Nel 2017 si sviluppa la Flash Technique (FT) con l’intento di ridurre rapidamente la risposta emotiva del cliente a un ricordo traumatico in modo che possa procedere la desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR). In questo articolo fornisce una breve panoramica della terapia EMDR e della Flash Technique. Esamina i concetti rilevanti delle neuroscienze e della teoria della memoria di lavoro per costruire il nostro caso e offrire riflessioni sul test del modello proposto per Flash Technique con la risonanza magnetica funzionale (fMRI).
La ricerca ha dimostrato che la Flash Technique sembra ridurre i disturbi legati alla memoria e può ridurre i sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Questo articolo discute le connessioni tra Flash Technique e la terapia di desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR). Nel Flash Technique, i clienti ricordano a se stessi un ricordo traumatico senza soffermarsi su di esso e si concentrano invece su un focus positivo e coinvolgente e poi sbattono le palpebre quando richiesto.
Questo articolo riassume numerosi modelli che descrivono come il cervello elabora il materiale traumatico e presenta un modello di come la Flash Technique può funzionare nel cervello. Si propone che durante l’ammiccamento, il grigio periacqueduttale (PAG) del paziente possa prendere il sopravvento, percependo il ricordo del ricordo traumatico e attivando riflessivamente l’amigdala. Nel modello di neurocezione di Porges, il PAG valuta il pericolo senza passare attraverso il cervello cosciente. Recenti dati fMRI mostrano che per i pazienti con disturbo da stress post-traumatico, vi è una maggiore connettività dall’amigdala all’ippocampo sinistro.
Pertanto, l’attivazione dell’amigdala può, a sua volta, attivare l’ippocampo sinistro, che può quindi fornire un breve accesso alla memoria traumatica. Dato il breve accesso, non c’è tempo sufficiente affinché l’amigdala entri in iperattivazione. Il cliente rimane calmo mentre accede alla memoria traumatica, predisponendo così l’errore di previsione necessario per un possibile riconsolidamento della memoria. Questo processo si ripete durante il lampeggiamento in Flash Technique consentendo il riconsolidamento della memoria per procedere. Questo modello richiede una conferma sperimentale.
Una panoramica sull’EMDR
La terapia di desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR) è stata introdotta per la prima volta più di 30 anni fa. Da allora, è stato sviluppata in un protocollo in otto fasi che comprende:
- raccolta dell’anamnesi;
- preparazione;
- valutazione;
- desensibilizzazione;
- installazione;
- scansione corporea;
- chiusura;
- rivalutazione (F. Shapiro, 2001).
Teoricamente, l’EMDR si basa sull’elaborazione adattiva delle informazioni (AIP; F. Shapiro, 2001; Solomon & Shapiro, 2008). L’AIP presuppone che, in circostanze normali, il cervello sia predisposto a elaborare un’esperienza verso una risoluzione adattiva. Tuttavia, “un episodio particolarmente doloroso può essere archiviato forma specifica dello stato, cioè congelato nel tempo nella propria rete neurale, incapace di connettersi con altre reti di memoria che contengono informazioni adattive” e può essere “attivato da una varietà di stimoli interni ed esterni” (Solomon & Shapiro, 2008, pag.316). Nell’EMDR, il terapeuta aiuta il cliente ad accedere alle informazioni non elaborate e, attraverso il movimento oculare bilaterale e altre procedure EMDR standard, consente il verificarsi dell’AIP innata. Di conseguenza, la rete di memoria precedentemente isolata può essere collegata alla rete di memoria adattiva più ampia e la memoria traumatica può essere immagazzinata in una forma più adattiva (Solomon & Shapiro, 2008).
EMDR e teoria del riconsolidamento della memoria
Gli effetti dell’EMDR sono coerenti con la riconsolidazione della memoria (MR) (Ecker et al., 2012; Solomon & Shapiro, 2008). La ricerca sul riconsolidamento della memoria ha dimostrato che quando la riattivazione di una memoria consolidata a lungo termine è accompagnata da qualche violazione di ciò che ci si aspetta dalla memoria, la codifica neurale della memoria può diventare destabilizzata e labile, consentendo ai contenuti della memoria di essere rivisti da nuovi apprendimento durante il periodo di labilità. Nell’EMDR, il cliente accede alla memoria traumatica mentre esegue la stimolazione bilaterale, tipicamente il movimento degli occhi ma anche i suoni biaurali o il tocco bilaterale.
Secondo Ecker, dal punto di vista della MR, il focus della doppia attenzione nell’EMDR “mantiene la coscienza del cliente ancorata e posizionata in un contesto sicuro al di fuori della memoria mentre si occupa dei contenuti della memoria. In questo stato di partecipazione non integrata, gli altri stati del sé e le conoscenze del cliente rimangono accessibili, e la conoscenza esistente che è contraria alla memoria target può prontamente attivarsi nella consapevolezza in primo piano grazie al rilevamento automatico dei disallineamenti da parte del cervello, un processo di fondo che scansiona sempre la coscienza attuale. L’attivazione di una conoscenza contraria in risposta all’apprendimento target crea la giustapposizione, notata appena sopra, che guida il contro-apprendimento necessario affinché avvengano il disimparare, l’annullamento e la cancellazione (Ecker, 2018, pp. 77-78).
EMDR e teoria della memoria di lavoro
La terapia EMDR può essere vista anche dal punto di vista della teoria della memoria di lavoro (Van den Hout & Engelhard, 2012). La memoria di lavoro è definita come il sistema cerebrale responsabile della memorizzazione e della manipolazione temporanea delle informazioni. È necessario per tutti i compiti cognitivi complessi, come l’apprendimento, il ragionamento, la risoluzione di problemi e la comprensione. La capacità della memoria di lavoro è limitata. Quando a un individuo viene chiesto di completare due attività contemporaneamente, questo sovraccarico della memoria di lavoro può comportare un degrado delle prestazioni.
Durante la terapia EMDR, quando al cliente viene chiesto di prestare attenzione simultaneamente al ricordo traumatico del passato e ai movimenti oculari, “c’è una competizione per le risorse limitate della memoria di lavoro, producendo un deterioramento della qualità e della vividezza dell’immagine della memoria e dei componenti correlati“(Maxfield et al., 2008, p. 258). Effetti sulla memoria di lavoro come la diminuzione delle emozioni e della vividezza della memoria sono stati riscontrati in molti studi di laboratorio (Landin-Romero et al., 2018). Tuttavia, nessuno studio clinico che abbia fornito un trattamento completo a un campione diagnosticato ha valutato se gli effetti della memoria di lavoro siano correlati agli esiti clinici dell’EMDR.
Effetti neurobiologici dell’EMDR
Negli ultimi anni l’EMDR è stato esplorato anche dal punto di vista delle neuroscienze. Rousseau et al. (2019) hanno dimostrato che, dopo l’EMDR, si sono verificati cambiamenti nel circuito della paura (amigdala e ippocampo sinistro), nonché nel giro frontale inferiore destro, nel campo oculare frontale destro (FEF) e nell’insula. Inoltre, ci sono stati cambiamenti nella connettività tra le strutture cerebrali. È stata riscontrata una maggiore connettività tra l’amigdala sinistra e la divisione posteriore sinistra del giro temporale inferiore, una parte del polo temporale. Inoltre, è stata riscontrata una diminuzione della connettività tra l’ippocampo sinistro e il lobulo parietale superiore sinistro, nonché una diminuzione della connettività tra l’insula destra e la corteccia entorinale ventrale destra.
Rousseau ha interpretato i cambiamenti nell’attivazione delle strutture cerebrali, come l’insula, il polo temporale e il giro frontale inferiore destro, e i cambiamenti nella connettività, come tra l’amigdala e il polo temporale, come correlati a miglioramenti nel trattamento post-EMDR. Cambiamenti nella connettività cerebrale sono stati riportati anche da Santarnecchi et al. (2019) per soggetti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) post-EMDR. Nello specifico, i cambiamenti nella scala PTSD amministrata dal clinico (CAPS) nei soggetti in entrambi i campioni erano correlati con un aumento della connettività tra i superiori bilaterali giro frontale mediale e polo temporale destro e una diminuzione della connettività tra cuneo sinistro e polo temporale sinistro.
Flash Technique: dettagli e ricerche
Nell’EMDR tradizionale, ai clienti viene chiesto di accedere alla propria memoria traumatica mentre eseguono movimenti oculari bilaterali o forme di stimolazione bilaterale, come il tocco bilaterale e i suoni bilaterali. Tuttavia, in caso di trauma grave, i clienti potrebbero trovare il ricordo troppo traumatico e potrebbero entrare in un’abreazione come la dissociazione. Nel 2017, Manfield et al. (2017) hanno sviluppato la Flash Technique per aiutare i clienti a ridurre rapidamente il loro livello di disagio in modo che l’EMDR possa procedere. Nella Flash Technique, intorno al 2017, i clienti devono solo identificare il ricordo da elaborare e poi concentrarsi su un’esperienza positiva. Al “flash” immediato, i clienti richiamano la memoria e poi ritornano alla memoria positiva così rapidamente che non sono consapevoli del contenuto o delle emozioni della memoria. Manfield et al. usava la metafora del muovere velocemente un dito sopra una fiamma.
All’inizio del 2018 Wong, lavorando con un gruppo di tossicodipendenti inclini alla dissociazione, ha semplificato il processo chiedendo ai clienti di visualizzare il ricordo traumatico all’interno di un libro e poi di guardare rapidamente il libro tre volte quando richiesto. Il lavoro di Wong è stato successivamente pubblicato nel 2019. In seguito alla pubblicazione del loro articolo (e del lavoro del gruppo Flash Technique di Wong), Manfield et al. ha ulteriormente semplificato il protocollo Flash Technique facendo in modo che i clienti sbattessero semplicemente le palpebre tre volte quando richiesto invece di provare a richiamare consapevolmente la memoria (Manfield & Engel, 2018).
La Flash Technique ha suscitato un notevole interesse nella comunità EMDR dopo la sua prima pubblicazione nel 2017. Da allora, è stato presentato alla conferenza annuale dell’EMDR sia nel 2018 che nel 2019.
Certificazione Internazionale in Flash Technique – Liv.01, Ed.02
Studio sul Flash Group Protocol
Un piccolo studio di controllo casuale (RCT; Konuk, 2021) ha valutato una procedura di gruppo utilizzando Flash Technique, chiamata Flash Group Protocol. È stato confrontato con il protocollo sugli episodi traumatici di gruppo (G-TEP, Shapiro & Moench, 2018) e con la lista d’attesa. I partecipanti presentavano sintomi di disturbo da stress post-traumatico legati a un recente terremoto e quelli nelle condizioni di gruppo hanno ricevuto due sessioni da 120 minuti nei giorni successivi.
I risultati hanno rilevato che il protocollo Flash Group ha prodotto una diminuzione significativa dei sintomi di disturbo da stress post-traumatico a 1 settimana dal trattamento, con effetti mantenuti a un mese di follow-up. Anche G-TEP ha avuto un miglioramento significativo dopo 1 mese, sebbene non dopo una settimana. Sia il protocollo G-TEP che quello Flash Group si sono rivelati significativamente migliori rispetto alla lista d’attesa a 1 mese sui sintomi del disturbo da stress post-traumatico e su una misura di resilienza.
Un ampio caso di studio che ha coinvolto 175 operatori sanitari colpiti dallo stress correlato al COVID-19 ha indicato che la Flash Technique sembra essere un efficace intervento di gruppo a bassa intensità, riducendo significativamente i disturbi legati alla memoria (Manfield et al., 2021). Nel loro studio, Manfield et al. hanno dimostrato una riduzione significativa dell’unità soggettiva media di disturbo (SUD) dei partecipanti da 7,34 a 3,19, dopo un intervento di gruppo Flash Technique di 15 minuti, nel contesto di un programma online di 1 ora.
Al termine dell’intervento di 15 minuti, il 45% dei partecipanti (79 su 175) ha riportato un livello di SUD post-trattamento pari a 0, 1 o 2, indicando che la memoria traumatica era minimamente disturbante o non disturbava affatto. Inoltre, prove preliminari hanno dimostrato la possibilità che la Flash Technique possa essere efficace nel trattamento dei pazienti dissociativi, come evidenziato in due casi di studio (Shebini, 2019; Wong, 2019).
Concetti dalle neuroscienze e dalla ricerca sulla memoria di lavoro
La Flash Technique è ancora agli inizi. Ci sono varie speculazioni riguardo al presunto meccanismo per gli effetti rapidi osservati. Manfield (2017) ha suggerito che la Flash Technique potrebbe essere simile alla messaggistica subliminale, con il cliente che accede alla memoria così brevemente da non essere coscientemente consapevole dei dettagli della memoria da elaborare. Tuttavia, non è chiaro come l’attuale pratica della Flash Technique, con l’ammiccamento delle palpebre, possa essere correlata alla messaggistica subliminale. Inoltre, mentre chiediamo ai clienti di eseguire il tapping bilaterale nel FT, nel gruppo FT di Wong per tossicodipendenti inclini alla dissociazione, alcuni clienti hanno riferito di elaborare la memoria senza eseguire il tapping bilaterale (Wong, 2019). Il ruolo dell’ammiccamento e del battito bilaterale nel FT sono questioni che necessitano di essere chiarite per promuovere la pratica.
In questo articolo, suggeriamo uno scenario plausibile secondo cui l’ammiccamento intenzionale nella Flash Technique può fornire un accesso molto breve alla memoria traumatica identificata dal cliente. Il modello si basa su concetti noti dalla ricerca sui modelli di lavoro e dalla nostra attuale comprensione delle neuroscienze. Dalle neuroscienze, ci basiamo sul funzionamento del circuito amigdala-corteccia prefrontale (PFC) nel cervello, nonché sul ruolo del grigio periacqueduttale (PAG) nel mesencefalo e sulla connettività anormale nelle strutture cerebrali nel disturbo da stress post-traumatico.
Dalla ricerca sulla memoria di lavoro, attingiamo alla propensione del cervello verso la memoria più carica emotivamente. Se l’ammiccamento intenzionale nella Flash Technique può effettivamente fornire un accesso molto breve alla memoria traumatica, allora alcuni dei lavori pubblicati sul trattamento della fobia utilizzando l’accesso subliminale possono offrirci una guida nel funzionamento della FT. Da questo punto di vista, il nostro modello può essere testato utilizzando la fMRI su pazienti con disturbo da stress post traumatico sottoposti a FT.
Il circuito Amigdala-PFC nel cervello
L’amigdala e la corteccia prefrontale svolgono un ruolo chiave nella risposta del cervello allo stress e alla paura. L’amigdala è il rilevatore di minacce del cervello mentre la PFC, in particolare la PFC ventrale mediale (vmPFC), è il “freno” del cervello sull’amigdala, regolando le emozioni e modulando la risposta alla paura dell’amigdala. Il circuito amigdala-PFC è mediato dalle catecolammine (ad esempio, epinefrina, norepinefrina e dopamina). Alla presentazione iniziale della minaccia, si rilasciano livelli moderati di catecolamine che rafforzano la PFC e indeboliscono l’amigdala per consentire la regolazione della risposta alla paura, consentendo alla persona di avere la presenza di spirito per valutare la minaccia.
Tuttavia, con l’aumento della minaccia, il livello di rilascio di catecolamine può aumentare rapidamente fino a livelli elevati. Alti livelli di catecolamine compromettono le funzioni cognitive topdown della PFC, in particolare quelle della corteccia prefrontale ventromediale (vmPFC), rafforzando al contempo le risposte emotive e abituali dell’amigdala e dei gangli della base. Con alti livelli di catecolamine, la PFC non può regolare l’amigdala e il cervello entra in una risposta alla paura: lotta, fuga o congelamento. Va notato che ci vuole tempo per rilasciare alti livelli di catecolamine nel cervello. Pertanto, in brevi esposizioni, ad esempio, nelle esposizioni subliminali a un fattore scatenante della paura, il cervello può rimanere a livelli bassi o moderati di catecolamine, consentendo alla PFC di mantenere la regolazione delle emozioni sull’amigdala durante la breve esposizione.
I livelli di catecolamine diminuiranno una volta passata la minaccia, consentendo alla PFC di riacquistare la regolazione emotiva dell’amigdala. Tuttavia, in caso di minaccia schiacciante e incontrollabile, come uno stupro o una minaccia alla propria vita, una persona può sviluppare disturbo da stress post-traumatico e una meta-analisi di ricerche pubblicate ha identificato livelli elevati di norepinefrina, ma non di dopamina o epinefrina, in pazienti con disturbo da stress post-traumatico (Pan et al., 2018). Anche i dati fMRI pubblicati lo hanno dimostrato.
Invece della regolazione dall’alto verso il basso dell’amigdala da parte del PFC, il cervello di un paziente con disturbo da stress post-traumatico tende ad essere in una modalità dal basso verso l’alto, con un PAG iperattivo nel mesencefalo che guida l’amigdala verso l’ipervigilanza e una risposta di allarme esagerata (Terpou, Densmore, Thome et al., 2019).
Il PAG riflessivo e il sistema di allarme innato
Il PAG si trova nel mesencefalo e fa parte del sistema di allarme innato (IAS) nel cervello. Secondo Terpou, Densmore, Thome et al. (2019, p. 1), “il sistema di allarme innato, una rete interconnessa di mesencefalo, altro tronco cerebrale e strutture talamiche, serve a rilevare rapidamente gli stimoli nell’ambiente prima dell’inizio della consapevolezza cosciente. Questo sistema è sensibile agli stimoli minacciosi e si è evoluto per elaborare questi stimoli a livello subliminale per una risposta affrettata“. Porges (2009) ha suggerito che il PAG potrebbe far parte della rete neurale, compresi i visceri, che fornisce la neurocezione per una valutazione rapida e subconscia della minaccia. Il lavoro di Luo et al. (2010) dimostra la presenza di uno IAS riflessivo. Utilizzando la magnoencefalografia e una tecnica avanzata di localizzazione della sorgente del beamformer, Luo et al. hanno scoperto che, con un’esposizione di 300 ms allo stimolo, l’amigdala mostrava due risposte:
- una risposta precoce (40-140 ms) non era influenzata dal carico attenzionale;
- una risposta successiva (280-410 ms) all’attività della corteccia frontoparietale, modulata dal carico attentivo.
Le risposte precoci e tardive dell’amigdala sono coerenti con un modello a doppia neuropatia. Il primo, percorso veloce, è un percorso riflessivo ma grossolano attraverso strutture sottocorticali, indipendente dal carico attenzionale. Questo percorso è coerente con lo IAS descritto da Terpou, Densmore, Thome, et al. (2019). La seconda risposta, più lenta, dell’amigdala corrisponde a un percorso attraverso le strutture corticali, le regioni frontale e parietale, in modo tale che lo stimolo venga valutato per il suo contenuto emotivo e quindi sia influenzato dal carico attenzionale.
Va notato che la presentazione dello stimolo di 300 ms è nove volte più lunga dei 33,4 ms utilizzati nell’esperimento di Siegel et al. (2017) di cui parleremo più avanti in questo articolo. Nel caso di esposizioni molto brevi (VBE), non è chiaro se ci sarà una seconda risposta corticale se non vi è consapevolezza emotiva cosciente della minaccia. Indipendentemente da ciò, i dati di risposta precoce di Luo sono coerenti con l’azione rapida e riflessiva dello IAS basata sulle strutture sottocorticali nel cervello.
Attivazione cerebrale anomala e connettività nei pazienti PTSD
Esistono prove da studi fMRI su 21 partecipanti con disturbo da stress post-traumatico che i pazienti con disturbo da stress post-traumatico potrebbero avere una maggiore connettività tra diverse strutture cerebrali: tra il PAG e l’amigdala e tra l’amigdala e l’ippocampo sinistro (Nicholson et al., 2016). Inoltre, sulla base di un gruppo di 26 partecipanti a disturbo da stress post-traumatico e un gruppo di 20 individui sani, gli studi fMRI hanno mostrato una maggiore connettività tra il PAG e il giro frontale medio e temporale medio nella rete in modalità predefinita (DMN) per i partecipanti a disturbo da stress post-traumatico (Terpou, Densmore, Theberge et al., 2019). Le analisi di regressione hanno mostrato una correlazione positiva tra la connettività del giro frontale medio-destro PAG e i punteggi di dissociazione dello stato (CADSS).
Inoltre, le analisi di regressione hanno mostrato anche una correlazione positiva tra la connettività PAG-giro temporale sinistro e i punteggi dei sintomi di evitamento (criterio CAPS C). Sulla base degli stessi disturbi da stress post-traumatico e gruppi di controllo, gli studi fMRI hanno dimostrato che il PAG potrebbe essere iperattivato nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico (Terpou, Densmore, Thome, et al., 2019). Va notato che la maggiore connettività nel cervello del disturbo da stress post-traumatico è coerente con i sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Con la connettività migliorata tra un PAG iperattivato e l’amigdala, l’amigdala può essere costantemente in allerta, con conseguente ipervigilanza e ipereccitazione. L’ippocampo sinistro fornisce l’accesso alla memoria episodica e autobiografica. Pertanto, la maggiore connettività tra l’amigdala e l’ippocampo sinistro può portare a un migliore accesso alla memoria episodica e autobiografica, portando a flashback e a rivivere il passato.
Come discusso nel paragrafo precedente, la maggiore connettività tra il PAG e il giro frontale medio destro e la maggiore connettività tra il PAG e il giro temporale medio sinistro sono positivamente correlate rispettivamente alla dissociazione e all’evitamento. Pertanto, una maggiore connettività tra il PAG e queste due regioni può portare a sintomi di dissociazione ed evitamento nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico (Terpou, Densmore, Theberge, et al. 2019).
I dati di Nicholson et al. (2016) hanno anche mostrato che la connettività anormale nelle strutture cerebrali potrebbe essere alleviata anche con una sessione di allenamento con neurofeedback: la connettività migliorata tra PAG e amigdala e tra amigdala e ippocampo sinistro. Invece, l’allenamento postneurofeedback ha mostrato una maggiore connettività tra la corteccia prefrontale anteriore e l’amigdala, suggerendo una regolazione emotiva dell’amigdala dall’alto verso il basso. Inoltre, Nicholson et al. hanno anche scoperto che, in linea con la ricerca precedente (Sadeh et al., 2014), la diminuzione dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico era correlata alla diminuzione della connettività amigdala-ippocampo, anche se nell’articolo non erano presentati dati quantitativi. È importante notare che mentre i cambiamenti nella connettività cerebrale possono essere osservati in una sessione e ciò può supportare l’uso del neuro-feedback come terapia aggiuntiva, in genere sono necessarie 20-30 sessioni per stabilizzare/massimizzare la riduzione dei sintomi.
Inoltre, studi fMRI hanno dimostrato che il PAG, l’amigdala, l’area paraippocampale sinistra e l’ippocampo sinistro possono tutti essere attivati tramite la presentazione subliminale della minaccia (Sakamoto et al., 2005; Terpou, Densmore, Thome et al., 2019; Whalen et al., 1998). Come discusso in precedenza, l’ippocampo sinistro, compresa l’area paraippocampale sinistra, è associato alla memoria episodica e autobiografica. Inoltre, esiste una maggiore connettività dal PAG all’amigdala e quindi all’ippocampo sinistro nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico (Nicholson et al., 2016). Pertanto, un paziente con disturbo da stress post-traumatico può essere in grado di accedere brevemente alla memoria traumatica completa, tramite la connettività potenziata PAG-amigdala-ippocampo sinistro, quando il PAG iperattivato rileva un trigger subliminale.
Livello 1 in EMDR per Bambini e Adolescenti
Neuroscienze della presentazione subliminale della minaccia
In questa sezione, riassumiamo i risultati del lavoro di Paul Siegel e dei suoi collaboratori sull’effetto di ripetute presentazioni subliminali (33,4 millisecondi) di minaccia (immagini di ragni mascherati in una serie di lettere ABCD ripetute per coprire interamente l’area del immagini target) a un gruppo di soggetti ragnofobici (Siegel & Warren, 2013; Siegel et al., 2017; Siegel & Weinberger, 2012). Rispetto a un gruppo simile di soggetti ragnofobici con esposizioni chiaramente visibili (CVE), si è verificata una maggiore riduzione dei sintomi fobici con il gruppo VBE e i risultati si sono mantenuti dopo un anno (Siegel et al., 2012, 2013). Come previsto, i dati fMRI del gruppo CVE hanno mostrato che le regioni del cervello associate alla visione, le aree occipitale e parietale, erano attivate, cioè i soggetti ragnofobici potevano vedere i ragni.
Inoltre, sono state attivate le strutture sottocorticali associate all’emozione/paura, tra cui l’amigdala, il talamo, il giro paraippocampale e l’ippocampo. Le parti della PFC che supportano la regolazione delle emozioni, le cortecce prefrontali ventrale mediale e ventrale laterale, sono state disattivate. L’attivazione dell’amigdala e di altre strutture sottocorticali e la disattivazione della PFC hanno dimostrato che i soggetti erano nella risposta alla paura, con la PFC incapace di fornire la regolazione emotiva sull’amigdala.
Per il gruppo VBE, i dati fMRI hanno mostrato che erano attivate anche le regioni occipitale e parietale. A differenza del gruppo CVE, sono state attivate sia la PFC che le strutture sottocorticali associate all’emozione/paura, tra cui l’amigdala, il talamo, il giro paraippocampale e l’ippocampo. Inoltre, l’attivazione dell’amigdala diminuisce nel tempo. Pertanto, per il gruppo VBE, i dati fMRI hanno mostrato che il cervello ha registrato la minaccia subliminale. Tuttavia, durante il VBE, l’amigdala non ha avuto abbastanza tempo per entrare in iperattivazione. Invece, mentre l’amigdala rispondeva alla minaccia, la PFC rimaneva attivata, mantenendo così la regolazione emotiva dall’alto verso il basso sull’amigdala durante la brevissima presentazione della minaccia. Nel corso del tempo, la corteccia prefrontale potrebbe essere in grado di elaborare la fobia dei ragni per ridurre la sua reattività emotiva.
Il lavoro di Siegel sull’esposizione subliminale di foto di ragni a soggetti ragnofobici può offrire alcune indicazioni sull’uso della fMRI per la FT. Nel suo articolo del 2017, Manfield ha suggerito che il FT potrebbe essere simile alla messaggistica subliminale. Se la FT comporta l’accesso subliminale alla memoria traumatica, possiamo aspettarci che vengano attivate strutture cerebrali rilevanti, ad esempio l’ippocampo sinistro. L’elaborazione della memoria traumatica può anche comportare l’attivazione della PFC durante l’accesso subliminale alla memoria traumatica, per fornire una regolazione emotiva dall’alto verso il basso dell’amigdala.
Concetti dalla ricerca sulla memoria di lavoro
La memoria di lavoro è un concetto che descrive come il cervello può scegliere, recuperare, mantenere e manipolare le informazioni dalla memoria a lungo termine per compiti orientati ad obiettivi (D’Esposito & Postle, 2015). Negli ultimi 50 anni sono state condotte ricerche approfondite, sia dal punto di vista psicologico che da quello neurocognitivo (Chai et al., 2018; D’Esposito & Postle, 2015). Piuttosto che entrare nei dettagli dei diversi modelli, metteremo in evidenza alcuni concetti della comprensione attuale della memoria di lavoro che contribuiscono al nostro modello per il FT.
Qui stiamo attingendo al vasto corpus di ricerche sulla memoria di lavoro e non ci riferiamo al lavoro precedentemente menzionato sulla tassazione della memoria di lavoro proposto per l’EMDR, che rappresenta solo un piccolo aspetto della ricerca sulla memoria di lavoro. In questo paragrafo, i concetti rilevanti della ricerca sulla memoria di lavoro sono riassunti dalla revisione di D’Esposito e Postle (2015).
Innanzitutto, per poter lavorare su compiti orientati agli obiettivi, la memoria di lavoro comprende un centro di controllo esecutivo, possibilmente il PFC, per recuperare informazioni rilevanti dalla memoria a lungo termine, per effettuare manipolazioni sulle informazioni per raggiungere l’obiettivo del compito e per dare priorità alle informazioni contenute nella memoria di lavoro. In secondo luogo, la memoria di lavoro ha la capacità di trattenere diverse informazioni per un compito, ma può focalizzare maggiore attenzione sull’unica informazione su cui lavorare, prestando meno attenzione ad altre informazioni, pur mantenendole all’interno del memoria di lavoro.
Pertanto, diverse informazioni vengono conservate nella memoria di lavoro in diversi stati di attivazione stabiliti dal centro di controllo esecutivo attraverso l’allocazione dell’attenzione. In terzo luogo, il cervello può passare da un compito a un secondo mentre è fermo trattenere le informazioni del primo compito nella memoria di lavoro per un po’ di tempo. Le informazioni precedentemente utilizzate vengono mantenute in uno stato attivato per un certo tempo durante il periodo transitorio (D’Esposito & Postle, 2015; Fuster & Alexander, 1971). In quarto luogo, c’è il concetto di salienza. Il cervello ha “distorto l’elaborazione dell’attenzione verso contenuti materiali emotivamente stimolanti accompagnati da maggiori risposte sensoriali” (Tyng et al., 2017). Pertanto, possiamo aspettarci che il cervello tenda a cercare e concentrarsi su contenuti emotivamente carichi nel lavoro di memoria.
L’esecutivo centrale, la modalità predefinita e reti di rilevanza
Dal punto di vista delle neuroscienze, il cervello ha tre grandi reti di strutture connesse (Lanius et al.,2015): il Central Executive Network (CEN), il DMN e il Salience Network (SN) (Fisher, 2020; Lanius, 2020). Il CEN è fondamentale per l’apprendimento verbale e il funzionamento esecutivo. È la rete principale per compiti orientati agli obiettivi e fornisce l’attenzione e la capacità cognitiva per concentrarsi e lavorare su un compito nella memoria di lavoro. Il DMN, costituito dalle cortecce mediali anteriore e posteriore e dai lobi parietali, è la rete che subentra quando il cervello è off-task, cioè quando il CEN non sta lavorando su un compito.
È responsabile dei processi autoreferenziali, delle memorie autobiografiche e della cognizione sociale. Il SN è responsabile del rilevamento della salienza, indirizzando il cervello verso l’azione più pertinente, e integra gli input provenienti dall’amigdala e dal PAG. L’insula anteriore del SN è fondamentale per il coinvolgimento del CEN e il disimpegno del DMN, e viceversa, e media “l’interazione dinamica tra l’attenzione focalizzata esternamente e internamente e l’elaborazione cognitivo-affettiva” (Lanius et al. 2015).
Il lavoro di Nakano et al. (2013) hanno illustrato l’azione del SN che dirige il cervello dal CEN al DMN letteralmente in un batter d’occhio. I dati di Nakano hanno mostrato, utilizzando la fMRI, che i soggetti possono spostare momentaneamente la loro attenzione sbattendo le palpebre. Nella loro ricerca, i soggetti hanno guardato un video divertente e i dati fMRI hanno mostrato l’attivazione nella parte dorsale dei soggetti della rete di attenzione, che fa parte del CEN. Tuttavia, durante l’ammiccamento spontaneo, le analisi evento correlate dei dati fMRI hanno mostrato una diminuzione momentanea nell’attivazione della rete di attenzione dorsale, nel FEF e nel lobo parietale superiore (SPL), e invece un aumento di attivazione nel DMN dei soggetti: l’area visiva mediale, la corteccia cingolata anteriore (ACC), la corteccia cingolata posteriore (PCC), la corteccia giro (AG) e la corteccia somatosensoriale insulare/secondaria (SII).
La ricerca di Nakano et al. ha dimostrato che il SN può spostare l’attenzione durante l’ammiccamento spontaneo da un compito della memoria di lavoro a un altro e poi tornare al primo compito, così rapidamente che la persona non ha consapevolezza del cambiamento e interrompe l’attenzione.
Un modello per l’elaborazione del trauma con il FT
A causa del suo contenuto emotivo, un ricordo traumatico sarà l’elemento più saliente quando lo inseriamo nella memoria di lavoro, cioè il cervello darà naturalmente al ricordo traumatico la massima priorità e più attenzione rispetto a qualsiasi altra informazione. Nella FT, identificando un ricordo traumatico senza entrare nei dettagli, inseriamo consapevolmente un promemoria del ricordo nella memoria di lavoro, ma anche mettendolo da parte, gli diamo consapevolmente una priorità inferiore e meno attenzione. Inoltre, utilizzando un focus coinvolgente positivo (PEF), focalizziamo consapevolmente il cervello su un ricordo o un’attività positiva, anche se il PEF potrebbe non essere l’elemento più saliente nella memoria di lavoro. Quindi il PEF viene interrotto da un segnale verbale come “flash”.
L’interruzione può essere intenzionale, come quando al cliente si chiede di pensare al ricordo molto brevemente, senza nemmeno essere consapevole delle emozioni o dei dettagli del ricordo (Manfield et al., 2017), o quando al cliente viene chiesto rievocare brevemente una rappresentazione simbolica della memoria, guardando il libro tre volte (Wong, 2019). In entrambi i casi, il cliente può accedere brevemente al ricordo traumatico, direttamente o tramite un trigger/rappresentazione del ricordo, e poi ritornare rapidamente al PEF. L’interruzione può anche essere non intenzionale, semplicemente non prestando attenzione al PEF sbattendo le palpebre tre volte, come nella pratica attuale del FT.
Il lavoro di Nakano et al. (2013) ha già dimostrato che il SN può momentaneamente allontanarsi dal CEN nella sua focalizzazione sul video coinvolgente al DMN, durante l’ammiccamento spontaneo e poi di nuovo al video coinvolgente, fuori dalla consapevolezza della persona. Ipotizziamo che, con il ricordo di un ricordo traumatico nella memoria di lavoro, il SN, che include il PAG iperattivato e riflessivo, passi dal PEF alla memoria traumatica durante l’ammiccamento intenzionale. A livello della struttura cerebrale, il PAG può percepire il ricordo del ricordo traumatico e attiva riflessivamente l’amigdala. A sua volta, con la maggiore connessione tra l’amigdala e l’ippocampo sinistro nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico, il cervello attiva rapidamente l’ippocampo sinistro (Terpou, Densmore, Theberge, et al. 2019) e accede brevemente alla memoria traumatica prima di esso. Durante il breve accesso, l’amigdala non ha il tempo di andare in iperattivazione ma rimane regolata dalla PFC.
La giustapposizione della memoria traumatica e di un’amigdala attivata regolata da una PFC attivata, cioè la paura sotto controllo di fronte a una minaccia schiacciante durante questo breve accesso, può fornire l’errore di previsione per la MR. L’accesso ripetuto e molto breve alla memoria del trauma può migliorare la connessione tra la corteccia prefrontale anteriore e l’amigdala e può contemporaneamente consentire al processo di RM di procedere.
Discussione
Il modello si basa sul lavoro sperimentale di Nicholson et al. (2016), Siegel et al. (2012, 2013, 2017) e Terpou, Densmore, Theberge, et al. (2019), Terpou, Densmore, Thome et al. (2019). Mentre creiamo uno scenario plausibile per un accesso riflessivo alla memoria traumatica attraverso l’amigdala e l’ippocampo sinistro, dovremo confermare questo modello con dati fMRI utilizzando procedure simili a quelle degli autori sopra menzionati. Nel modello, sottolineiamo la maggiore connettività tra il PAG, l’amigdala e l’ippocampo sinistro, che porta all’attivazione dell’ippocampo sinistro quando il PAG rileva un ricordo della memoria traumatica.
D’altra parte, possono essere interessate anche altre strutture cerebrali come il SN (ad esempio, l’insula anteriore e la corteccia cingolata anteriore) e le regioni di controllo motorio (ad esempio, putamen e regioni caudate e premotorie) (Siegel, 2017). I cambiamenti nell’attivazione in quelle regioni possono supportare l’interpretazione secondo cui il cervello ha un breve accesso alla memoria traumatica. I dati di Siegel et al. (2017) hanno dimostrato che l’amigdala può essere “attivata” ripetutamente da foto di ragni mascherati ed è in grado di tornare a una condizione di base e non continuare a degenerare in uno stato iperattivo. Si sostiene che lo stesso accade nella FT poiché l’amigdala si attiva riflessivamente dal PAG “prima dell’inizio della consapevolezza cosciente” e dell’accesso alla memoria traumatica (Terpou, Densmore, Thome, et al., 2019, p. 1).
Inoltre, clinicamente, i clienti non avvertono l’emozione associata ai ricordi traumatici durante la FT. Se in qualche modo il breve accesso porta i clienti a “bloccarsi” sui loro ricordi traumatici, allora sentiranno l’emozione. D’altra parte, mentre ipotizziamo l’elaborazione della memoria durante l’accesso breve, potrebbero esserci altri processi che continuano in altre reti del cervello, dopo l’accesso breve. Questa è un’area che necessita di ulteriore esplorazione.
Nel nostro modello, il ruolo del PEF è quello di fornire un focus positivo e coinvolgente per mantenere inizialmente il cervello in un luogo calmo. Anche se il PAG potrebbe essere iperattivato, ipotizziamo che probabilmente non si attiva da una concentrazione piacevole e che l’amigdala non partirà da uno stato iperattivato come il cervello accedere riflessivamente alla memoria traumatica. Ciò potrebbe spiegare perché possiamo avere così tante scelte diverse per i PEF, tra cui scansione corporea, ricordi felici, video divertenti, parlare di qualcosa di interesse personale per il paziente, musica e persino ballare, purché i pazienti li trovino positivi e coinvolgenti.
Inoltre, in questo modello, l’ammiccamento intenzionale è una breve interruzione di un PEF piacevole, consentendo al cervello di accedere brevemente e riflessivamente al ricordo traumatico da solo attraverso la connessione PAG-amigdala-ippocampo, al di fuori della coscienza del cliente. Poiché la maggior parte delle persone sbatte le palpebre spontaneamente alcune volte al minuto, in base a questo modello, lo stesso processo può verificarsi anche durante l’ammiccamento spontaneo. Questa può essere un’area per ulteriori esplorazioni.
Va inoltre notato che la FT, non concentrandosi sulla memoria traumatica, può sembrare in contrasto con i lavori pubblicati sulla tassazione della memoria di lavoro che hanno dimostrato che il ricordo di un ricordo spiacevole durante la tassazione della memoria di lavoro ha comportato una riduzione della vividezza e dell’emotività della memoria (Cuperus et al., 2016; Van Veen et al., 2016). Tuttavia, il modello si basa sull’iperattivazione del cervello e sulla connessione potenziata. attività nei soggetti con disturbo da stress post-traumatico (Terpou, Densmore, Theberge, et al., 2019; Terpou, Densmore, Thome, et al., 2019), che è assente nei soggetti sani. Pertanto, i risultati della ricerca sulla tassazione della memoria di lavoro, utilizzando soggetti sani, potrebbero non essere pertinenti al modello per FT.
Esistono anche ricerche che dimostrano che la noradrenalina facilita la MR e che un bloccante noradrenergico, il propanololo, può degradare la MR nell’EMDR (Littel et al., 2017). Ciò può fornire un test per verificare se la RM si verifica con FT. Misurazioni fMRI su due gruppi abbinati dei pazienti con disturbo da stress post-traumatico che fanno FT, un gruppo che assume e l’altro gruppo che non assume propanololo, può mostrare risultati diversi. Supponendo che la RM si verifichi in FT, allora ci sarà una riduzione dell’iperattivazione e della connettività nel caso senza propanololo e nessun cambiamento nell’iperattivazione e nella connettività nel gruppo del propanololo.
Utilizzando il modello, possiamo esplorare il ruolo della stimolazione bilaterale nella FT. Nel modello è la breve interruzione dell’attenzione che determina il breve accesso alla memoria traumatica. Anche se incoraggiamo i clienti a eseguire il tapping bilaterale durante la FT, il tapping non gioca un ruolo nel breve accesso alla memoria traumatica. Ciò potrebbe spiegare perché alcuni clienti riescono a elaborare i propri ricordi traumatici senza il tocco bilaterale (Wong, 2019).
La nostra discussione sui dati MR e fMRI solleva la questione di come la MR sia correlata alle neuroscienze nel campo della trauma/PTSD. Nello specifico, esiste un gruppo centrale di strutture cerebrali la cui attivazione anormale e/o la connettività spiega i sintomi principali del disturbo da stress post-traumatico? Se sì, qual è questo gruppo centrale di strutture cerebrali? Al contrario, il recupero dal trauma avviene semplicemente riportando entro limiti normali l’attivazione e la connettività di questo gruppo centrale di strutture cerebrali? Se così fosse, la RM sarebbe il risultato di cambiamenti nell’attivazione e nella connettività cerebrale. D’altra parte, qual è l’interazione tra i cambiamenti nella struttura della memoria e i cambiamenti di attivazione e connettività nelle strutture cerebrali? Il trauma implica l’apprendimento da un’esperienza dolorosa, con conseguenti cambiamenti nelle strutture cerebrali.
Il riconsolidamento della memoria implica un nuovo apprendimento, una giustapposizione del ricordo doloroso con informazioni/esperienze contraddittorie. Da questa prospettiva, il nuovo apprendimento guida i cambiamenti nell’attivazione e nella connettività del cervello. La questione di come la MR si collega alle neuroscienze nell’area del trauma/PTSD è interessante e importante, ma va oltre lo scopo di questo articolo.
Limitazioni e ricerca futura
Questo modello è un tentativo di comprendere il meccanismo di base del FT. La ricerca ha utilizzato anche dati fMRI di clienti con disturbo da stress post-traumatico come quello dagli esperimenti che utilizzano VBE alle immagini di minaccia. Sebbene il modello sia basato su dati fMRI esistenti, necessita di conferma tramite dati fMRI di pazienti con disturbo da stress post-traumatico sottoposti a FT.
Nel modello, abbiamo suggerito che l’ammiccamento intenzionale, insieme alla propensione del cervello verso la memoria più carica emotivamente, l’ipervigilanza da un PAG iperattivato e la connessione rafforzata tra l’amigdala e l’ippocampo, possono stabilire un accesso molto breve alla memoria traumatica. Inoltre, durante questo breve accesso, la PFC rimane attivata, fornendo la regolazione emotiva dell’amigdala dall’alto verso il basso. Questi due punti possono entrambi essere confrontati con i dati fMRI di pazienti con disturbo da stress post-traumatico sottoposti a FT. In primo luogo, dobbiamo esplorare la connettività nel cervello, durante la sessione pre-FT, utilizzando la fMRI, per confermare la condizione pre-FT del cervello del paziente. Basato su Nicholson et al. (2016), ci aspettiamo di vedere una maggiore connettività tra il PAG e l’amigdala e tra l’amigdala e l’ippocampo sinistro nei nostri soggetti con disturbo da stress post-traumatico prima del trattamento, coerente con l’ipervigilanza e un migliore accesso all’area della memoria traumatica.
La conferma della connettività potenziata supporterà la nostra ipotesi che la connettività potenziata sia presente come condizione iniziale e potrebbe stabilire un accesso molto breve alla memoria traumatica durante un processo deliberato. In secondo luogo, dobbiamo esplorare ulteriormente il brevissimo accesso alla memoria traumatica con misurazioni fMRI mentre i pazienti con disturbo da stress post-traumatico sono sottoposti a FT. Mentre le misurazioni fMRI non possono confermare l’accesso breve, potrebbero essere in grado di mostrare un’attivazione cerebrale coerente con un breve accesso al traumatico memoria, simile ai dati di Siegel et al. (2017). Inoltre, possiamo eseguire misurazioni fMRI simili mentre ai pazienti con disturbo da stress post-traumatico si presentano i trigger subliminali dei loro ricordi traumatici, in modo simile al lavoro di Siegel con i ragni. La coerenza tra questi due set di misurazioni fMRI può porre questo modello su una base sperimentale più forte.
In terzo luogo, possiamo eseguire misurazioni fMRI post-FT e raccogliere dati clinici, come punteggi SUD per la reattività ai ricordi traumatici, nonché misurazioni consolidate dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Questo può essere fatto nel corso di una serie di sessioni FT, mentre i pazienti con disturbo da stress post-traumatico elaborano molteplici ricordi traumatici. Sebbene queste misurazioni non affrontino direttamente il principio dell’accesso breve del modello, aggiungeranno alla nostra base di conoscenze sulla relazione tra riduzione dei sintomi e cambiamenti nell’attivazione cerebrale e nella connettività nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico.
Con questo modello, offriamo un meccanismo plausibile in base al quale i clienti possono accedere per un breve periodo alla memoria del trauma mentre un’amigdala attivata rimane regolata da una PFC attivata. Proponiamo la giustapposizione di un ricordo traumatico con un’amigdala regolato da una PFC attivata, imposta l’errore di previsione per il riconsolidamento della memoria traumatica. Il modello era basato su dati fMRI recentemente pubblicati da esperimenti con VBE a foto di ragni per soggetti ragnofobici. Il modello si basa anche sui dati fMRI che mostrano dati di connettività cerebrale anormale in pazienti con disturbo da stress post-traumatico. Pertanto, questo modello può essere confermato con i dati fMRI di pazienti con disturbo da stress post-traumatico sottoposti a FT.
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Sik-Lam Wong, A Model for the Flash Technique Based on Working Memory and Neuroscience Research, Journal of EMDR Practice and Research, Volume 15, Number 3, 2021
