Sebbene alcune esperienze dissociative siano normali nella vita di tutti i giorni (ad esempio, sogni a occhi aperti, stati di trance e dimenticanze), alcune esperienze dissociative sono considerate patologiche e possono portare a un disagio e a una compromissione significativi.
Esempi di dissociazione patologica sono:
- l’amnesia post-traumatica
- i flashback di esperienze traumatiche
- l’ascolto di voci di stati dissociati
- la depersonalizzazione
- la fuga dissociativa
La dissociazione patologica è la caratteristica principale dei disturbi dissociativi, ma colpisce anche persone con altri problemi di salute mentale, come il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), il PTSD complesso e il disturbo borderline di personalità (BPD) (Colin Ross et al., 2014; Ruth Lanius et al., 2012; Dolores Mosquera et al., 2011; Stein et al., 2013; Onno Van der Hart et al., 2005, 2006). La dissociazione patologica è generalmente concettualizzata come una risposta transdiagnostica al trauma e allo stress (Nijenhuis et al., 1998; Ross, 2007; Schimmenti & Vincenzo Caretti, 2014; Van der Hart et al., 2006).
Sebbene la dissociazione patologica possa comportare notevoli costi sociali ed economici e sofferenze individuali, la letteratura indica che interventi specifici incentrati sulla dissociazione sono efficaci e possono ridurre i costi sanitari (Ross & Dua, 1993; Bethany Brand et al., 2009, 2016). Tuttavia, le persone con dissociazione patologica, in particolare con dissociazione patologica grave, sono un gruppo sottoservito che riceve un’attenzione insufficiente nel campo della salute mentale (Coons, 1998; Fung & Lao, 2017). In particolare, si sa poco dei correlati clinici della depressione nelle persone con dissociazione patologica.
La depressione è un tema importante nelle persone con dissociazione patologica perché è molto comune in questa popolazione e perché la depressione è di solito una delle condizioni di comorbidità più impegnative nella gestione clinica della dissociazione patologica. La letteratura suggerisce che oltre l’80% delle persone con dissociazione patologica grave ha una storia di episodi depressivi maggiori (Ross et al., 1990; Şar et al., 1996). Anche Tutkun et al. (1998) hanno riscontrato che l’82,4% dei pazienti con disturbi dissociativi aveva una depressione maggiore passata o in corso. La depressione grave è uno dei principali problemi che portano le persone con dissociazione patologica ai servizi di emergenza e ai trattamenti ospedalieri.
Studi precedenti hanno indicato che la depressione è associata a comportamenti ad alto rischio (autolesionismo non suicida e suicidio) nei pazienti con disturbi dissociativi (Webermann et al., 2016).
Questi risultati sottolineano l’importanza di valutare la depressione nelle persone con dissociazione patologica. Una migliore comprensione della depressione e dei suoi correlati clinici in questa popolazione potrebbe avere importanti implicazioni cliniche e di ricerca. La dissociazione nelle persone con depressione sia stata studiata in una certa misura e la depressione è spesso misurata per valutare i trattamenti per la dissociazione patologica (Brand et al., 2009). Ad esempio, è stato riscontrato che i pazienti con depressione dissociativa sembrano avere caratteristiche cliniche distinte, tra cui un maggior numero di sintomi psicosociali. Tuttavia, c’è un vuoto di ricerca per quanto riguarda i correlati clinici della depressione nelle persone con dissociazione patologica.
È necessario fare di più per comprendere la depressione in questa popolazione specifica, compresa la sua frequenza, i fattori di rischio e le relazioni con altre variabili clinicamente rilevanti. Ad esempio, età, sintomi dissociativi, guarigione, numero di diagnosi psichiatriche, traumi nell’infanzia e nell’età adulta. In questo contesto, questo studio preliminare ha esaminato la depressione e i suoi correlati clinici in un campione di persone con dissociazione patologica.
La letteratura suggerisce che la dissociazione è maggiormente associata al trauma da tradimento (cioè un trauma perpetrato da qualcuno di cui la vittima si fida o su cui fa affidamento) rispetto al trauma non da tradimento (Chavez, 2011). Inoltre, il trauma causato da qualcuno che si suppone affidabile durante l’infanzia è particolarmente dannoso (cioè il problema dell’attaccamento al perpetratore) secondo il modello del trauma (Ross, 2007).
Per questo motivo, abbiamo incluso una misura del trauma che può valutare entrambi i tipi di trauma (sia nell’infanzia che nell’età adulta). Oltre all’analisi descrittiva ed esplorativa, abbiamo voluto esaminare quali cluster di sintomi misurati in questo campione potessero prevedere il livello di depressione, al fine di fornire potenziali spunti per la gestione clinica della depressione nelle persone con dissociazione patologica. L’analisi è stata condotta perché è stato osservato che la depressione nei pazienti con dissociazione patologica è talvolta il problema di presentazione derivante da fattori di stress interni e/o esterni (ad esempio, conflitti interni, sintomi interpersonali) (Şar, 2016).
Partecipanti
Questo studio ha utilizzato i dati di uno studio di intervento che ha valutato l’efficacia di un programma di psicoeducazione basato sul web per persone con dissociazione patologica (Fung, Chan & Ross, in stampa), approvato dal sottocomitato etico per i soggetti umani dell’Università Politecnica di Hong Kong (PolyU). Nel marzo 2019 sono state reclutate persone di cui si sospettava o si confermava la presenza di dissociazione patologica attraverso gruppi e pagine fan di Facebook relativi alla salute mentale. Affinché i potenziali partecipanti sapessero cos’è la dissociazione patologica, sono stati elencati i 23 fenomeni di dissociazione patologica riconosciuti da Dell (2009) come esempi di dissociazione patologica.
Ai potenziali partecipanti è stato detto che potevano accedere liberamente alle risorse di psicoeducazione e auto-aiuto del programma basato sul web. Nel processo di screening, un totale di 83 persone ha fornito il consenso informato e ha completato il sondaggio online che comprendeva misure di trauma, dissociazione patologica, depressione, PTSD, BPD e recupero clinico. Solo i partecipanti che hanno ottenuto un punteggio pari o superiore a 20 nella Dissociative Experiences ScaleTaxon (DES-T) sono stati inclusi nell’analisi di questo studio.
Il campione era composto da 72 adulti (5,6% maschi, 91,7% femmine e 2,8% “altri”) di età compresa tra i 19 e i 70 anni (M = 40,11, SD = 10,36) e provenienti da diverse regioni, come Stati Uniti (45,8%), Regno Unito (12,5%), Canada (9,7%), Hong Kong (8,3%), Australia (4,2%) e Svezia (4,2%). Il punteggio medio del DEST è stato di 50,9 (SD = 19,4), suggerendo che si tratta di un campione altamente dissociativo. Quarantaquattro partecipanti (61,1%) hanno riferito una diagnosi clinica di qualsiasi disturbo dissociativo, il 56,9% ha riferito un disturbo depressivo maggiore (MDD), il 70,8% un PTSD e il 16,7% un BPD.
Dissociazione patologica
La dissociazione patologica è stata valutata con la DES-T, che è una sottoscala a 8 item della DES originale (Bernstein & Putnam, 1986; Waller et al., 1996; Waller & Ross, 1997). La DES-T può misurare il livello di sintomi dissociativi psicoformi, come:
- la sensazione che le altre persone, gli oggetti e il mondo non siano reali
- l’incapacità di riconoscere gli amici o i familiari
- il sentire voci interne
- la sensazione che il proprio corpo non sia il proprio
Quando si utilizza la DES-T a scopo di screening, si raccomanda un punteggio cutoff di 20 (Ross et al., 2002). Punteggi superiori a 35 sulla DES-T indicano una forte evidenza di dissociazione patologica. (Waller & Ross, 1997).
Caratteristiche correlate alla dissociazione
Per valutare i sintomi del BPD e le caratteristiche secondarie del disturbo dissociativo dell’identità (DID) sono state utilizzate alcune sezioni della versione Self-Report della Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS). La DDIS è un’intervista strutturata affidabile e valida per i disturbi dissociativi del DSM-5 (Ross et al., 1989) e può essere utilizzata anche come misura self-report (Ross & Browning, 2017; Fung, Choi et al., 2018; Fung, Ho et al., 2018). Il DDIS può valutare, oltre ai disturbi dissociativi del DSM-5, anche il disturbo da sintomi somatici, il BPD, i sintomi Schneideriani di primo grado e l’abuso infantile. In questo studio sono state utilizzate solo le sezioni per il BPD, le caratteristiche secondarie del DID e i disturbi dissociativi.
Sintomi del PTSD
Per valutare i sintomi del PTSD è stata utilizzata la Checklist del disturbo da stress post-traumatico per il DSM-5 (PCL-5). Si tratta di uno strumento self-report di 20 item progettato per la valutazione del PTSD del DSM-5 e dotato di solide proprietà psicometriche (Blevins et al., 2015). Nel PCL-5, da 31 a 33 sono i punteggi di cutoff raccomandati per lo screening del PTSD (Bovin et al., 2016).
Depressione
La depressione è stata valutata con il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), una misura a 9 item della depressione che può essere utilizzata per formulare una diagnosi provvisoria di depressione e per valutare la gravità dei sintomi depressivi (Kroenke & Spitzer, 2002; Manea et al., 2012). Secondo Manea et al. (2012), i punteggi da 8 a 11 sono considerati un cutoff accettabile del PHQ-9 per lo screening della MDD.
Trauma
Il trauma è stato valutato con il Brief Betrayal Trauma Survey (BBTS). Il BBTS è una misura self-report di 12 diversi tipi di esperienze traumatiche (Goldberg & Freyd, 2006). In particolare, valuta:
- i traumi infantili con maggiore tradimento (item 3a, 5a, 6a, 8a e 10a)
- i traumi infantili con minore tradimento (item 1a, 2a, 4a, 7a e 9a)
- i traumi dell’età adulta con maggiore tradimento (item 3b, 5b, 6b, 8b e 10b)
- i traumi dell’età adulta con minore tradimento (item 1b, 2b, 4b, 7b e 9b).
Esempi di trauma con maggiore tradimento sono “sei stato deliberatamente aggredito in modo grave da qualcuno a cui eri molto legato” e “sei stato maltrattato emotivamente o psicologicamente per un periodo di tempo significativo da qualcuno a cui eri molto legato (come un genitore o un amante)“. Esempi di traumi con meno tradimento sono “essere stati coinvolti in un grave incidente automobilistico, navale, motociclistico, aereo, ferroviario o industriale con conseguenze simili” e “essere stati deliberatamente aggrediti in modo grave da qualcuno con cui non si era in confidenza“. I partecipanti possono rispondere “mai”, “una o due volte” o “più di una volta” per ciascun item. Ai fini dell’analisi in questo studio, si considera che un partecipante abbia vissuto un determinato evento traumatico se ha risposto “una o due volte” o “più di una volta” per quell’item.
Recupero clinico
Il recupero clinico è stato valutato con la sottoscala Recupero clinico (“Padroneggiare la mia malattia”) della Recovery Assessment Scale – Domains and Stages (RAS-DS). Una misura self-report del recupero della salute mentale con solide proprietà psicometriche (Hancock et al., 2015) (per i dettagli, vedere https://ras-ds.net.au/). La sottoscala Recupero clinico, composta da 7 item, valuta principalmente il senso di controllo sui propri problemi di salute mentale. Nel sondaggio online sono state raccolte anche informazioni demografiche e storie psichiatriche.
Discussione
Questo studio ha esaminato la frequenza e i correlati clinici della depressione nelle persone con dissociazione patologica. Sono emersi diversi risultati preliminari:
- coerentemente con la letteratura, la depressione misurata con il PHQ-9 è una condizione di comorbilità molto comune nelle persone con dissociazione patologica
- il livello di depressione è stato associato al trauma da tradimento sia nell’infanzia che nell’età adulta nelle persone con dissociazione patologica
- il livello di depressione è stato fortemente associato ai punteggi della PCL-5 (cioè ai sintomi del PTSD)
- il recupero clinico è stato correlato al livello di depressione e ai sintomi del BPD piuttosto che ai sintomi dissociativi in questo campione.
Questi risultati possono avere alcune implicazioni cliniche e richiedono un’ulteriore discussione.
Le persone affette da dissociazione patologica sono generalmente depresse
È emerso che la depressione grave è comune nel nostro campione di persone con dissociazione patologica. Inoltre, esse possono essere più depresse, come gruppo, rispetto ai pazienti con depressione ma senza dissociazione patologica. Questo risultato implica l’importanza di effettuare uno screening per la dissociazione patologica quando si lavora con utenti che presentano un alto livello di depressione.
Questo perchè la dissociazione patologica può essere nascosta dietro i sintomi depressivi. È stato suggerito che i sintomi depressivi nelle persone con dissociazione patologica sono spesso resistenti ai trattamenti tipici per la depressione, ma possono essere efficacemente trattati con interventi incentrati sulla dissociazione (Şar & Ross, 2006).
Dato che un alto livello di depressione è comune nelle persone con dissociazione patologica, come dimostrato in questo studio, e che la dissociazione patologica è comune anche nelle persone con depressione, come riportato in studi precedenti. Ad esempio, in uno studio di comunità è stato riscontrato che oltre il 40% delle partecipanti di sesso femminile con depressione maggiore attuale aveva un disturbo dissociativo nel corso della vita. (Şar et al., 2013).
Gli operatori che trattano pazienti con depressione o dissociazione patologica devono essere consapevoli della possibilità che si verifichino sintomi comorbidi non trattati. I nostri risultati sono coerenti e a sostegno dell’ipotesi di Sar di un sottotipo dissociativo di depressione (Şar, 2011, 2014; Şar et al., 2013). Secondo Sar, il sottotipo dissociativo della depressione è caratterizzato da tassi più elevati di traumi infantili, comorbilità, ideazione suicidaria e resistenza al trattamento.
I nostri risultati sono coerenti con questa ipotesi e la supportano con dati provenienti da un campione regionale diverso. La ricerca di Sar proviene dalla Turchia. Inoltre, in un campione americano, Ellason et al. (1996) hanno riscontrato che il 97,2% di 102 pazienti ricoverati con disturbo dissociativo dell’identità soddisfaceva i criteri per l’episodio depressivo maggiore alla Structured Clinical Interview for DSM-III-R (Spitzer et al., 1990).
Alla luce di questa letteratura, si dovrebbe prendere in considerazione una futura ricerca su un sottotipo dissociativo della depressione, simile al sottotipo dissociativo del PTSD nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) e simile al sottotipo dissociativo della schizofrenia proposto da Ross (2004).
Dato che i sintomi dissociativi complessi sono comuni anche nel BPD (Ross et al., 2014; Lanius et al., 2012; Mosquera et al., 2011; Stein et al., 2013; Van der Hart et al., 2005, 2006), si potrebbe anche considerare la possibilità di un sottotipo dissociativo di BPD con traumi più gravi, maggiore comorbidità e resistenza ai trattamenti standard.
Il successo della gestione della depressione può richiedere la stabilizzazione del PTSD.
I nostri risultati suggeriscono che un alto livello di depressione è associato a una serie di variabili cliniche nelle persone con dissociazione patologica, tra cui livelli più elevati di PTSD e un maggior numero di sintomi di BPD. Queste variabili possono essere viste come segni o potenziali fattori di rischio per la depressione grave. Inoltre, possono ricordare all’operatore di valutare la gravità della depressione e il rischio di suicidio negli utenti dei servizi con dissociazione patologica. In particolare, nel nostro campione il livello di depressione è fortemente associato ai sintomi del PTSD, sebbene anche i sintomi dissociativi e del BPD siano associati alla depressione.
Questi risultati implicano che una gestione efficace dei sintomi depressivi nelle persone con dissociazione patologica può richiedere soprattutto la stabilizzazione dei sintomi del PTSD. In effetti, nella pratica clinica, è comune assistere a gravi depressioni a causa di PTSD e sintomi dissociativi non trattati (per esempio, uno stato di personalità alternativa molto depresso, frequenti sintomi intrusivi).
Pertanto, gli operatori che lavorano con utenti che soffrono sia di depressione che di dissociazione patologica non dovrebbero concentrarsi solo sul trattamento della depressione ignorando gli altri sintomi e disturbi legati al trauma. Tuttavia, sono necessarie ulteriori indagini per comprendere meglio le interazioni tra depressione, dissociazione, stress post-traumatico e sintomi del BPD nei pazienti con dissociazione patologica e in altre popolazioni psichiatriche.
È necessario un intervento sociale tempestivo per prevenire altri traumi da tradimento.
Questo studio preliminare ha rilevato che il livello di depressione è associato al trauma da tradimento sia nell’infanzia che nell’età adulta nelle persone con dissociazione patologica. Suggerendo, quindi, che anche il trauma da tradimento in età adulta può essere un potenziale fattore di rischio per un alto livello di depressione in questa popolazione.
Questo risultato implica che la prevenzione del trauma da tradimento in età adulta può essere importante per prevenire la depressione grave, anche se sono necessarie ulteriori indagini sulla relazione. Pertanto, si dovrebbero prendere in considerazione interventi sociali precoci per le persone con trauma infantile e dissociazione patologica, per consentire loro di evitare traumi continui in età adulta. Per esempio, un sopravvissuto a un abuso infantile con dissociazione patologica potrebbe aver bisogno di un sostegno da parte del lavoro sociale per stare lontano dalla sua famiglia violenta. (Fung et al., 2019).
I sintomi di depressione e BPD come correlati significativi di una scarsa guarigione clinica
I nostri risultati preliminari indicano che un alto livello di depressione e di sintomi BPD, anziché di sintomi dissociativi, sono due correlati significativi di scarso recupero clinico nelle persone con dissociazione patologica. Qui il termine “recupero” si riferisce al senso di controllo sui propri problemi di salute mentale. Sono necessarie ulteriori indagini per verificare se è vero che i sintomi depressivi e del BPD devono essere stabilizzati affinché gli utenti dei servizi abbiano maggiori possibilità di recupero clinico.
Nelle persone con dissociazione patologica, è possibile che alcune parti della personalità siano più depresse mentre altre lo sono meno: gli operatori devono prendersi cura dei bisogni delle diverse parti in modo da gestire con successo i sintomi depressivi e facilitare il recupero clinico (cfr. Ross & Halpern, 2009; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011). Il nostro studio fornisce i primi dati relativi ai correlati clinici del recupero clinico misurato con il RAS-DS in persone con dissociazione patologica.
Limiti e necessità di ulteriori ricerche
Questo studio fornisce alcuni risultati preliminari e interessanti che possono avere implicazioni cliniche, ma presenta alcune limitazioni. Ad esempio, ci siamo basati su un sondaggio online e su dati self-report. Sebbene questi metodi si siano dimostrati affidabili e validi in altri studi e siano comunemente utilizzati nella letteratura sanitaria e delle scienze sociali (Chan et al., 2017; Collins & Jones, 2004; Vallejo et al., 2007; Fung, Choi et al., 2018), non abbiamo condotto interviste strutturate o diagnostiche per confermare la presenza di dissociazione patologica nei partecipanti. Potrebbero esserci altre covariate (ad esempio, trattamenti precedenti, stato diagnostico) che non abbiamo considerato in questo studio.
Lo studio è anche limitato da un campione prevalentemente femminile. Pertanto, gli studi futuri dovrebbero utilizzare un campione clinicamente più rappresentativo di persone con dissociazione patologica. Uno dei punti di forza del nostro studio è che tutte le misure sono ben validate in letteratura. Tuttavia, abbiamo misurato solo un aspetto specifico del recupero clinico, pertanto gli studi futuri dovrebbero indagare anche la relazione tra la depressione e altri aspetti del recupero nelle persone con dissociazione patologica. Infine, questo studio trasversale non ha potuto determinare se la depressione sia causalmente correlata ad altre variabili cliniche nelle persone con dissociazione patologica.
Osservazioni conclusive
La depressione è un problema importante nelle persone con dissociazione patologica e richiede ulteriori indagini. A nostra conoscenza, questo è il primo studio che ha esaminato i correlati clinici della depressione in un campione di persone che hanno riportato una dissociazione patologica.
I nostri risultati preliminari implicano che potrebbe essere importante gestire la depressione prevenendo il trauma da tradimento in età adulta e stabilizzando i sintomi del PTSD quando si lavora con utenti dei servizi che presentano sia depressione che dissociazione patologica.
Inoltre, poiché la depressione grave è comune nelle persone con dissociazione patologica, è particolarmente importante per gli operatori valutare il livello di dissociazione patologica negli utenti dei servizi che hanno una depressione cronica resistente al trattamento. Sono necessari ulteriori studi.
Fonte: : Hong Wang Fung, Chitat Chan, Colin A. Ross & Tat Ming Choi (2020) A Preliminary Investigation of Depression in People with Pathological Dissociation, Journal of Trauma & Dissociation, 21:5, 594-608, DOI: 10.1080/15299732.2020.1760168
