Il concetto di controtransfert ha subito notevoli cambiamenti da quando Freud lo propose per la prima volta nel 1910. A quel tempo, lo concettualizzò come un ostacolo da superare. In sostanza, era visto come il transfert del terapeuta verso il paziente. Il terapeuta ha vissuto inconsciamente il paziente come qualcuno del suo passato.
Il controtransfert, ostacolo o strumento utile?
Tuttavia, poiché il termine si è evoluto nell’uso clinico, il suo significato è stato ampliato. L’implicazione suggerita da P. Heimann nel 1950 era che la risposta emotiva totale del medico al paziente non è semplicemente un ostacolo basato sul proprio passato, ma piuttosto uno strumento importante per comprendere il mondo inconscio del paziente.
D.W. Winnicott, scrivendo all’incirca nello stesso periodo di Heimann, sostenne anche l’utilità del controtransfert. Notò che i terapeuti spesso reagiscono ai pazienti allo stesso modo degli altri. Alcuni pazienti possono essere così sprezzanti che tutti coloro con cui entrano in contatto, incluso il terapeuta, possono rispondere con sentimenti negativi o addirittura di odio. Ha sottolineato quindi che questa reazione di odio aveva molto meno a che fare con il passato personale del terapeuta o con i conflitti intrapsichici. Piuttosto, rifletteva le strategie comportamentali del paziente e la necessità di evocare reazioni specifiche negli altri.
Il controtransfert oggi e l’identificazione proiettiva
I clinici di tutte le convinzioni accettano oggi l’idea che il controtransfert possa essere un’utile fonte di informazioni sul paziente. Tuttavia, allo stesso tempo, la soggettività del terapeuta è coinvolta nel modo in cui viene vissuto il comportamento del paziente. Quindi, c’è stato un movimento nella direzione di considerare il controtransfert come un fenomeno creato congiuntamente che coinvolge contributi sia del paziente che del clinico. Il paziente spinge un terapeuta a svolgere un ruolo che riflette il mondo interno del paziente, ma le dimensioni specifiche di quel ruolo sono colorate dalla personalità del terapeuta.
Le implicazioni sono che il paziente può proiettare alcuni aspetti del suo mondo interno nel terapeuta, e il terapeuta può reagire come se fosse stato “preso in carico” dal paziente. Generalmente noto come identificazione proiettiva, questo meccanismo è pervasivo nella pratica clinica, indipendentemente dal fatto che il clinico sia uno psicoterapeuta o meno. Può essere compreso in tre fasi:
- un aspetto del sé del paziente (o una rappresentazione interna degli altri) viene proiettivamente sconfessato dal paziente e collocato inconsciamente nel terapeuta;
- il paziente esercita una pressione interpersonale che costringe il terapeuta a sperimentare o identificarsi inconsciamente con ciò che è stato proiettato;
- il destinatario della proiezione processa e comprende i contenuti proiettati e aiuta il paziente a riprendere, in forma modificata, ciò che è stato proiettato.
Un esempio di controtransfert
Un esempio clinico semplificato di questo fenomeno è il seguente: il paziente può aver avuto un padre duro e critico e porta con sé una rappresentazione interna di quel padre. Se ha un terapeuta maschio, può sperimentare che abbia caratteristiche simili quando il terapeuta gli chiede di dire qualunque cosa gli venga in mente.
Il paziente, che può sentire la richiesta del terapeuta come un ordine, può diventare provocatorio e dire che non parlerà di ciò che ha in mente. Il terapeuta può dapprima essere calmo, ma col tempo irritarsi per il rifiuto del paziente di cooperare con il processo. Ad un certo punto, potrebbe dire: “Non stai facendo quello che ti ho chiesto di fare!” . In questa seconda fase dell’identificazione proiettiva, il terapeuta è diventato molto simile al padre del paziente e produce una reazione nel paziente, che potrebbe rispondere: “Sento che mi stai rimproverando. Non credo che tu ti stia comportando in modo molto professionale” . In questa terza fase del processo, il paziente stesso riprende la rappresentazione interna ostile del padre dopo che il terapeuta ha espresso la sua irritazione.
Il controtransfert è creato congiuntamente da paziente e medico
Il punto più importante in questo esempio è che l’identificazione proiettiva e il controtransfert spesso riflettono il tentativo del paziente di evocare nel terapeuta sentimenti che il paziente non può tollerare. Il paziente tenta di spingere il terapeuta a comportarsi in un modo che corrisponda a ciò che il paziente sta proiettando. La maggior parte dei clinici sosterrebbe che il terapeuta è inevitabilmente influenzato in una certa misura da qualunque cosa il paziente stia proiettando. C’è un rischio sempre presente che il terapeuta possa confondere i propri sentimenti con quelli del paziente.
È importante chiarire in questo contesto che il controtransfert creato congiuntamente da paziente e medico varierà da un clinico all’altro. Anche l‘esperienza del terapeuta di persone importanti nella sua vita è stata interiorizzata e interagisce con qualsiasi cosa sia proiettata in lui/lei dal paziente. Quindi, ci sono variazioni da un terapeuta all’altro a seconda di come interagisce la combinazione della proiezione del paziente con il mondo interno del terapeuta.
L’enactment controtransferale
Quando il terapeuta risponde in un modo che riflette l’influenza della proiezione del paziente, si parla spesso di enactment controtransferale. In altre parole, il terapeuta mette in atto qualcosa che ha avuto origine nel mondo interno del paziente. È generalmente accettato che l’enactment controtransferale possa avere aspetti preziosi che possono essere discussi tra paziente e terapeuta.
Nel Menninger Treatment Intervention Project , un team di ricercatori ha studiato trascrizioni audioregistrate di psicoterapia con pazienti affetti da disturbo borderline di personalità, rivelando numerosi esempi di questi atti. Ad esempio, in un caso, la paziente ha ripetutamente minacciato di interrompere la terapia. Il terapeuta ha risposto inseguendo verbalmente la paziente e insistendo sul fatto che sentiva che non era pronta per terminare. Quindi, c’era una gratificazione transferale parziale prodotta dall’enactment controtransferale da parte del terapeuta: la paziente lo viveva come un segno che il terapeuta si prendeva cura di lei ed era impegnato nel cercare di aiutarla a trovare un modo per continuare il trattamento. L’enactment controtransferale ha anche inviato il messaggio che la paziente era curabile e che poteva essere aiutata dal processo. La paziente alla fine rimase per due anni in terapia ed è stata valutata, da personale indipendente, come considerevolmente migliorata.
Le rivelazioni di sé possono essere costruttive
Negli ultimi anni, con la scomparsa dello stereotipo dello “schermo vuoto”, praticamente tutti i medici riconoscono che rivelare di tanto in tanto ciò che provano può essere utile per il processo di trattamento. È risaputo che i terapeuti rivelano cose su se stessi ogni volta che scelgono di commentare un aspetto particolare di ciò che il paziente sta dicendo. Tuttavia, queste rivelazioni involontarie di sé non sono la stessa cosa di specifici interventi tecnici volti a consentire di utilizzare il controtransfert in modo costruttivo.
In alcuni trattamenti con alcuni pazienti, le rivelazioni di sé possono essere costruttive. I sentimenti del terapeuta sono spesso evidenti al paziente e negarli sarebbe falso. Se il paziente vede che il terapeuta è arrabbiato e chiede “Sei arrabbiato?” , il terapeuta potrebbe, ad esempio, dire “Penso che tu stia rilevando accuratamente alcuni dei miei sentimenti e spero che possiamo capire cosa sta succedendo qui per farmi irritare” . L’auto-rivelazione diretta dei sentimenti controtransferali è spesso in contrasto con il contenimento di quei sentimenti che alla fine portano all’interpretazione e alla comprensione. Nella realtà della pratica clinica, il contenimento e la rivelazione di sé non si escludono affatto e spesso lavorano insieme in modo sinergico.
Il controtransfert si è spostato nel cuore della tecnica psicodinamica. Si è evoluto da una concettualizzazione ristretta del transfert del terapeuta al paziente a un fenomeno complesso e creato congiuntamente che è pervasivo nel processo di trattamento. Molto è stato fatto sull'”adattamento” tra paziente e terapeuta, e il controtransfert è largamente determinato da quell’adattamento.
Un clinico deve ricordare che gli enactment che coinvolgono il controtransfert forniscono preziose informazioni su ciò che viene ricreato nel setting terapeutico. A questo proposito, i terapeuti sono saggi nel riconoscere che saranno coinvolti in vari ruoli nel corso della terapia e che mantenere un distacco artificiale non è né desiderabile né utile.
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Fonte
Articolo liberamente tradotto e adattato.
Fonte: The role of countertransference in contemporary psychiatric treatment
Glen O. Gabbard . https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20746
