Tele-terapia: la psicoterapia ai tempi del COVID-19

Il COVID-19 ha cambiato dall’oggi al domani il campo della psicoterapia da persona-a-persona, rendendola “tele-terapia remota virtuale”. Questo cambiamento avrà probabilmente effetti duraturi sulla pratica della psicoterapia. La tele-terapia era stata principalmente un approccio terapeutico aggiuntivo per i pazienti in contesti geograficamente isolati che non avevano accesso all’assistenza di persona. Adesso, improvvisamente, a causa del distanziamento sociale, si è resa necessaria. La tele-terapia può utilizzare telefoni tradizionali, smartphone e app, videochiamate Internet su piattaforme conformi alle regole dell’Health Insurance Portability and Accountability Act (ad es. Zoom).

Come ricercatori e terapisti di psicoterapia, potremmo aver avuto precedentemente esperienza nella conduzione della tele-psicoterapia. Ma, recentemente, abbiamo rapidamente acquisito una comprensione più profonda dei suoi punti di forza e di debolezza attraverso la pratica continua. Una breve rassegna della letteratura ha portato alla luce diverse revisioni di studi, ma una discussione relativamente scarsa sul rapporto tra tele-terapia e trattamento di persona. 

Evidenza scientifica

La tele-terapia ha un certo sostegno empirico, ma la letteratura sui risultati è molto limitata rispetto a quella del trattamento di persona e ha una generalizzabilità poco chiara.

I dati sui risultati sono generalmente incoraggianti, ma scarsi. Ad esempio, nel 2016 Leach e Christensen hanno esaminato 14 studi che abbracciano una serie di disturbi psichiatrici, approcci terapeutici e popolazioni selezionate. Gli studi descrivono i risultati per lo più positivi della terapia telefonica. Mentre alcuni dei 14 studi sono piccoli studi pilota, altri hanno trattato centinaia di pazienti, sottolineando la potenziale portata della tele-terapia.

Alcuni studi rigorosi hanno dimostrato l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale telefonica (CBT) e della psicoterapia interpersonale telefonica nel ridurre i sintomi depressivi. Heckman e collaboratori hanno scoperto che nove sessioni di psicoterapia interpersonale telefonica hanno prodotto riduzioni a lungo termine dei sintomi depressivi. Dennis e collaboratori, inoltre, hanno mostrato che 12 sessioni di psicoterapia interpersonale telefonica somministrata dall’infermiera hanno ridotto i sintomi depressivi nelle madri dopo il parto (N = 241).

La video-terapia è preferibile alla terapia telefonica?

L’evidenza dell’efficacia della video-terapia, che ha ormai preso d’assalto il campo, è meno solida di quella della terapia telefonica. Ma la video-terapia è preferibile alla terapia telefonica? La limitata ricerca empirica non lo supporta. Il video ha evidenti vantaggi rispetto all’audio per la terapia di gruppo, ma può fornire più distrazioni di una semplice telefonata.

Evidenza scientifica: psicoterapia di gruppo a distanza

Per la terapia di gruppo somministrata per telefono, il numero limitato di studi randomizzati controllati, i loro risultati contrastanti e la loro attenzione sproporzionata sulle persone con l’HIV precludono conclusioni sull’efficacia generale.

Nel più grande studio di tele-terapia di gruppo, Heckman e colleghi hanno assegnato 361 adulti anziani con infezione da HIV a tre gruppi diversi. Il primo prevedeva 12 sessioni settimanali di terapia di gruppo espressiva, somministrate per telefono. Il secondo prevedeva 12 sessioni settimanali di formazione di gruppo sul coping, somministrate per telefono. Il terzo era una condizione di controllo. I partecipanti alla terapia di gruppo espressiva hanno riportato un numero significativamente inferiore di sintomi depressivi rispetto agli altri gruppi.

Sebbene le terapie di gruppo somministrate per telefono possano potenzialmente raggiungere un gran numero di pazienti con relativa convenienza e vantaggi in termini di costi, l’approccio presenta molte sfide.

La video-terapia di gruppo è ancora meno sviluppata. Sono stati pubblicati studi sparsi. Una revisione del 2019 ha trovato sei studi randomizzati di approcci e disturbi diversi, che hanno suggerito fattibilità e risultati approssimativamente comparabili tra trattamenti di persona e tele-gruppo. I revisori hanno notato, tuttavia, che gli studi non erano sufficientemente significativi.

Preoccupazioni sui risultati empirici

Al di là dei dati empirici limitati, sorgono preoccupazioni più ampie. Poiché molti terapisti si sono sentiti meno a loro agio nel trattare i pazienti ad alto rischio da remoto, la maggior parte degli studi sugli esiti della tele-terapia ha limitato la gravità dei sintomi dei pazienti considerati. I pazienti con sintomatologia meno grave hanno maggiori possibilità di risposta a qualsiasi trattamento, compreso il placebo. Inoltre, studi di tele-terapia potrebbero essere stati selezionati per pazienti e terapisti che preferiscono la tele-terapia. Pertanto, la ricerca esistente ha una generalizzabilità limitata. La selezione di pazienti meno malati e tele-friendly può implicare risultati più fiduciosi di quelli che si applicano a pazienti più malati e non tele-confortevoli.

La tele-terapia è stata spesso studiata come aggiunta o come aumento del trattamento rispetto al solito. Ciò solleva la questione della sua efficacia quando diventa trattamento usuale.

Fare psicoterapia a distanza

Il grande punto di forza della terapia a distanza è che amplia l’accesso. I sostenitori della tele-terapia riconoscono che la grande maggioranza degli americani ha accesso a un telefono o ad un computer. Tuttavia, rapporti recenti suggeriscono che molte popolazioni a rischio, compresi gli americani più poveri e anziani, non hanno accesso a Internet ad alta velocità. Molti altri, invece, non hanno spazi privati per parlare lontano dai familiari.

Per raggiungere i pazienti, tuttavia, la terapia a distanza richiede importanti aggiustamenti, a più livelli. Come terapisti e supervisori, percepiamo grandi differenze nel trattare i pazienti tramite webcam piuttosto che di persona.

Iniziare la tele-terapia

Molte cliniche che hanno praticato la tele-psichiatria hanno richiesto almeno una visita di persona iniziale per valutare il paziente e sviluppare un’alleanza terapeutica prima di continuare il trattamento a distanza. Questo non è più pratico o sicuro. Ora il trattamento è a distanza fin dall’inizio. Ciò potrebbe alterare la relazione terapeutica. Non si può offrire un fazzoletto ad un paziente in lacrime. I pazienti che hanno iniziato la terapia di persona e che si trovano a doverla continuare in remoto, possono trovare l’adattamento a questa nuova modalità strano e scoraggiante.

Le distrazioni durante la tele-terapia

Mantenere una focalizzazione intima e costante è più difficile. Il paziente non è più nella stanza ma su uno schermo. Invece di due esseri umani completamente impegnati in uno spazio comune, ci si interfaccia con l’immagine di un paziente sullo schermo di un computer (o una voce disincarnata) circondato da troppi stimoli che distraggono.

Le distrazioni abbondano. La richiesta che si fa ai pazienti è di trovare uno spazio privato e tranquillo dove è improbabile che vengano ascoltati o interrotti. Ma ciò non è sempre possibile: persone e animali domestici entrano, i rumori esterni distraggono. Anche se non lo fanno appositamente, gli schermi stessi pullulano di elementi distraenti. Poiché il volume del computer è acceso (a volte impostato a un volume molto alto) per consentire lo scambio terapeuta-paziente, il frequente “ping” della posta in arrivo si verifica da entrambe le parti. Alcune volte, i pazienti scansionano lo schermo come se leggessero un’e-mail, piuttosto che stabilire un contatto visivo.

Tele-terapia e contatto visivo

Il contatto visivo in sé è complicato: se il paziente si rivolge all’obiettivo della fotocamera del computer, stabilendo un contatto visivo virtuale, potrebbe non guardare la tua immagine. E viceversa. Quindi lo sguardo del paziente può essere fuorviante.

C’è il rischio visivo di vedersi l’un l’altro come teste parlanti piuttosto che avere l’esperienza dell’ufficio di vedersi a una vista completa, consentendo la valutazione dei comportamenti non verbali. Manovre come allontanarsi dalla telecamera consentono una messa a fuoco più pura sul paziente. Queste manovre possono ridurre gli stimoli sensoriali inutili. D’altra parte, una distanza eccessiva dal microfono può danneggiare la qualità del suono e le cuffie possono essere invadenti. Le questioni sollevate dal trattamento video suggeriscono che la terapia telefonica potrebbe presentare meno distrazioni, anche se a costo terapeutico di segnali non verbali, in particolare per quei pazienti incapaci di esprimere facilmente i propri sentimenti a parole.

“A casa” del paziente in tele-terapia

La terapia a distanza consente al terapeuta di rivelare scorci della casa e della vita di un paziente. Ciò può includere l’incontro con animali domestici e bambini e la visione di elementi nell’ambiente che il paziente potrebbe non pensare di menzionare. I pazienti solitamente scelgono di stare nelle proprie camere da letto. Altri, invece, possono trovare uno spazio privato solo in un bagno, sulle scale del loro condominio o fuori in un parco. La maggior parte dei pazienti sembra non preoccuparsi di permettere ai propri terapisti di entrare nelle loro case. Però ci siano anche persone preoccupate per il loro aspetto esteriore, accumulatori che si vergognano dei loro interni domestici e alcuni pazienti diffidenti con disturbo d’ansia sociale o disturbo da stress post-traumatico (PTSD) che richiedono sessioni telefoniche piuttosto che video.

Da parte loro, alcuni terapeuti si sentono strani nel trattare i pazienti nei loro spazi personali. Mentre a molti terapeuti non manca il pendolarismo per lavorare, altri notano, in retrospettiva, che ciò forniva il tempo di decomprimersi e pensare al progresso dei trattamenti, prima di ricongiungersi alla vita privata o familiare. Tale periodo di transizione potrebbe non esistere più quando si lavora da casa. Può aiutare assegnarsi del tempo per riflettere prima e dopo le sessioni di terapia, facilitando il passaggio alla vita domestica. Durante la crisi del COVID-19, tuttavia, molte persone non hanno più tempo extra, in quanto diversi aspetti della vita domestica sono diventati più gravosi.

Disagio fisico

Tutti noi troviamo la psicoterapia remota fisicamente e psichicamente più estenuante di quella di persona. Ci sono diverse ragioni apparenti. È più difficile rimanere concentrati e leggere i segnali del paziente attraverso il mezzo. Stare seduti davanti a uno schermo limita il movimento fisico, compresi i movimenti di mirroring subconsci che fanno i pazienti e i terapeuti che condividono uno spazio. I terapeuti si sentono rigidamente bloccati davanti alla telecamera, tendendo diversi muscoli. Più sessioni di seduta consecutive possono sembrare un volo aereo a lungo raggio.

Connessione

Le difficoltà tecniche possono ostacolare le sessioni di comunicazione o interrompere il trattamento. Difficoltà di connessione, immagini bloccate, avvisi di “connessione Internet instabile”, audio incomprensibile o ritardato, scarsa illuminazione, chiamate interrotte… La video-terapia si è rivelata avere rischi di riservatezza. Il tempo dedicato a contrastare queste inefficienze comporta minor tempo per l’impegno in terapia.

Distanziamento emotivo

C’è una perdita di sfumature affettive al telefono o sullo schermo, un fattore che sembra infastidire i terapeuti più dei pazienti. Questa diminuzione affettiva rende l’esperienza meno emotivamente appassionante, in particolare per i pazienti con la tendenza psicologica a dissociarsi. La distanza rende difficile misurare sottigliezze comportamentali non verbali, ad esempio quando un paziente con PTSD può dissociarsi. Una pausa al telefono può significare (troppe) cose.

I pazienti che partecipano alla tele-terapia nella sicurezza familiare della loro casa, in particolare quelli con ansia, panico e agorafobia, possono non riportare i sintomi che potrebbero essere presenti (o attivati) quando si presentano in luoghi clinici. Così la lontananza fisica sembra aggravare l’evitamento da parte di questi pazienti di effetti ed esperienze scomode.

La pandemia e la tele-terapia

Negherebbe la realtà fingere che l’attuale tele-terapia sia la solita terapia. La pandemia di COVID-19 è una crisi mondiale e tende ad aggravare l’ansia in almeno tre modi:

1. evocando giusti timori di contagio, che possono rapidamente trasformarsi in attacchi di panico (l’ansia come un segnale piuttosto che un sintomo);
2.  mettendo a rischio la comfort zone e il ritmo del programma di lavoro e di vita del paziente (e del terapeuta), spesso includendo dove e con chi vivono, e le fonti di reddito e relax;
3.  attraverso un allontanamento fisico, che dilata i legami di attaccamento e può causare la perdita di sostegno sociale.

I trasporti pubblici diminuiti e i divieti di viaggiare a lunga distanza hanno talvolta reso impraticabili le distanze tra i pazienti e gli altri significativi. Poiché la pandemia è persistita, il panico iniziale nella popolazione generale sembra cedere il posto alla frustrazione, allo sconforto e alla depressione per molti, con la preoccupazione che il rischio di suicidio possa aumentare. Come nelle precedenti pandemie e disastri, gruppi altamente esposti come squadre mediche, soccorritori e i parenti dei defunti potrebbero presentarsi con PTSD persistente e dolore problematico.

COVID-19: le risposte alla crisi

La pandemia non solo evoca nuovi sintomi, ma funziona come un test di Rorschach, amplificando aspetti delle lotte interiori in corso dei pazienti. Le persone rispondono alla crisi in modi diversi e idiosincratici. Le differenze comportamentali tra pazienti gravemente agorafobici, pazienti fobici sociali e “persone normali” si sono temporaneamente rimpicciolite. Alcuni pazienti depressi sono diventati più depressi, mentre altri dicono che la crisi li ha portati a declassare le loro preoccupazioni precedenti, che il COVID-19 è stato de-catastrofizzante, per così dire.

Il COVID-19 alla fine sarà contenuto, e il mondo riprenderà una nuova forma di normalità. Ciò nonostante, il COVID-19 può continuare ad avere effetti sulla vicinanza sociale e su come viene praticata (a distanza) la psicoterapia. L’ondata di contagio virale può passare, solo per essere seguita da un’ondata di psicopatologia. Così come i precedenti disastri, molto più contenuti, hanno aumentato l’incidenza di disturbi dell’ansia e dell’umore, il PTSD e l’uso di sostanze, il COVID-19 probabilmente farà altrettanto.

Consigli

I terapeuti dovrebbero riconoscere la crisi, e forse anche che la tele-terapia è un sostituto temporaneo di un contatto più diretto. Dovrebbero incoraggiare i pazienti a non lasciare che il distanziamento sociale impedisca le loro relazioni esistenti. Molte relazioni possono essere conservate con mezzi remoti (Skype, Zoom o Facetime) o con passeggiate di persona con mascherina, a un metro di distanza.

Non si sa se diversi tipi di terapia abbiano vantaggi diversi online. Poiché nessuna terapia è utile per tutti i pazienti, sarà necessario testare i benefici e i limiti di una serie di psicoterapie remote: CBT, psicoterapia interpersonale, psicoterapia psicodinamica e forse altre.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Markowitz, J. C. et. al. (2020). Psychotherapy at a distance. The American Journal of Psychiatry