Resistenza Non Violenta: Applicazione a Genitori e Figli con ADHD

Formazione di Resistenza Non Violenta vs. Tradizionale

L’ADHD è la principale causa di rinvio per la salute mentale dei bambini. Negli Stati Uniti, un bambino su cinque nella scuola superiore e uno su dieci nella scuola elementare sono diagnosticati con ADHD, il che porta a preoccupazioni circa la sovradiagnosi e la possibile sovramedicazione. Anche se si ritiene che il disturbo abbia una base neurofisiologica, i fattori ambientali ne influenzano la gravità e il decorso.

Di conseguenza, i trattamenti non medici per l’ADHD sono ora raccomandati come trattamenti di prima linea o come aggiunte all’uso più selettivo dei farmaci. Oltre ai loro deficit di attenzione, i bambini con ADHD hanno una vasta gamma di problemi comportamentali. Hanno più difficoltà a scuola, hanno relazioni più problematiche con i coetanei e la famiglia e un rischio maggiore diessere inclini a violenza, delinquenza, abuso di sostanze, sesso precoce e guida pericolosa.

L’ADHD mostra una notevole comorbidità con l’ansia e la depressione. Questi aspetti più ampi dell’ADHD sono stati discussi in letteratura e dovrebbero essere presi in considerazione tanto quanto i deficit di base. Un intervento efficace dovrebbe, quindi, affrontare i più ampi aspetti emotivi e comportamentali della condizione.

I genitori di bambini con ADHD soffrono di livelli particolarmente alti di frustrazione e stress, di conflitti con il bambino, di caos familiare, di depressione e ansia. Molti di questi genitori sperimentano una profonda mancanza di supporto. La relazione tra questi fattori e i problemi del bambino è probabilmente circolare, per esempio, la frustrazione dei genitori esacerba l’irritabilità del bambino e viceversa.

Con poche eccezioni la maggior parte dei programmi di formazione per genitori si concentra quasi esclusivamente sul miglioramento delle condizioni del bambino, e solo pochi mirano anche alle difficoltà e al disagio dei genitori. Crediamo che questa limitazione possa contribuire agli alti tassi di abbandono osservati nella maggior parte dei programmi di training per genitori.

Cos’è la Resistenza Non Violenta

La formazione NVR (o RNV o Resistenza Non Violenta) è uno dei pochi approcci che mettono al centro dell’attenzione il benessere dei genitori (e dei fratelli e sorelle), non meno delle difficoltà del bambino. Inoltre, è unico in quanto enfatizza fortemente l’impegno dei padri. Un certo numero di studi ha mostrato l’efficacia delle terapie basate sulla RVN con bambini con una varietà di sintomi esternalizzanti, disturbi d’ansia, disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento, e bambini affidati a famiglie adottive.

Anche se questi studi non si sono concentrati specificamente sull’ADHD, hanno anche mostrato miglioramenti nei sintomi dell’ADHD. I risultati che sono apparsi coerentemente in tutti gli studi sono stati: riduzione dei sintomi del bambino, miglioramenti nell’impotenza dei genitori, nel benessere e nell’autoregolazione, e aumento dell’esperienza di supporto dei genitori. Questi risultati suggeriscono che la RNV protegge sia i genitori che il bambino dalle tendenze impulsive e irregolari.

Il concetto di funzione di ancoraggio dei genitori, che si riferisce alla capacità dei genitori di stabilizzare il bambino attraverso la presenza, l’autocontrollo, il sostegno e la struttura, riflette la capacità dei genitori di svolgere questo ruolo. Il concetto della funzione di ancoraggio e l’ipotesi che il NVR aiuti i genitori ad applicarlo sembravano particolarmente adatti ai bambini con ADHD. Questi genitori spesso riferiscono di essere continuamente “sballottati”. Per aiutare i genitori a ritrovare la loro stabilità e a fungere da ancoraggio per il loro bambino, abbiamo sviluppato un protocollo NVR speciale per l’ADHD.

L’obiettivo del presente studio era quello di valutare l’efficacia di questo intervento. Ci aspettavamo che promuovesse i seguenti risultati:

(1)Ridurre i sintomi dell’ADHD, così come altri sintomi esternalizzanti e internalizzanti.

(2)Ridurre l’impotenza dei genitori e il caos familiare.

(3)Migliorare l’ancoraggio dei genitori e l’autoregolazione.

(4)Diminuire l’abbandono scolastico e aumentare l’impegno del padre.

Metodo

Disegno dello studio

Un totale di 103 famiglie sono state assegnate alla NVR o alla lista d’attesa in un rapporto 1:1 utilizzando un algoritmo di randomizzazione computerizzato. I genitori dei bambini assegnati a NVR hanno ricevuto 12 sessioni di trattamento seguendo un protocollo di trattamento manuale. Le famiglie assegnate al gruppo di attesa iniziarono il trattamento dopo 12 settimane. I genitori del gruppo NVR hanno completato i questionari al basale, alla fine del trattamento e al follow-up di 4 mesi. I genitori del gruppo in lista d’attesa hanno completato i questionari al basale, alla fine del periodo di attesa di 12 settimane, alla fine del trattamento e al follow-up di 4 mesi.

Partecipanti

L’età dei genitori varia da 33 a 71 anni e l’età dei figli varia da 5 a 13 anni. I genitori sono venuti spontaneamente o sono stati inviati dai loro psicologi, psichiatri, neurologi e psicologi scolastici. Tutte le famiglie erano ebree e per lo più nate in Israele (88%). Il sessanta per cento dei bambini ha ricevuto farmaci per l’ADHD (stimolanti o risperidone). La comorbilità era altamente prevalente. Quasi tutti i bambini avevano sintomi di condotta, disturbo oppositivo o d’ansia.

I criteri di inclusione erano: bambini con una diagnosi primaria di ADHD DSM-5 e punteggi superiori a 55 sulla Scala Conners per l’ADHD; bambini di età compresa tra 5 e 13 anni. Genitori che accettano di astenersi da qualsiasi cambiamento di farmaci durante lo studio e che danno il permesso informato e il consenso.

I criteri di esclusione erano i sintomi psicotici del genitore o del bambino e la psicoterapia concomitante.

Delle 103 famiglie che si sono iscritte allo studio, due famiglie sono state escluse perché il bambino ha ottenuto un punteggio inferiore a 55 sulla scala ADHD di Conners. Le famiglie sono state assegnate in modo casuale ai gruppi NVR [50] o alla lista d’attesa [51]. Nel gruppo NVR, due famiglie non hanno iniziato il trattamento (4%), e due famiglie hanno abbandonato dopo l’inizio del trattamento (4%). Nel gruppo della lista d’attesa, 18 famiglie (35%) sono state escluse dallo studio perché hanno iniziato un altro trattamento piuttosto che aspettare la fine del periodo di attesa. Trenta famiglie del gruppo in lista d’attesa hanno completato il programma.

Procedura

Dopo uno screening telefonico iniziale, i genitori hanno ricevuto una batteria di questionari di valutazione, che hanno completato prima della loro sessione di assunzione (T1). In questa sessione, i genitori sono stati sottoposti a un’intervista diagnostica e hanno ricevuto una spiegazione riguardante il protocollo di trattamento e il disegno dello studio.

Dopo aver fornito il consenso informato, i genitori sono stati assegnati in modo casuale ai gruppi di trattamento o di attesa.

I genitori del gruppo NVR hanno iniziato il trattamento 1-2 settimane dopo la sessione di assunzione e hanno completato la batteria di valutazione alla fine del trattamento (T2) e in un periodo di follow-up di 4 mesi (T3).

I genitori del gruppo di attesa hanno completato la batteria di valutazione alla fine del periodo di attesa (T2), alla fine del trattamento (T3), e dopo un periodo di follow-up di 4 mesi (T4). Tutti i questionari tranne il Conner’s e il CBCL sono stati completati da ogni genitore individualmente. Il Conner’s e il CBCL sono stati completati da entrambi i genitori insieme.

Trattamento: formazione di Resistenza Non Violenta

Il trattamento consisteva in 12 sessioni con i genitori (una sessione che coinvolgeva i genitori e i membri dello staff scolastico fu condotta nella scuola del bambino). Oltre alle sessioni di trattamento, i genitori hanno avuto due conversazioni telefoniche settimanali con un sostenitore (uno studente universitario che ha ricevuto una formazione in NVR).

Nell’adattare la NVR all’ADHD, è stata data particolare enfasi alla psicoeducazione sull’ADHD, alla regolazione delle emozioni dei genitori e all’autocontrollo, e allo sviluppo di un rapporto di collaborazione con la scuola.

Elementi della formazione di Resistenza Non Violenta

La formazione si è concentrata sui quattro elementi che si ipotizza costituiscano la funzione di ancoraggio dei genitori: autocontrollo, struttura, presenza e sostegno.

Autocontrollo e autoregolazione: imparando a prevenire l’escalation, a resistere all’intimidazione senza arrendersi, e a resistere al contagio dei sentimenti negativi del bambino, i genitori migliorano il loro autocontrollo e diventano più capaci di svolgere una funzione di ancoraggio. Si sono allenati a ritardare le loro risposte per evitare di reagire nella foga del momento (“Colpisci il ferro finché è caldo!”) e di inviare messaggi di controllo e dominazione (“Non devi vincere, solo persistere!”).

Struttura: I genitori vengono aiutati a definire regole chiare e confini protettivi (per esempio, riguardo al loro corpo e a quello dei loro figli, alle stanze e all’uso del tempo). I genitori vengono aiutati a definire un piccolo numero di linee rosse, a dichiararle in un annuncio formale e ad attenervisi in modo deciso e non aggressivo.

Presenza: I genitori vengono addestrati in vari passi pratici progettati per aumentare la loro presenza. Tra questi passi ci sono “il sit-in”, “il giro del telefono” e le abilità di monitoraggio della “cura vigile”. Questi strumenti sono particolarmente importanti nell’ADHD perché questi genitori sono spesso così esausti che tendono a ignorare il cattivo comportamento del bambino, compromettendo gravemente la loro presenza genitoriale.

Sostegno: I genitori vengono aiutati a raccogliere e mobilitare il sostegno. La rete di sostegno si basa sull’unità coniugale, la famiglia allargata, gli amici, lo staff della scuola e i gruppi della comunità. I sostenitori sono invitati a partecipare ad una sessione speciale del trattamento. Il sostegno fornisce una base ampia e legittima per la resistenza dei genitori, limitando anche l’arbitrarietà del loro potere, poiché il coinvolgimento dei sostenitori genera trasparenza. Un elemento importante della rete di sostegno dei genitori è la scuola. Il manuale del trattamento fornisce istruzioni dettagliate per migliorare le relazioni con gli insegnanti.

Formazione dei terapeuti e integrità del trattamento

I terapeuti erano psicologi clinici. Erano assistiti da assistenti telefonici (per lo più studenti di psicologia). I terapeuti sono stati addestrati a somministrare il trattamento manualizzato in un seminario di formazione di 7 giorni, e hanno ricevuto una supervisione settimanale. L’integrità del trattamento è stata controllata da liste di controllo dell’intervento che i terapeuti hanno completato dopo ogni sessione.

Misure

Child Behavior Checklist (CBCL): La CBCL comprende 113 item valutati su una scala a 3 punti che misura otto scale di sindrome raggruppate in fattori di ordine superiore esternalizzanti e internalizzanti.

Conners’ Rating Scale for Parents (CPRS long form): Conners è un questionario ampiamente utilizzato progettato per valutare l’ADHD e le difficoltà correlate. Il CPRS-long form consiste di 80 item valutati su una scala a 4 punti.

La Difficulty in Emotion Regulation Scale (DERS): La DERS è stata usata per valutare le difficoltà dei genitori nella regolazione delle emozioni. Il questionario consiste di 36 item che valutano le risposte alle emozioni negative. 

Parental Helplessness Questionnaire (PHQ): il PHQè una misura di autovalutazione che valuta il senso di impotenza dei genitori nel trattare con il loro bambino. Comprende 18 item valutati separatamente sia dalle madri che dai padri su una scala Likert a 6 punti.

Questionario di ancoraggio genitoriale (PAQ): il PAQ è una misura self-report che comprende 20 item che riflettono i quattro elementi della funzione di ancoraggio dei genitori (autocontrollo, struttura, presenza e supporto). Gli item sono valutati su una scala Likert a 5 punti.

Il Chaos Questionnaire: il questionario del caos è una misura self-report contenente 15 affermazioni che valutano il livello di confusione e disorganizzazione nell’ambiente domestico del bambino. Le voci sono valutate su una scala Likert a 5 punti. 

Lista di controllo della fedeltà: i terapeuti hanno completato una lista di controllo della fedeltà del trattamento dopo ogni sessione. La lista di controllo includeva nove voci che rappresentavano le principali tecniche di RVI. Una sessione è stata considerata aderente al manuale quando almeno un elemento è stato controllato positivamente. Una valutazione di tutte le sessioni ha rivelato che più del 90% di tutte le sessioni includeva almeno una componente del manuale.

Discussione

NVR, un nuovo trattamento di training dei genitori per bambini con ADHD, è stato trovato efficace rispetto al gruppo della lista d’attesa di controllo nel ridurre i sintomi di ADHD così come altri sintomi esternalizzanti e internalizzanti.

Il trattamento è stato anche efficace nel migliorare l’impotenza dei genitori, l’ancoraggio e la regolazione emotiva.

Tutti gli effetti, tranne quelli riguardanti i sintomi principali dell’ADHD, sono stati mantenuti o hanno continuato a migliorare al follow-up. Anche il caos familiare è diminuito al follow-up (secondo le madri). Il tasso di abbandono è stato molto basso (5%), con una partecipazione del padre che ha raggiunto il 90%, suggerendo un alto tasso di accettazione del trattamento.

Cambiamenti relativi al bambino grazie alla Resistenza Non Violenta

Il miglioramento del bambino ha avuto luogo a tre livelli: sintomi di base dell’ADHD, problemi di comportamento e stati emotivi. Quando si considerano solo i sintomi principali dell’ADHD (misurati dalla Scala Conners), i miglioramenti ottenuti alla fine del trattamento non sono stati mantenuti al follow-up. Al contrario, i cambiamenti nei sintomi esternalizzanti e internalizzanti sono stati mantenuti o hanno continuato a migliorare al follow-up.

Questo risultato è coerente con le conclusioni di Chronis Tuscano et al., che hanno sostenuto che i sintomi principali dell’ADHD (che si ritiene abbiano una base neurobiologica), al contrario dei sintomi esternalizzanti e internalizzanti, sono meno influenzati dal training dei genitori a lungo termine.

Puntare ai sintomi di base dell’ADHD può, quindi, richiedere l’integrazione del bambino nel trattamento e la somministrazione di protocolli di trattamento che affrontano direttamente i sintomi di base (per esempio, l’intervento mirato alla funzione esecutiva). Tuttavia, affrontare le più ampie caratteristiche sociali ed emotive dell’ADHD ha una grande rilevanza per le difficoltà del bambino a funzionare non solo a casa ma anche a scuola e in altri luoghi pubblici. Pertanto, i miglioramenti in queste aree possono essere cruciali per lo sviluppo del bambino.

I miglioramenti nei sintomi internalizzanti sono stati particolarmente pronunciati. L’ansia e la depressione sono alcune delle condizioni comorbide prevalenti dell’ADHD. Si presume che siano legati alla disregolazione emotiva del bambino, alle scarse relazioni con gli altri e al feedback negativo dell’ambiente circostante. Crediamo che il miglioramento della regolazione emotiva dei genitori, la riduzione del feedback negativo al bambino e l’aumento della presenza positiva nella vita del bambino abbiano mediato la riduzione dei sintomi internalizzanti.

Il miglioramento dei sintomi internalizzanti può anche essere collegato al cambiamento dei sintomi esternalizzanti. Probabilmente, poiché il bambino si comporta in modo più adattivo e meno aggressivo, le reazioni degli altri diventano più positive, riducendo i sentimenti di ansia e depressione del bambino.

Cambiamenti relativi ai genitori con la Resistenza Non Violenta

Il miglioramento delle condizioni dei genitori è centrale nel nostro intervento. In molti approcci, i genitori sono visti semplicemente come agenti di cambiamento per il bambino. In NVR, la riduzione dell’angoscia dei genitori è un obiettivo centrale del trattamento. I nostri risultati hanno mostrato che questo obiettivo è stato raggiunto. Sia le madri che i padri hanno riportato un miglioramento nella loro regolazione emotiva, si sono sentiti meno impotenti e si sono sentiti più sostenuti. Questi risultati fanno eco a quelli di altri studi sulla RVN.

Il presente studio mostra che mentre sia i padri che le madri hanno beneficiato del trattamento, il modello di cambiamento era diverso. Rispetto alle madri, i padri all’inizio e alla fine del trattamento hanno riportato livelli più bassi di disregolazione delle emozioni e di impotenza dei genitori. Poiché le difficoltà emotive riportate dai padri erano minori all’inizio, sembrava esserci meno spazio per il miglioramento rispetto alle madri che sembravano sperimentare maggiori avversità in risposta al bambino. La tendenza paterna a riportare livelli più bassi di difficoltà emotive rispetto alle madri è coerente con studi precedenti sull’impotenza paterna e la disregolazione delle emozioni nelle famiglie di bambini con problemi esternalizzanti, e con la letteratura sul coinvolgimento paterno nel training dei genitori.

In molte famiglie, le madri trascorrono ancora relativamente più tempo nel tentativo di gestire il bambino, e quindi, possono sperimentare un livello più alto di reattività emotiva e disregolazione. Nonostante le minori avversità riportate dai padri, i padri sono stati altamente coinvolti nel trattamento e hanno riportato benefici significativi. Questo successo nel reclutamento e nell’impegno dei padri può essere il risultato dell’enfasi speciale nel NVR sull’impegno dei padri. Crediamo che la nostra attenzione al disagio di entrambi i genitori e l’attenzione speciale ai bisogni unici dei padri spieghino i bassi tassi di abbandono e i cambiamenti osservati a tutti i livelli della famiglia.

Cambiamenti relativi alla famiglia grazie alla Resistenza Non Violenta

Il miglioramento nel Family Chaos Questionnaire è stato graduale e continuo, raggiungendo la significatività al follow-up. Questo risultato sembra implicare che il miglioramento si diffonde lentamente, colpendo prima i genitori, poi il bambino e infine l’intera famiglia. Alcuni segni di miglioramento della famiglia erano probabilmente evidenti prima del follow-up, in quanto i genitori hanno sviluppato un migliore autocontrollo e sono diventati più capaci di porre limiti e mantenere le routine. Altri studi hanno dimostrato che il NVR riduce l’escalation genitori-figli e migliora la situazione dei fratelli del bambino sintomatico. Il presente studio, tuttavia, è stato il primo a valutare gli effetti del RIN sull’intera famiglia.

Abbandono: tassi inferiori con la Resistenza Non Violenta 

Il basso tasso di abbandono (5%) è, a nostro avviso, uno dei risultati più importanti del presente progetto. Si confronta molto favorevolmente con i tassi di abbandono abituali di altri programmi per l’ADHD, che vanno dal 20 al 60%. Il basso tasso di abbandono ha un significato speciale nel considerare l’efficacia del trattamento.

Anche se altri programmi raggiungono miglioramenti simili nei sintomi del bambino, i loro tassi di abbandono più alti suggeriscono che questi programmi sono meno efficaci di NVR, che raggiunge miglioramenti simili con tassi di abbandono più bassi. Inoltre, se consideriamo che i genitori che abbandonano hanno spesso più problemi o figli più difficili, i nostri risultati possono acquisire ulteriore significato.

Conclusione: l’efficacia della Resistenza Non Violenta

I risultati descritti nel presente documento sono i primi a dimostrare l’efficacia della NVR nell’alleviare i sintomi dell’ADHD. I risultati dello studio indicano che gli effetti del trattamento vanno oltre i sintomi dell’ADHD e includono le esperienze comportamentali ed emotive del bambino insieme al livello di disagio dei genitori e che questi traguardi sono mantenuti nel tempo. Inoltre, l’elevato impegno dei genitori e dei padri in particolare pone NVR come un’importante aggiunta agli interventi basati sulla genitorialità per l’ADHD.

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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Schorr-Sapir, Irit & Gershy, Naama & Apter, Alan & Omer, Haim. (2021). Parent training in non-violent resistance for children with attention deficit hyperactivity disorder: a controlled outcome study. European Child & Adolescent Psychiatry. 10.1007/s00787-021-01723-8.