Il disturbo ossessivo-compulsivo della personalità (OCPD) nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5a edizione, DSM-5) o il disturbo della personalità anancastica nella Classificazione internazionale delle malattie (10a edizione, ICD-10), è caratterizzato da un’eccessiva preoccupazione per l’ordine, il controllo mentale e interpersonale e il perfezionismo a scapito dell’efficienza, dell’apertura e della flessibilità.
Come con altri disturbi della personalità (PD), questo modello disadattivo insorge nell’adolescenza o nella prima età adulta. E’ stabile nel tempo e influenza marcatamente il funzionamento causando significativo disagio e compromissione. Anche se i tratti ossessivo-compulsivi della personalità colpiscono circa il 2–7% della popolazione sana e il 23–26% delle popolazioni cliniche, il disturbo ossessivo-compulsivo della personalità è ancora un disturbo relativamente poco diagnosticato e poco studiato.
Criteri diagnostici del disturbo ossessivo-compulsivo della personalità
L’operatività dei DP, incluso il disturbo ossessivo-compulsivo della personalità, sia nel DSM che nelle tassonomie ICD, è stata oggetto di dibattito. In particolare, è stato criticato il modello categoriale per la diagnosi dei DP, alcuni sostengono che questo approccio manca di validità diagnostica e ha un’utilità clinica limitata. Le critiche sulla validità diagnostica sottolineano che i tratti della personalità sono dimensionali (piuttosto che categoriali), l’elevata comorbidità dei DP in generale e l’eterogeneità dell’OCPD in particolare. L’eterogeneità del disturbo ossessivo-compulsivo della personalità è enfatizzata dai dati che non riescono a trovare fattori di distinzione specifici alla base dell’OCPD nel DSM-5. Le critiche riguardanti l’utilità clinica sottolineano che l’inclusione di DP nel DSM-III e nell’ICD-10 non ha diminuito la sottodiagnosi di queste condizioni.
Una proposta per passare a una concettualizzazione dimensionale del DP, incluso l’OCPD, fu avanzata dal DSM-5 Personality and Personality Disorders Work Group, che ha delineato un modello alternativo di DP (AMPD). Tuttavia, la decisione finale del DSM-5 era di mantenere il modello categoriale delle DP e l’AMPD era limitato alla Sezione III del DSM-5 per ulteriori ricerche. Mentre il DSM-5 AMPD non include un dominio per i tratti ossessivo-compulsivi della personalità, mantiene sei categorie di DP. Una delle quali è il disturbo ossessivo-compulsivo della personalità. Il dominio di compulsività non è stato incluso nel modello finale, poiché questo è stato considerato un tratto diametralmente opposto al dominio di disinibizione.
Al contrario, l’ICD-11 si è spostato da un quadro categoriale del DP a un sistema interamente dimensionale senza diagnosi di DP categoriali. Secondo le linee guida ICD-11, il medico prima determina se l’individuo ha un DP. Successivamente il livello di gravità viene valutato ed etichettato come lieve, moderato o grave. Nella fase finale, la personalità disadattiva è descritta in termini di qualificatori di tratto tra cui l’anancastia, che è caratterizzata come “una stretta attenzione sul proprio standard rigido di perfezione e di giusto e sbagliato“, nonché un comportamento di controllo nei confronti di se stessi, degli altri e delle situazioni al fine di “garantire la conformità a questi standard“. Il modello DP ICD-11 e l’AMPD DSM-5 hanno molto in comune, incluso l’accordo su quattro di cinque domini di tratto: emozione negativo, distacco, dissociazione/antagonismo e disinibizione ma non anancastia.
Un certo numero di pubblicazioni hanno affrontato la concettualizzazione ICD-11 di DP in generale. Un altro numero di studi si sono concentrati sul dominio ICD-11 dell’anancastia in particolare. Tuttavia, non siamo a conoscenza di alcuna review che abbia sintetizzato la letteratura sull’anancastia nell’ICD-11. Data la recente concettualizzazione, abbiamo scelto di condurre una revisione esplorativa per valutare il corpo della letteratura esistente e identificare le lacune nella conoscenza.
L’attuale revisione esplorativa mira a fornire una panoramica completa e una sintesi della ricerca empirica sull’anancastia nell’ ICD-11 fino ad oggi, con particolare attenzione alla validità diagnostica e all’utilità clinica. A causa del numero limitato di studi, il pool finale di letteratura selezionata non è stato sottoposto a restrizioni in termini di popolazione dello studio, tipo di intervento, comparatori o risultati di interesse (PICO).
La nostra ipotesi era che:
Il modello di DP ICD-11 è un approccio diagnosticamente valido e clinicamente utile al disturbo ossessivo-compulsivo della personalità.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Metodo
È stata condotta una ricerca sistematica utilizzando i database elettronici PubMed/Medline, PsycInfo, Cochrane e Web of Sciences al fine di identificare i manoscritti peer-reviewed pertinenti pubblicati da gennaio 2010 a ottobre 2020. La ricerca è stata effettuata in conformità con le voci di segnalazione preferite per le revisioni sistematiche e la meta-analisi (PRISMA).
La ricerca ha prodotto 19 studi per la revisione, tutti con una qualità metodologica adeguata, come definito dalla lista di controllo NICE. Sulla base di questi studi, sono stati identificati quattro temi, vale a dire:
- (a) sovrapposizione dell’OCPD DSM-5 con il modello DP ICD-11
- (b) la struttura fattoriale del modello DP ICD-11 rispetto al dominio anancastia
- (c) l’utilità clinica del modello DP ICD-11
- (d) confronto del modello DP ICD-11 di anancastia con il modello alternativo del DSM-5 per l’OCPD.
Sovrapposizione del disturbo ossessivo-compulsivo della personalità DSM-5 con il modello DP ICD-11
Cinque studi empirici hanno studiato la sovrapposizione dell’OCPD DSM-5 con domini DP ICD-11. Il più grande di questi studi ha esaminato la struttura fattoriale del modello DP ICD-11 in 606 pazienti con depressione maggiore. Gli autori hanno riferito che tutti i criteri OCPD del DSM-5 rientravano nel dominio ICD-11 dell’anancastia.
I criteri sono:
- preoccupazione disadattiva per i dettagli
- perfezionismo
- eccessiva devozione al lavoro
- eccessiva consapevolezza
- incapacità di scartare le cose
- riluttanza a delegare i compiti
- avarizia
- rigidità
Un ulteriore sintomo di evitamento o riluttanza ad assumere rischi (riscontrato nel DP evitante DSM-5), rientrava anche nel dominio dell’anancastia ICD-11.
In uno studio precedente condotto su 124 pazienti con DP definito dai termini ICD-11, un’analisi discriminante lineare ha rivelato che i tratti OCPD del DSM-5 erano distribuiti principalmente nel dominio dell’anancastia dell’ICD-11. Inoltre, il dominio dell’anancastia ICD-11 ha mostrato la massima accuratezza predittiva di tutti i domini DP ICD-11, nonché una buona validità discriminante, ma aveva una scarsa validità convergente-divergente. In particolare, i qualificatori del tratto ICD-11 hanno classificato correttamente il 100% dei casi anancastici all’interno degli individui originariamente raggruppati. Tuttavia, il qualificatore del tratto anancastico non era significativamente collegato con nessuno dei tratti del modello a cinque fattori come previsto. Ovvero, nevroticismo, estroversione, apertura, piacevolezza e coscienziosità.
Risultati simili sono emersi negli studi successivi di Bach e colleghi, Pesic e colleghi e Sellbom e il suo team. Nello specifico, quando si esamina la struttura multidimensionale del modello DP dell’ICD-11 in 343 pazienti ambulatoriali psichiatrici, tutti i criteri OCPD del DSM-5 rientravano nel dominio dell’anancastia dell’ICD-11. Negli altri due studi con pazienti psichiatrici (n = 226 e n = 223, rispettivamente) che hanno esaminato le associazioni tra anancastia ICD-11 e DSM-5 OCPD, il dominio dell’anancastia ICD-11 era più predittivo della presenza dell’OCPD DSM-5 rispetto ad altri PD. Inoltre, ci sono alcune prove che i domini ICD-11 di bassa disinibizione e alta emotività negativa sono ulteriori qualificatori di tratto che predicono l’OCPD.
Struttura fattoriale del modello DP ICD-11 per quanto riguarda il dominio di Anancastia
Undici pubblicazioni hanno riportato la struttura fattoriale del modello DP ICD-11. Hanno indicato una soluzione a 4 fattori, una soluzione a 5 fattori o entrambi. Tutti gli studi sono stati condotti in campioni di psichiatria, campioni di popolazione generale o entrambi, mentre la dimensione del campione variava da 162 a 2.522 partecipanti.
I domini DP ICD-11 di emotività negativa, dissociazione e distacco formavano fattori separati in tutti gli studi. Nelle soluzioni a 4 fattori, il dominio dell’anankastia e il dominio della disinibizione sono caduti a due estremità di un singolo fattore, con bassa disinibizione a un’estremità e alta anancastia all’altra. Inoltre, in uno studio su 366 studenti, il dominio dell’anancastia ha mostrato una bassa validità discriminante, mentre in uno studio su 174 pazienti psichiatrici, il dominio dell’anancastia ha avuto una validità discriminante soddisfacente.
Disturbo Ossessivo Compulsivo – SUMMIT
L’utilità clinica del modello DP ICD-11
Un singolo studio in Danimarca ha riportato l’utilità clinica del modello DP ICD-11. Il DP è stato valutato dai professionisti della salute mentale in base alle linee guida ICD-10 e ICD-11 fornite. In un campione di 163 pazienti psichiatrici con principalmente disturbi dell’umore e dell’ansia, disturbi psicotici e disturbi DP, il modello DP ICD-11 è risultato essere leggermente più utile dell’ICD-10 nel determinare la presenza di DP.
Professionisti diversi avevano opinioni leggermente diverse, con psicologi che riferivano che il modello di DP ICD-11 era più utile nella formulazione di un piano di trattamento efficace mentre medici e infermieri li trovavano uguali. Per quanto riguarda l’utilità per la comunicazione con altri specialisti di salute mentale e la descrizione della personalità globale, non vi era alcuna differenza tra il modello DP ICD-11 e il modello categoriale ICD-10. L’età e l’esperienza lavorativa dei medici non hanno influenzato le opinioni relative alla valutazione dell’ICD-10 rispetto all’applicazione clinica dell’ICD-11.
Il modello ICD-11 PD rispetto al modello alternativo DSM-5 per disturbo ossessivo-compulsivo della personalità
Dopo l’introduzione del nuovo modello ICD-11 PD, ci sono stati cinque studi che hanno confrontato il modello ICD-11 PD e l’AMPD basato sul tratto DSM-5. Tutti questi studi, condotti in un campione psichiatrico o in un campione di comunità, hanno trovato una correlazione significativa tra il dominio ICD-11 anankastia e i domini del DSM-5 di affettività negativa (sfaccettatura specifica – perseverazione) e bassa disinibizione (sfaccettatura specifica – perfezionismo). In un campione di 1.541 individui composto dalla popolazione generale e da pazienti psichiatrici ambulatoriali, il tratto aggiuntivo della distraibilità (trovato nel dominio della bassa disinibizione) è stato anche associato al dominio anankastia ICD-11 (36).
Il tratto di ostilità (dominio dell’affettività negativa), in 285 individui di un campione comunitario, è stato caricato sul dominio anankastia ICD-11 (37). In 1.541 partecipanti psichiatrici e sani, è stata trovata una validità discriminante accettabile tra il dominio anankastia ICD-11 e il DSM-5 OCPD. Allo stesso modo, in un campione di popolazione generale di 300 individui, è stata documentata un’eccellente validità convergente tra il dominio anankastia ICD-11 e il DSM-5 OCPD. Inoltre, in due studi composti da 226 e 343 pazienti psichiatrici ambulatoriali, il dominio ICD-11 dell’anankastia ha mostrato la previsione più forte di OCPD.
Discussione
Questa revisione ha trovato 19 studi empirici sul dominio anankastia ICD-11. Quattro temi sono stati identificati sulla base della letteratura, vale a dire (a) sovrapposizione del DSM-5 OCPD con il modello ICD-11 PD, (b) la struttura fattoriale del dominio anankastia ICD-11, (c) l’utilità clinica dell’ICD -11 dominio anankastia e (d) confronto del modello ICD-11 PD di anankastia con il modello alternativo DSM-5 per OCPD.
Come ipotizzato, il lavoro sulla sovrapposizione del modello DSM-5 OCPD con il modello ICD-11 PD ha rilevato che il dominio anankastia è fortemente associato ai tratti OCPD sia nei campioni clinici che in quelli comunitari. Uno studio ha scoperto che il sintomo aggiuntivo dell’evitamento o della riluttanza a correre rischi (dal PD evitante del DSM-5) era anche associato al dominio anankastia. I tratti del DSM-5 OCPD erano anche associati ai domini ICD-11 di bassa disinibizione e affettività negativa (17, 21).
La scoperta che i tratti dell’OCPD si sovrappongono a domini diversi è coerente con il lavoro che dimostra che l’OCPD è in comorbilità con una serie di altri PD. Tra questi:
- PD evitante
- paranoico
- schizotipico
- borderline
- narcisistico
Una struttura dimensionale per descrivere i tratti di personalità disadattivi può essere utile nell’affrontare la comorbidità artefatta che si verifica in un sistema categoriale.
Gli studi sul modello ICD-11 PD e sulla sua struttura fattoriale hanno suggerito di utilizzare una soluzione a cinque fattori o soluzioni a quattro fattori. Risultando, quindi, in un unico dominio di bassa disinibizione/alto anankastia. In questa struttura multidimensionale, l’OCPD potrebbe essere distinto da un punteggio elevato sui tratti di anankastia, risultando automaticamente in tratti di disinibizione bassi.
Questi risultati completano il lavoro che indica che gli individui con il disturbo ossessivo-compulsivo della personalità non solo hanno tratti di anankastia elevati ma anche tratti di disinibizione bassi quando questi due domini vengono studiati separatamente. Inoltre, è anche rilevante notare incongruenze riguardo alla validità convergente del dominio anankastia ICD-11. In particolare, in uno studio su 124 pazienti con PD, la validità convergente non è stata supportata. Invece, è stata documentata un’eccellente validità convergente all’interno di un campione di 300 membri della comunità. Questa incoerenza potrebbe essere una conseguenza della popolazione e/o differenze metodologiche tra gli studi.
L’utilità clinica del modello ICD-11 PD per i pazienti psichiatrici è stata osservata in uno studio condotto in Danimarca. Questo studio, ha fornito alcune prove che il modello ICD-11 PD è leggermente più utile della classificazione ICD-10 nel determinare la presenza di PD. Tuttavia, l’OCPD e il dominio anankastia non sono stati affrontati in modo specifico in questo lavoro.
In passato sono state espresse opinioni contrastanti sull’utilità clinica del modello ICD-11 PD. Da un lato, ci si aspettava che il modello ICD-11 PD fosse più semplice da usare e più fattibile per i professionisti. D’altra parte, potrebbe non essere facilmente accettato dai professionisti, poiché pensare dimensionalmente potrebbe essere più scomodo e dispendioso in termini di tempo rispetto a pensare in termini categoriali. Inoltre, per quanto riguarda l’utilità clinica, molte altre domande sollevate in studi precedenti riguardanti il modello ICD-11 PD non sono state affrontate dalla letteratura e restano senza risposta.
In primo luogo, la questione delle soglie diagnostiche arbitrarie che è stata discussa per i modelli diagnostici categoriali può rimanere. Dal momento che non esiste ancora un modo chiaro per distinguere i tratti anormali della personalità, inclusi i tratti anancastici nell’ICD-11. In secondo luogo, con l’introduzione del modello ICD-11 PD, si sperava che il PD venisse rilevato più frequentemente, affrontando così il problema della diagnosi insufficiente con le versioni precedenti dell’ICD. Negli studi selezionati, tuttavia, non siamo riusciti a trovare prove che confrontassero l’ICD-10/DSM-5 con l’ICD-11 in termini di prevalenza rilevata di tratti di personalità ossessivo-compulsivi anormali. Per rispondere a queste domande sull’utilità clinica del modello ICD-11 PD, sono necessari più studi empirici in diverse regioni e campioni.
In termini di confronto tra il modello ICD-11 PD e il DSM-5 AMPD, sono stati trovati diversi studi rilevanti. I domini DSM-5 AMPD di affettività negativa (sfaccettature di perseverazione, ostilità) e bassa disinibizione (perfezionismo rigido, distraibilità) sono risultati predittori del dominio anankastia ICD-11. Quindi, coerenti con la somiglianza concettuale dei domini dell’affettività negativa e della disinibizione in queste nosologie. Questi risultati erano anche in linea con le opinioni secondo cui ICD-11 anankastia, o tratti ossessivo-compulsivi nel DSM-5, sono il tratto inverso della disinibizione. Portando, quindi, all’omissione di tali tratti nel modello finale DSM-5 AMPD. Tuttavia, forse perché il modello ICD-11 PD contiene un dominio di anankastia separato. L’ICD-11 è risultato superiore nel determinare la presenza di tratti di personalità ossessivo-compulsivi rispetto al framework DSM-5 AMPD.
Le limitazioni di questa revisione dell’ambito meritano un riconoscimento. In particolare, la rassegna si è limitata ad articoli scritti in inglese, escludendo quindi una serie di studi potenzialmente rilevanti. Inoltre, meritano enfasi i limiti chiave della letteratura stessa. In primo luogo, i metodi e gli strumenti per valutare i domini ICD-11 PD variavano in modo significativo, rendendo difficile confrontare i risultati tra gli studi. In secondo luogo, gli studi sul modello ICD-11 sono limitati solo a un piccolo numero di paesi. Terzo, non abbiamo trovato studi longitudinali sull’affidabilità diagnostica dell’ICD-11 nel tempo. In quarto luogo, non abbiamo trovato documenti che esplorano l’ICD-11 PD e il dominio dell’anankastia in individui con disturbi ossessivo-compulsivi e correlati. Pertanto, sono giustificati ulteriori studi longitudinali in coorti culturali più diversificate e sia nella comunità che nelle popolazioni cliniche, utilizzando strumenti di consenso.
Le Tecniche più efficaci per lavorare con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)
Conclusione
Il disturbo ossessivo-compulsivo della personalità è un problema di salute mentale comune che è ancora relativamente poco riconosciuto e privo di indagini empiriche. Questa revisione dell’ambito suggerisce che il modello ICD-11 PD è un approccio diagnostico valido e clinicamente utile all’OCPD. In particolare, il dominio anankastia ICD-11 si sovrappone ai tratti DSM-5 OCPD, con analisi fattoriali del modello ICD-11 PD che supportano ulteriormente la validità diagnostica di questo dominio. C’è un certo supporto per l’utilità clinica del modello ICD-11 PD per quanto riguarda l’anankastia. Sono necessari studi futuri che indaghino sull’utilità clinica dell’ICD-11 PD in campioni clinici e culturali più diversi. Infine, è necessario un ulteriore lavoro per esplorare la sovrapposizione del dominio anankastia ICD-11 con i disturbi ossessivi compulsivi e correlati del DSM-5 (9).
