Negli ultimi decenni, i trattamenti psicologici specialistici, tra cui la Schema Therapy, hanno dimostrato di essere utili nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalità (BPD) .
Il disturbo borderline di personalità (BPD) è una condizione psicologica pervasiva e debilitante che si riscontra nel 28,5% della popolazione clinica e tra lo 0,8% e l’1,6% tra i campioni della comunità. Il BPD è spesso considerato la forma più letale di malattia mentale e il disturbo di personalità più grave, con una stima di suicidi completi tra l’8,5% e il 10%.
Questi pazienti sono considerati altamente utilizzatori di trattamenti, in quanto consumano ingenti risorse terapeutiche e una grande percentuale ritorna in terapia dopo la fine del trattamento iniziale.
La Schema Therapy (ST)
La Schema Therapy è stata sviluppata come trattamento per i disturbi di personalità e altri disturbi da sintomi cronici. È una forma integrativa di psicoterapia che incorpora concetti e approcci della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), della teoria dell’attaccamento, della terapia della gestalt e delle prospettive psicodinamiche.
Si basa su due modelli concettuali per la formulazione dei problemi dei pazienti e per la comprensione del processo di cambiamento:
- Il primo è quello degli Schemi Maladattivi Precoci (SGA), definiti come schemi disfunzionali pervasivi e autodistruttivi di pensieri, cognizioni, comportamenti e affetti che si sviluppano tipicamente durante l’infanzia, ma che vengono elaborati nel corso della vita della persona. Questi schemi si sviluppano quando c’è una mancata corrispondenza tra i bisogni fondamentali del bambino e il suo ambiente.
- In secondo luogo, il modello degli schemi è stato sviluppato sulla base del fatto che le persone con BPD spesso sperimentano rapidi cambiamenti emotivi con attivazioni simultanee di diversi schemi. Il modello di modalità descrive gli stati attuali piuttosto che i tratti; in qualsiasi momento la modalità si riferisce all’interazione tra gli schemi di un individuo e il suo stile di coping.
La Schema Therapy si è dimostrata particolarmente promettente come trattamento altamente efficace e accettabile.
Lo studio
Ad oggi mancano informazioni qualitative su come la Schema Therapy, individuale e/o di gruppo (GST), vengono vissute dai pazienti con BPD. Tali informazioni sono importanti in quanto i metodi qualitativi consentono di comprendere come la terapia viene accolta dai pazienti, una prospettiva spesso non disponibile attraverso la semplice misurazione dei sintomi o la valutazione della qualità di vita.
Questo studio ha esplorato tali esperienze, in particolare:
- Aspetti della Schema Therapy individuale e di gruppo che si sono rivelati utili (o non utili) nel facilitare (o nell’ostacolare) il recupero dal BPD;
- Dinamiche e processi di gruppo tra i pazienti con BPD all’interno della GST;
- Opinioni dei pazienti sulla struttura della Schema Therapy e sui rispettivi formati (cioè Schema Therapy di gruppo o combinata gruppo-individuale) per informare su un’erogazione più ottimale della Schema Therapy per il BPD.
Partecipanti
I partecipanti a questo studio sono stati reclutati dalla condizione di trattamento Schema Therapy di un RCT multicentrico internazionale condotto in 14 siti in cinque Paesi. I partecipanti avevano un’età compresa tra i 18 e i 65 anni, e soddisfacevano i criteri per una diagnosi primaria di BPD. Sono stati esclusi i partecipanti che presentavano:
- i criteri per un disturbo psicotico in vita;
- ADHD;
- Disturbo Bipolare di Tipo I;
- Disturbo Dissociativo dell’Identità;
- Disturbo Narcisistico o Antisociale.
Schema Therapy per bambini e adolescenti esposti a deprivazioni e abusi emotivi traumatici
Procedura
Quindici dei 36 partecipanti hanno ricevuto una combinazione di Schema Therapy settimanale di gruppo e individuale per i primi 12 mesi, per poi passare a sessioni quindicinali nei sei mesi successivi e successivamente a sessioni mensili nei restanti sei mesi.
Ventuno partecipanti hanno ricevuto Schema Therapy di gruppo bisettimanale con una banca opzionale di 12 sessioni individuali di Schema Therapy nei primi 12 mesi, per poi passare a sessioni settimanali di Schema Therapy di gruppo nei sei mesi successivi, seguite da sessioni quindicinali di gruppo per tre mesi e successivamente da sessioni mensili di Schema Therapy di gruppo negli ultimi tre mesi.
I partecipanti avevano anche sei sessioni individuali opzionali di Schema Therapy nell’ultimo anno, che potevano richiedere al terapeuta di gruppo.
Sono state condotte interviste semi-strutturate approfondite ed una lista di argomenti è stata costruita dopo un’intervista pilota con un utente del servizio e varie discussioni con il team di ricerca, composto da ricercatori con background accademico e competenze cliniche.
Nessuno degli intervistatori è stato coinvolto nel processo di erogazione del trattamento. Le interviste sono iniziate con domande aperte sulle esperienze generali, le riflessioni e le opinioni dei pazienti sulla loro terapia. Per ogni argomento sono stati forniti esempi di domande aperte; tuttavia, l’intervistatore non era obbligato a utilizzarle, soprattutto quando gli argomenti venivano affrontati spontaneamente dal paziente.
Allo stesso modo, se i pazienti indicavano differenze nulle nella loro esperienza tra la terapia di gruppo e quella individuale, non venivano sollecitati ad approfondire ulteriormente (ad esempio, in che misura i loro bisogni fossero soddisfatti in entrambe). È stato adottato uno stile di intervista flessibile e l’elenco degli argomenti è servito a guidare piuttosto che a dettare l’intervista. Sono state esplorate anche altre aree che i pazienti ritenevano significative, ma non contemplate nell’elenco degli argomenti.
Risultati
Sono stati discussi diversi temi relativi all’esperienza dei pazienti nella Schema Therapy, a partire dai benefici ottenuti e dalle sfide affrontate, seguiti dalla percezione dei pazienti della Schema Therapy rispetto alle esperienze terapeutiche precedenti. I pazienti hanno anche riflettuto sulle loro osservazioni e interazioni all’interno del gruppo, sulle componenti specifiche e sugli aspetti strutturali della Schema Therapy di gruppo e individuale, e infine sulle relazioni terapeutiche.
I vantaggi riportati dopo il programma di Schema Therapy, durato due anni, comprendono:
- un maggiore insight,
- una migliore connessione con le proprie emozioni,
- una maggiore fiducia in se stessi,
- una maggiore flessibilità cognitiva in termini di assunzione di prospettive alternative e di minore severità verso se stessi.
Questi benefici riportati danno sostegno a precedenti studi quantitativi in cui si è riscontrato che la Schema Therapy migliora i risultati della terapia, come una migliore qualità di vita, una riduzione della sintomatologia del BPD e cambiamenti positivi negli schemi disadattivi.
È stata offerta una gamma di interventi psicologici, tra cui terapie cognitivo-comportamentali, approcci psicodinamici, approcci integrativi, servizi di salute mentale standard e servizi specialistici come la DBT e la MBT; le caratteristiche del trattamento identificate come utili includono la definizione di confini e la focalizzazione sul cambiamento, come la risoluzione dei problemi.
Nello studio attuale, le narrazioni dei pazienti che vedono la Schema Therapy concentrarsi maggiormente sui processi interni, ossia dare un senso alle origini dei propri pensieri e sentimenti, con una maggiore considerazione dell’unicità del proprio background, indicano le diverse aree di attenzione tra la Schema Therapy e gli altri trattamenti (ad esempio, il recupero e la guarigione di aspetti delle proprie esperienze passate).
Guadagni terapeutici attribuiti alle componenti del modello dello schema.
Le componenti del modello schematico identificate come facilitanti i risultati positivi includono:
- L’utilizzo di tecniche esperienziali;
- I concetti legati allo schema (come le modalità dello schema);
- Le relazioni terapeutiche e la natura complementare del gruppo e dell’individuo Schema Therapy
Il fatto che gli esercizi esperienziali facilitino la capacità di assumere prospettive alternative suggerisce che le informazioni vengono elaborate in modo più efficace in presenza di affetti e di esperienze emotive (piacevoli o spiacevoli).
Le risposte dei pazienti al rescripting delle immagini nel presente studio sono state ampiamente positive, compreso un senso di sorpresa quando l’esperienza ha superato le aspettative.
L’utilità dei concetti legati agli schemi per spiegare le origini degli attuali modelli di comportamento e chiarire i meccanismi alla base delle proprie reazioni è coerente con gli obiettivi della fase educativa della Schema Therapy: a differenza degli interventi psicoeducativi che si concentrano sulla fornitura di informazioni sui sintomi e su come gestirli, la fase educativa della Schema Therapy pone l’accento sul modo in cui le modalità o gli schemi si sono formati durante lo sviluppo della persona e influenzano successivamente i modelli di vita.
La distinzione, pur essendo sottile, è meno stigmatizzante perché comprende la struttura della personalità piuttosto che limitare l’attenzione al disturbo. La maggior parte dei pazienti dello studio ha trovato la Schema Therapy più efficace delle terapie precedenti, anche se difficili, soprattutto grazie alla profondità e al livello di comprensione con cui la Schema Therapy lavora, alla considerazione delle esperienze passate e all’unicità dei bisogni individuali.
Questo approccio promuove l’autocomprensione e il senso di continuità con l’infanzia, in modo simile ai precedenti risultati della Schema Therapy con tratti di personalità del cluster C.
Il ruolo del terapeuta
Le esperienze dei pazienti con i loro terapeuti schematici di gruppo e/o individuali nello studio hanno identificato gli atteggiamenti non giudicanti e l’attenzione ai loro bisogni come qualità del terapeuta che consentono un senso di sicurezza e una forte relazione terapeutica.
Reparenting
Sebbene non esistano linee guida che specifichino il tipo di caratteristiche del terapeuta necessarie per la Schema Therapy, il ruolo del terapeuta nella Schema Therapy comporta un limitato reparenting, che si riferisce alla fornitura di esperienze emotivamente correttive per i pazienti da parte del terapeuta che soddisfa i loro bisogni fondamentali mancati nell’infanzia entro i confini professionali.
Si raccomanda la flessibilità nell’adattarsi ai bisogni emotivi di ciascun paziente, in modo che il paziente possa sviluppare comportamenti sani modellati sul terapeuta. Un’alleanza terapeutica di alta qualità forgiata durante le prime fasi della Schema Therapy, fino a tre mesi di trattamento, è risultata predittiva di minori tassi di interruzione del trattamento e di una riduzione significativa del grado di credenze disadattive dei pazienti nelle fasi successive. È utile esaminare ulteriormente le esperienze dei pazienti e/o il valore che attribuiscono all’alleanza terapeutica, in quanto contribuiscono a chiarire ciò che i pazienti considerano importante in un terapeuta schematico.
Dal punto di vista dei pazienti
Tre quarti dei partecipanti allo studio hanno commentato i vantaggi di avere una terapia schematica sia di gruppo che individuale. Questo dato è coerente con studi precedenti che evidenziano come la terapia schematica è più efficace quando viene somministrata in tandem.
La notevole preferenza per un maggior numero di sessioni individuali nel formato Schema Therapy di gruppo bisettimanale in questo studio evidenzia ulteriormente il valore della terapia individuale come complemento alle sessioni di gruppo nel sostenere i pazienti ad aprirsi. I risultati specifici del formato Schema Therapy di gruppo bisettimanale evidenziano anche il disagio iniziale dei pazienti nei confronti dell’intensità delle sessioni di gruppo bisettimanali.
Anche se alla fine la maggior parte di loro ha superato questo problema, un maggiore contatto individuale, soprattutto all’inizio della terapia, può potenzialmente servire ad aumentare la facilità e il ritmo con cui i pazienti si adattano all’organizzazione.
Sebbene la guarigione dal BPD sia possibile con la sola Schema Therapy di gruppo, i risultati attuali indicano effetti sinergici in cui le sessioni individuali possono aiutare i pazienti a trarre beneficio dal gruppo, affrontando le preoccupazioni relative al gruppo e consentendo un lavoro esperienziale più complesso e un’esplorazione più profonda dei loro schemi.
Fattori di gruppo che contribuiscono ai guadagni terapeutici.
Le esperienze riportate dai pazienti nel gruppo erano coerenti con alcuni fattori del gruppo terapeutico, tra cui l’universalità e l’infusione di speranza.
In contrasto con l’aspettativa che la testimonianza di membri del gruppo migliorati a seguito della terapia possa infondere speranza negli altri, i presenti risultati hanno rivelato la frustrazione autodiretta di alcuni pazienti per non essere progrediti così rapidamente come i loro coetanei, pur sentendosi meglio con se stessi nel confronto con coloro che hanno autodenunciato le proprie difficoltà di vita.
Questo dato potrebbe riflettere lo schema di fallimento comune nei pazienti con BPD, in cui ci si sente inadeguati rispetto ai propri coetanei.
Il contrasto tra i risultati potrebbe essere dovuto al tipo di terapia e/o alle differenze nelle caratteristiche del campione (pazienti affetti da cancro; pazienti con BPD in questo studio). I pazienti con BPD tendono a essere punitivi verso se stessi e quindi si impegnano più facilmente nell’autocritica.
Schema Therapy per trattare Narcisismo, Trauma, Gaslighting e Vergogna
Fonte: Tan YM, Lee CW, Averbeck LE, Brand-de Wilde O, Farrell J, Fassbinder E, Jacob GA, Martius D, Wastiaux S, Zarbock G, Arntz A. Schema therapy for borderline personality disorder: A qualitative study of patients’ perceptions. PLoS One. 2018 Nov 21;13(11):e0206039. doi: 10.1371/journal.pone.0206039. PMID: 30462650; PMCID: PMC6248917.
