nell’EMDR, questa tecnica, nel suo complesso, si è trovata efficace come trattamento per la PTSD.

Punti pratici per EMDR

• La fonte della stimolazione bilaterale nell’EMDR non è così importante come il movimento avanti e indietro.
• I bersagli di ritrattamento servono a desensibilizzare il paziente all’angoscia precedentemente evocata dai ricordi traumatici.
• Continuare a sviluppare capacità auto-lenitive promuove anche la fiducia e il senso di padronanza e di agenzia nel sopravvissuto di abusi sessuali e aggressioni.

Attachment-Focused EMDR (AF-EMDR), con Laurel Parnell

Curare il Trauma Relazionale e l’Abuso Infantile negli Adulti

Psicoterapia psicodinamica

La psicoterapia psicodinamica ha dimostrato di essere efficace nel trattamento di pazienti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) che potrebbe essere il risultato di un’aggressione sessuale.

Quando si tratta un paziente che ha subito abusi sessuali o aggressioni, le caratteristiche distintive della psicoterapia psicodinamica rimangono al centro del trattamento. “Segui il filo rosso” è una frase usata per incoraggiare il terapeuta a concentrarsi sui sentimenti e le emozioni che si verificano nella sessione di terapia piuttosto che essere trascinato a discutere di questioni superficiali.

Per fare ciò, il terapeuta deve creare uno spazio sicuro per parlare con il paziente essendo empatico e non giudicante, prestando attenzione al comfort fisico del paziente e dimostrando comprensione. Senza questi elementi, un paziente potrebbe sentirsi destabilizzato e insicuro.

Scenario di un caso: la Signora A

La signora A è una donna di 28 anni che è sopravvissuta a più casi di abuso sessuale e aggressione sessuale da parte di uomini autorevoli nella sua vita. Ha iniziato la terapia con l’obiettivo di migliorare il suo comfort e la capacità di mantenere una relazione intima.

Dr. B—La settimana scorsa abbiamo parlato del tuo appuntamento che avevi programmato per lo scorso fine settimana. Com’è andata?

Ms. A—È andata bene! È un bell’uomo e affascinante. Ci siamo fatti una passeggiata sul lungomare, abbiamo giocato e poi mi ha abbracciata e baciata.

Dr. B.—Come ti sei sentita?

Ms. A.—Sono stata bene, volevo che lui… Inoltre, abbiamo fatto sesso.

Dr. B.—Oh ok. Come ti senti a riguardo?

Ms. A.—Beh, so di aver detto la settimana scorsa che non l’avrei fatto al primo appuntamento, ma poi volevo farlo. In più, è un bravo ragazzo, e i ragazzi vogliono sempre fare sesso. Un appuntamento è sempre meglio con il sesso per loro e, quindi, se facciamo sesso, uscire insieme gli piacerà di più.

Dr. B.—Ti sarebbe piaciuto di più l’appuntamento se non avessi fatto sesso?

Ms. A.—Hmm. Non lo so.

Dr. B.— Hmm.

Ms. A.— Pensi che sia andata al letto con lui solo per potergli piacere.

Dr. B.—Mi dispiace se le mie parole o il mio tono suggeriscono un giudizio. Non era la mia intenzione. Sto cercando di capire quali sono i tuoi sentimenti. Mi hai detto che volevi fare sesso con lui ma avevi anche pianificato di non farlo. Quindi, sto solo cercando di legare queste idee e capire meglio quali sono i tuoi sentimenti su questo tema.

Ms. A.—Beh, immagino, se devo essere onesta, tutti gli uomini vogliono il sesso. Quindi… sì, se vuoi piacere ad un uomo dagli del sesso. È quello che vogliono. Ad esempio, anche il mio insegnante di inglese al liceo. Pensavo volesse aiutare la mia scrittura, ma no. Quello che voleva era il sesso.

Dr. B.—[concede una pausa] Deve essere stato difficile. Quanti anni avevi?

Ms. A.—Al terzo anno di liceo… Avevo 16 anni quando è successo, immagino.

Dr. B.—Com’è successo?

Ms. A.—Ha fatto sesso con me.

Dr. B.— [pause]

Ms. A.—Mi piaceva moltissimo scrivere poesie e a volte rimanevo dopo la scuola per mostrargli quello che avevo scritto. Pensavo che forse avrebbe potuto aiutarmi a farmi pubblicare da qualche parte. Lavoravo con lui. Un giorno ha deciso di mettermi una mano sulla coscia e di vedere cosa sarebbe successo. Ricordo che mi sono congelata. [inizia a piangere] Non l’ho fermato, quindi immagino che abbia pensato che fosse un sì.

Dr. B.—Come ti sei sentita in quel momento?

Ms. A.—Triste. [piangendo] Triste e così arrabbiata.

Dr. B.—Parlami della rabbia.

Ms. A.—Perché, ma perché questo continua a succedere sempre a me? Ho fatto qualcosa per fargli pensare che andasse bene? Voglio dire, sto facendo qualcosa di specifico che mi porta a questo.

Dr. B.—È questo che pensavi in quel momento?

Ms. A.—Sì, assolutamente. A volte però ci penso ancora. Tipo, so che non è stata colpa mia, ma ancora mi chiedo perché mi sono bloccata invece di fare qualcosa.

Dr. B.—Come ti senti adesso?

Ms. A.—Triste e arrabbiata.

Dr. B.—Sì, sembrava difficile condividere questa storia, ma grazie per avermela raccontata. Spero che parlandone qui ti aiuti a sentirti meglio.

Caso della Signora A: commento

Questa vignetta dimostra anche l’esplorazione di temi e schemi ricorrenti, a volte di auto-recriminazione, tradimento o rabbia, che possono essere messi insieme per illustrare modelli comuni nella vita di un paziente in psicoterapia psicodinamica. Il terapeuta nella vignetta si prende cura di porre domande curiose e fare affermazioni empatiche che permettano al paziente di continuare a parlare.

I sopravvissuti possono provare complicate miscele di emozioni quando parlano di violenza sessuale. Potrebbero ricordare la sensazione di avere un’attenzione speciale e segreta da qualcuno in una posizione di potere. Oppure potrebbero sentire l’orrore e il dolore dell’assalto. Potrebbero ricordare il pungiglione del tradimento perché i propri cari o coloro che si prendono cura di loro non sono stati in grado di proteggerli dal male. I sopravvissuti potrebbero sentirsi in colpa per ciò che pensano che avrebbero dovuto o avrebbero potuto fare diversamente. Queste potenti miscele di emozioni non dovrebbero essere evitate ma, piuttosto, dovrebbero essere tenute in attesa di esame e considerazione.

Punti pratici per la psicoterapia psicodinamica

• I sentimenti derivanti dall’abuso o dall’aggressione sessuale possono essere complicati, intensi e poco chiari.
• Un’esplorazione non giudicante di temi e schemi ricorrenti può essere utile per chiarire sentimenti e azioni.
• La discussione dell’esperienza passata è una pietra angolare non solo della psicoterapia psicodinamica, ma del trattamento del trauma sessuale.

Terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma

La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) è un modello di costruzione della resilienza per bambini o adolescenti colpiti da traumi e per i loro genitori e caregiver che adatta i principi della CBT per la guarigione dal trauma.

Uno dei compiti principali della TF-CBT è raccogliere la narrazione del trauma. Nel corso di diverse sessioni, il bambino è incoraggiato a discutere in dettaglio gli eventi che circondano l’evento traumatico.

Scenario di un caso: il paziente E

Il paziente E è un ragazzo di 11 anni che è sopravvissuto a ripetuti abusi sessuali da parte di suo zio che era stato anche il suo allenatore di basket. Dopo un anno di abusi, la moglie ha scoperto fotografie esplicite di diversi bambini, compreso il paziente, sul telefono dell’aggressore e le autorità sono state allertate. I genitori del paziente sono stati informati dell’abuso, così come i genitori di altri bambini, che hanno portato il paziente a venire in terapia. Il paziente ha mostrato un affetto cupo ed è stato sempre più ritirato da quando il suo abuso è stato reso noto ai suoi genitori.

Dr. C.—Oggi vorrei che parlassimo del tuo allenatore.

E.—Quale allenatore?

Dr. C.—L’allenatore che è in prigione.

E.—Dobbiamo parlare di lui?

Dr. C.—Ti senti a disagio a parlare di lui?

E.—Sì, non mi piace parlare di lui.

Dr. C.—Come mai?

E.—Mi fa solo pensare a brutti ricordi.

Dr. C.—Che tipo di brutti ricordi?

E.—Più o meno di ciò che è successo.

Dr. C.—Penso che sia utile se parliamo di quello che è successo. Puoi dirmi cosa ti ha fatto?

E.—Faceva delle foto a me e agli altri ragazzi mentre eravamo nudi.

Dr. C.—Dove è successo?

E.—Nello spogliatoio.

Dr. C.—Come ti senti adesso?

E.—Triste… come se avessi fatto qualcosa di sbagliato. Impazzendo, come se non potessi respirare.

Dr. C.—Ricordi il tuo esercizio di respirazione? Pensi di doverlo fare adesso?

E.—Penso di stare bene.

Dr. C.—Va bene. Se ne senti il ​​bisogno, puoi farlo. Ti sei sentito così anche quando scattava le foto?

E.—Sì, quando è successo, non ero solo triste ma… ero anche spaventato perché non sapevo davvero cosa stesse succedendo e sapevo che era sbagliato.

Dr. C.—Hai paura adesso?

E.—No, non come prima.

Dr. C.—Ti senti al sicuro?

E.—Sì, un po’. Non mi piace parlarne.

Dr. C.—Vedo che questo è difficile per te, ma sono felice di sentire che ti senti al sicuro. Sei in un posto sicuro. Le sensazioni che provi ora sono dovute a qualcosa che è già accaduto. Va bene sentirsi in quel modo, e va bene parlarne. Sono qui per aiutarti a sentirti meglio.

Caso del paziente E: commento

Questa vignetta dimostra il compito di suscitare una narrazione traumatica. Potrebbero volerci una o due sessioni per ottenere la narrazione completa. Mentre un terapeuta ben intenzionato vorrà affrontare le distorsioni cognitive e sfidare i pensieri automatici negativi, il vero compito sta nel raccogliere il racconto del trauma. I pensieri inutili possono essere elaborati in seguito.

Prima di suscitare la narrazione del trauma, è importante insegnare al paziente e ai genitori/tutori l’impatto dei traumi, le abilità genitoriali e abilità di rilassamento che possono sostituire la risposta al trauma. Qui, Dr. C. lo fa offrendo spazio al paziente per fare l’esercizio di respirazione. Ricordare a un paziente che questa è un’opzione può essere sufficiente a far ricordare che il paziente ha il controllo. Ma il Dr. C. avrebbe anche potuto prendere tempo per esercitarsi a consolidare questa abilità come un metodo utile per gestire i sentimenti travolgenti.

Dopo aver raccolto la narrazione del trauma, il Dr. C. lavorerà con E. sull’elaborazione del trauma esaminando e testando la validità delle distorsioni cognitive che circondano il trauma. Come per la psicoterapia psicodinamica, ispezionare i pensieri e mettere le parole ai sentimenti e alle paure è una parte importante della TF-CBT.

Punti pratici per la TF-CBT

• Raccogliere una narrazione traumatica in TF-CBT consente al terapeuta e al paziente di valutare in seguito pensieri automatici e distorsioni cognitive.
• L’alleanza terapeutica consente di condurre il doloroso lavoro dell’elaborazione dei traumi.

La colpa può essere un grosso ostacolo alla discussione dei traumi e lavorare sulla riluttanza con pazienza, gentilezza e ottimismo è una parte importante di TF-CBT.

Orientamenti generali per la psicoterapia con pazienti che hanno subito abusi sessuali e violenze

Ci sono diversi modi suggeriti per lavorare con i pazienti in qualsiasi modalità psicoterapeutica, tra cui normalizzare e convalidare i sentimenti, essere non giudicante e mostrare compassione.

Gestire il transfert e il controtransfert.

L’alleanza terapeutica è caratterizzata da un caldo legame emotivo. Non è insolito nella terapia provare sentimenti per i terapeuti. A volte, un paziente che è un sopravvissuto a violenza sessuale e/o abuso userà la sessualità come meccanismo di difesa. Quando i pazienti con storie di abuso sono scompensati, potrebbero sentire che la loro sessualità è la loro unica parte preziosa. Tentare di interagire con il terapeuta a livello sessuale potrebbe essere un tentativo da parte del paziente di compiacere o rabbonire il terapeuta o di distrarlo da argomenti dolorosi.

L’obiettivo più importante del terapeuta in queste situazioni è mantenere confini appropriati e sicuri. Un paziente potrebbe agire, usando le difese in sessione per riprodurre o riemanare determinati sentimenti o comportamenti, e questi possono essere di natura sessuale.

Un paziente, ad esempio, potrebbe voler raccontare storie sessuali esplicite o vestirsi in modo provocatorio. Ancora una volta, il ruolo del terapeuta è quello di mantenere confini appropriati e sani. Questo può essere fatto notando delicatamente quando un paziente potrebbe agire in modo sessuale, ad esempio, “sembra che tu voglia qualcosa da me che non posso e non farò”. Mettere le parole ai sentimenti piuttosto che agire su di loro è uno dei componenti chiave della psicoterapia.

Creare un posto sicuro.

Creare uno spazio accogliente e sicuro nella sessione consente ai pazienti di discutere argomenti difficili. Tuttavia, anche un terapeuta ben intenzionato può sentirsi obbligato a chiedere dettagli che non sono al servizio del benessere e della crescita del paziente. L’uso della supervisione con un terapeuta-supervisore esperto può essere utile se un terapeuta lotta tra l’aiutare un paziente e voler conoscere i dettagli per soddisfare la propria curiosità. Ad esempio, “Il tuo aggressore era attraente?” o “Cosa hai indossato per la festa?”.

La consapevolezza dei comuni miti dello stupro – che in qualche modo bere alcolici rende l’individuo che è stato aggredito sessualmente responsabile di aver lasciato che le cose andassero fuori controllo o che lo stupro deve essere perpetrato con la violenza – può essere utile per navigare nella terapia con i sopravvissuti a violenza sessuale. Garantire che le domande poste siano appropriate e utili per il paziente è il minimo accettabile.

Scenario di un caso: la Signora A

La signora A. (del primo scenario di un caso descritto), vede il Dottor B. per una terapia da diversi mesi. Hanno lavorato sui sentimenti della signora A. sui suoi abusi sessuali.

Dr. B.– Mi stava raccontando di quel giorno.

Signora A.— Sono infuriata. Furiosa. Temo che sarò inghiottita e mangiata vivo da ciò.

Dr. B.– Che il patrigno ha abusato di lei?

Signora A.— Sì, che è successo e che non ho protetto mia sorella. Che è stata in qualche modo colpa mia come ha detto mia madre. Che mia madre era lì e non ha fatto nulla. E, anche ora, dice che non è successo o, se è successo, è stata colpa mia e che la mia famiglia crede ancora a lui più che a me, anche se sono la MIA famiglia!

Dr. B.— [iniziando a sentirsi sopraffatto] – Wow. Questo è molto.

Signora A.— Lo so. Pensi che non lo sappia?! E questo lo rende ancora peggiore. Sono troppo per tutti. Non sopportano di essere vicino a me, e io sono lasciata sola, danneggiata e senza niente.

Dr. B.— [respiro profondo, ricorda che la signora A. non è arrabbiata con il Dottor B.] – So che la tua famiglia non è più nella tua vita e che a volte ti senti completamente sola. So che ti sei fatta una vita.

Signora A. [ride amaramente]- Beh, è un freddo conforto sapere che non è mai stato punito e che io sono quella che deve essere punita.

Dr. B.– Sono d’accordo. Non è giusto. Ma hai tenuto tutto questo segreto da sola per così tanti anni.

Signora A.—Ugh, bene. Credo di essermi sentita meglio da quando ho iniziato a venire qui, ma mi sento anche peggio.  È così difficile trascinarmi qui ogni settimana per superare ciò. Mi sento come se sto cadendo a pezzi.

Dr. B.– Stai, però, cadendo a pezzi?

Signora A.— Credo di no. Oggi mi sento piuttosto forte.

Caso della Signora A: commento

Questa vignetta dimostra come intense emozioni possano emergere in sessione. Ma, qui, il Dr. B. crea un ambiente in cui la signora A. può parlare della sua rabbia e delusione. Poiché il Dr. B. non è in realtà sopraffatto o ferito ascoltando la signora A., la signora A inizia il processo di esame dei suoi sentimenti e reazioni. Ciò consente un’introspezione più sfumata che può portare conforto e comprensione. Se la signora A. fosse diventata troppo arrabbiata o inappropriata, il Dr. B. avrebbe potuto reindirizzarla con una dichiarazione del tipo: “Non riesco a sentire quello che dici quando mi stai urlando contro” o “Time out. Penso che si sia fatto troppo caldo. Facciamo il nostro esercizio di messa a terra della consapevolezza dei cinque sensi, e poi possiamo tornare a questo.”

Ulteriori letture

Ogni paziente merita cure individualizzate compassionevoli. Ci sono alcune risorse specifiche per i sopravvissuti alle aggressioni sessuali. Il Sexual Trauma Workbook for Teen Girls è una guida per il recupero da aggressioni e abusi sessuali. Inoltre, Opening the Door si concentra sulla terapia per i sopravvissuti maschi agli abusi sessuali. Infine, Rape, Abuse & Incest National Network è un’organizzazione americana senza scopo di lucro contro le aggressioni sessuali e ha molte risorse locali e nazionali a cui sopravvissuti e familiari possono fare riferimento.

Conclusione

Il CDC stima che la violenza sessuale colpisce una donna su tre e un uomo su quattro nel corso della loro vita. I sopravvissuti alla violenza sessuale possono beneficiare di diversi tipi di psicoterapia tra cui psicoterapia psicodinamica, la TF-CBT ed l’EMDR. L’elaborazione di abusi e traumi è un passo utile e necessario per la guarigione ed è l’obiettivo principale di queste modalità di terapia. Considerazioni generali per lavorare con i sopravvissuti agli abusi sessuali e alle aggressioni sono la consapevolezza di insidie comuni, la gestione del transfert e del controtransfert e l’evitamento della “ri-traumatizzazione”.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Cowan, A., Ashai, A., & Gentile, J. P. (2020). Psychotherapy with Survivors of Sexual Abuse and Assault. Innovations in clinical neuroscience, 17(1-3), 22–26.