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Che cos’è il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è una condizione mentale nella quale sono presenti pensieri ricorrenti (ossessioni) che possono portare a sviluppare comportamenti ripetitivi e rituali (compulsioni). Si stima che negli Stati Uniti circa il 2,3% della popolazione sperimenta, in fasi diverse della vita, il disturbo e che esso sia più comune nelle donne che negli uomini.

Tali ossessioni e compulsioni richiedono un grande dispendio di energie psicofisiche e di tempo, interferendo con il normale funzionamento e con le capacità del soggetto nella vita quotidiana, creando un forte stress. Esempi di compulsioni sono, come detto, comportamenti ripetitivi (es. lavarsi le mani ripetutamente, ordinare, o controllare) o atti mentali (es. pregare ripetutamente, contare, o pensare cose buone per rimuovere o rimpiazzare i cattivi pensieri) che influiscono sulla persona, la quale si sente obbligata a ricorrervi per contrastare un’ossessione, spesso seguendo regole severe (es. controllare che l’interruttore della corrente sia abbassato sollevandolo e abbassandolo per 10 volte).

Le compulsioni hanno lo scopo di prevenire o ridurre l’angoscia, o prevenire degli eventi terribili. Ad ogni modo, sono eccessive e non connesse realisticamente a ciò che intendono prevenire.

La letteratura scientifica non conosce ancora le cause certe del disturbo, ma diversi fattori genetici, biologici e correlati allo stress possono giocare un ruolo importante. Il modello terapeutico più utilizzato ad oggi è la terapia cognitivo-comportamentale.

In ambito psicoanalitico, il disturbo rientra fra le varie nevrosi associate alle cosiddette “fissazioni”, che caratterizzano le diverse fasi dello sviluppo infantile e adulto.

Già Sigmund Freud identificò i sintomi del disturbo facendoli rientrare in quella che chiamava nevrosi ossessiva , ammettendo tuttavia le enormi difficoltà a trattare tale nevrosi attraverso il metodo psicoanalitico.

In particolare, nella fase di sviluppo sadico-anale si possono sviluppare anche contemporaneamente, diverse nevrosi: una di queste è il DOC, chiamato in psicoanalisi anche “nevrosi ossessivo-coattiva”

 

Cause e Fattori di rischio del DOC – Disturbo Ossessivo Compulsivo

 

Cause neurochimiche e neurobiologiche

La ricerca neuroscientifica connette il disturbo ossessivo compulsivo ad una carenza di serotonina nel sistema cerebrale, in particolare ad una ipersensibilità dei recettori post-sinaptici della serotonina.

Inoltre, due sintomi tipici del disturbo – i dubbi eccessivi e le azioni reiterate – suggeriscono il coinvolgimento di aree cerebrali specifiche, come l’area striata frontale (incluso il nucleo caudato) e la corteccia prefrontale dorso-laterale, settori coinvolti nell’inibizione delle reazioni, nella pianificazione, organizzazione e verifica delle azioni svolte in precedenza. Si ipotizza dunque una disregolazione di queste regioni del cervello.

 

Cause genetiche

Anche la genetica sembra avere un ruolo importante nello sviluppo del DOC. Le persone che presentano tale disturbo riportano tassi maggiori di familiari di primo grado che soffrono dello stesso disturbo, rispetto a chi non ne soffre. I sintomi ossessivo compulsivi sono dunque moderatamente ereditari.

Non esistono differenze sessuali nell’ereditarietà. C’è, tuttavia, una maggiore familiarità nell’insorgenza infantile del DOC, rispetto all’insorgenza in età adulta.

 

L’ipotesi autoimmune

Alcuni studi suggeriscono che in alcuni casi di disturbo ossessivo compulsivo, in particolare con esordio infantile, possono essere una conseguenza di un’infezione da streptococco, che provoca un’infiammazione dei gangli della base. Questi casi sono raggruppati all’interno di una serie di condizioni cliniche classificate come disturbi neuropsichiatrici autoimmuni pediatrici, associati a infezione da streptococco (PANDAS).

L’intervento farmacologico in queste condizioni risulta particolarmente efficace. Se prescritto nelle fasi iniziali del disturbo, il trattamento con antibiotici sembra avere successo. In ogni caso, la correlazione fra il disturbo e l’infezione autoimmune non rappresenta più del 10% dei casi di disturbo ad esordio precoce.

 

Fattori di rischio ambientali

A prescindere dall’ereditarietà genetica, il fatto di avere genitori o caregiver durante l’infanzia e l’adolescenza che presentano tratti di personalità ossessiva, influisce in modo decisivo sullo sviluppo del disturbo ossessivo compulsivo.

Come accade per molti disturbi d’ansia o per le fobie, anche il DOC sembra essere scatenato dall’aver avuto genitori assenti e ipo-protettivi, ma anche, al contrario, iper-protettivi ed insicuri verso sé stessi e l’esterno.

Oltre a ciò, i sintomi possono scatenarsi in origine o acutizzarsi, anche per breve tempo, in condizioni di elevato stress o a causa di uno shock emotivo o di un evento traumatico. Non sono infatti rare le comorbidità fra DOC e Disturbo Post-Traumatico da Stress.

 

Prevalenza e incidenza

Se comparate con soggetti che presentano altri disturbi d’ansia o dell’umore, le persone con un disturbo ossessivo-compulsivo sono meno propense a sposarsi, hanno più possibilità di essere disoccupate e di riportare dei disfunzioni sociali e occupazionali.

Come visto per i dati statunitensi, questo disturbo ha un’incidenza del 2-3% tra la popolazione generale, anche se nella popolazione mondiale non sono presenti differenze di genere nella distribuzione, ad eccezione dei bambini per cui il disturbo è più comune nei maschi.

 

Insorgenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo

La comparsa del disturbo è solitamente graduale, quando non trattato. Solitamente sorge nella tarda adolescenza o nella prima età adulta, sebbene l’insorgenza nell’infanzia o nella tarda età adulta possa avvenire.

Il disturbo ossessivo-compulsivo è stato identificato in molti gruppi etnici. Le differenze transnazionali solitamente sono difficili da interpretare, perché possono essere dovute a diversi fattori, inclusi i bias culturali come la riluttanza ad ammettere di soffrire di una malattia mentale.

 

Sintomatologia e diagnosi del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il disturbo ossessivo compulisivo è una condizione sintomaticamente eterogenea, incentrata su una varietà complessa di compulsioni e ossessioni. Tuttavia, la ricerca indica che alcuni tipi di ossessione e compulsione tendono a co-esistere formando 5 dimensioni principali:

  • Ossessioni sull’essere responsabili di causare o evitare il dolore; compulsione di controllo e ricerca di rassicurazioni;
  • Simmetria, e rituali di ordine e conto;
  • Contaminazione, rituali di lavaggio e pulizia;
  • Ossessione ripugnante che riguarda il sesso, la violenza e la religione;
  • Accumulazione, a cui sono collegate le ossessioni che riguardano l’acquisizione e la conservazione di oggettivi, associata alla compulsione di collezionarli.

In particolare, ci sono tre principali pensieri ossessivi, associati a comportamenti rituali con funzione protettiva, che risultano particolarmente frequenti:

  • Washing and Cleaning Behaviors . Rientrano in questa categoria tutte quelle azioni di lavaggio e pulizia che hanno una forte componente rituale, sia nel numero di ripetizioni, sia nei tempi di esecuzione. Tali compulsioni servono a limitare l’angoscia associata a pensieri che simbolicamente sono associati sia alla paura di contrarre malattie ed infezioni, sia alla colpa di diffonderle.
  • Simmetria . Una caratteristica comune al pensiero ossessivo è quello di reagire con comportamenti simmetrici. Per tenere sotto controllo il pensiero angoscioso, si mettono in atto comportamenti e atti che hanno un valore complementare e simmetrico, tanto nel numero di ripetizioni effettuate, quanto nel valore simbolico che connette l’intensità del pensiero al tipo di compulsione compensativa.
  • Pensieri proibiti . Molti soggetti che presentano il disturbo, riferiscono di avere pensieri che considerano disgustosi o proibiti. Spesso tale ideazione è associata alle condotte religiose, alla sessualità e ad un’elevata autocritica che evidenzia la morale e le convinzioni etiche del soggetto. L’intensità del pensiero comporterà la messa in atto di rituali compulsivi che servono a lenire l’angoscia provata.

Un’ulteriore sintomo che caratterizza i soggetti con DOC è il perfezionismo . L’individuo perfezionista è caratterizzato da un comportamento diretto al tentativo di perfezionare sé stesso (o gli altri), nel desiderio incessante di correggere un senso di sé imperfetto, ottenendo accettazione e approvazione ed evitando il rifiuto e l’abbandono (Hewitt, Flett, & Mikail, 2017).

Un ampio corpo di ricerche ha dimostrato che il perfezionismo è un modo tormentato di vivere che è associato ad una marcata angoscia, sentimenti di alienazione e infelicità cronica. Infine, il comportamento perfezionista influenza negativamente i trattamenti psicoterapeutici e spesso presenta particolari difficoltà per gli psicoterapeuti.

 

Diagnosi del Disturbo Ossessivo Compulsivo

La diagnosi per questo disturbo è svolta solitamente attraverso interviste cliniche. Per diagnosticare il disturbo, stando ai criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali IV (DMS-IV), gli individui affetti dal DOC devono soffrire sia di ossessioni che di compulsioni che causano un’enorme angoscia, prendono molto tempo (più di un’ora al giorno) o interferiscono sostanzialmente con il funzionamento normale.

Ad un certo punto, nel corso del disturbo, l’individuo deve anche riconoscere che le ossessioni e le compulsioni sono eccessive e irragionevoli. Questo criterio non si applica ai bambini perché potrebbero non avere abbastanza consapevolezza cognitiva per avere questo giudizio. Inoltre, i comuni rituali dei bambini non sono compulsioni, non causano angoscia o sono debilitanti, e tendono a essere transitori.

 

Il trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Per il trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo si adottano diversi modelli, principalmente incentrati sulla teoria cognitivo-comportamentale, ma non solo.

Spesso si predilige un approccio multidisciplinare che permetta di integrare diversi modelli e strategie di trattamento, spesso legando la letteratura neuroscientifica ed i modelli cognitivo-comportamentali e farmacologici più efficaci.

I modelli principali per il trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo sono i seguenti:

 

Schema Therapy : la Schema Therapy (ST), nata con lo scopo di trattare i Disturbi di Personalità, sta mostrando, attraverso una crescente mole di evidenze, la sua efficacia nel il trattamento di diversi altri disturbi, non connessi necessariamente alla sfera personologica. L’uso di tecniche specifiche, come l’Imagery Rescripting (IR) e il lavoro con le sedie (Chair Work), sembrano essere particolarmente efficaci nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).

Le osservazioni cliniche mostrano che nei casi di rimprovero, i genitori dei futuri pazienti ossessivi ritirano l’amore, ignorano il bambino e non sono inclini a perdonare. Da ciò deriva che il significato associato alle prime esperienze di rimprovero nei pazienti affetti da DOC è che la colpa segnala delle conseguenze catastrofiche, come la minaccia di termine della relazione di attaccamento. I dati dimostrano dunque il ruolo fondamentale svolto dal timore di colpa nella genesi e nel mantenimento del DOC.

 

Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) : la Terapia Cognitiva basata sulla Mindfulness per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un innovativo programma di trattamento, standardizzato e manualizzato in 11 sedute, progettato al fine di creare un significativo miglioramento clinico e della qualità di vita in persone che soffrono di Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Il cuore della MBCT per il DOC consiste nel rendere consapevoli i pazienti delle modalità e dei bias cognitivi specifici e/o generalizzati che caratterizzano il disturbo , aiutandoli al contempo a modificare attivamente tali meccanismi e a coltivare e sviluppare una nuova relazione con gli stati interni. I pazienti imparano a considerare i pensieri come eventi mentali innocui e passeggeri che accadono nella mente, indipendentemente dal loro contenuto o carica emotiva.

 

Exposure and Response Prevention (ERP) : all’interno dei vari modelli cognitivo-comportamentali, l’Esposizione con Prevenzione della Risposta è divenuta negli anni il trattamento di prima scelta per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) nelle linee guida internazionali. Essa si basa sull’idea che per contrastare l’ansia associata ai pensieri ossessivi è necessaria l’esposizione dell’individuo agli stimoli, in assenza di rituali comportamentali.

Per esempio un paziente ossessivo con la paura della sporcizia viene esposto a materiale potenzialmente “contaminante” (es. polvere, urina o sangue) e viene invitato a non lavarsi per un certo periodo di tempo per permettergli di abituarsi ai sintomi ansiosi. Il principio è mettere in discussione le credenze sulle conseguenze catastrofiche che il contatto con stimoli angosciosi comporta. Ovviamente l’esposizione deve essere graduale, a seconda del livello d’ansia evocato dagli stimoli.

 

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) : un modello particolarmente innovativo per trattare il disturbo ossessivo compulsivo è l’ACT. In particolare, lo strumento della defusione cognitiva appare particolarmente efficace per la gestione dei pensieri ossessivi e per liberarsi dalla gabbia dei rituali compulsivi. La defusione cognitiva è un processo che permette di disfarsi dei propri pensieri e imparare ad accettarli senza lottare, in modo da essere liberi di impegnarsi con la vita in modo più consapevole e intenzionale.

Utilizzando la “deliteralizzazione”, si può ad esempio aiutare il paziente a separare le parole dai loro significati, ad esaminare i suoi pensieri automatici e a creare un certo spazio tra i suoi pensieri e le sue emozioni. Un altro metodo è quello di “fisicizzare” i pensieri, dando loro forma e definizione in modo che i pazienti possano più facilmente disidentificarsi da essi.

 

Psicoterapia Psichedelica Assistita : recenti studi scientifici dimostrano che essa è un approccio più efficace e meno costoso per il trattamento di una vasta gamma di condizioni, soprattutto per il PTSD e la depressione resistente ai trattamenti, ma anche per il DOC.

Con un adeguato screening, sotto supervisione clinica in ambienti accuratamente controllati, le sostanze psichedeliche si stanno dimostrando sicure e sorprendentemente efficaci se coadiuvanti alla psicoterapia. I clienti dimostrano non solo l’alleviamento dei sintomi, ma anche miglioramenti misurabili nel benessere e nella soddisfazione della vita.

 

Realtà Virtuale : all’interno dei protocolli di esposizione con prevenzione della risposta la VR si è dimostrata efficace nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). Già in passato, molti trattamenti di matrice comportamentale per le fobie prevedevano una sistematica esposizione, immaginativa o in vivo, agli stimoli fobici: la risposta ansiosa del paziente solitamente diminuisce grazie ad un graduale processo di assuefazione (Wolpe, 1972).

Il vantaggio principale dell’esposizione in VR è la possibilità di manipolare molte delle variabili dello stimolo fobico come numero, movimento, dimensione, distanza; e ancora gli scenari di esposizione possono essere interrotti, ripresi o ripetuti per il tempo necessario, così come possono essere disciplinati l’ordine di apparizione e il luogo in cui avviene l’esposizione.

 

Comorbidità del Disturbo Ossessivo Compulsivo con altri disturbi

Prima di andare ad esplorare le comorbidità del disturbo con altre condizioni patologiche, è importante sottolineare che esistono alcune fasi della vita specifiche nelle quali alcuni sintomi del disturbo possono insorgere, come nel caso del periodo perinatale .

La maggior parte delle donne in gravidanza, infatti, si informano su come comportarsi per evitare che il proprio bambino possa correre dei pericoli. Nella  fase iniziale della gravidanza,  ad ogni donna viene proposta una lunga serie di consigli: evitare latticini non pastorizzati, carne cruda o poco cotta, evitare di toccare la terra e lettiere per gatti. Questi suggerimenti igienici, solitamente sono dati per evitare un parassita che causa la toxoplasmosi. E anche se l’incidenza della malattia è molto bassa, l’infezione è grave e può causare aborti.

Tale eccessiva attenzione al pericolo di contaminazione in alcune donne genera una grande frenesia di pulizia, accompagnata dalla paura di infettare il bambino in grembo. Si va così gradualmente instaurando una routine eccessiva nel lavare le mani; la pulizia del cibo, come delle posate e delle stoviglie diventa meticolosa e ripetuta. Un pasto arriva a richiedere fino a quattro ore di preparazione. Non è difficile comprendere quello che sta accadendo: l’angoscia di contaminazione, associata ai rituali estremi di pulizia, possono portare all’insorgenza del DOC, declinato qui in una forma particolare, il terrore di uccidere il proprio bambino in grembo.

In letteratura, tuttavia, la comorbidità più frequente del DOC è con il PTSD . Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è scatenato dall’esperire in prima persona o essere testimoni di eventi traumatici. Le persone vivono continui flashback e pensieri ricorrenti dell’evento traumatico. Per evitare tali ricordi, spesso si tengono lontane dai fattori scatenanti o dalle situazioni che rievocano il trauma.

Gli studi dimostrano che 1 persona su 4 che ha il PTSD spesso soffre anche di disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). Gli individui che hanno il DOC, infatti, spesso fanno esperienza di pensieri, impulsi e comportamenti persistenti e ricorsivi che sono intrusivi e inappropriati. Di frequente portano avanti comportamenti ossessivi e ripetuti o svolgono dei rituali mentali come strategia per ridurre l’ansia. Gli studi suggeriscono che alcune persone sono più propense a sviluppare comportamenti ossessivi dopo essere stati esposti ad un trauma, poiché il cervello interpreta in modo errato gli eventi, producendo pensieri intrusivi che portano a comportamenti ripetuti come strategia di compensazione.

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