Trauma Sessuale E Disturbi Alimentari: Nuovi Risultati

Si ritiene spesso che gli stressor giochino un ruolo cruciale come fattori di rischio nell’insorgenza dei disturbi alimentari (ED) (Smyth et al., 2008). Gli eventi traumatici (TE) sono un tipo di fattori di stress associati al rischio di un ED (Molendijk et al., 2017). I traumi sono spesso classificati in vari gruppi, tra cui l’abuso sessuale, l’abuso fisico e l’abuso emotivo. I TE possono includere sia incidenti singoli che multipli e possono essere altamente invasivi e/o di natura interpersonale.

Un esempio di TE grave potrebbe essere rappresentato da esperienze multiple di vittimizzazione in connessione con un’estesa trascuratezza infantile che sconvolge il sistema di attaccamento genitore-figlio e/o abuso (Zlotnick et al., 1996; Ford e Kidd, 1998), incluso il trauma sessuale.

Il trauma sessuale è definito come contatto sessuale indesiderato e include il contatto sessuale, le carezze, il tentativo di stupro, lo stupro e l’incesto. In una revisione sistematica, Chen et al. (2010) hanno trovato un’associazione statisticamente significativa tra l’abuso sessuale e una diagnosi nel corso della vita di disturbo d’ansia, depressione, disturbo post-traumatico da stress, disturbi del sonno, tentativi di suicidio, nonché ED. Le associazioni persistevano indipendentemente dal sesso o dall’età della vittima al momento dell’abuso (Chen et al., 2010). Allo stesso modo, studi che includono meta-analisi e revisioni hanno concluso che esiste una forte associazione tra maltrattamento infantile e ED (Smolak e Murnen, 2002; Stice, 2002; Madowitz et al., 2015; Caslini et al., 2016; Molendijk et al., 2017).

La relazione tra ED e trauma è stata indagata in diversi studi.

In una revisione sistematica e meta-analisi incentrata sull’associazione tra questi distinti tipi di abuso durante l’infanzia e diversi sottotipi di ED, gli autori hanno concluso che mentre la bulimia nervosa (BN) e il binge eating disorder (BED) erano associati all’abuso infantile, l’anoressia nervosa (AN) ha mostrato risultati contrastanti (Caslini et al., 2016). In un recente studio di Talmon e Widom (2021), si è scoperto che il maltrattamento infantile non era un fattore di rischio significativo per le diagnosi o i sintomi di AN o BN in età adulta. Tuttavia, lo studio ha scoperto che gli adulti che hanno riportato retrospettivamente maltrattamenti, abusi fisici e sessuali hanno riportato un numero significativamente maggiore di sintomi di AN rispetto a quelli che non lo hanno avuto.

Secondo Brewerton (2007), l’abuso sessuale infantile/ trauma sessuale è un fattore di rischio non specifico per gli ED.

Lo spettro dei traumi legati agli ED include una varietà di abusi e negligenze. Il trauma è più comune nei sottotipi di ED bulimica rispetto ai sottotipi di ED non bulimica e i risultati che collegano l’ED con il trauma sono stati estesi anche a bambini/adolescenti e ragazzi/uomini con ED. Episodi multipli o forme di trauma sono associati alle ED, e quel trauma non è necessariamente associato a una maggiore gravità delle ED (Brewerton, 2007). Tuttavia, solo pochi studi sui TE sono stati condotti su bambini e adolescenti con ED, e si sono concentrati principalmente su donne con ED (Sanci et al., 2008; Jaite et al., 2012). Inoltre, la maggior parte degli studi si è concentrata su AN o BN, e quindi solo un numero limitato di studi ha incluso categorie meno specifiche di ED, tra cui altri disturbi alimentari o di alimentazione specificati (OSFED), AN atipici e BN atipici (Molendijk et al., 2017).

Scopo dello studio

Lo scopo di questo studio trasversale è quello di analizzare la prevalenza al momento della valutazione di vari tipi di eventi traumatici (TE), compresi i TE sessuali (STE) in un campione clinico di bambini, adolescenti e adulti con ED.

Un altro obiettivo è quello di cercare potenziali differenze tra bambini/adolescenti e adulti con ED per quanto riguarda la natura degli STE. Infine, l’obiettivo era quello di indagare se gli STE riportati fossero avvenuti prima o dopo l’insorgenza della malattia.

Metodo

Popolazione di studio

La popolazione dello studio consisteva in tutti gli individui indirizzati all’Unità per i disturbi alimentari dell’Aalborg University Hospital, Danimarca, tra gennaio 2009 e maggio 2014. L’unità per i disturbi alimentari è un’unità specializzata interdisciplinare per i disturbi dell’alimentazione che fornisce un trattamento sia interno che ambulatoriale per i pazienti di tutte le età con un disturbo dell’alimentazione.

La categorizzazione diagnostica per questo studio è stata condotta retrospettivamente secondo i criteri del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) sulla base dell’intervista diagnostica condotta al momento della diagnosi.

La valutazione è stata effettuata durante il primo contatto con l’ospedale (ripetuta in occasione di nuovi ricoveri) presso l’unità ED. Un totale di 329 pazienti di sesso femminile e maschile, bambini, adolescenti e adulti, sono stati inclusi in questo studio.

Valutazione diagnostica di ED

Tutti gli strumenti di valutazione sono stati somministrati da personale altamente qualificato con una lunga esperienza di lavoro con l’ED.

Tutti i pazienti sono stati valutati per un ED secondo una batteria di valutazione diagnostica standardizzata che includeva l’Eating Disorder Examination, edizione 16.0D (EDE-16) (Cooper et al., 1989). Psicologi clinici formati hanno somministrato l’intervista EDE-16 (Fairburn et al., 2008) dopo aver ricevuto una formazione formale prima di condurre l’intervista diagnostica. Sono stati forniti anche un co-rating e una supervisione continui. L’EDE-16 valuta la frequenza e la gravità dei sintomi e dei comportamenti indicativi di un disturbo alimentare in un periodo di 28 giorni. L’EDE-16 è valutato su una scala di 7 punti (0-6). Il cut-off per soddisfare un determinato criterio di ED in questo studio è stato fissato a 3. L’EDE-16 ha una buona consistenza interna, validità discriminante e concorrente, e affidabilità inter-rater (Cooper et al., 1989; Fairburn et al., 1993; Wilfley et al., 2000).

La valutazione includeva anche informazioni riguardanti l’insorgenza e la storia dello sviluppo dell’ED.

Valutazione del trauma e trauma sessuale

La valutazione includeva anche un’intervista semi-strutturata su varie esperienze di vita, compresi i TE. Così, dopo aver condotto l’EDE-16, lo stesso psicologo clinico ha eseguito un’intervista semi-strutturata per ottenere informazioni su varie esperienze di vita, compresi eventi di vita cruciali e/o traumatici come eventi sessuali traumatici, perdite (compresa la perdita dei genitori), bullismo o incidenti. Lo psicologo ha anche fornito un testo che descrive la natura, la frequenza e la gravità dello STE.

Ulteriore valutazione

La batteria di valutazione dell’ED ha comportato anche un esame medico, compresa la raccolta strutturata di alcune osservazioni cliniche e dei sintomi riferiti dal paziente secondo le complicazioni mediche generalmente riconosciute nell’ED. È stata condotta anche un’intervista ai genitori per raccogliere dati anamnestici, ma questi dati non sono stati inclusi in questo studio.

Discussione

Lo scopo di questo studio era di valutare la prevalenza di vari eventi traumatici sessuali, compreso il trauma sessuale, in un campione clinico di bambini, adolescenti e adulti con ED al momento della valutazione. Sono stati inclusi trecentoventinove pazienti con diagnosi di ED in un’unità ED specializzata.

Il 67% dei pazienti del nostro campione aveva sperimentato almeno un TE, il che è in linea con i risultati di uno studio di Mitchell et al. (2012) dove la stragrande maggioranza delle donne e degli uomini adulti con ED ha riportato una storia di almeno un trauma interpersonale (Mitchell et al., 2012). In uno studio svedese è stato riscontrato che circa il 20% dei pazienti con ED aveva sperimentato un TE, e il 4,5% del campione totale era stato esposto ad almeno un ulteriore trauma (Backholm et al., 2013), che è una frequenza molto più bassa dei nostri risultati.

Ci possono essere diverse spiegazioni per queste differenze.

Tutti i pazienti del nostro campione sono stati inclusi indipendentemente dall’età, e una percentuale significativa dei pazienti aveva meno di 18 anni, il che contrasta con lo studio di Backholm et al. (2013) dove tutti i partecipanti di età inferiore ai 18 anni sono stati esclusi. Un’altra spiegazione che contribuisce può essere anche le differenze metodologiche nella raccolta dei dati dell’anamnesi del trauma. Il nostro campione è stato valutato con un’intervista che comprendeva più opzioni di TE rispetto allo studio svedese, poiché abbiamo incluso il bullismo. Inoltre, gli eventi traumatici possono essere stati definiti in modo diverso nei due studi.

La valutazione della percentuale di pazienti con ED che hanno avuto esperienza di TE e la messa in prospettiva di questa percentuale è, tuttavia, impegnativa. Confrontando la prevalenza della perdita di un genitore nella TE tra il nostro campione di ED e la popolazione di base dai registri danesi (dati da Statistics Denmark), abbiamo trovato che, nel gruppo di età 10-19 anni, il 2,4% della popolazione di base aveva subito la perdita di un genitore mentre il 5% della popolazione ED aveva perso almeno un genitore. Quindi, la prevalenza della perdita di un genitore era un po’ più alta nella popolazione ED che nella popolazione generale.

Il trentadue per cento della nostra popolazione ED ha riferito di aver subito atti di bullismo. In un rapporto che indaga sul bullismo tra gli studenti danesi di età compresa tra 9 e 15 anni (nell’anno 2009-2010) (Dansk Center for Undervisningsmiljø, 2010) è stato rilevato che il 16% ha subito atti di bullismo da parte di altri studenti. Anche se non possiamo dire se il bullismo nella nostra popolazione ED era precedente o posteriore all’insorgenza dell’ED, la presenza di bullismo è chiaramente molto più alta nella nostra popolazione ED rispetto a quanto visto nel rapporto. Dovremmo sottolineare che i nostri pazienti segnalano il bullismo in qualsiasi momento della loro vita, mentre il rapporto includeva solo il bullismo recente. Tuttavia, sembra che il bullismo sia significativamente più comune nella popolazione di ED che nella popolazione di base.

Sessantaquattro delle femmine, corrispondenti al 19% dei pazienti, erano state vittime di un trauma sessuale o di un altro evento traumatico sessuale. Di loro, il 13% era stato vittima di un’esperienza negativa associata al sesso, il 57% aveva subito un’aggressione sessuale diversa dallo stupro, e il 30% era stato vittima di forme gravi di aggressione sessuale. Paragonare il numero di aggressioni sessuali nella popolazione dello studio alla popolazione danese in generale è difficile a causa delle cifre oscure, dato che un gran numero di reati non viene denunciato alla polizia.

Il rapporto si basava su questionari consegnati a 4093 studenti (circa lo stesso numero di maschi e femmine) di età compresa tra i 14 e i 17 anni. Il questionario includeva domande su esperienze sessuali, esperienze sessuali con adulti, aggressioni sessuali, così come altre esperienze problematiche. Circa il 22% delle femmine e il 5% dei maschi ha riferito di essere stato soggetto a qualche tipo di esperienza sessuale indesiderata o di violenza sessuale. Quando fu chiesto loro se si sentivano di essere stati aggrediti sessualmente, il 9% delle femmine e l’1% dei maschi risposero affermativamente. Al contrario, il 19% di questa popolazione di ED clinica ha riferito di aver subito una STE.

È importante tenere presente che l’impostazione per la segnalazione dello STE differisce significativamente tra i due set di dati. Mentre il rapporto ha usato dati di screening auto-riferiti, la segnalazione di STE nella nostra popolazione di ED è stata ottenuta durante un colloquio con uno psicologo alla fine di una sessione di colloqui ED più lunga nel reparto ospedaliero, cioè, i pazienti con ED erano in un ambiente in cui possono aver sentito che era sicuro rivelare o discutere esperienze sessuali traumatiche.

Sembra esserci una maggiore prevalenza di Trauma Sessuale nella nostra popolazione di pazienti con ED.

Tuttavia, questo è applicabile solo alle donne di questo studio, poiché nessuno dei pazienti maschi con ED ha riferito di aver sperimentato uno STE. Gli STE possono essere più prevalenti nella popolazione con ED e questo potrebbe facilmente portare all’ipotesi che lo STE sia un fattore di rischio per lo sviluppo dell’ED. Questo sarebbe infatti in accordo con la conclusione di una revisione sulla relazione tra ED e trauma, dove si è concluso che l’abuso sessuale infantile è un fattore di rischio significativo, sebbene non specifico, per l’ED (Brewerton, 2007). Tuttavia, dato che uno su quattro dei pazienti che avevano subito un TE nel nostro campione di ED ha riferito di aver avuto sintomi di ED prima del momento del trauma sessuale, la causalità tra i due è tutt’altro che chiara dopotutto.

La prevalenza dello STE negli adulti con ED era di 12 punti percentuali più alta che nei bambini con ED. Anche se questa differenza potrebbe essere spiegata dal tempo a rischio, poiché gli adulti hanno avuto una vita più lunga e quindi potenzialmente sono a più alto rischio di essere esposti allo STE, i pazienti nel gruppo degli adulti hanno riferito di aver sperimentato lo STE in giovane età. La prevalenza dello STE può variare a seconda della gravità e della durata della DE ed è quindi probabile che la prevalenza sia maggiore in un sottogruppo di pazienti, ad esempio, con una DE grave e duratura.

Punti di forza e limiti

Ci sono sia punti di forza che limitazioni in questo studio trasversale che dovrebbero essere menzionati.

Lo studio ha incluso un numero sostanziale di pazienti valutati per un ED. Oltre alle dimensioni del campione, un altro punto di forza dello studio è che sono stati inclusi tutti i pazienti, indipendentemente dall’età, dal sesso e dalle diagnosi specifiche di ED. Poiché c’è un numero limitato di studi sulla TE nei bambini e negli adolescenti con ED, questo studio contribuisce con dati in un’area che non è ben documentata ma che è, tuttavia, altamente rilevante.

Tuttavia, alcune limitazioni dovrebbero essere menzionate.

Anche se i dati relativi alle esperienze traumatiche sono stati raccolti in modo rigoroso e uniforme attraverso interviste condotte da psicologi clinici esperti, questo è stato effettuato senza l’uso di uno strumento di valutazione riconosciuto come, ad esempio, Pennebaker e Susmans: Childhood Trauma Questionnaire (Pennebaker e Susman, 2013). Il rischio di bias quando viene chiesto di esperienze traumatiche nel passato può anche essere una limitazione notevole per questo studio così come per altri studi su questo argomento.

Tuttavia, è impossibile stimarne l’entità. La mancanza di un gruppo di controllo con una composizione per età e sesso simile al nostro campione clinico rappresenta una sfida nell’interpretazione della prevalenza. Riferimenti rilevanti e dati disponibili pubblicamente sono stati utilizzati per compensare questa assenza. L’età del set di dati dovrebbe essere menzionata come una limitazione. Poiché il set di dati consiste in dati clinici rilasciati successivamente e approvati per l’uso in questo studio di ricerca, c’è un ritardo nella pubblicazione di questi risultati. Poiché il BED non era trattato al momento dell’inclusione nello studio, i pazienti con BED non potevano essere inclusi.

Conclusione: quale relazione fra Trauma Sessuale e ED

In conclusione, la maggior parte dei pazienti con ED ha riferito di aver vissuto almeno un evento traumatico nella vita, e circa uno su cinque ha riferito di essere stato oggetto di un’esperienza sessuale negativa o di abuso sessuale. Anche se la maggior parte dei pazienti con ED non aveva sperimentato alcun evento traumatico sessuale, il trauma sessuale sembra essere prevalente in una misura che lo rende clinicamente rilevante da affrontare nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con ED.

La causalità tra l’avere un ED e l’aver vissuto un evento traumatico di natura sessuale non è tuttavia chiara, poiché uno su quattro che ha subito un trauma sessuale nel nostro campione ha riferito di aver avuto sintomi di ED prima del momento dell’evento sessuale traumatico. Mentre il gruppo AN-R ha riportato una prevalenza leggermente inferiore di STE rispetto ad AN-BP, BN e AN atipico, ha riportato la più alta percentuale di trauma sessuale estremo di tutti i sottogruppi diagnostici. Questo potrebbe essere rilevante da indagare in studi futuri.

Una maggiore conoscenza degli eventi di vita traumatici e ogni possibile causalità tra l’ED e gli eventi traumatici sono oggetti rilevanti per la ricerca futura.