Terapia comportamentale integrata per il Mutismo Selettivo: un caso studio

Aimee Kotrba
Autore: Aimee Kotrba
La dottoressa Aimee Kotrba è la Fondatrice e Direttrice di Thriving Minds, una clinica specializzata nel Michigan, USA, che tratta bambini con disturbi d'ansia e mutismo selettivo. È un'esperta e... Leggi la Bio
caso studio

Il Mutismo Selettivo (SM) è un disturbo d’ansia raro, ma potenzialmente debilitante che comporta una persistente incapacità di parlare in certe situazioni, nonostante un linguaggio normale in altre.

Secondo il DSM

I sintomi iniziali sono tipicamente visti prima dei cinque anni e tendono a coincidere con il passaggio alla scuola formale (American Psychiatric Association [APA], 2013). L’edizione più recente del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5; APA, 2013) classifica la SM come un disturbo d’ansia, attestando la teoria più ampiamente compresa che i bambini con SM non riescono a parlare a causa di una certa ansia di fondo associata al discorso o alle situazioni sociali.

Perché studiare il Mutismo Selettivo?

La SM può ostacolare drasticamente il rendimento scolastico e la competenza sociale di un bambino in un momento critico del suo sviluppo (Steinhausen, Wachter, Laimböck, & Metzke, 2006). Pertanto, la conoscenza della SM e del suo trattamento è imperativa per gli operatori sia in ambito clinico che scolastico. Muris e Ollendick (2015) notano la popolarità e l’efficacia degli interventi comportamentali per il trattamento della SM, anche se pochi programmi sono destinati specificamente ai bambini con SM.

Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism

L’Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism (IBTSM; Bergman, 2013) è un trattamento settimanale di 20 sessioni, che utilizza strategie comportamentali comuni per suscitare il discorso in tutti i contesti. Gli sviluppatori del trattamento hanno esaminato l’efficacia della IBTSM per 21 bambini con diagnosi di SM attraverso uno studio controllato randomizzato (Bergman, Gonzalez, Piacentini, & Keller, 2013).

I bambini che hanno ricevuto l’IBTSM (n = 12) hanno mostrato un aumento significativo del linguaggio e una diminuzione dell’ansia sociale rispetto al gruppo di attesa. Inoltre, il 67% del gruppo di trattamento non ha soddisfatto i criteri per la SM alla fine del trattamento. Miglioramenti significativi nel discorso e nell’ansia sociale sono stati visti anche alla valutazione intermedia (12 settimane).

Scopo e ipotesi del presente studio

Lo scopo del presente studio è stato quello di esplorare la potenziale efficacia di una versione ridotta di 12 sessioni del programma IBTSM nel ridurre i sintomi della SM per due bambini piccoli. Il disegno AB replicato a caso singolo ha permesso un attento monitoraggio dei cambiamenti incrementali nel discorso e nell’ansia sociale nel tempo.

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Le ipotesi

Sono state proposte tre ipotesi:

(1) Il terapeuta dello studio implementerà la versione da 12 sessioni dell’IBTSM con un’adeguata integrità di trattamento per entrambi i casi,

(2) Una versione ridotta dell’IBTSM allevierà con successo l’evitamento del linguaggio e l’ansia sociale per questi due casi, come indicato da notevoli riduzioni dei sintomi valutati dai genitori, e

(3) I genitori di entrambi i casi percepiranno la versione ridotta dell’IBTSM come accettabile, efficace e sufficiente rispetto al tempo richiesto.

Metodo

Disegno

Questo studio ha utilizzato un disegno replicato a caso singolo per valutare la fattibilità, l’efficacia e l’accettabilità dell’IBTSM per due bambini piccoli con diagnosi di SM che ricevono un trattamento all’interno di una clinica comunitaria. I genitori hanno completato le valutazioni del discorso e dell’ansia sociale al basale, a metà, alla fine del trattamento e al follow-up, così come le valutazioni settimanali dell’ansia sociale. Nessuna randomizzazione o cecità è stata utilizzata in questo disegno AB replicato.

Partecipanti

Due famiglie sono state reclutate da una clinica di psicologia pediatrica specializzata in SM. I bambini che ricevono qualsiasi altra forma di trattamento per i sintomi della SM sono stati esclusi dalla considerazione. I bambini dovevano anche essere iscritti alla scuola materna a causa dell’uso di attività di esposizione a scuola durante l’IBTSM.

Il consenso informato e l’assenso sono stati ottenuti prima della prima sessione di trattamento. I partecipanti erano entrambi maschi di quattro anni che frequentavano il secondo anno di scuola materna.

I due bambini

Entrambi i bambini hanno iniziato il trattamento con una SM da moderata (Bambino 1, afroamericano) a grave (Bambino 2, caucasico). Al basale, i comportamenti di parola riferiti dai genitori indicavano che il bambino 1 parlava raramente attraverso le impostazioni.

Il bambino 1 ha anche soddisfatto i criteri per la fobia sociale e il disturbo d’ansia da separazione in comorbilità al basale. Il bambino 2 non ha soddisfatto i criteri per altri disturbi, anche se le valutazioni dei genitori suggeriscono che il bambino 2 ha presentato un discorso meno frequente nei vari ambienti, rispetto al bambino 1.

Intervento

Uno psicologo autorizzato con una considerevole esperienza nel trattamento della SM ha servito come psicologo dello studio dopo aver ricevuto una formazione supplementare con il manuale IBTSM. L’IBTSM consiste in 20 sessioni di terapia in 24 settimane, con ulteriori compiti comportamentali per il bambino da completare a casa, a scuola o in ambienti pubblici (Bergman, 2013).

Il presente studio ha condensato questo intervento in 12 sessioni di 45 minuti, anche se tutti i componenti chiave dell’IBTSM (ad esempio, la sessione pretrattamento dei genitori, la gerarchia della paura, le esposizioni in sessione, i compiti a casa fuori sessione) sono stati mantenuti.

Lo svolgimento

Per entrambi i partecipanti, sono trascorse 18 settimane tra la prima e l’ultima sessione a causa di cancellazioni impreviste (ad esempio, vacanze, malattia, tempo). I genitori sono stati coinvolti in tutte le sessioni di trattamento. Le prime due sessioni di IBTSM si concentrarono sulla costruzione del rapporto, stabilendo il controllo comportamentale (cioè, quando viene richiesto di parlare, il bambino risponde), e introducendo strumenti comportamentali chiave (ad esempio, la gestione della contingenza, i sentimenti “termometro”, la gerarchia della paura).

Le sessioni

L’attenzione è passata alla terapia di esposizione ripetuta, guidata dalla “scala della paura” di ogni bambino. Le sessioni da 3 a 5 hanno enfatizzato le attività di esposizione in seduta per promuovere il discorso in nuovi contesti e con nuove persone. Gli esercizi di esposizione divennero progressivamente più difficili man mano che si estendevano alla classe, ai giochi con i coetanei e alle interazioni spontanee in pubblico.

Nelle rimanenti settimane di trattamento (sessioni 7-11), i genitori hanno assunto una maggiore responsabilità nel facilitare le esposizioni, i compiti a casa e il piano di gestione delle contingenze. La sessione finale (Sessione 12) si è concentrata sulla celebrazione dei progressi del bambino e sul fornire ai genitori le risorse per prevenire le ricadute.

Integrità del trattamento

Le liste di controllo dell’integrità del trattamento sono state create per tutte le 12 sessioni utilizzando i profili delle sessioni del manuale IBTSM (Bergman, 2013). Il primo autore ha osservato le sessioni in clinica dal vivo o tramite videotape annotando il numero di elementi completati.

Alla fine del trattamento, le percentuali medie hanno determinato l’integrità complessiva. Tre delle sessioni del Bambino 1 (sessioni 9-11) non hanno potuto essere valutate perché hanno avuto luogo fuori dalla clinica (cioè, in pubblico) e non sono state registrate su video.

 

Individuare e Trattare il Mutismo Selettivo

Individuare e Trattare il Mutismo Selettivo

 

Diagnosi cliniche

L’Anxiety Disorders Interview Schedule for Children, Parent Version (ADIS-P; Silverman & Albano, 1996) ha informato lo stato diagnostico al basale, dopo l’ultima sessione di trattamento e di nuovo al follow-up di tre mesi. L’ADIS-P è un’intervista strutturata completa intesa a valutare i sintomi di ansia e la gravità clinica di un bambino. Le risposte dei genitori risultano in un punteggio di gravità clinica (CSR), che può variare da zero a otto.

Come suggerito dagli sviluppatori, un CSR pari o superiore a quattro è stato considerato all’interno del range clinico, suggerendo che i comportamenti presentati dal bambino soddisfano i criteri diagnostici e confermano una diagnosi clinica (Silverman & Albano, 1996).

Comportamenti nel parlare

Il Selective Mutism Questionnaire (SMQ; Bergman, Keller, Piacentini, & Bergman, 2008) è stato somministrato ai genitori di ogni bambino al basale e in tutti i successivi periodi di valutazione (cioè, a metà, alla fine del trattamento, al follow-up).

L’SMQ consiste in 17 item relativi alla frequenza del discorso del loro bambino in tre domini: casa, scuola e altri contesti. I punteggi totali vanno da 0 a 51 con punteggi più alti che indicano una maggiore frequenza del discorso.

Ansia sociale

I genitori hanno completato la Preschool Anxiety Scale-Parent Report, Social Anxiety Subscale (PAS-P; Spence, Rapee, McDonald, & Ingram, 2001) ogni settimana per valutare il livello di ansia sociale del loro bambino nel tempo. Il PAS-P consiste di 28 item in totale, anche se sono stati somministrati solo gli item della subscala dell’ansia sociale (6 item). Punteggi più alti rappresentano una maggiore gravità dei sintomi ansiosi.

Social Anxiety Scale for Children-Revised, Parent Version

Inoltre, la Social Anxiety Scale for Children-Revised, Parent Version (SASC-P; La Greca & Stone, 1993) è stata somministrata ai genitori al basale, a metà, alla fine del trattamento e alle sessioni di follow-up. Il SASC-P è un questionario di 18 domande, adattato ai genitori per valutare la gravità dei sintomi di ansia sociale del loro bambino. Tre sottoscale del SASC-P classificano gli item in aree di paura della valutazione negativa (FNE; 8 item), evitamento sociale e angoscia in situazioni nuove (SAD-New; 6 item), o evitamento sociale generale e angoscia (SAD-G; 4 item).

Accettabilità del trattamento

Il Treatment Evaluation Questionnaire (TEQ; Kelley, Heffer, Gresham, & Elliott, 1989) è stato somministrato alla fine del trattamento e al follow-up di tre mesi per raccogliere le valutazioni di soddisfazione dei genitori dell’IBTSM. Il TEQ contiene 21 item con tre sottoscale riguardanti l’accettabilità (11 item), l’efficacia (8 item) e il tempo richiesto (2 item).

Punteggi complessivi più alti indicano una maggiore accettabilità. Il TEQ è stato adattato dal Treatment Evaluation Inventory (Kazdin, 1980), che ha una forte coerenza interna.

Analisi

I dati che rappresentano le valutazioni settimanali dei genitori sull’ansia sociale sono stati analizzati tramite analisi visiva, con calcoli supplementari delle dimensioni dell’effetto. I punteggi del Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) hanno determinato il significato clinico dei cambiamenti nel discorso e nell’ansia sociale.

Il calcolo dei risultati

I punteggi RCI sono stati calcolati sottraendo il punteggio di fine trattamento o di follow-up di ogni bambino dal loro punteggio iniziale e dividendo questo per l’errore standard di misurazione per una data misura.

I punteggi RCI significativi sono stati utilizzati per confermare i cambiamenti nelle diagnosi cliniche come dimostrato dalle risposte sull’ADIS-P dal basale alla fine del trattamento, e al follow-up di tre mesi. Abbiamo fatto riferimento a studi precedenti con campioni simili per i coefficienti di affidabilità SMQ e SASC-P e le deviazioni standard per calcolare l’errore standard di misurazione (Bergman et al., 2008; Bergman et al., 2013; Letamendi et al., 2008).

Risultati

Lo psicologo partecipante ha mantenuto una media del 96,7% di integrità durante il trattamento per entrambi i casi, nonostante le lievi modifiche (ad esempio, la revisione delle strategie apprese nelle sessioni precedenti, la facilitazione di incontri di gioco) per soddisfare le esigenze di ogni famiglia.

I risultati sono stati coerenti con quelli di Bergman e colleghi (2013), che hanno riportato un’eccellente integrità e qualità delle sessioni per l’IBTSM nel suo formato originale.

Comportamenti nel parlare

Al completamento della sessione finale, entrambi i bambini hanno continuato a soddisfare i criteri per la SM in base ai punteggi ADIS-P; tuttavia, entrambi i casi hanno visto una diminuzione della gravità complessiva dei sintomi nel tempo, come indicato dalle valutazioni di gravità clinica ADIS-P.

I due bambini e i loro risultati

Al colloquio di follow-up di tre mesi, il bambino 1 non ha più soddisfatto i criteri per la SM. Il bambino 2 ha continuato a soddisfare i criteri per la SM anche al follow-up, anche se sua madre ha riferito una notevole diminuzione della gravità della SM. Allo stesso modo, la frequenza del discorso riferita dai genitori tramite l’SMQ è aumentata nel tempo per entrambi i bambini, con un mantenimento di tre mesi dopo il trattamento. Solo il bambino 1 ha fatto miglioramenti clinicamente significativi nel discorso alla fine del trattamento e alle valutazioni di follow-up.

Ansia sociale

Per entrambi i casi, c’è stata una notevole diminuzione del livello e della tendenza dei sintomi di ansia sociale attraverso le valutazioni PAS-P. Le dimensioni dell’effetto suggeriscono anche un cambiamento significativo nei punteggi PAS-P dalla linea di base al punto medio e dalla linea di base alla fine del trattamento.

Il bambino 1 ha visto una riduzione clinicamente significativa dei sintomi di ansia sociale dal basale alla fine del trattamento. Al follow-up di tre mesi, le riduzioni dei sintomi di ansia sociale rispetto alle valutazioni di base hanno superato di gran lunga la significatività clinica per entrambi i bambini.

Discussione

Nel complesso, entrambi i casi hanno visto qualche miglioramento in uno o più dei loro sintomi di SM dopo aver ricevuto 12 sessioni di IBTSM nel corso di 18 settimane. Le osservazioni e i punteggi delle checklist di integrità hanno mostrato chiaramente che l’IBTSM modificato in 12 sessioni è stato condotto con un’elevata integrità del trattamento, come si è visto nello studio pilota originale dell’IBTSM (Bergman et al., 2013).

Cambiamenti diagnostici

I risultati relativi ai cambiamenti diagnostici sono stati misti. Il bambino 1, ma non il bambino 2, ha visto una rimozione della diagnosi di SM alla fine del trattamento. Tuttavia, i genitori di entrambi i bambini hanno riferito un aumento generale del linguaggio nel tempo. Gli effetti differenziali per questi due casi possono riflettere diverse gravità, sottotipi di SM, o la presenza di disturbi in comorbilità, come si è visto nel bambino 1.

Il bambino 2 ha iniziato il trattamento con una maggiore gravità di base e con un discorso meno frequente riferito dai genitori. Pertanto, la durata del trattamento potrebbe essere stata insufficiente per lui per ottenere guadagni significativi.

La diminuzione dell’ansia sociale

La diminuzione dei livelli di ansia sociale nel corso del trattamento IBTSM ha raggiunto la significatività clinica in entrambi i casi. Questa riduzione dell’ansia sociale conferma i risultati dello studio pilota, dove i bambini hanno mostrato una significativa diminuzione dell’ansia sociale dal basale al punto medio (sessione 12) e alla fine del trattamento (sessione 20; Bergman et al., 2013).

A causa dei nostri risultati misti nel complesso, è stato essenziale esaminare i dati di accettabilità per capire le percezioni dei genitori di IBTSM. I genitori di entrambi i casi hanno riportato un’alta accettabilità con l’IBTSM, come ci si aspettava date le alte valutazioni di soddisfazione nello studio pilota IBTSM (Bergman et al., 2013).

Limitazioni

Numerose limitazioni sono associate con i disegni di studio di caso e la generalizzazione dei risultati ad altri non è possibile in quanto questi risultati aiutano a identificare ulteriori domande da affrontare nella ricerca futura. I passi delineati nel manuale IBTSM possono essere insufficienti nel guidare i clinici su come incorporare specifiche strategie comportamentali (ad esempio, shaping) per incoraggiare diversi tipi di discorso.

Il ruolo della scuola

Il manuale IBTSM suggerisce tecniche simili, ma include poche spiegazioni esplicite su come e quando implementarle. Sembra necessaria una guida più chiara sull’incoraggiamento della partecipazione scolastica in tutto il manuale. Mentre il coinvolgimento degli insegnanti è stato menzionato all’inizio del manuale IBTSM, c’era poca struttura in atto per comunicare continuamente con gli insegnanti.

Come tale, le attività di esposizione a scuola sono state difficili da implementare e la raccolta dei dati dagli insegnanti non ha avuto successo in entrambi i casi di questo studio.

Implicazioni per la ricerca e la pratica

Essendo il primo ad indagare l’IBTSM in un setting indipendente, il presente studio porta alcuni contributi unici alla letteratura attuale sulla SM. In primo luogo, ci sono poche ricerche che esaminano l’efficacia di un approccio manuale al trattamento della SM. I nostri risultati indicano che l’IBTSM è un trattamento manualizzato potenzialmente efficace che può essere eseguito quando i clinici aderiscono al manuale.

Il ruolo del presente studio nella letteratura di riferimento

Significative riduzioni replicabili nell’ansia sociale suggeriscono la necessità di prestare attenzione all’ansia, oltre all’evitamento del discorso, quando si esaminano gli effetti del trattamento della SM. I nostri risultati complessivi si aggiungono alla crescente letteratura che sostiene la terapia comportamentale come un approccio efficace per il trattamento dei bambini con SM (Muris & Ollendick, 2015; Viana, Beidel, & Rabian, 2009).

Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare come il coinvolgimento della scuola influenzi i risultati del trattamento per i bambini con SM. Gli operatori scolastici potrebbero voler utilizzare questo approccio manuale per sostenere gli studenti con SM.

Gli psicologi scolastici

Gli psicologi scolastici possono servire come il principale punto di contatto per il terapeuta del bambino o possono implementare direttamente questo approccio manualizzato, se adeguatamente formati, dato quanto importante appare il contesto scolastico in tutto l’IBTSM.

Articolo liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Siroky, A. K., Carlson, J. S. & Kotrba, A. (2017). Investigation of Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism: A Replicated Single-Case Study Design. International Journal of Psychological Studies, 9(2). URL:

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