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Terapia Familiare e Pazienti Involontari: l’Alleanza come Chiave di Successo

terapia familiare

La Terapia Familiare per nuclei indirizzati alla terapia da altre istituzioni come ad esempio i tribunali nei casi della tutela dei minori, sono pazienti che spesso presentano rabbia e frustrazione, nonostante la necessità (spesso consapevole) di essere aiutati. In questo contesto l’alleanza terapeutica può essere lo strumento per il successo della terapia stessa. Come? Scopriamolo in questo interessante articolo.

Buona Lettura!

 

Madre: In realtà abbiamo pensato di chiedere aiuto, ma ora che siamo stati costretti a stare qui non lo vogliamo più.

Terapeuta: Cosa vi ha fatto cambiare idea?

Figlia: Penso che più vogliono aiutarci e peggio è… Troppe persone interferiscono con la nostra vita… Qui, a scuola, al CPCJ (Centro di Protezione dei Bambini e dei Giovani), al Centro di Salute… Sono stufa che la gente si intrometta nella nostra vita e mi dica cosa fare!

Madre: Sono d’accordo.

Padre: Puoi parlare quanto vuoi, non sentirai altro da me! Inoltre, non so cos’altro possiamo fare qui in terapia.

Terapeuta: Credimi, il tuo punto di vista e ciò che vuoi veramente per te e per la tua vita, individualmente e come famiglia, è essenziale per il nostro lavoro. Il lavoro di tutti noi, davvero. Non so ancora come possiamo aiutarvi e se possiamo, ma sono certo che voi, famiglia, potete aiutare noi, terapeuti. Come? Dicendoci con tutta onestà e senza paura quello che vorreste che accadesse. A tutti voi come famiglia e a ciascuno di voi individualmente”.

La famiglia di pazienti involontari: chi sono? Possiamo comprendere la specificità delle famiglie involontarie nella terapia familiare?

Anche se il riconoscimento di un paziente involontario sembrerebbe intuitivo, la verità è che non è così immediato e incontestabile, sia nella teoria che nella pratica.

Il primo punto da considerare è il modo in cui i pazienti involontari sono visti dalle istituzioni di accoglienza e dalla letteratura specializzata. Termini come “involontario”, “mandato” e “non volontario” sono spesso usati come sinonimi con poco rigore concettuale. Tuttavia, hanno significati distinti.

Il paziente involontario si riferisce a un ampio gruppo di casi in cui c’è stata una chiara pressione esterna da parte di un ente (ad esempio, la scuola, i servizi di protezione dell’infanzia, il datore di lavoro, il centro sanitario) o di un aiutante per imporre la terapia (Sotero & Relvas, 2012). Il paziente obbligato si riferisce ai casi in cui c’è un mandato legale o un ordine del tribunale per imporre l’intervento terapeutico del paziente, sono quindi una sottocategoria del paziente involontario (Sotero & Relvas, 2012).

 

Chi sono quindi questi pazienti involontari?

Il paziente non volontario è stato descritto per la prima volta da Rooney (1992) come il paziente “invisibile involontario” e si riferisce a quei pazienti che sono in terapia a causa della pressione informale dei membri della famiglia, dei vicini, dei colleghi di lavoro, ecc.

Accettando la categorizzazione di Rooney, i pazienti involontari sono in terapia perché affrontano conseguenze legali e giudiziarie (mandati) così come conseguenze personali (non volontari), se decidono di non partecipare al processo terapeutico.

All’interno di questa logica, è il fatto stesso che lasciare la terapia porterà a ripercussioni legali o personali che crea in entrambi gli scenari un ambiente di coercizione. Questa coercizione rende immediatamente impossibile l’abbandono del processo terapeutico, il che porta ad un quadro specifico nella relazione tra terapeuta e paziente che deve essere compreso (Rooney, 1992).

Il secondo punto da considerare riguarda il modo in cui i pazienti vedono le istituzioni di sostegno psicosociale, la terapia e i terapeuti.

Consideriamo in questa prospettiva l’importanza del fattore motivazionale (Sexton & Alexander, 2003), associato al desiderio di cambiamento, all’impegno nella terapia e al riconoscimento della sua utilità. A questo proposito, i pazienti possono essere posizionati in un continuum che va dal non voler partecipare affatto alla terapia e il polo opposto in cui, anche se non hanno richiesto la terapia, la desiderano e la vedono come una buona opportunità (Relvas & Sotero, 2014).

In sintesi, nel definire e identificare i pazienti involontari, bisogna articolare e far combaciare questi due aspetti: il rinvio fatto da un terzo e la non volontà di partecipare alla terapia (il primo è un aspetto particolarmente evolutivo e dinamico, come vedremo in seguito).

Possiamo quindi suggerire un approccio flessibile al soggetto di circostanza del paziente involontario che collocherà i pazienti in un continuum e non in posizioni rigide e predefinite.

 

Pazienti involontari inviati a svolgere una terapia familiare

Se consideriamo una famiglia che arriva in terapia non volontariamente (o anche volontariamente), possiamo vedere che gli aspetti sopra menzionati diventano più complessi. Spesso, il grado di impegno e di partecipazione motivazionale e volontaria, così come le richieste specifiche per ogni elemento della famiglia, non sono chiare.

C’è di più: queste richieste sono molteplici e diverse e, come è noto, nella maggior parte dei casi non c’è coerenza tra quelle dei membri della famiglia, nemmeno un accordo o una congruenza. A volte possono anche essere antagoniste.

D’altra parte, quando lavoriamo in terapia con le famiglie, abbiamo a che fare con diversi livelli di sviluppo (giovani, bambini, adulti, anziani, ecc.) e diversi livelli di potere (che sono legati, per esempio, ai ruoli di ogni elemento all’interno del sistema familiare o al genere). Nel caso delle famiglie involontarie, tutto questo viene amplificato prima nella fase di referral e poi durante il processo terapeutico vero e proprio.

Spesso, è il comportamento deviante di un elemento della famiglia (cioè il riconoscimento di uno o anche più di un paziente identificato o designato) che porta a riferire della famiglia e a imporre la terapia all’esterno. È quindi prevedibile che questa “designazione” porti un certo grado di biasimo interno aggravato di quell’elemento, così come le coalizioni, il che mina la possibilità che la famiglia venga coinvolta come un tutt’uno nella terapia (Escudero, 2009).

 

La difficoltà nell’individuare obiettivi comuni nella terapia familiare

Questo rende più difficile stabilire obiettivi familiari comuni per il processo. Quando la famiglia viene indirizzata alla terapia dopo essere stata indirizzata da un’istituzione pubblica, ciò significa che il contesto sociale l’ha resa incapace di adempiere ai suoi ruoli e compiti, per esempio per quanto riguarda il ruolo genitoriale quando l’indirizzamento proviene dai servizi di tutela dei minori.

In questi casi, c’è una sorta di estensione della sanzione e del controllo sociale (Cingolani, 1984) di un individuo all’intero gruppo familiare e alla sua capacità di funzionare e rispondere alle richieste psicosociali della società.

Quando pensiamo ad una famiglia in terapia collocata nel polo volontario del continuum menzionato prima, è facile immaginare che la ricerca attiva di sostegno è stata probabilmente portata avanti da uno o più dei suoi elementi, ma non da tutti. Per questo, nel nostro servizio di terapia (Centro di Terapia Familiare, Facoltà di Psicologia e Scienze dell’Educazione dell’Università di Coimbra-CPSTF/FPCEUC), fin dall’inizio del processo e con la compilazione del modulo di richiesta di appuntamento, si valuta sempre il grado di accordo, e la conoscenza dei membri della famiglia riguardo la richiesta.

 

La motivazione nel contesto della terapia familiare con pazienti involontari

In secondo luogo, si può supporre che la motivazione per la terapia e la convinzione del suo valore ed efficacia è diversa da individuo a individuo e, in terzo luogo, che ci può sempre essere una o più persone che sono in terapia sotto qualche tipo di pressione.

Per quanto riguarda il polo involontario opposto, ad eccezione del primo aspetto, si può osservare una situazione quasi speculare: anche se la ricerca attiva di sostegno è esterna alla famiglia, la motivazione per la terapia continua ad essere diversa da individuo a individuo. Inoltre, ci possono essere sempre uno o più membri della famiglia che sono in terapia senza sentirsi sotto pressione.

Pertanto, possiamo concludere che sia le famiglie volontarie che quelle involontarie sono distribuite lungo il continuum e molto raramente si posizionano, come gruppo, in uno degli estremi (Relvas & Sotero, 2014). Inoltre, voler fare la terapia e considerarla utile sono sentimenti dinamici, di conseguenza, durante il processo terapeutico, questa posizione varia.

Esempio di una famiglia volontaria ma spinta dall’obbligo della terapia familiare

A questo proposito, consideriamo il caso di una famiglia che è venuta in terapia segnalata dal servizio pubblico di tutela dei minori (CPCJ) a causa del comportamento della figlia adolescente (assenza da scuola, assunzione di sostanze psicoattive, disobbedienza). Anche se sono stati indirizzati, i soggetti hanno dichiarato che avevano bisogno di aiuto perché non si sentivano in grado di affrontare il problema da soli. Dopo aver saltato due sedute consecutive, la famiglia è ricomparsa, e la madre ha indicato che era dovuto alle pressioni dell’assistente sociale del CPCJ. La famiglia si presentò dunque alla seduta con un atteggiamento molto diverso, i membri della famiglia erano arrabbiati e non collaborativi, la madre aveva dichiarato: “Venivamo qui perché lo volevamo. Ora siamo costretti e la terapia non ha più senso!”. Tuttavia, accade anche il contrario.

 

Sfide terapeutiche. Come fanno queste famiglie a sfidare i loro terapeuti?

Sulla base di tutte le informazioni di cui sopra, le famiglie involontarie in terapia sfidano i loro terapeuti a tre livelli principali:

(1) Riconoscere l’utilità e la bontà della terapia e dell’ambiente terapeutico,

(2) Creare una richiesta di terapia co-costruita dalla famiglia e dai terapeuti all’interno del processo terapeutico,

(3) Stabilire una buona alleanza terapeutica.

 

Prima sfida: Perché la terapia familiare?

Per quanto riguarda la prima sfida, spesso questi pazienti definiscono o si presentano come

(a) se non avessero alcun problema,

(b) non hanno bisogno di terapia,

(c) sono in terapia solo perché sono stati costretti a farlo.

Con una tale presa di posizione da parte dei pazienti, alcuni terapeuti sentono di non essere qualificati nella loro abilità e funzione, o classificano queste famiglie come “resistenti” o, in un approccio più vicino all’istituzione ricevente o alla prospettiva dell’entità di riferimento, come “non cooperativi”. Questa posizione dei terapeuti non sembra molto utile (per esempio, Miller & Rollnick, 2002; Rosenberg, 2000). In molti casi, le reazioni familiari descritte sono comuni e prevedibili, e i terapeuti dovrebbero essere in grado di anticipare questi atteggiamenti iniziali e sviluppare strategie e competenze che consentano loro di affrontarli in modo efficace, come vedremo più avanti.

Comprendere il contesto che “spiega” la “mancanza di collaborazione” è un primo passo fondamentale, anche per evitare false interpretazioni (es. “quello che so di terapia familiare non può aiutare questa famiglia”, “le famiglie o i pazienti con cui lavoro sono molto disturbati o limitati”, ecc.) (Escudero, 2009; Relvas & Sotero, 2014).

Seconda sfida: Co-costruire obiettivi terapeutici condivisi e una nuova richiesta più ampia

La soluzione più frequentemente utilizzata per affrontare questa sfida e alla fine ridurre o addirittura eliminare la sensazione di squalifica e di quasi impotenza terapeutica è quella di co-creare con la famiglia una richiesta comune che possa essere trasformata in obiettivi condivisi dai vari membri della famiglia e dal terapeuta. Il rispetto della dignità e dei diritti della persona, così come la promozione dell’autonomia del paziente, sono alcuni dei principi fondamentali dell’intervento psicologico che non possono essere messi in discussione.

Tuttavia, ci sono casi in cui l’autonomia individuale e gli interessi della società si scontrano, e il professionista può essere facilmente triangolato. In effetti, il terapeuta che lavora con le famiglie involontarie (in particolare le famiglie inviate) ha probabilmente due pazienti: il paziente che fa una richiesta o un mandato, “l’entità di riferimento”, e un paziente che è il bersaglio dell’intervento, “il paziente-famiglia”. Uno dei due pazienti rappresenta spesso gli interessi della società, la norma sociale, e l’altro è un sistema unico, diverso da tutti gli altri e con una propria volontà che preme per essere rispettato e promosso nella terapia. Così, il terapeuta deve essere molto chiaro e trasparente sui suoi contatti e sulle informazioni condivise con l’entità di riferimento.

È quindi facile concludere che in questi casi esiste un triangolo relazionale costituito da entità di riferimento/paziente/i/terapeuta/i, in cui i vertici del paziente e del terapeuta sono sottoposti a pressione (Relvas & Sotero, 2014). Chiarire le norme che regolano la relazione tra terapeuta ed entità di riferimento e rispettare i principi etici e deontologici sono aspetti fondamentali.

Nella nostra pratica clinica, stabiliamo alcune regole, che riveliamo all’entità di riferimento prima di accettare il processo e alla famiglia nella prima seduta.

Queste regole possono essere riassunte come segue:

(1) si prendono in considerazione gli obiettivi di intervento proposti dal referente, ma la loro esatta definizione viene effettuata con la famiglia all’interno del contesto terapeutico,

(2) le informazioni inviate a questa entità possono contenere solo dati relativi alla presenza, alla conclusione o alla necessità di procedere con il processo, senza alcuna giustificazione riguardo ai contenuti del processo,

(3) tutto il materiale relativo ai contenuti del processo/sessioni è confidenziale e non può essere trasmesso a terzi,

(4) quando la famiglia richiede esplicitamente che vengano riportate informazioni aggiuntive, o quando il terapeuta lo ritiene opportuno, la questione viene discussa nel sistema terapeutico, dove viene anche analizzata e viene deciso il contenuto e la forma di tale relazione.

Così, nelle fasi iniziali della terapia, i terapeuti devono creare un ambiente sicuro in cui tutti i membri della famiglia possono esprimere ciò che sperano per il futuro in termini di cambiamento, sia individualmente che come famiglia.

Poi, sempre in collaborazione con la famiglia, il terapeuta deve articolare le diverse proposte per creare una nuova richiesta integrativa. In tutto questo processo, gli interventi del terapeuta devono lavorare per far riconoscere al paziente che il disaccordo all’interno della famiglia può essere affrontato senza danni e, come tale, ci saranno obiettivi comuni che possono beneficiare tutti senza dover eliminare obiettivi e bisogni individuali (Ausloos, 2003).

 

Terza sfida: Costruire un’alleanza forzata. Il ruolo del terapeuta nella terapia familiare

Una delle singolarità dell’intervento del paziente involontario è la complessità della co-creazione dell’alleanza terapeutica (Friedlander, Escudero & Heatherington, 2006; Honea-Boles & Griffin, 2001; Snyder & Anderson, 2009). Nella terapia familiare, le alleanze si sviluppano simultaneamente a livello individuale (membro della famiglia- terapeuta, membro della famiglia-membro della famiglia) e a livello di gruppo (famiglia-terapeuta), quindi è importante considerare l’alleanza stabilita dai membri della famiglia tra loro.

L’alleanza, in termini di famiglia nel suo insieme, è stata alternativamente concettualizzata come fedeltà (Symonds & Horvath, 2004), alleanza all’interno della famiglia (Pinsof, 1994), e senso di scopo condiviso (Friedlander et al., 2006), riferendosi non solo alla volontà di collaborare nella terapia, ma anche al legame emotivo tra i membri della famiglia (Friedlander, Escudero, Heatherington, & Diamond, 2011). Tenendo questo in mente abbiamo sviluppato una serie di studi che ci hanno permesso di definire alcuni profili specifici del problema, oltre a notare alcune implicazioni per la terapia (Sotero, Cunha, Silva, Escudero, & Relvas, 2017; Sotero, Major, Escudero, & Relvas, 2016; Sotero, Moura-Ramos, Escudero, & Relvas, 2017).

Sulla base di uno studio comparativo tra familiari-pazienti volontari e involontari sulla costruzione dell’alleanza terapeutica, concludiamo che i due gruppi differiscono significativamente in tutte le dimensioni dell’alleanza terapeutica osservate nella prima sessione. Nello specifico, e secondo il Modello Transtheoretical dell’Alleanza Terapeutica (Friedlander et al., 2006) valutato con il System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) (Friedlander et al., 2006; versione portoghese in Sotero & Relvas, 2014) all’inizio della terapia (prima sessione), i pazienti involontari mostrano:

(1) un minore impegno nel processo terapeutico rispetto a quelli volontari [non considerano il trattamento così importante e non si impegnano altrettanto nella terapia per quanto riguarda il lavoro svolto con il terapeuta nel definire e nel negoziare obiettivi e compiti],

(2) una minore connessione emotiva con il terapeuta e una minore sicurezza all’interno del sistema terapeutico rispetto ai pazienti volontari [rispettivamente, non vedono il terapeuta come una persona così importante nella loro vita e sentono che la relazione paziente-terapeuta è meno basata su fiducia, affetto, interesse e appartenenza, considerano anche in misura minore che il contesto terapeutico possa essere visto come un luogo dove si possono correre dei rischi, dove si può essere aperti e flessibili],

(3) come gruppo, le famiglie involontarie hanno un minore senso di condivisione degli scopi all’interno della famiglia rispetto alla terapia [i membri della famiglia, tra loro, sono meno uniti e solidali nella terapia, e trovano difficile vedersi lavorare insieme per migliorare le relazioni familiari e raggiungere obiettivi comuni] (Sotero et al. , 2016).

L’altro punto rilevante, mostrato soprattutto nella prima sessione, è il fatto che nel gruppo di pazienti involontari sono state osservate solo alleanze terapeutiche negative, in particolare per quanto riguarda la sicurezza all’interno del sistema terapeutico e il senso di scopo condiviso in famiglia (Sotero et al., 2016).

Questi risultati sostengono l’ipotesi avanzata da Friedlander et al. (2006) che la sicurezza e la condivisione degli obiettivi all’interno della famiglia sono due delle dimensioni dell’alleanza più colpite quando si lavora con le famiglie involontarie. Confrontando i due gruppi alla quarta sessione, era chiaro che queste differenze si dissipavano, con l’unica eccezione dell’impegno.

In termini di pratica della terapia, questo risultato conferma l’importanza di ciò che è stato detto riguardo alla co-costruzione di una domanda congiunta all’inizio della terapia, perché ottenere l’impegno dei pazienti involontari nella terapia è un’ulteriore sfida per i terapeuti (Relvas & Sotero, 2014; Sotero et al., 2016).

Riassumendo le principali conclusioni di questo studio, si può affermare che, nonostante la mancanza di unità all’interno di queste famiglie per quanto riguarda la terapia (senso condiviso dello scopo) e i valori deboli delle dimensioni di alleanza sul lato individuale (impegno, connessione emotiva), l’inizio della terapia è fondamentale per stabilire l’impegno perché c’è sicuramente la possibilità di un’evoluzione positiva di questo aspetto con il tempo.

In realtà, il contrario accade con le dimensioni particolarmente legate alla terapia familiare (sicurezza e senso condiviso di scopo), i cui valori diminuiscono nella fase intermedia della terapia (anche se le differenze con i familiari-pazienti volontari scompaiono: i valori diminuiscono in entrambi i gruppi).

Il ruolo del terapeuta nella costruzione delle alleanze terapeutiche con famiglie involontarie

Analizziamo ora ciò che sappiamo dai nostri studi sul ruolo del terapeuta nella costruzione delle alleanze terapeutiche nel lavoro con le famiglie involontarie. Sulla base dei risultati del confronto tra gruppi involontari e gruppi volontari, si può affermare che, soprattutto nella prima seduta, i terapeuti cercano di costruire e rinforzare le alleanze terapeutiche, soprattutto con le famiglie involontarie. Per fare ciò, fomentano l’impegno e l’unità familiare, così come gli obiettivi condivisi relativi alla terapia, attraverso contributi più numerosi in queste dimensioni (Sotero, Cunha, et al., 2017).

Sembra quindi che i terapeuti riconoscano le maggiori aree di difficoltà dell’alleanza terapeutica con questo tipo di pazienti e si rendano conto della necessità di dare loro una risposta intensa e diretta (Sotero, Cunha, et al., 2017). Dopo l’impegno, la dimensione della connessione emotiva è risultata avere più contributi dai terapeuti di entrambi i gruppi, sia alla prima che alla quarta sessione. I terapeuti che hanno partecipato a questo studio hanno dato la preferenza alle strategie che promuovevano l’alleanza terapeutica avallando l’impegno (spiegando come funziona la terapia, incoraggiando la definizione degli obiettivi, chiedendo cosa vogliono discutere durante la sessione) e stabilendo una buona connessione emotiva con i pazienti (esprimendo fiducia nelle capacità dei pazienti, usando il senso dell’umorismo, usando la divulgazione di sé) (Sotero, Cunha, et al., 2017).

Si può dire che i terapeuti scelgono contributi che aumentano la partecipazione attiva dei pazienti nella terapia e che portano a una connessione affettiva ed emotiva positiva con loro. Sorprendentemente, i contributi dei terapeuti per quanto riguarda la sicurezza sono quasi inesistenti in entrambi i gruppi anche se leggermente più alti nel gruppo volontario. Questo risultato mostra che la gestione del conflitto e dell’ostilità intra-familiare sembra essere una delle aree che i terapeuti probabilmente trovano più difficile (Relvas & Sotero, 2014; Sotero, Cunha, et al., 2017), che è particolarmente rilevante sia da un punto di vista clinico che per quanto riguarda l’apprendimento e la formazione dei terapeuti (Sotero, Cunha, et al., 2017).

In sintesi, e riconoscendo che alla prima seduta di terapia le alleanze con le famiglie involontarie sono più deboli, questo studio mostra che i terapeuti sembrano abbastanza abili nel riconoscere i problemi di alleanza e nel concentrarsi sulla creazione di forti alleanze terapeutiche stabilendo modelli di comportamento differenziati in risposta.

 

Il lavoro terapeutico con le famiglie involontarie: quali effetti ha la condizione iniziale delle famiglie sui risultati terapeutici? Come possono i terapeuti familiari lavorare con speranza e con successo con questi pazienti?

Il successo della terapia con le famiglie involontarie è una domanda che si pone spesso. Infatti, il cambiamento terapeutico con queste famiglie è visto come duro e difficile da raggiungere. Al fine di valutare l’effetto della condizione di involontarietà delle famiglie sui risultati terapeutici e considerando la mancanza di consenso rilevata in letteratura sull’argomento (ad esempio Burke & Gregoire, 2007; Snyder & Anderson, 2009), abbiamo progettato uno studio per confrontare i risultati terapeutici dei pazienti volontari e involontari, cercando di capire anche l’influenza dell’alleanza in questi risultati (Sotero, Moura-Ramos, et al., 2017).

I risultati ottenuti hanno portato alle seguenti conclusioni:

(1) non c’è una differenza statisticamente significativa nei risultati terapeutici,

(2) solo la sicurezza e il senso di scopo condiviso alla quarta sessione hanno un effetto significativo sui risultati finali della terapia

(3) non c’è un effetto differenziale nella relazione tra la sicurezza e i risultati e tra il senso di scopo condiviso e i risultati, considerando i due gruppi di famiglie volontarie o involontarie.

Così siamo giunti alla conclusione che, nonostante la difficoltà iniziale nello stabilire l’alleanza terapeutica, le famiglie involontarie possono (o non possono) cambiare tanto quanto quelle volontarie. Così, sembra che la sicurezza dei pazienti nel processo terapeutico e il senso condiviso di scopo all’interno della famiglia in una fase intermedia della terapia (quarta sessione) siano più rilevanti per i risultati terapeutici finali che la condizione volontaria o involontaria. In altre parole, un ambiente terapeutico affidabile, in cui i familiari-pazienti sentono di poter correre dei rischi, può portare a migliori risultati terapeutici.

Inoltre, con tali conclusioni, si può affermare che le prime quattro sedute, e in particolare il processo di co-costruzione dell’alleanza durante questo periodo, sono preziose perché possono determinare il grado di successo della terapia (Sotero, Moura-Ramos, et al., 2017). Questi risultati supportano in qualche modo l’importanza di ciò che Flaskas (1989) ha designato come alleanza “de-centrata” nella terapia congiunta. Questo significa che, contrariamente a ciò che accade nella terapia individuale in cui l’alleanza è incentrata sulla relazione paziente-terapeuta, nella terapia familiare l’alleanza è de-centrata perché l’alleanza tra i membri della famiglia è altrettanto o più rilevante dell’alleanza tra paziente e terapeuta.

 

Quali accorgimenti adottare come terapeuti in questa tipologia di terapia familiare?

-Responsabilità e obiettivi

Anche se l’impegno preventivo e la motivazione del paziente sono essenziali per il cambiamento terapeutico, ciò che i terapeuti fanno (o non fanno) durante la terapia ha un impatto importante sul modo in cui i pazienti si impegnano nel processo. Quindi, i terapeuti sono responsabili e devono essere capaci di adattare i loro modelli di intervento e le loro strategie alle caratteristiche dei pazienti con cui lavorano.

Nel caso delle famiglie involontarie, un primo aspetto che vale la pena sottolineare è che i terapeuti devono definire, come obiettivo centrale dei loro interventi, l’aiutare i pazienti a vedere i loro problemi in modo meno personale e più interpersonale. Questa trasformazione implica sfidare i punti di vista di ogni paziente riguardo al problema, offrendo una nuova prospettiva unificante di quel problema, in modo che ogni membro si relazioni con il problema (Sluzki, 1992). Questo cambiamento implica quindi la trasformazione degli obiettivi individuali in obiettivi familiari (Rait, 2000). Da questo nuovo punto di vista, i pazienti iniziano a riconoscere che tutti devono contribuire alla soluzione.

Per fare questo, i terapeuti possono usare strategie come: incentivare il dialogo familiare, coinvolgere deliberatamente i pazienti più tranquilli o meno partecipativi con domande o mostrando empatia, convalidare i diversi punti di vista, promuovere la creazione di accordi tra i pazienti, incoraggiare i pazienti a interrogarsi a vicenda sui loro punti di vista, evidenziare ciò che è comune nelle varie prospettive sul problema o sulla soluzione (Friedlander et al., 2006).

Come un modo per aiutare i pazienti a riconoscersi a vicenda come un’unità familiare, i terapeuti possono attirare l’attenzione su ciò che è condiviso tra i vari elementi in termini di valori, esperienze, bisogni o sentimenti, per esempio.

 

-Accettare l’iniziale opposizione dei pazienti

Un secondo aspetto implica la necessità di accettare la posizione negativa iniziale dei pazienti, ma anche di trovare strategie per riformularla e ridefinirla. La mancanza di coinvolgimento o il rifiuto nell’accettare il processo terapeutico può nascere proprio dal conflitto intra-familiare o dalla mancanza di fiducia nei servizi (e nei professionisti), a volte originata da esperienze precedenti (Friedlander et al., 2006; Imber-Black, 1988). Ascoltare ogni membro della famiglia separatamente in una fase iniziale può essere una buona alternativa quando si nota un conflitto significativo.

Quando la mancanza di fiducia nei servizi e nei professionisti è evidente, i terapeuti devono sinceramente cercare di capire da dove viene questa mancanza di fiducia. Infatti, quando una famiglia ha un rapporto teso con l’ente di riferimento, i pazienti spesso vedono i terapeuti come un’estensione di quell’ente. Come priorità, i terapeuti devono quindi cercare di capire i diversi punti di vista dei membri della famiglia riguardo al valore e agli obiettivi della terapia, ed esplorare le loro precedenti esperienze con altri servizi e istituzioni. Dalla nostra esperienza, i pazienti di solito rispondono positivamente quando i terapeuti mostrano di comprendere le ragioni della mancanza di fiducia dei pazienti.

 

In questo senso, c’è una serie di misure semplici, ma efficaci che il terapeuta familiare può adottare (Sotero, Cunha, et al., 2017):

(1) evitare interventi che possano aumentare la pressione nella famiglia che si sente costretta contro la sua volontà ad essere in terapia.

(2) mostrare gentilezza verso le emozioni negative riguardanti la terapia o i professionisti, accettandole come parte del lavoro,

(3) evitare di incolpare i pazienti per la loro mancanza di collaborazione o fare interpretazioni affrettate del caso,

(4) mostrare interesse e curiosità su ciò che ha originato la richiesta di terapia, esplorando i diversi punti di vista dei membri della famiglia sulla richiesta e sul rinvio, cercando di chiarire ciò che ogni membro pensa e sente sulla situazione attuale,

(5) capire con la famiglia i fattori che possono influenzare il loro atteggiamento iniziale negativo.

 

-Il modello adottato dal terapeuta

Per quanto riguarda i pazienti involontari, la letteratura indica un modo molto consensuale in cui i terapeuti possono adattare alcuni modelli di terapia. Nella psicoterapia individuale, la consapevolezza della necessità di adattare le strategie di intervento in termini di motivazione del paziente, portano allo sviluppo di diversi modelli di intervento, in particolare il Modello Transtetico del Cambiamento (Prochaska & DiClemente, 1984) e l’Intervista Motivazionale (Miller & Rollnick, 2002).

La letteratura sulla terapia familiare con pazienti involontari spesso descrive come “buona pratica” gli approcci collaborativi, specialmente la Terapia focalizzata sulla soluzione (TCS; De Jong & Berg, 2001; Osborn, 1999; Rosenberg, 2000; Tohn & Oshlag, 1996), la Multisystemic Therapy (TMS; Tuerk, McCart, & Henggeler, 2012; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 2009) e la Functional Family Therapy (TFF; Sexton & Alexander, 2003; Sprenkle, Davis, & Lebow, 2009).

 

Il modello di terapia familiare “Curiosity Therapy”

Nella nostra pratica clinica, usiamo il modello che abbiamo sviluppato al Centro di Terapia Familiare del FPCEUC, dove lavoriamo, intitolato Curiosity Therapy (Relvas, 2003), un approccio che ha anche caratteristiche collaborative. Questo modello non è stato progettato specificamente per la terapia familiare involontaria. È un modello di terapia breve, di solito con sette sessioni e due follow-up [o terapia breve-lunga, secondo Ausloos, 2003, poiché l’intervallo tra le sessioni è normalmente da 3 settimane a 1 mese].

Nel formulare la domanda di terapia (compilando un modulo telefonico), si indaga sul motivo dell’appuntamento e si ottiene una descrizione preliminare del problema, cercando di capire i precedenti e le conseguenze, così come il coinvolgimento di ogni membro della famiglia e di altri elementi significativi (ad esempio l’insegnante, la famiglia allargata, il medico o l’individuo o l’istituzione che ha indirizzato la famiglia). Si verificherà anche il grado di conoscenza e accettazione dei diversi membri della famiglia riguardo alla richiesta di terapia.

Anche nel caso di famiglie referenziate da terzi, l’équipe terapeutica chiede sempre che uno dei membri della famiglia compili il modulo telefonico come precedentemente indicato, che darà una panoramica preliminare dei punti di vista della famiglia sul problema e sul referral.

Il processo terapeutico prevede sedute interpersonali congiunte in un classico setting di terapia familiare: due stanze contigue separate da uno specchio unidirezionale, dotate di un sistema audio e video.

Un aspetto importante è la creazione di un contratto terapeutico. Normalmente, dopo una o due sedute, si stabilisce il contratto terapeutico con i pazienti. Si tratta di un accordo in cui si stabiliscono gli obiettivi terapeutici, co-creati in terapia, il numero di sedute considerate necessarie per raggiungerli (tra 7 e 10) e l’intervallo tra le sedute. Il contratto viene concettualizzato come avente un valore terapeutico e pragmatico in sé, ridefinendo la terapia come co-partecipativa e co-affidabile, creando un’aspettativa positiva che il problema abbia una soluzione. Deve sempre includere la possibilità di rinegoziare o stabilire un secondo contratto con nuovi obiettivi.

 

La struttura della Curiosity Therapy

Concettualmente, questo è un meta-modello, inquadrato in una prospettiva sistemica e utilizzando un approccio terapeutico integrativo post-moderno. Articola idee centrali di diverse scuole di terapia familiare e propone una nuova visione epistemologica. In termini terapeutici, l’attenzione è sul significato (e non sulla patologia) e sul dialogo o conversazione (e non sulla tecnica). Si intende affrontare la terapia come un processo di costruzione e decostruzione del problema attraverso la ricorsività paziente-terapeuta.

Il terapeuta pone la sua posizione clinica sulla “curiosità” (Cecchin, 1987) e non crede mai di “sapere già!” gestendo il dialogo terapeutico in modo da articolare molteplici punti di vista (dialogico), generando nuove descrizioni del problema e della soluzione. Il terapeuta accetta ed è interessato a tutte le possibili descrizioni della realtà. Questi principi, insieme alla struttura del modello, lo rendono particolarmente adatto al lavoro con pazienti involontari.

In realtà, il lavoro dei terapeuti si basa fondamentalmente sulla creazione di ipotesi e sul loro adattamento e trasformazione in modo collaborativo con i pazienti, incoraggiando il cambiamento del sistema (Relvas, 1996, 2003). Queste ipotesi devono essere sistemiche, promuovere una comprensione più ampia del problema, dal livello personale a quello interpersonale, così come a contesti sempre più vasti (Relvas, 2003). È attraverso la co-costruzione di ipotesi sistemiche tra terapeuti e famiglia che i dati si trasformano in informazioni e una nuova “storia”, “narrazione”, “mappa” o emerge una “prospettiva” che allevia il disagio della famiglia.

Nel lavoro con le famiglie involontarie è fondamentale mantenere un posizionamento epistemologico che permetta il rispetto dell’ecologia del sistema così come della relazione paziente-terapeuta, conferendo al paziente un ruolo attivo come responsabile della possibilità e del significato del cambiamento, dalla definizione al raggiungimento degli obiettivi.

 

La formazione per la terapia familiare secondo la Curiosity Therapy

Per quanto riguarda l’apprendimento, la formazione e la supervisione dei terapeuti familiari, ci sembra importante sottolineare due punti. In primo luogo, crediamo che le specificità della terapia con le famiglie involontarie dovrebbero essere affrontate durante tutto l’apprendimento e la formazione dei terapeuti familiari (Sotero, 2016). Per quanto ne sappiamo, questo non fa parte della maggior parte dei curricula formativi dei terapisti familiari. In secondo luogo, oltre a coprire diversi modelli teorici, la formazione e la supervisione dei terapisti familiari dovrebbero coprire anche il complesso processo di costruzione di alleanze terapeutiche nella terapia familiare (Sotero, 2016).

 

Breve sintesi di un caso di Curiosity Therapy

Una madre di 25 anni con quattro figli minori è arrivata in terapia su segnalazione del tribunale e contro la sua volontà. La necessità di supervisionare il processo di reintegrazione dei minori della famiglia dopo l’istituzionalizzazione, la disoccupazione della madre e il recente divorzio dopo la denuncia di violenza domestica della madre sono stati alcuni dei motivi che hanno preoccupato il tribunale e sono stati alla base del rinvio della terapia familiare.

Durante le prime due sedute si è dovuto lavorare per aiutare la famiglia a formulare la propria richiesta di terapia. Secondo la madre, il supporto psichiatrico che aveva ricevuto per quasi 3 anni era sufficiente per sentirsi sostenuta, quindi non riusciva a capire perché il tribunale insistesse sulla terapia familiare. Dopo questo lavoro iniziale, però, sia la madre che il resto della famiglia hanno scoperto il senso e l’utilità della terapia familiare. Questo ha avuto un esito positivo nell’opinione di tutte le persone e istituzioni coinvolte.

 

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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Relvas, Ana & Sotero, Luciana. (2018). Family Therapy with Involuntary Clients. The Therapeutic Alliance as a Major Key to Therapy Success. 10.1007/978-3-319-78521-9_13.

 

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