Il Trattamento dei disturbi alimentari
I disturbi alimentari sono tra i disturbi psichiatrici più difficili da trattare (Fairburn, 2008; NICE, 2004). Sebbene la terapia cognitivo comportamentale standard (CBT-BN; Fairburn, Marcus e Wilson, 1993) e la terapia cognitivo-comportamentale potenziata (CBT-E; Fairburn, 2008) siano attualmente i trattamenti di scelta per la bulimia nervosa (BN) e il disturbo da alimentazione incontrollata (BED), un ampio sottogruppo di individui (30-50%) rimane parzialmente o completamente sintomatico dopo il trattamento (Brownley, Berkman e Sedway, 2007; Mitchell, Devlin e de Zwann, 2008; Wilson, 2005).
Per gli adulti con anoressia nervosa (AN), attualmente non esistono trattamenti supportati empiricamente, nonostante sia stata valutata una varietà di trattamenti basati su CBT e non CBT (Byrne, Fursland, Allen, & Watson, 2011; Hay, 2013; Touyz et al., 2013; Watson & Bulik, 2012; Wild et al., 2009; Wilson, Grilo e Vitousek, 2007; Yu et al. 2011).
Un recente studio sulla CBT-E per i pazienti sottopeso ha rilevato che solo il 60% ha accettato di iniziare il trattamento e, di questi, solo il 60% ha dimostrato una risposta clinicamente significativa (Fairburn et al., 2009). La mancanza di successo degli approcci terapeutici esistenti per i disturbi alimentari suggerisce che vi sia un significativo margine di miglioramento sia in termini di accettabilità che di efficacia del trattamento.
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) per i disturbi alimentari
È stata pubblicata una serie di articoli teorici che suggeriscono che l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) potrebbe essere un trattamento particolarmente benefico per la patologia alimentare (Hayes & Pankey, 2002; Heffner & Eifert, 2004; Heffner, Sperry, Eifert, & Detweiler, 2002; Manlick, Cochran, & Koon, 2013; Merwin et al., 2011; Merwin & Wilson, 2009; Orsillo & Batten, 2002) e un numero crescente di ricerche indica che i fattori presi di mira dall’ACT sono molto rilevanti tra gli adulti con un’alimentazione disturbo.
Molte di queste variabili sembrano essere elementi caratteriali che precedono l’insorgenza della malattia tra i pazienti con un disturbo alimentare e un movimento in crescita cerca di affrontare meglio queste caratteristiche nel trattamento (Zucker, Herzog, Moskovitch, Merwin e Lin, 2011).
Un certo numero di piccoli studi pilota che valutano gli approcci comportamentali basati sull’accettazione per la patologia alimentare si sono dimostrati promettenti per il trattamento dei disturbi alimentari (Anderson & Simmons, 2008; Kristeller, Baer, & Quillian-Wolever, 2006; Safer, Telch, & Chen, 2009). ; Wade, Treasure, & Schmidt, 2011; Wildes & Marcus, 2010). Allo stesso modo, stanno emergendo dati preliminari specificamente per ACT (Berman, Boutelle e Crow, 2009; Juarascio, Forman e Herbert, 2010; Merwin, Zucker e Timko, 2012). Sono stati pubblicati diversi libri che descrivono in dettaglio i trattamenti basati sull’ACT per i disturbi alimentari e le preoccupazioni correlate (Eifert & Timko, 2012; Heffner & Eifert, 2004; Pearson, Heffner e Follette, 2010; Sandoz, Wilson e Dufrene, 2011); tuttavia, non sono disponibili dati a sostegno dell’efficacia di questi trattamenti.
Nonostante la promessa di questo approccio, al momento non ci sono protocolli stabiliti con supporto empirico per un trattamento basato sull’ACT per adulti con un disturbo alimentare.
L’obiettivo di questo articolo è descrivere lo sviluppo di un trattamento di gruppo per i disturbi alimentari, discutere la struttura del manuale e come abbiamo adattato le strategie di trattamento ACT standard per l’uso con una popolazione di disturbi alimentari e discutere le strategie cliniche per implementare con successo l’intervento.
Un documento empirico che riporta i risultati iniziali del programma qui descritto è stato recentemente pubblicato (Juarascio et al. 2013) e di seguito viene discusso un breve riassunto dei risultati principali di tale studio.
Sviluppare un trattamento di gruppo basato su ACT
Dato che attualmente non esistono manuali ACT supportati empiricamente per i disturbi alimentari degli adulti, abbiamo sviluppato e valutato un trattamento di gruppo manualizzato per questa popolazione.
Il manuale è stato progettato per essere utilizzato nel contesto di una struttura di trattamento residenziale per disturbi alimentari, in cui i pazienti variavano ampiamente per età, motivazione al trattamento, presentazione di diagnosi e diagnosi di comorbidità.
Abbiamo deciso di creare un trattamento di gruppo da utilizzare in un programma di trattamento intensivo a causa dell’elevato utilizzo del trattamento ospedaliero, del trattamento residenziale e dei programmi ambulatoriali intensivi tra i pazienti con disturbi alimentari (Bowers, Andersen e Evans, 2008).
Lo sviluppo di gruppi di trattamento efficaci in strutture residenziali o ospedaliere è pertanto giustificato. Sebbene il presente programma sia stato progettato per l’uso in un programma residenziale, il manuale può essere facilmente adattato per altre modalità di trattamento.
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) per Bambini e Adolescenti
Promuovere Vitalità e Crescita con l’Acceptance and Commitment Therapy
con Steven Hayes
Panoramica del manuale ACT per i disturbi alimentari
Il manuale di trattamento finale consiste in otto sessioni di gruppo di 75 minuti. Sebbene il manuale possa essere facilmente adattato per un diverso tipo di programma di trattamento o in un ambiente ambulatoriale, è stato progettato per integrare un programma di trattamento residenziale esistente e non per fungere da trattamento autonomo per i disturbi alimentari.
Il manuale è strutturato in un formato di gruppo aperto per consentire a nuovi pazienti di unirsi al gruppo in qualsiasi momento. Ogni sessione è progettata per fungere da intervento autonomo in cui viene discusso e implementato il modello ACT complessivo.
Pertanto, ogni sessione affronta i principi fondamentali di ACT come lo sviluppo dell’apertura a una prospettiva di accettazione, la promozione della volontà di accettare il disagio, l’insegnamento della defusione dai pensieri e dai sentimenti e il chiarimento dei valori della vita.
Ogni sessione include anche informazioni educative, esercizi esperienziali e compiti a casa progettati per incoraggiare i pazienti a utilizzare le strategie al di fuori del tempo di gruppo. Sebbene ogni sessione possa essere autonoma, le sessioni sono anche progettate per lavorare insieme per sviluppare le competenze ACT ogni settimana.
Per facilitare ciò, i pazienti nuovi del gruppo sono incoraggiati a partecipare alla discussione dei compiti della settimana precedente e del contenuto della sessione che si verifica all’inizio di ogni sessione portando esempi rilevanti dalla propria esperienza. Inoltre, altri pazienti possono essere incoraggiati a utilizzare le informazioni apprese nelle sessioni precedenti per orientare i nuovi membri.
Il facilitatore del gruppo può aiutare i membri che segnalano difficoltà negli esercizi per aiutarli a risolverli incoraggiandoli a continuare a praticare le abilità anche se inizialmente potrebbero non aver avuto successo. La revisione dei compiti a casa comprende circa 15 minuti all’inizio di ogni gruppo. Dopo che i compiti sono stati rivisti, i successivi 60 minuti del gruppo sono costituiti da nuovo materiale, esercizi e discussioni.
Componenti del trattamento ACT
Di seguito discutiamo alcuni dei componenti principali del trattamento e di come sono stati adattati per concentrarsi sulla patologia alimentare.
Per tutto il tempo, è importante tenere a mente che il principale obiettivo terapeutico dell’ACT è quello di promuovere la flessibilità psicologica, vale a dire, la capacità di persistere o cambiare i comportamenti nel perseguimento di obiettivi e valori anche quando ciò porta una persona a contatto con esperienze interne negative (Hayes, Barnes-Holmes, & Wilson, 2012; Hayes, Levin, Plumb-Vilardaga, Villatte, & Pistorello, 2013; Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2011).
Pertanto, la riduzione dei sintomi, in particolare delle esperienze interne come i pensieri angoscianti sul corpo, gli stimoli ad abbuffarsi, o il sentirsi ansiosi o depressi, è de-enfatizzata nel nostro trattamento, con l’obiettivo invece di aiutare i pazienti a vivere una vita più apprezzata dagli stessi.
Al fine di promuovere il miglioramento terapeutico, il manuale si rivolge a sei processi psicologici (accettazione, defusione, consapevolezza del momento presente, sé come contesto, valori e impegno comportamentale) che insieme possono promuovere la flessibilità psicologica.
I sei processi possono a loro volta essere riassunti in tre obiettivi principali dell’ACT: 1.essere aperti (accettazione e defusione),
2.centrati (consapevolezza del momento presente e contesto del sé)
3.impegnati (valori e impegni comportamentali).
L’obiettivo generale della flessibilità psicologica richiede che i pazienti siano attivamente impegnati nelle loro attività di valore, il che è facilitato dall’essere aperti alle esperienze interne e centrati nel qui-e-ora.
Ognuno di questi sei processi può essere visto come appartenente a un continuum, con l’obiettivo del trattamento di spostarsi dall’estremità patologica dello spettro (dominanza del passato o del futuro concettualizzato, fusione cognitiva, evitamento esperienziale, attaccamento del sé concettualizzato, mancanza di chiarezza di valori/contatto, azione impraticabile) alla flessibilità psicologica.
1. Accettazione esperienziale
Coerentemente con la concettualizzazione dell’ACT (Heffner & Eifert, 2004; Sandoz et al., 2011), i comportamenti di disordine alimentare sono interpretati ampiamente durante il trattamento come meccanismi di coping che si sono sviluppati per servire la funzione di aiutare gli individui ad evitare pensieri, sentimenti e sensazioni angoscianti.
L’evitamento esperienziale è concettualizzato come se si verificasse sia intorno alle esperienze interne specifiche del corpo e del cibo, sia intorno a pensieri angoscianti più ampi (ad esempio, “Non piaccio a nessuno” o “Non sarò mai abbastanza bravo”) e sentimenti (ad esempio, ansia, depressione, noia, rabbia).
Discussioni, metafore e pratiche guidate sono strumenti base per aiutare i pazienti a collegare i loro comportamenti di disturbo alimentare al desiderio di evitare certi pensieri scomodi, sentimenti e sensazioni corporee (cioè, evitamento esperienziale).
Un obiettivo generale dei gruppi ACT è quindi quello di aumentare la flessibilità psicologica, e in particolare di disaccoppiare il legame tra esperienze angoscianti e comportamenti disadattivi, e di aumentare la disponibilità a sperimentare l’angoscia al servizio del cambiamento del comportamento.
Durante i gruppi, i tipi di esperienze interne angoscianti prese di mira includono pensieri, sentimenti e impulsi specifici del disturbo alimentare e altri pensieri e sentimenti relativi a depressione, ansia, difficoltà interpersonali, preoccupazioni familiari e problemi a scuola o al lavoro.
Esercizi come la metafora cinese del dito in trappola (Hayes et al., 2012) sono impiegati per mostrare come i comportamenti di disordine alimentare, che temporaneamente permettono ai pazienti di evitare emozioni come l’ansia o la noia, in realtà peggiorano l’esperienza di questi pensieri e aggravano i sintomi.
In realtà “spingendo” in questi pensieri e sperimentandoli pienamente, i pazienti possono scegliere comportamenti incompatibili con i pensieri di disordine alimentare senza dover prima cambiare i pensieri stessi.
2. Defusione
Il manuale si concentra molto anche sull’aiutare i pazienti ad imparare a disinnescare, o a raggiungere la distanza psicologica, dai loro pensieri, sentimenti e impulsi.
Abbiamo scoperto che i pazienti hanno spesso riferito di aver cercato di far “sparire” i pensieri spiacevoli sul loro corpo impegnandosi in una serie di comportamenti disadattivi, compresa l’alimentazione disordinata.
I terapeuti hanno usato questa opportunità per aiutare i pazienti a capire che gli sforzi per eliminare o evitare questi tipi di pensieri sono raramente efficaci a lungo termine e spesso paradossalmente peggiorano il disagio legato al corpo.
Esercizi come una modifica dell’esercizio “Latte, latte, latte” descritto in Hayes e Smith (2005, p. 71), in cui i pazienti ripetono invece la parola “grasso” più e più volte, hanno fornito potenti dimostrazioni che le associazioni emotive di parole e pensieri sono prodotti “accidentali” della propria storia di apprendimento, e che si può imparare a sperimentare queste associazioni in un modo nuovo, così che non devono essere eliminate né determinanti del comportamento.
Gli esercizi di defusione sono stati applicati anche a pensieri angoscianti non legati al corpo o al cibo che potrebbero allo stesso modo compromettere la capacità del paziente di fare scelte comportamentali flessibili (per esempio: “Non piaccio a nessuno” che porta ad evitare le relazioni intime).
In definitiva, abbiamo scoperto che una maggiore defusione o distanza dai pensieri potrebbe aumentare la flessibilità in presenza di pensieri e sentimenti difficili e permettere ai pazienti di perseguire più efficacemente un comportamento coerente con i valori.
3. Consapevolezza
Coerentemente con i rapporti precedenti (ad esempio, Frank et al., 2012; Harrison, Sullivan, Tchanturia, & Treasure, 2009; Merwin et al., 2011; Zucker et al., 2007), i pazienti nei nostri gruppi avevano difficoltà a riferire i loro pensieri o sentimenti e l’alessitimia era comunemente percepita.
La consapevolezza è incorporata nell’approccio al trattamento come un necessario precursore dell’accettazione di pensieri e sentimenti. La consapevolezza è anche collegata ai valori, e ai pazienti hanno imparato come articolare i loro valori personali e portare la consapevolezza di questi valori nel momento presente per permettere ai valori di guidare meglio il comportamento.
Ai pazienti è stato anche insegnato il mindful eating durante gli esercizi pratici condotti durante i gruppi (Segal, Williams, & Teasdale, 2002).
In seguito, i terapeuti hanno condotto una discussione sulla funzione di questa attività, cioè diventare consapevoli dei pensieri angoscianti causati dal mangiare al di fuori del piano dei pasti ed essere disposti a permettere a quei pensieri di essere lì mentre si continuava ad impegnarsi nell’esercizio.
Durante queste discussioni, i pazienti sono stati incoraggiati a esaminare come l’aumento della consapevolezza, ha permesso loro di disinnescare e accettare meglio i pensieri e i sentimenti angoscianti.
Nella nostra esperienza, molti pazienti hanno riferito che si distraevano durante i pasti e facevano di tutto per evitare di sperimentare il sapore del loro cibo o i pensieri che si verificavano mentre mangiavano. La nuova esperienza di essere consapevoli e disinnescare i pensieri ha spinto molti pazienti a sfidare sé stessi a praticare il mangiare con più attenzione durante i pasti.
4. Volontà
In tutto l’approccio al trattamento, l’accettazione, la defusione e la consapevolezza sono trasmesse ai pazienti come abilità che aumentano la volontà di fare scelte comportamentali coerenti con il vivere una vita più apprezzata nonostante le esperienze interne angoscianti durante il processo di recupero (Hayes et al., 2012).
La volontà è descritta come un comportamento attivo, e gli esercizi si sono concentrati sia su esperienze angoscianti legate al cibo e al corpo (ad esempio, indossare un vestito stretto per i pazienti con AN) sia su comportamenti più ampi legati ai valori (ad esempio, essere più aperti nella terapia familiare, resistere agli impulsi di isolarsi nella struttura di trattamento).
Per esempio, gli esercizi di esposizione alimentare hanno permesso ai pazienti di esercitarsi a mangiare volentieri cibi impegnativi, nonostante la presenza di pensieri e sentimenti negativi. Gli esercizi di volontà comprendono anche un gran numero di compiti a casa, con obiettivi come scegliere cibi più difficili durante lo spuntino, ridurre il body checking e impegnarsi in altri comportamenti difficili collegati a valori più ampi.
5. Sé come contesto
I disturbi alimentari sono notoriamente difficili da trattare, in parte perché il disturbo si sente come una parte essenziale del sé (Schmidt & Treasure, 2006). Sebbene non sia sorprendente data la natura ego-sintonica dei disturbi alimentari e la varietà di funzioni che tale comportamento può servire, questo forte attaccamento al disturbo è problematico.
Durante i nostri gruppi, i pazienti hanno spesso riferito di essere riluttanti a rinunciare al loro disturbo perché è parte di “chi erano come persona” e non erano sicuri di chi sarebbero potuti essere senza il disturbo. Questo attaccamento problematico a un’immagine di sé concettualizzata può rendere il recupero difficile.
I pazienti tendevano a comportarsi in modi che mantenevano questo senso di sé, anche quando questo portava a comportamenti problematici e ad azioni non coerenti con i valori.
Durante il gruppo, i terapeuti hanno usato una varietà di attività che hanno aiutato i pazienti a connettersi più direttamente al “sé osservatore“, o un senso di sé che può avere una varietà di pensieri e sentimenti senza permettere a queste esperienze interne di definire chi si è come persona o come ci si dovrebbe comportare.
Molte delle attività descritte sopra che sono progettate per favorire l’accettazione e la defusione esperienziale funzionano simultaneamente come attività che promuovono questo senso contestuale del sé osservatore, che è anche conosciuto come “sé come contesto“.
Per esempio, ogni attività che promuoveva la capacità di ottenere una distanza dai pensieri aiutava anche la paziente a vedersi come qualcuno separato dai suoi pensieri, sentimenti e impulsi legati all’alimentazione.
Inoltre, le attività incentrate sul chiarimento dei valori hanno anche promosso questo particolare senso di sé, poiché i pazienti hanno iniziato a sviluppare la sensazione di essere individui completi e distinti dal loro disturbo alimentare.
Vedendo dove sperano che vada la loro vita e come questa contrasti con la situazione attuale, i pazienti sono stati in grado di ottenere una prospettiva verso un sé che è più ampio del disturbo alimentare e più capace di impegnarsi in modo flessibile in una varietà di comportamenti.
6. Valori e azione impegnata
L’obiettivo finale di aumentare la disponibilità è quello di promuovere la flessibilità nel comportamento del paziente in modo che possa comportarsi in modo coerente con i suoi valori scelti, piuttosto che bloccarsi in un modello di comportamento che è mantenuto dal desiderio di evitare l’angoscia e rimanere coerente con un’immagine di sé concettualizzata.
Il risultato finale è una vita più apprezzata e significativa. Abbiamo scoperto che promuovere un’azione impegnata era molto importante per i pazienti nei nostri gruppi, poiché molti hanno riferito una scarsa capacità di impegnarsi in comportamenti coerenti con i loro valori e molti altri mancavano di chiarezza rispetto a qualsiasi valore oltre a quelli relativi al loro disturbo.
Gli esercizi nel nostro manuale di trattamento tentano di aumentare la chiarezza dei pazienti su ciò a cui danno veramente valore, di esaminare i modi in cui il disturbo alimentare è in conflitto con questi valori, e di aiutare i pazienti a iniziare a fare passi concreti verso un comportamento coerente con le aree di valore della vita.
In alcune sedute, ai pazienti è stato chiesto come sarebbe stata diversa la loro vita se non avessero avuto un disturbo alimentare (o altre preoccupazioni come la depressione o l’ansia). Questo ha aiutato i pazienti a cominciare a esplorare quali domini di vita potrebbero voler reincorporare nella loro vita.
In altre sessioni, ai pazienti è stato chiesto specificamente dei loro valori in domini specifici o è stato chiesto di completare un questionario sui domini di valore per aiutare a chiarire e aumentare la consapevolezza dei valori.
I terapeuti hanno incoraggiato i pazienti a scrivere una lista dei loro valori più importanti da tenere con loro durante il trattamento e da rivedere nei momenti difficili.
I terapeuti hanno anche chiesto ai pazienti di sviluppare obiettivi coerenti con i valori. Abbiamo suggerito ai pazienti di stabilire dei check-up settimanali con sé stessi per esaminare regolarmente i loro comportamenti e porre domande come “Le mie azioni di questa settimana mi hanno portato più vicino o più lontano dai miei valori?” e “Cosa potrei fare diversamente la prossima settimana per rimanere più coerente con i miei obiettivi a lungo termine?”.
Il lavoro sui valori fornisce anche un contesto per le altre strategie dell’ACT, e i terapeuti hanno sottolineato che una maggiore disponibilità a vivere con pensieri ed emozioni angoscianti serve uno scopo più grande, in quanto offre l’opportunità di fare progressi in aree della propria vita che forniscono significato e realizzazione personale.
7. Compiti per casa
Il nostro approccio di trattamento assegna compiti a casa alla fine di ogni sessione per incoraggiare l’utilizzo delle strategie di trattamento al di fuori del gruppo.
I compiti sono principalmente focalizzati sulla pratica delle abilità ACT nel contesto del raggiungimento di un obiettivo comportamentale impegnativo. Mentre alcuni obiettivi si concentrano specificamente sull’aumento della flessibilità alimentare o sulla diminuzione del controllo o dell’evitamento del corpo, altri incarichi permettono ai pazienti di fissare i propri obiettivi in base ai valori da loro scelti.
Consigli pratici per l’uso del manuale ACT
Utilizzo del gruppo
Abbiamo rilevato che il trattamento di gruppo si adatta bene ad un approccio ACT e ha permesso ai nostri terapeuti di utilizzare il gruppo in modi coerenti con l’ACT per migliorare la comprensione e l’accettabilità del trattamento.
Per esempio, abbiamo spesso utilizzato il gruppo per mettere in atto metafore ed esercizi in modo esperienziale. La metafora dei “Passeggeri sull’autobus” è un eccellente esempio di utilizzo del potere del gruppo per recitare lo scenario.
Avere i membri del gruppo come passeggeri dell’autobus mentre un paziente fa da autista ha permesso ai pazienti di sperimentare la metafora in un modo più completo di quanto si potrebbe fare presentando semplicemente la metafora in una sessione di terapia.
Abbiamo scoperto che più interattive erano le sessioni di gruppo, più i pazienti erano impegnati durante il trattamento. Esercizi esperienziali che utilizzavano l’intero gruppo erano spesso il modo migliore per assicurare il coinvolgimento.
Un ulteriore esempio di come abbiamo utilizzato il gruppo per facilitare il trattamento è stato incoraggiare i pazienti ad esplorare la funzione del comportamento dell’altro durante il gruppo. Per esempio, se un paziente rifiutava di fare un’esposizione al cibo o cambiava l’argomento da un’area sensibile, incoraggiavamo i membri del gruppo a sottolineare delicatamente questi sottili comportamenti di evitamento e incoraggiavamo il paziente a esplorare i pensieri e i sentimenti che portavano all’evitamento.
Abbiamo scoperto che quando i membri del gruppo notavano questo comportamento l’uno nell’altro, il paziente era meno resistente di quando era il terapeuta a sottolineare i modelli di evitamento. Inoltre, i membri del gruppo si incoraggiavano a vicenda ad essere disposti a provare esposizioni impegnative e l’esperienza di vedere altri membri del gruppo impegnati negli stessi comportamenti facilitò la disponibilità.
Anche se all’inizio eravamo preoccupati per la pressione negativa tra pari, abbiamo notato che questo era raro e che la maggior parte dei pazienti erano di supporto al progresso reciproco nel trattamento.
Format di gruppo aperto
Il setting di trattamento residenziale in cui questo programma è stato sviluppato ha necessariamente modellato il manuale in diversi modi. Siccome i pazienti sono ammessi nella struttura a rotazione e a volte non sono in grado di frequentare tutti i gruppi ACT disponibili durante il loro soggiorno, ogni gruppo è stato progettato come una sessione a sé che includeva più principi fondamentali ACT.
L’applicazione del programma in un contesto di trattamento diverso può richiedere delle modifiche. Per esempio, se si usa il manuale in un gruppo chiuso ambulatoriale, potrebbe essere preferibile strutturare il programma in modo che ogni gruppo si concentri su una gamma più limitata di argomenti e costruisca l’uno sull’altro, piuttosto che avere ogni gruppo che si concentra su un numero maggiore di principi ACT.
Tuttavia, in qualche modo, abbiamo riscontrato che l’ammissione a gruppo aperto e a rotazione è stata utile per mantenere una dinamica di gruppo positiva. Per esempio, i membri del gruppo che avevano partecipato a un certo numero di sessioni di ACT erano spesso più propensi a impegnarsi in esposizioni difficili e a incoraggiare gli altri nel gruppo a partecipare, il che forniva un’utile opportunità per i nuovi membri di vedere i benefici di impegnarsi in attività impegnative e coerenti con i valori.
Inoltre, i pazienti che erano più avanti nel trattamento avevano già imparato molte delle abilità dell’ACT ed erano in grado di facilitare ai nuovi membri l’apprendimento delle abilità più rapidamente. Come menzionato sopra, abbiamo trovato che i pazienti spesso rispondevano meglio ai membri del gruppo piuttosto che ai terapeuti, notando comportamenti di evitamento disadattivi, fusione o attaccamento al sé concettualizzato. Avere membri avanzati del gruppo ha fornito preziose opportunità per un apprendimento positivo basato sui pari che era adatto a minare la resistenza al trattamento.
Sottogruppi diagnostici
Il manuale è stato progettato per essere un manuale di trattamento transdiagnostico, coerente con l’approccio CBT transdiagnostico sviluppato da Fairburn, per l’uso con pazienti con una varietà di disturbi alimentari (Fairburn, 2008). Funzionalmente, i comportamenti di disordine alimentare sono spesso più simili che diversi, la maggior parte dei quali funzionano per alleviare o altrimenti evitare pensieri o sentimenti angoscianti.
Tuttavia, nonostante la natura transdiagnostica del manuale, abbiamo trovato utile separare i pazienti in gruppi caratterizzati principalmente da AN o disturbo restrittivo e gruppi caratterizzati principalmente da BN o BED.
La divisione dei gruppi per spettro diagnostico ha permesso ai leader del gruppo di concentrarsi sugli esempi che risuonavano maggiormente con la loro popolazione di pazienti. Per esempio, quando si discuteva della navigazione degli stimoli, il gruppo BN era in grado di concentrarsi sugli stimoli ad abbuffarsi, mentre il gruppo AN si concentrava sugli stimoli a limitarsi o a fare eccessivo esercizio fisico.
Anche se l’abbuffata, la restrizione dietetica e l’esercizio fisico eccessivo possono verificarsi in una varietà di diagnosi di disordini alimentari, abbiamo scoperto che il gruppo era più impegnato mirando a esperienze a cui tutti o quasi tutti i pazienti di un gruppo potevano riferirsi.
Anche se la separazione per diagnosi non è stata necessariamente resa esplicita ai pazienti, molti hanno spesso espresso che gli esempi usati dai leader del gruppo e dagli altri pazienti si adattavano bene alle loro esperienze. In alcune occasioni, quando i pazienti hanno accidentalmente frequentato l’altra sezione, hanno notato che la discussione nel gruppo loro assegnato sembrava più applicabile a loro.
Il contenuto generale, compresa l’attenzione sui comportamenti dei disturbi alimentari come forme di evitamento esperienziale, era parallelo nei due gruppi.
Inizialmente, ci aspettavamo che i pazienti con AN potessero avere più difficoltà con i concetti dell’ACT, poiché studi precedenti hanno indicato che i pazienti con AN spesso lottano con tipi di pensiero complessi che richiedono flessibilità cognitiva (Harrison et al., 2009; Lopez, Tchanturia, Stahl, & Treasure, 2008).
Tuttavia, nella nostra esperienza, abbiamo trovato che i pazienti con AN hanno afferrato i concetti con la stessa facilità di quelli del gruppo BN/BED. Da notare che molti pazienti hanno riferito di sentirsi più disposti a impegnarsi nel trattamento perché il terapeuta non stava tentando di alterare pensieri di lunga data e incredibilmente radicati riguardo al peso corporeo.
Questo gruppo di pazienti ha trovato che le strategie basate sull’accettazione per interagire con le esperienze interne erano più fattibili delle strategie di cambiamento cognitivo che erano state precedentemente insegnate in altri programmi di trattamento.
Infatti, sebbene siano significativi solo a livello di tendenza, i dati iniziali del nostro articolo empirico (Juarascio et al., 2013) suggeriscono che i pazienti dello spettro AN possono avere benefici ancora più forti dai gruppi ACT rispetto ai pazienti dello spettro BN, rafforzando ulteriormente l’uso di questo manuale in una popolazione AN.
Conduzione di attività esperienziali
Abbiamo sperimentato alcune limitazioni ai tipi di attività che potevano essere incluse nei gruppi a causa del contesto residenziale. Poiché il consumo calorico dei pazienti è strettamente monitorato, le esposizioni alimentari potevano essere solo spuntini molto piccoli (cioè, un cioccolatino o un pretzel), mentre in un diverso setting di trattamento o struttura si potevano usare spuntini o pasti più grandi per praticare esercizi ACT.
Allo stesso modo, le esposizioni a livelli più estremi di consumo come le “abbuffate programmate” senza vomito non sono possibili in questo contesto. Anche se la maggior parte dei pazienti ha riferito che le piccole esposizioni al cibo erano ancora abbastanza ansiogene (e quindi permettevano ai pazienti di praticare le abilità ACT durante l’esposizione), alcuni pazienti avevano pochi problemi con le piccole quantità di cibo fornite.
Per esempio, molti pazienti con BN hanno notato che non hanno sperimentato l’impulso di abbuffarsi perché sapevano che non c’era accesso a una maggiore quantità di cibo durante il trattamento. Il fatto che i pazienti fossero in una struttura di trattamento residenziale ha anche limitato la misura in cui potevano essere assegnate stimolanti esposizioni non alimentari e legate al corpo, poiché le persone, i luoghi o gli oggetti necessari per impegnarsi in queste esposizioni non erano disponibili.
Se si utilizza il manuale di trattamento in un contesto più flessibile, i tipi di attività esperienziali, le esposizioni e i compiti assegnati potrebbero essere ampliati per consentire attività più impegnative e coerenti con i valori.
Nonostante le limitazioni che abbiamo sperimentato nella conduzione delle attività esperienziali, i pazienti hanno regolarmente notato queste erano componenti chiave del trattamento. Abbiamo scoperto che la maggior parte dei pazienti all’interno dei nostri gruppi erano disposti a impegnarsi in esposizioni ardue più di quanto ci aspettassimo inizialmente, in particolare quando il razionale per le esposizioni era chiaramente presentato.
Per esempio, abbiamo scoperto che i pazienti erano molto più disposti a impegnarsi in un’esposizione tramite l’utilizzo della tecnica di midnfulness “urge surfing” mentre percepivano l’impulso di abbuffarsi quando veniva spiegata come un’opportunità di pratica per imparare diversi concetti dell’ACT come l’accettazione, la disponibilità e la defusione, piuttosto che semplicemente tollerare sensazioni scomode senza un motivo significativo.
Il collegamento dei valori agli esercizi comportamentali ha anche aumentato la motivazione ed è servito a fornire un forte razionale per il recupero anche quando il recupero si è rivelato angosciante. Quando ai pazienti è stato chiesto di descrivere le componenti più utili del programma, hanno quasi sempre menzionato gli esercizi esperienziali in seduta, evidenziando i benefici di questa componente del programma di trattamento.
Sfide comuni: ACT vs. CBT
Nonostante i punti di forza del manuale, un certo numero di sfide emerge nell’attuazione del trattamento. Di seguito, notiamo alcune delle sfide più comuni e i modi in cui siamo stati in grado di affrontarle con successo.
Gestire la mancanza di motivazione
I disturbi alimentari possono essere incredibilmente impegnativi da trattare a causa della natura ego-sintonica del disturbo e la corrispondente bassa motivazione al cambiamento.
Abbiamo notato che nella conduzione dei nostri gruppi, la maggior parte dei pazienti ha iniziato il trattamento con ambivalenza sul recupero. Spesso i pazienti riferivano un desiderio di fermare certi aspetti del disturbo (ad es. abbuffate, ansia o bassa autostima), ma non altri aspetti (ad es. restrizioni alimentari o esercizio fisico eccessivo).
Quando abbiamo esplorato il motivo per cui i pazienti non volevano rinunciare agli aspetti desiderati del disturbo, è stato comunemente notato che la magrezza, l’utilizzo di diuretici o lassativi, o l’esercizio eccessivo stavano “funzionando” per i pazienti, permettendogli di sentirsi più a suo agio nel loro corpo o riducendo altre esperienze interne spiacevoli come l’ansia o la depressione.
Abbiamo riscontrato che le strategie creative di disperazione erano particolarmente adatte nell’aiutare i pazienti a realizzare che gli aspetti del disturbo che credevano stessero funzionando per loro, in realtà stanno portando solo a benefici a breve termine.
Per esempio, anche se l’epurazione potrebbe temporaneamente ridurre il disagio legato alle paure dell’aumento di peso, raramente porta i pazienti a sentirsi meglio con il proprio corpo nel lungo periodo e spesso porta all’angoscia post epurazione in quanto i pazienti sentono di aver “fallito” il trattamento.
I pazienti hanno spesso riferito che più magri diventavano e più frequentemente si impegnavano in comportamenti alimentari disordinati, peggio si sentivano con il loro corpo. Per questo motivo, il manuale contiene un gran numero di esercizi e metafore progettati per favorire un senso di disperazione creativa e incoraggiare i pazienti ad essere aperti ad esplorare modi di vivere senza i sintomi desiderati.
Questi esercizi ebbero spesso successo nell’aiutare i pazienti a giungere alle proprie conclusioni riguardo all’inefficacia dei loro sintomi alimentari disordinati nel controllare le esperienze interne angoscianti, e scoprimmo che una volta che questa consapevolezza di inefficacia si verificava, la motivazione e l’apertura a provare le altre strategie discusse durante il gruppo aumentarono.
Abbiamo anche scoperto che una forte attenzione al lavoro sui valori era particolarmente importante tra i nostri pazienti. Dato che molti pazienti avevano completamente abbandonato altre aree della vita al di fuori del disturbo alimentare e mancavano di chiarezza riguardo ai valori non legati al disturbo alimentare, era difficile per i pazienti che iniziavano il trattamento identificare le motivazioni per il recupero.
Alcuni pazienti hanno anche riferito di aver paura di identificare i valori perché così facendo si creava l’aspettativa che avrebbero lavorato su queste aree, e questa aspettativa invoca la possibilità di fallimento o altri risultati che spaventano.
Tuttavia, evidenziare il grado in cui il disturbo alimentare aveva limitato la loro capacità di perseguire altri obiettivi di vita era spesso utile per aumentare la motivazione a cambiare i comportamenti alimentari disordinati.
Aiutando il paziente a identificare ciò che il suo disturbo alimentare gli è costato e chiarendo cosa vuole veramente che sia la sua vita, abbiamo scoperto che potremmo aumentare la volontà del paziente di sottoporsi al lavoro impegnativo necessario per apportare cambiamenti comportamentali.
Velocità differenziale nell’apprendimento del materiale di gruppo
Come con tutti i trattamenti basati sul gruppo, scoprimmo che alcuni pazienti nei gruppi afferravano i concetti molto più velocemente di altri pazienti. Poiché alcuni componenti di un protocollo di trattamento ACT possono essere più complicati di altri tipi di trattamenti psicosociali che possono essere più intuitivi, le diverse velocità di apprendimento possono diventare particolarmente problematiche all’interno di questo paradigma di trattamento.
Inoltre, i pazienti con inedia cronica possono essere meno capaci di afferrare concetti impegnativi come quelli presentati in un approccio di trattamento ACT.
Come menzionato sopra, un vantaggio della natura a rotazione dei gruppi era che in qualsiasi momento, il gruppo conteneva membri che avevano precedentemente partecipato a diversi gruppi ACT e membri che stavano appena iniziando il trattamento. Avere membri del gruppo più esperti che potevano dare esempi personali dell’uso delle strategie ACT spesso facilitava la comprensione nei nuovi membri del gruppo.
Abbiamo anche scoperto che semplicemente ricordando ai partecipanti che sarebbero stati esposti agli stessi concetti ripetutamente nei successivi gruppi e che spesso ci vogliono diversi gruppi per comprendere appieno i concetti, si alleviava una certa angoscia per coloro che non avevano afferrato completamente il materiale.
I benefici di avere gruppi ACT durante il soggiorno residenziale divennero chiari quando notammo che i pazienti applicavano le tecniche ACT in modi più complessi man mano che continuavano ad afferrare più fortemente i concetti. Per esempio, era comune che i pazienti potessero riferire di aver usato le tecniche basate sull’accettazione per aiutare a completare i pasti all’inizio del trattamento e poi estendere le tecniche basate sull’accettazione a situazioni più complesse come la gestione delle paure dell’intimità più avanti nel trattamento.
Per i membri del gruppo che stavano sperimentando difficoltà più sostanziali con il materiale del gruppo, spesso ci incontravamo privatamente dopo il gruppo per un breve periodo di tempo per chiarire i concetti e fornire supporto e feedback più individualizzati.
Nonostante le preoccupazioni iniziali sulla difficoltà di comprendere e integrare le tecniche basate sull’accettazione, trovammo che la maggior parte dei partecipanti aveva imparato rapidamente il materiale e cominciò ad applicare le tecniche al di fuori dei gruppi dopo aver frequentato un numero relativamente basso di sessioni.
Alessitimia
È ampiamente accettato che i pazienti con disturbi alimentari tendono ad essere meno consapevoli delle loro emozioni rispetto agli individui sani (Merwin et al., 2011; Merwin & Wilson, 2009; Zucker et al., 2011). Ricerche precedenti hanno dimostrato che gli individui con disturbi alimentari mostrano deficit nel riconoscimento delle emozioni, scarsa consapevolezza intercettiva e scarsa consapevolezza emotiva (Harrison et al., 2009; Harrison, Sullivan, Tchanturia, & Treasure, 2010; Oldershaw, Treasure, Hambrook, Tchanturia, & Schmidt, 2011).
Inoltre, la ricerca ha indicato che i pazienti affetti da bulimia nervosa e anoressia nervosa hanno alti livelli di alessitimia, e che sembra essere un tratto che può non essere influenzato dal miglioramento clinico a meno che l’espressione emotiva sia esplicitamente affrontata nel trattamento (Schmidt & Treasure, 2006).
L’alessitimia era comune nei nostri partecipanti e spesso ha contribuito alla paura artificialmente alta delle emozioni negative. Combinato con le tendenze verso l’evitamento del danno, questo ha portato molti pazienti a cercare di evitare il contatto con quasi tutte le emozioni.
Abbiamo scoperto che il trattamento potrebbe aver bisogno di concentrarsi inizialmente sull’insegnamento del riconoscimento e dell’identificazione delle emozioni, e successivamente sull’aumento della consapevolezza non giudicante.
Gli esercizi di mindfulness sono stati particolarmente utili per permettere ai pazienti di venire a contatto più direttamente con le loro esperienze interne e sono serviti come una tecnica utile per il riconoscimento delle emozioni a livello preliminare.
Gestire le frustrazioni del processo di recupero
Un gran numero di pazienti abbandona il trattamento per la patologia alimentare (Hay, 2013; Watson & Bulik, 2012; Wilson et al., 2007). Anche se questo è in parte dovuto alla mancanza di motivazione per il trattamento, molto è dovuto anche all’aspetto impegnativo del recupero dal disturbo.
Il recupero da un disturbo alimentare richiede ai pazienti di impegnarsi in una serie di esperienze angoscianti, come la normalizzazione del cibo, l’aumento di peso, il consumo di “cibi della paura” e l’eliminazione dei comportamenti compensatori. Inoltre, gran parte del lavoro impegnativo del recupero implica il lavoro sulla paura, sull’ansia e sulla depressione sottostanti che il paziente può evitare attraverso un iper-focus sul corpo.
Per tutte queste ragioni, il recupero è pieno di esperienze interne impegnative, molti pazienti abbandonano il trattamento quando il recupero diventa impegnativo, anche se la motivazione iniziale era alta.
Abbiamo scoperto che l’ACT è incredibilmente adatta a gestire questa barriera al completamento del trattamento. A causa della forte focalizzazione sull’accettazione delle esperienze interne angoscianti, i clinici dell’ACT possono affrontare direttamente le sfide emotive del recupero e aiutare i pazienti ad imparare a continuare a mantenere i cambiamenti comportamentali nonostante il disagio.
Abbiamo scoperto che avvertire i pazienti in anticipo su questo processo e incoraggiarli a discutere le loro frustrazioni e le barriere al recupero in gruppo è stato benefico. Un certo numero di pazienti ha riferito durante il gruppo di aver preso in considerazione l’idea di abbandonare il trattamento in momenti particolarmente difficili del processo di recupero, ma usando abilità come l’urge surfing o ricordando a sé stessi i propri valori, questi pazienti sono stati in grado di continuare il trattamento.
Feedback dei pazienti e del personale riguardo la ACT
In generale, il feedback aneddotico dei nostri gruppi è stato altamente positivo, e sia lo staff che i pazienti hanno riferito di aver trovato nei gruppi un’utile aggiunta al trattamento.
I gruppi tendevano ad essere ben frequentati dai pazienti e i tassi di completamento dei compiti a casa erano sorprendentemente alti rispetto al fatto che nessun altro gruppo nella struttura di trattamento richiedeva il completamento dei compiti a casa. I pazienti sono stati spesso visti riunirsi spontaneamente per praticare esercizi di mindful eating durante i pasti e gli spuntini.
Inoltre, i pazienti che hanno perso delle sessioni o che si stavano dimettendo e non sarebbero stati in grado di frequentare altri gruppi spesso, hanno richiesto materiale per i compiti a casa e le dispense dalle sessioni che hanno perso o che avrebbero perso.
Altri terapeuti fecero spesso notare ai nostri leader del gruppo che i loro pazienti avevano discusso l’utilità dei gruppi nelle sessioni di terapia individuale, e nei questionari di dimissione dei pazienti essi spesso menzionarono il gruppo ACT quando fu chiesto loro di elencare gli aspetti più utili del trattamento.
Nonostante un po’ di scetticismo iniziale, i terapeuti della struttura erano ricettivi all’aggiunta dei gruppi ACT e spesso cercavano i nostri leader di gruppo per saperne di più sui gruppi ACT, chiedendo anche materiali per le sessioni o assistendo alle sessioni di gruppo. Questa reazione favorevole era in netto contrasto con la resistenza del passato da parte dei terapeuti all’implementazione di un programma CBT più tradizionale nel centro di trattamento (Lowe, Bunnell, Neeren, Chernyak, & Greberman, 2011).
Quando lo studio pilota originale finì e i gruppi ACT non furono più offerti, sia i pazienti che i terapeuti sostennero fortemente il ritorno dei gruppi. Grazie alla popolarità dei gruppi sia con il personale che con i pazienti, i gruppi ACT sono stati resi una caratteristica permanente del programma di trattamento e il personale non dello studio senza una vasta formazione ACT sta ora utilizzando il manuale di trattamento per gestire i gruppi ACT in corso, ed è stato riferito che ha un successo continuo.
Efficacia della ACT per i disturbi alimentari
Juarascio et al. (2013) hanno descritto il primo test empirico di questo programma di trattamento, vale a dire, se l’aggiunta di gruppi ACT al trattamento come da prassi (TAU) in una struttura di trattamento residenziale per i disturbi alimentari migliorerebbe i risultati del trattamento.
I pazienti TAU hanno ricevuto un trattamento residenziale intensivo, mentre i pazienti ACT hanno ricevuto questi servizi, ma in aggiunta hanno partecipato, a seconda della diagnosi, a gruppi ACT per AN o ACT per BN. Anche se gli individui in entrambe le condizioni di trattamento hanno dimostrato sostanziali diminuzioni della patologia alimentare, ci sono state tendenze verso maggiori diminuzioni tra quelli che hanno ricevuto l’ACT.
I pazienti ACT hanno anche mostrato una tendenza verso tassi più bassi di riospedalizzazione durante i sei mesi successivi alla dimissione. Nel complesso, i risultati suggeriscono che questo programma di trattamento è stato in grado di aumentare l’efficacia rispetto al programma di trattamento residenziale specializzato.
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Juarascio, Adrienne & Tronieri, Jena & Forman, Evan & Timko, C. & Herbert, James & Butryn, Meghan & Lowe, Michael. (2013). Acceptance and Commitment Therapy for eating disorders: Clinical applications of a group treatment. Journal of Contextual Behavior Science. 2. 10.1016/j.jcbs.2013.08.001.
