Terapia Cognitivo Comportamentale e Ansia Sociale

Anche se ci sono differenze tra le tecniche della Terapia Cognitivo Comportamentale per l’ansia sociale, esse condividono una serie di presupposti fondamentali. La CBT è un approccio limitato nel tempo e orientato al presente che si sforza di mettere il paziente in grado di agire come proprio agente di cambiamento. Nella CBT, il terapeuta e il paziente lavorano insieme come una squadra collaborativa.

Il terapeuta agisce come osservatore e coach, insegnando abilità di coping e, in alcuni tipi di CBT, sottolineando le contraddizioni logiche nei modelli di pensiero e comportamento del paziente. I ruoli del terapeuta come insegnante e allenatore variano a seconda del tipo di CBT che viene somministrato e l’enfasi relativa di ciascuno sull’apprendimento delle abilità rispetto all’incoraggiamento a vedere le situazioni in modi nuovi e al permettere a se stessi di sperimentare l’ansia fino a quando si attenua.

Nel frattempo, il paziente impara a muoversi e ad impegnare la sua ansia e impiega le abilità usate nella terapia per affrontarla quotidianamente tra una sessione e l’altra.

Le quattro modalità da considerare qui sono le più studiate nel trattamento del SAD: esposizione, ristrutturazione cognitiva, training di rilassamento e training delle abilità sociali.

1.Esposizione a situazioni sociali temute

L’esposizione a situazioni temute è essenziale per la riduzione della paura. Quando l’individuo è esposto alla situazione temuta, ma non incontra il risultato temuto (per esempio, un rifiuto totale in un’interazione sociale), i processi di condizionamento naturali coinvolti nella riduzione della paura (assuefazione ed estinzione) hanno luogo. L’individuo è anche confrontato con informazioni che contraddicono le credenze negative distorte.

La prima fase del trattamento di esposizione è lo sviluppo collaborativo di una lista ordinata di situazioni che provocano ansia al paziente (spesso indicata come la gerarchia della paura e dell’evitamento). I pazienti si mettono in queste situazioni temute, iniziando con le situazioni meno temute in questa lista ordinata. In genere si chiede loro di impegnarsi pienamente nella situazione (cioè di mantenere l’attenzione sulla situazione e su tutti i suoi vari aspetti piuttosto che tentare di filtrare gli aspetti angoscianti della situazione dalla consapevolezza o di impegnarsi in qualche altra forma di distrazione).

Viene anche chiesto loro di rimanere nella situazione fino a quando la loro ansia comincia naturalmente a placarsi. Man mano che si ottiene un senso di padronanza nella situazione minore e questa non suscita più livelli angoscianti di paura, i pazienti si avvicinano a situazioni sempre più ansiogene e gradualmente lavorano verso le situazioni sociali che trovano più difficili.

L’esposizione alle situazioni temute può essere somministrata per mezzo di immagini, giochi di ruolo con il terapeuta o gli assistenti terapeutici, confrontando le situazioni temute nella vita quotidiana al di fuori della sessione, o con una combinazione di questi metodi. Inoltre, i protocolli di esposizione possono differire nella quantità di coinvolgimento del terapeuta (cioè, auto-esposizione o esposizione in vivo accompagnata dal clinico), così come la lunghezza, il numero e l’intervallo tra le sessioni di esposizione. Inoltre, l’esposizione è spesso combinata con altri componenti del trattamento, come il rilassamento applicato o le tecniche cognitive.

Gli esercizi di esposizione sono più efficaci quando il coinvolgimento psicologico dei pazienti nella situazione temuta è massimizzato, cioè quando essi prestano piena attenzione alla situazione e permettono che si verifichi l’inevitabile ondata di ansia e agitazione. Tuttavia, i pazienti ansiosi possono cercare di distrarsi dalla situazione temuta mentre questa si svolge, o la loro tendenza a focalizzare l’attenzione sugli aspetti minacciosi della situazione può impedire loro di prestare attenzione a ciò che sta effettivamente accadendo. Pertanto, le istruzioni per mantenere l’attenzione sulla situazione temuta sono una componente importante delle tecniche di esposizione e ne aumentano l’efficacia.

2.Ristrutturazione cognitiva

I risultati suggeriscono che è importante per i pazienti esaminare i pensieri relativi alle situazioni temute e le convinzioni che li sottendono. Infatti, gli attuali modelli cognitivo-comportamentali del SAD15, si basano sulla premessa che il disturbo si sviluppa a causa di credenze imprecise sui potenziali pericoli incontrati durante le situazioni sociali, previsioni di esito negativo di queste situazioni, e l’elaborazione percettiva distorta degli eventi che si verificano all’interno delle situazioni sociali.

L’obiettivo della ristrutturazione cognitiva è quello di aiutare il paziente a valutare le situazioni temute in modo più realistico.

Il primo passo nella ristrutturazione cognitiva è l’identificazione dei pensieri negativi che si verificano prima, durante o dopo un confronto con situazioni temute. Successivamente, il paziente e il terapeuta valutano l’accuratezza di questi pensieri usando le prove ottenute dal dialogo socratico e/o da “esperimenti comportamentali” pianificati. L’obiettivo è quello di sviluppare valutazioni basate su dati che sono più oggettivi e razionali delle percezioni guidate dall’ansia del paziente.

Utilizzando questi pensieri razionali al posto delle loro abituali interpretazioni negative nelle esposizioni a situazioni ansiogene, i pazienti ricevono una strategia cognitiva di gestione che, col tempo e la ripetizione, permetterà loro di modificare le loro abituali credenze negative sulle situazioni sociali. La maggior parte degli approcci cognitivi al trattamento dell’ansia sociale sono strettamente legati all’esposizione.

L’esposizione a situazioni ansiogene è centrale per la ristrutturazione cognitiva, per aiutare i pazienti ad accedere ai loro pensieri negativi e ad ottenere prove per valutare questi pensieri. Gli esperimenti comportamentali sono progettati per fornire ai pazienti l’opportunità di trattare i loro pensieri come ipotesi e testare se le loro credenze (ad esempio, “Non sarò in grado di parlare” o “Tutti rideranno di me”) sono valutazioni realistiche. Gli esperimenti comportamentali possono richiedere ai pazienti di entrare in situazioni che provocano ansia senza impegnarsi nei loro abituali “comportamenti di sicurezza”.

I pazienti spesso hanno convinzioni errate che impegnarsi in comportamenti di sicurezza gli permetta di gestire la loro ansia con successo e che l’attuazione di comportamenti di sicurezza impedirà le catastrofi temute. Per esempio, gli individui con SAD possono tentare di controllare il tremore delle loro braccia in situazioni che provocano ansia irrigidendo i muscoli o aggrappandosi strettamente agli oggetti.

Altri individui possono essere reticenti in situazioni sociali e scegliere di non contribuire alle conversazioni per paura di dire la cosa sbagliata ed essere criticati dagli altri. In seguito, lei o lui possono credere di essere “sopravvissuti” alla situazione temuta solo perché si sono impegnati nel comportamento di sicurezza. Tuttavia, potrebbero essersi negati l’opportunità di imparare che avrebbero potuto gestire adeguatamente la situazione senza farlo.

I comportamenti di sicurezza spesso interferiscono con l’esecuzione di comportamenti sociali competenti e inavvertitamente portano proprio alle conseguenze negative che i pazienti cercano di evitare. Gli individui socialmente ansiosi che parlano poco in situazioni sociali, temendo di poter dire le parole sbagliate se si impegnano pienamente nella conversazione, è probabile che evochino reazioni negative nei loro interlocutori e quindi perdano opportunità per future interazioni sociali positive e lo sviluppo di relazioni significative.

È quindi importante progettare esperimenti comportamentali che richiedono l’abbandono di questi comportamenti per dare ai pazienti l’opportunità di essere esposti a informazioni correttive sulle loro false credenze. Così, la maggior parte delle tecniche cognitive includono una componente di esposizione e raramente sono puramente cognitive. Infatti, diversi protocolli di trattamento hanno combinato l’esposizione con altre componenti di trattamento, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo (CBGT).

Nella CBGT, gruppi di 4-7 pazienti, bilanciati per età e sesso, sono guidati da terapeuti uomini e donne e si incontrano tipicamente per 12 sessioni settimanali di 2,5 ore. Le prime due sessioni sono dedicate a fornire ai pazienti un modello cognitivo-comportamentale del SAD e a introdurre i concetti di esposizione, compiti a casa e ristrutturazione cognitiva. Esercizi strutturati sono usati per insegnare ai pazienti i concetti e le procedure coinvolte nell’identificazione, nell’analisi logica e nella contestazione dei pensieri automatici negativi.

Durante le restanti 10 sedute, i terapeuti pianificano giochi di ruolo di esposizione graduati e individualizzati per i pazienti che permettono loro di esaminare e modificare i loro pensieri negativi prima, durante e dopo l’esposizione a situazioni temute. Gli esercizi di ristrutturazione cognitiva diretti dal terapeuta e il coaching sono integrati con esposizione a situazioni temute per fornire opportunità per testare la veridicità dei pensieri negativi dei pazienti. Inoltre, i compiti a casa sono sviluppati per ogni paziente alla fine di ogni sessione; questi di solito consistono in esposizioni a situazioni di vita reale. Quando ci si avvicina a situazioni temute al di fuori delle sessioni di gruppo, i pazienti sono incoraggiati a utilizzare le abilità di ristrutturazione cognitiva prima, durante e dopo l’evento dei compiti.

3.Training di rilassamento

Gli individui affetti da SAD spesso sperimentano un’eccessiva agitazione fisiologica quando si confrontano con, o in previsione di, situazioni sociali temute, e questa agitazione può interferire con una prestazione sociale ottimale. Efficaci strategie di rilassamento forniscono ai pazienti un mezzo per far fronte a queste manifestazioni fisiologiche dell’ansia sociale. Gli approcci attuali al training di rilassamento derivano dal lavoro di Wolpe, Bernstein e Borkovec e Bernstein e colleghi e coinvolgono esercizi mirati al rilassamento di diversi gruppi muscolari (sia in seduta che come compiti a casa).

Le pratiche di rilassamento muscolare progressivo implicano il concentrarsi su particolari gruppi muscolari, tendere per 5-10 secondi, rilasciare la tensione e notare la differenza tra le sensazioni che accompagnano la tensione e il rilassamento. Il rilassamento muscolare progressivo inizia lavorando su 16 gruppi muscolari, il suo focus è su gruppi muscolari progressivamente più grandi per raggiungere rapidamente il rilassamento. Inoltre, ai pazienti può essere insegnato il rilassamento controllato da stimoli, che comporta l’associazione ripetuta di una parola (ad esempio, “relax”) con uno stato corporeo rilassato, e poi usando la parola come un indizio per raggiungere uno stato rilassato durante le attività quotidiane.

Queste strategie di rilassamento sono più efficaci nel trattamento della SAD se applicate in ultima analisi in situazioni sociali temute. Il rilassamento applicato comporta tre abilità da acquisire nel trattamento: il riconoscimento delle prime sensazioni di ansia e di eccitazione fisiologica; la competenza nel raggiungere rapidamente uno stato di rilassamento mentre ci si impegna nelle attività quotidiane; e l’uso di strategie di rilassamento in situazioni che provocano ansia. Il rilassamento applicato agli individui socialmente ansiosi combina tecniche di rilassamento con l’esposizione a situazioni temute.

4.Addestramento alle abilità sociali

L’addestramento delle abilità sociali per il SAD si basa sulla premessa che i pazienti socialmente ansiosi esibiscono carenze comportamentali (per esempio, scarso contatto visivo, scarse abilità di conversazione) che suscitano reazioni negative da parte degli altri, causando così interazioni sociali che sono punitive e inducono ansia nel paziente. L’addestramento delle abilità sociali è composto da diverse tecniche progettate per ridurre queste carenze.

Queste tecniche includono la modellazione da parte del terapeuta, le prove comportamentali, il feedback correttivo, il rinforzo sociale e i compiti a casa. La ricerca su questo fenomeno ha prodotto risultati contrastanti, con alcuni studi che hanno trovato deficit di prestazioni tra le persone socialmente ansiose e altri che non lo hanno fatto. È importante notare che qualsiasi efficacia terapeutica del training delle abilità sociali non è necessariamente attribuibile al rimedio delle carenze nel repertorio delle abilità sociali del paziente, sebbene questa possibilità sia ugualmente possibile.

In alternativa, l’addestramento delle abilità sociali può produrre effetti terapeutici grazie ad aspetti formativi (ad esempio, la pratica ripetuta di comportamenti sociali temuti), gli aspetti di esposizione (ad esempio, il confronto di situazioni temute) o gli elementi cognitivi (ad esempio, il feedback correttivo circa l’adeguatezza del proprio comportamento sociale) inerenti all’istruzione di tali abilità. Indipendentemente da ciò, l’addestramento delle abilità sociali può essere facilmente combinato con altre tecniche, come la ristrutturazione cognitiva o l’esposizione.

Per esempio, il Social Effectiveness Training è un pacchetto di trattamento multicomponente che combina l’esposizione con l’addestramento e l’educazione alle abilità sociali in un misto di gruppi e formati individuali.

Efficacia della terapia cognitivo-comportamentale per l’ansia sociale

Negli ultimi due decenni sono stati condotti diversi studi sui risultati di questa terapia. Le strategie meta-analitiche sono state usate sempre di più per esaminare quest’ampia letteratura in crescita in modo da valutare l’efficacia della Terapia Cognitiva Comportamentale per l’Ansia Sociale. Le meta-analisi riducono i risultati di ogni studio a una metrica quantitativa generica, la significatività (ES).

Per esempio, Chambless e Hope hanno meta-analizzato 8 studi con gruppo di controllo che comparavano l’efficacia relativa della Terapia Cognitivo Comportamentale di gruppo per l’Ansia Sociale, della gestione di esposizione e ansia, e il training applicato di rilassamento. Questi dimostravano che i pazienti che ricevono la Terapia Cognitivo Comportamentale dimostrano un miglioramento sostanziale sui sintomi di ansia sociale dopo il trattamento. Inoltre, comparata ai gruppi di controllo, la TCC sembra essere un trattamento efficace e più benefico dei placebo, del counseling di supporto, e dei gruppi di controllo in lista d’attesa.

La TCC non solo è stata scoperta essere efficace a breve termine, ma anche nelle indagini di follow-up. Il pre-trattamento non controllato per i follow-up indica che i raggiungimento del trattamento sono mantenuti alla fine della TCC. Questi risultati sono genericamente maggiori rispetto a quelli di pre-trattamento, suggerendo che la maggior parte dei pazienti mantiene sia i raggiungimenti che i miglioramenti ulteriori.

Tuttavia, le analisi menzionate non citano l’efficacia relativa dei diversi tipi di Terapia Cognitivo Comportamentale per l’Ansia Sociale. Molti trattamenti TCC comprendono procedure eterogenee, spesso includendo più o meno focus  sulle tecniche comportamentali (es. Esposizione, rilassamento, e abilità sociali) e/o sulle strategie cognitive. La ricerca tenta di dare delucidazioni su quali componenti siano importanti nel raggiungere il successo nel trattamento, cioè, quali tipi di TCC possono essere maggiormente importanti di altri o meno.

In una meta-analisi di 24 studi, Feske e Chambless hanno indagato sugli effetti differenziali dei trattamenti che combinano l’esposizione con la ristrutturazione cognitiva e i trattamenti che usano solo l’esposizione. Nonostante in media le combinazioni di tecniche apportano buoni risultati, i risultati suggeriscono una migliore risposta al trattamento per i trattamenti solo d’esposizione.

I trattamenti combinati, tuttavia, sono stati comparati con gruppi di controllo più chiusi rispetto ai trattamenti di esposizione. Dei sette studi sul trattamenti combinati, due includevano placebo e un gruppo di supporto educativo come condizioni di controllo. Perciò, queste differenze nelle condizioni di controllo possono avere attenuato i risultati per i gruppi di trattamento combinato. Gli autori di questa meta-analisi hanno escluso diversi studi a sostegno dell’uso delle tecniche cognitive combinate con l’esposizione, e perciò, i risultati potrebbero essere in qualche modo distorti verso una maggiore efficacia dei trattamenti solo d’esposizione.

Per tutti i trattamenti attivi con la Terapia Cognitivo Comportamentale, i miglioramenti sull’ansia sociale sono simili e maggiori rispetto a quelli nei gruppi di controllo con lista d’attesa. Tuttavia, quando combinati con i gruppi controllati sui placebo (pillole o attenzioni), solo i trattamenti che combinano la ristrutturazione cognitiva e l’esposizione sono significativamente migliori. Perciò, questi risultati suggeriscono che i trattamenti combinati e l’esposizione pura non danno coerentemente dei risultati diversi al trattamento, e l’aggiunta di tecniche cognitive può sia non aumentare che non diminuire l’efficacia del trattamento dell’esposizione.

In conclusione, mentre la ricerca sostiene chiaramente la Terapia Cognitivo Comportamentale come trattamento efficace per l’ansia sociale, il problema di quale variante della TCC dia più benefici non è stato ancora risolto.

Le prove indicano l’esposizione e i trattamenti che usano sia strategie cognitive che l’esposizione come i più efficaci. Il training sulle abilità sociali o sul rilassamento non sembra essere indicato per ogni paziente e potrebbe avere un impatto minore sul paziente che è socialmente superficiale o che ha piccole attivazioni psicologiche.

Tuttavia, la questione del se l’aggiunta di strategie cognitive aumenti i raggiungimenti del trattamento rispetto a quelli raggiunti solo con l’esposizione è ancora da risolvere. Sono state proposte diverse spiegazioni possibili per l’assenza generale di differenze nelle comparazioni tra l’esposizione e i trattamenti combinati. Per prima cosa, è possibile che questi risultati equiparabili siano dovuti all’aumento reale dell’esposizione e degli interventi combinati.

Per esempio, i trattamenti sull’esposizione spesso includono i feedback del terapeuta riguardo la performance del paziente o la visibilità (assenza) dei sintomi d’ansia. Tali interventi potrebbero non essere etichettati come cognitivi, ma condividono delle caratteristiche in comune con gli interventi cognitivi, che possono aumentare la frequenza dei risultati equiparabili. Secondo, questi studi che hanno riscontrato un beneficio aggiuntivo nei processi cognitivi possono riflettere risultati probabili.

Infine, è possibile che per alcuni pazienti il trattamento solo-esposizione sia sufficiente per produrre un miglioramento significativo, laddove altri individui potrebbero richiedere un’aggiunta con la ristrutturazione cognitiva per raggiungere risultati ottimali. Sfortunatamente, non si sa ancora quali variabili possano identificare questi gruppi di pazienti.

Se sia così o meno, le tecniche cognitive si dimostrano necessarie nel trattamento del DAS. Infatti, sembra che gli individui che dimostrano maggiori cambiamenti cognitivi (come valutati con misure del pensiero razionale, auto-affermazioni positive e negative, o procedure listate di pensiero dopo test comportamentali e simili) mostrano anche un maggiore miglioramento nell’ansia sociale. Sebbene il cambiamento cognitivo è una parte importante o anche necessaria della riduzione dell’ansia sociale, non è chiaro se i cambiamenti nel pensiero maladattivo richiedano l’uso di tecniche congnitive. Inoltre, la natura correlazionale dei rapporti  tra il cambiamento clinico e cognitivo lascia aperta la possibilità di un maggiore cambiamento cognitivo che può essere o portare alla conseguenza del miglioramento clinico.

Conclusioni: la Terapia Cognitivo Comportamentale è adatta all’ansia sociale?

Il DAS è un paura prevalente e spesso debilitante che impedisce di partecipare a una o più situazioni sociali. I modelli cognitivo-comportamentali del DAS suggeriscono che si basi, in parte, su una valutazione distorta e catastrofica delle conseguenze di reazioni comportamentali e fisiologiche alle situazioni sociali.

Sia la Terapia Cognitivo Comportamentale che gli interventi farmacologici hanno mostrato efficacia sul trattamento dell’ansia sociale. Quello che è meno chiaro è il meccanismo attivo di cambiamento in questi casi e come questi trattamenti possono essere effettivamente meno integrati per fornire al paziente la miglior qualità delle cure.

Perciò, sappiamo poco su come le tecniche TCC specifiche siano meglio combinate con la specifica farmacoterapia. Infatti, rimane ancora molto da scoprire sui migliori metodi per combinare le diverse tecniche di TCC. Questi sono dei punti importanti per le future ricerche.

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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Hambrick, James & Weeks, Justin & Harb, Gerlinde & Heimberg, Richard. (2003). Cognitive-Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: Supporting Evidence and Future Directions. CNS spectrums. 8. 373-81. 10.1017/S1092852900018630.