Lo studio esamina se l’implementazione di un modello di cura a tappe di terapia psicologica riduce la domanda di unità ospedaliere da parte di persone con disturbi di personalità, in uno studio controllato randomizzato a grappolo.
La prevalenza del disturbo di personalità nella comunità è stata costantemente trovata al 6% e si stima che il 40-50% dei ricoverati psichiatrici abbia un disturbo di personalità, con il disturbo di personalità borderline (BPD) il più importante. In relazione al BPD in particolare, si stima che oltre il 30% delle persone trattate in una struttura di salute mentale ricoverata e oltre il 20% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali hanno la diagnosi.
È noto che le presentazioni di persone con disturbo di personalità agli ospedali di emergenza o di degenza includono caratteristiche di crisi emotive significative, con o senza lesioni autolesionistiche, o minacce o tentativi di suicidio. Il trattamento come risposta clinica usuale (TAU) di solito comporta la gestione della crisi o il ricovero a breve termine per la sicurezza e la de-escalation del disagio, con il rinvio a servizi di comunità a lungo termine. Una vasta gamma di terapie psicologiche a lungo termine sono efficaci, in particolare per il BPD. Tuttavia la capacità dei servizi di salute mentale della comunità e dei servizi privati di offrire tali trattamenti basati sull’evidenza può essere limitata a causa del loro costo e della loro durata, che tipicamente comporta almeno un anno di trattamento, e spesso comporta più sessioni alla settimana.
Senza programmi specializzati di terapia psicologica, questo gruppo di pazienti sperimenta tipicamente lunghi tempi di attesa per una terapia appropriata, e comportamenti ricorrenti soggetti a crisi e un impegno non continuo con una gamma diversificata di terapie e altre opzioni di trattamento che non sono ottimali (ad esempio, cure ospedaliere a lungo termine o farmacoterapia off-label). A causa di questo e della natura dei loro deficit interpersonali, le persone con disturbi di personalità possono intensificare ulteriormente i comportamenti di ricerca di aiuto, mettendo ulteriormente a dura prova i servizi di emergenza e acuti, che possono anche causare ambivalenza verso l’aiuto fornito e indurre sfide per chi fornisce il trattamento.
È noto che fornire approcci specialistici a lungo termine basati sull’evidenza per il trattamento del BPD ha significativi benefici in termini di costi rispetto al trattamento abituale. Tuttavia, poiché i posti negli approcci specialistici a lungo termine sono spesso limitati da lunghe liste d’attesa, devono essere esplorati e sviluppati percorsi alternativi di cura adeguati che abbiano un rapido accesso dopo la crisi. I modelli di cura a gradini sono solitamente descritti come “fare di più con meno” in quanto mirano a garantire che i bisogni del paziente siano bilanciati dalle risorse disponibili. Il disturbo di personalità ha un’alta prevalenza, e c’è una significativa variabilità nella prognosi e nei risultati tra le persone con la diagnosi. Dato questo, Paris suggerisce che un approccio di cura graduale al disturbo di personalità può essere vantaggioso in quanto non tutti i pazienti con disturbo di personalità hanno bisogno di cure a lungo termine. Laporte et al hanno dimostrato che un trattamento a breve termine di 12 settimane può essere efficace come un trattamento a lungo termine di 24 mesi per la maggior parte dei pazienti, ma non per tutti, rafforzando i benefici degli approcci di cura graduale nel trattamento del disturbo di personalità.
L’approccio usato qui è stato informato dalle raccomandazioni chiave del Progetto Air Clinical Practice Guidelines e dal National Health and Medical Research Council Clinical Practice Guidelines (NHMRC) per il BPD.
L’operatività del modello implica una combinazione di gestione senior e leadership clinica, formazione e supporto, e la riprogettazione dei modelli di servizio esistenti per migliorare i percorsi clinici per soddisfare le esigenze dei singoli consumatori, senza la necessità di risorse o personale aggiuntivi. Al centro della strategia c’è la fornitura di terapia psicologica, che implica un rapido rinvio alla stepped care brief intervention clinic a seguito di una presentazione di crisi, al fine di deviare dalle unità di degenza e dai dipartimenti di emergenza, migliorare la traiettoria delle cure attraverso il servizio sanitario e massimizzare l’uso di approcci terapeutici psicologici basati sull’evidenza. Centrale per la fornitura del modello di cura a gradini è il ruolo dello staff clinico nel coordinare il flusso dei consumatori nella clinica di intervento breve, per poi impegnarsi in una terapia psicologica appropriata a lungo termine nella comunità.
Con la collaborazione e l’assistenza dell’alta dirigenza, il modello di cura a tappe è stato implementato in un sito, indicato qui come il sito di intervento. Due siti ospedalieri geografici comparabili all’interno del servizio hanno avuto la stessa opportunità di essere selezionati come sito di intervento. Si prevedeva che l’intervento avrebbe reso possibile un “servizio più inclusivo per i disturbi di personalità” in cui i sistemi sono stati stabiliti per fornire una gestione più efficace dei pazienti con disturbo di personalità in crisi. Ci aspettavamo che questo, a sua volta, avrebbe ridotto la domanda di persone con disturbi di personalità nelle unità ospedaliere di ricovero per la salute mentale e nei dipartimenti di emergenza.
Le Personalità in Psicoterapia – Personality Summit
Intervento
L’intervento attivo è stato una terapia psicologica a tappe, utilizzando un approccio basato sulle linee guida dell’intero servizio, utilizzando un modello relazionale integrativo, come informato dalle raccomandazioni chiave del NHMRC e dalle linee guida di pratica clinica del Progetto Air. Le cliniche psicologiche per un rapido follow-up sono state stabilite nel sito di intervento. Il modello ha permesso al servizio di smistare i pazienti in terapie psicologiche brevi e più lunghe in base al loro bisogno e alla disponibilità all’intervento. L’ambulatorio di intervento breve di stepped care è stato manualizzato, comprendente un mese di contatto settimanale. Tre sessioni di 50 minuti erano con il paziente, focalizzate sul trattamento psicologico strutturato qui e ora, sulla gestione della crisi, sulla sicurezza e sulla pianificazione della cura, e sulla fornitura di una psicoterapia per ridurre i sintomi e migliorare il funzionamento psicosociale.
Una sessione aggiuntiva (di solito tra la sessione 2 e 3) coinvolgeva il collegamento con il partner, i membri della famiglia o altri assistenti (di solito senza la presenza del paziente), per fornire una psicoeducazione sul disturbo e per facilitare un supporto positivo al recupero. Le cliniche stepped care sono state collocate nel setting di salute mentale della comunità, ma amministrativamente collegate ai team di crisi acuta, il che significa che le presentazioni al servizio (ad esempio il dipartimento di emergenza, le unità di degenza di salute mentale, la linea telefonica di crisi) potrebbero essere identificate e smistate per ricevere un appuntamento nella clinica entro 0-36 ore dalla presentazione, una volta che qualsiasi rischio suicida acuto è stato stabilizzato. Il breve intervento è stato sviluppato come un servizio standard consegnato nelle strutture di salute mentale della comunità da parte dei clinici di salute mentale esistenti che lavorano in questi ambienti. L’intervento è stato consegnato dopo il rilascio dall’ospedale o dal dipartimento di emergenza, quindi qualsiasi cura fornita nel contesto ospedaliero ha seguito le procedure standard. Per i clinici della comunità che fornivano l’intervento, i carichi di lavoro si sono spostati dalla gestione del caso a lungo termine a trattamenti brevi e più lunghi in un approccio di cura graduale come descritto.
Ulteriori informazioni sulla clinica dell’intervento breve, i principi chiave e i criteri di riferimento sono disponibili nel manuale pubblicato che descrive i contorni specifici delle sessioni e le risorse di supporto (compresi i piani di cura). Dopo l’intervento breve, ai pazienti sono state fornite opzioni per un ulteriore trattamento comunitario da parte dei professionisti della salute, come disponibile nella cura standard del TAU. L’approccio di cura a tappe ha permesso un servizio reattivo alle difficoltà presenti e ha dato ai medici una migliore comprensione dei problemi dei pazienti e del livello di trattamento aggiuntivo richiesto.
Attuazione del modello
Inizialmente, l’implementazione del modello ha comportato un processo per ottenere sostegno e assistenza da parte del senior management e dei leader clinici all’interno delle diverse strutture per aiutare nella riprogettazione dei servizi, per “difendere” il modello e per incoraggiare il personale interessato a partecipare alla formazione. Durante la fase attiva di 18 mesi, i medici del sito di intervento hanno anche avuto accesso a una serie di risorse tra cui linee guida e fogli informativi diretti al paziente, video e altre risorse cliniche per aiutare nel trattamento fornito (tutti i manuali, le linee guida e le risorse sono disponibili su www.projectairstrategy.org). La diffusione e l’implementazione del modello è stata a costo zero, utilizzando le risorse e il personale esistenti.
Le linee guida cliniche del Progetto Air Strategy descrivono il percorso di un consumatore attraverso il servizio sanitario, dalla valutazione e pianificazione delle cure, le terapie brevi e a lungo termine, e il ruolo del ricovero e dell’assistenza comunitaria. Discutono anche il coinvolgimento delle famiglie e delle persone che si prendono cura di loro, così come le questioni sistemiche per i servizi. Il personale dei servizi ha partecipato a una formazione specificamente progettata con l’obiettivo di migliorare la fiducia, le conoscenze e le competenze, e di educare ai cambiamenti sistemici e ai percorsi di riferimento. Poiché l’intervento è stato implementato come un approccio completo del servizio, la partecipazione alla formazione è stata fortemente incoraggiata e sostenuta dai dirigenti senior e dai leader clinici. La formazione di base sui disturbi di personalità (2 ore) è stata fornita all’80% di tutti i clinici della salute mentale che lavoravano nella sede dell’intervento, e la successiva formazione specializzata (un giorno) è stata sviluppata e fornita per affrontare aspetti specifici del lavoro con persone che hanno un disturbo di personalità (per esempio il modello di trattamento psicologico a più fasi). Quasi la metà (48%) dei clinici della salute mentale all’interno del servizio ha partecipato ad almeno un giorno intero di formazione.
Il modello fornito attraverso la formazione enfatizza una risposta compassionevole, fiduciosa e meno stigmatizzata ai pazienti con un disturbo di personalità, e sottolinea anche l’importanza di una rapida implementazione di approcci psicologici strutturati a seguito di una crisi. Gli argomenti della formazione di livello base hanno riguardato il coinvolgimento, la valutazione dei bisogni urgenti, la creazione di sistemi di sicurezza, l’orientamento ai servizi, l’educazione e il supporto e lo sviluppo di un piano di cura. Le successive sessioni di formazione di un’intera giornata hanno riguardato le abilità di valutazione di base e l’applicazione più intensiva degli interventi basati sull’evidenza per il trattamento dei disturbi di personalità, incluso il modello di cura a gradini [21]. Le risorse specifiche usate per accompagnare la formazione sono anche disponibili pubblicamente (www.projectairstrategy.org).
Risultati
Su un totale di 3167 pazienti che erano stati ricoverati in una struttura di salute mentale durante la fase iniziale nei siti di intervento e TAU, 653 (20,6%) avevano una diagnosi primaria di disturbo di personalità per almeno uno dei loro soggiorni. I partecipanti non sono stati inclusi nell’analisi se non è stata data loro una diagnosi primaria di disturbo di personalità durante uno dei loro soggiorni. Dopo l’assegnazione casuale dei siti al modello di trattamento, sono stati studiati 338 pazienti (51,8%) che hanno ricevuto il trattamento nel sito di intervento, e 315 (48,2%) che hanno ricevuto il trattamento nel sito TAU. Dopo la rimozione dei casi estremi (n = 11), 335 pazienti comprendevano il gruppo di intervento (52,2%) e 307 (47,8%) il gruppo TAU. I pazienti erano di età compresa tra 14 e 90 anni (M = 36,85, SD = 13,11). L’età media non differiva tra l’intervento (M = 36,60, SD = 12,48) e il sito TAU (M = 37,12, SD = 13,78), tuttavia la proporzione di donne dal sito di intervento (46,0%) era significativamente inferiore al sito TAU (55,4%; χ2 = 5,668, p = .017).
Per il totale dei giorni di letto, è stato trovato un effetto principale significativo per il tempo (F(1,640) = 37,732, p = .000). Tuttavia, quando considerato insieme, c’era una significativa interazione tra tempo e sito di studio (F(1,640) = 4,301, p = .038). I pazienti del sito di intervento hanno mostrato una riduzione significativamente maggiore del tempo trascorso in ospedale nella fase attiva rispetto a quelli del TAU. Non ci sono state differenze tra i gruppi nel numero totale di ricoveri in ospedale durante il periodo di studio. Questi risultati sono rimasti dopo aver controllato le differenze di genere tra i siti.
Dei pazienti studiati, 453 hanno avuto una presentazione al dipartimento di emergenza durante il periodo di studio (101 dal sito di intervento e 342 dal sito TAU). Usando questo sottocampione, abbiamo trovato che i pazienti del sito di intervento erano più 1,28 volte più probabili (CI = 1,17-1,40, χ2 = 19,980, p = .000) di avere una riduzione delle presentazioni al pronto soccorso rispetto ai pazienti del sito TAU. In particolare, il 90,1% di quelli provenienti dal sito di intervento ha avuto meno presentazioni al dipartimento di emergenza, rispetto a solo il 67,5% di quelli dal sito TAU.
Analisi dei costi
Il costo medio stimato per paziente del sito d’intervento si è ridotto da 11858 dollari (SD 23451 dollari) durante la fase pre-intervento a 3774 dollari (SD = 11356 dollari) durante la fase post-intervento. Anche il costo stimato per paziente del sito di controllo si è ridotto da $11439 (SD $20950) a $7435 (SD $26309). Rispetto al sito di controllo, il risparmio medio totale stimato dei costi dopo l’attuazione dell’intervento è di 4080 dollari per paziente, pari a un risparmio annuale stimato di 2720 dollari per paziente.
Guida step-by-step per intervenire sui Disturbi di Personalità narcisistica, borderline e antisociale
Discussione
Questo articolo descrive un approccio integrato di tutti i servizi per la gestione dei disturbi di personalità all’interno delle strutture di salute mentale e valuta l’implementazione pilota in un distretto sanitario locale nel Nuovo Galles del Sud, in Australia. Un approccio basato su linee guida è stato progettato per essere integrato e adattato nei sistemi di salute mentale esistenti con la collaborazione e il supporto dei dirigenti, dei leader clinici e dei medici. Questo studio riporta il lancio pilota del modello in un distretto sanitario, implementato per un periodo di 18 mesi, con un confronto con un sito comparabile all’interno dello stesso distretto sanitario. I dati della fase di intervento attivo sono confrontati con i dati di base dei 18 mesi precedenti l’implementazione dell’intervento.
Il fulcro del modello è la fornitura di servizi di assistenza graduale e il rinvio a percorsi adeguati, deviando i pazienti dalle unità di degenza e dai dipartimenti di emergenza, quando non è utile. La valutazione dell’approccio stepped care, confrontato con il trattamento abituale, ha mostrato che le presentazioni ai dipartimenti di emergenza si sono ridotte significativamente del 22%, e il numero di giorni trascorsi nell’unità di degenza si è ridotto significativamente da una media di 13,46 giorni a 4,28 giorni – una riduzione significativamente maggiore rispetto al sito TAU (da 12,98 a 8,44 giorni). Di conseguenza, il risparmio medio sui costi per l’implementazione del trattamento psicologico dei disturbi di personalità è stimato in 2.720 dollari per paziente all’anno in questo campione. Questa stima, sebbene misuri solo l’impatto dei costi dei ricoveri, è coerente con i parametri globali delineati in uno studio di revisione della valutazione economica completa, che riporta un risparmio annuale per il trattamento psicologico per il BPD specificamente di USD 2988 per paziente nei costi sanitari totali. Meuldijk e colleghi concludono che i trattamenti basati sull’evidenza efficacemente implementati per il BPD dimostrano un significativo risparmio sui costi, e questo è supportato nell’attuale valutazione di un approccio di cura graduale.
È interessante notare che abbiamo osservato anche una minore riduzione dei ricoveri ospedalieri nel sito TAU. Aneddoticamente, intorno al tempo di questo studio, e con la pubblicazione di linee guida nazionali e internazionali, la preferenza per il trattamento e la gestione nella comunità rispetto ai ricoveri ospedalieri stava prendendo piede. Quindi, è probabile che questi risultati riflettano un cambiamento genuino e graduale negli atteggiamenti sul disturbo di personalità al tempo di questo studio. Il maggiore miglioramento nel sito dello studio suggerisce che l’implementazione di un intervento che include l’enfasi sulla cura graduale nella comunità e lo sviluppo dell’intero servizio ha sostenuto ed esteso questo cambiamento nel campo.
Limitazioni e ricerca futura
Questo studio è il primo del suo genere a valutare l’implementazione di un modello di stepped care sulla domanda di servizi ospedalieri. Nonostante ciò, questo studio ha dei limiti. Anche se la riprogettazione dei servizi e la formazione del personale erano limitati al solo sito di intervento, date le dimensioni e la complessità dei distretti sanitari locali studiati, non siamo stati in grado di controllare le conversazioni e la distribuzione delle risorse tra il personale che lavora in ogni sito, e i trasferimenti del personale tra i siti. Inoltre, questo studio ha utilizzato dati anonimi provenienti dalle cartelle cliniche. Questo ha reso difficile determinare gli esatti fattori di differenza tra i gruppi, anche se lo studio aveva un’alta validità ecologica, poiché i cambiamenti di servizio sono stati fatti direttamente dai clinici.
In questo studio, abbiamo avuto accesso alle cartelle cliniche degli ospedali. Sfortunatamente questo accesso non si è esteso alle impostazioni della comunità, dove è stato effettuato l’intervento di assistenza graduale. Pertanto, non siamo stati in grado di valutare il numero di persone sottoposte all’intervento di assistenza graduale, né il tasso di partecipazione. L’intervento di stepped care era comunque parte di un cambiamento a livello di servizio, e ci si aspettava che tutti i pazienti ritenuti idonei per la clinica fossero indirizzati al servizio per un appuntamento. Si raccomanda la ricerca futura per studiare i tassi di riferimento e di partecipazione, così come le analisi dei risultati dei singoli pazienti.
Gli studi futuri potrebbero anche considerare l’impatto di un approccio di cura a più livelli su diversi tratti o sottotipi di disturbo di personalità. È possibile che l’impatto del servizio possa essere diverso a seconda della gravità, dei tratti e del sottotipo del disturbo di personalità. Allo stesso modo, va notato che in questo studio abbiamo osservato una sostanziale variazione nell’età dei pazienti. Un ulteriore studio dell’età e del suo impatto sulla frequenza e la durata dei giorni di ospedale permetterebbe di comprendere meglio i modelli di utilizzo dell’ospedale da parte delle persone con disturbo di personalità.
La generalizzabilità di questi risultati e l’applicabilità ad altri contesti dipenderebbe dalle pratiche, dai servizi disponibili e dal personale all’interno del contesto in cui viene implementato. I tentativi di replicare questo studio dovrebbero considerare i fattori contestuali del sito e adattare la strategia di implementazione per adattarla. Aneddoticamente, l’impostazione di questo studio era un tipico servizio di salute mentale australiano, tuttavia la generalizzabilità di questi risultati alle impostazioni internazionali non è chiara. La ricerca trarrebbe beneficio dall’implementazione del modello in altri contesti, a livello locale e internazionale. Allo stesso modo, l’impatto dell’approccio di cura a tappe deve essere studiato ulteriormente a livello individuale a breve e lungo termine.
Conclusioni
Le persone con disturbi di personalità comprendono una proporzione significativa di coloro che si presentano alle unità di salute mentale di emergenza e di degenza. Possono essere costosi per i sistemi sanitari. Il trattamento psicologico è efficace per ridurre i sintomi. Questo studio dimostra che l’implementazione e l’integrazione di un modello di cura a tappe di brevi cliniche psicologiche, utilizzando le risorse esistenti, supportate e sostenute dal senior management e dai leader clinici, può risultare in un risparmio sui costi attraverso la riduzione della domanda sui servizi ospedalieri di emergenza e di ricovero.
Diagnosi e trattamento delle diverse forme di Narcisismo patologico
Fonte: PLOS ONE, Brin F. S. Grenyer ,Kate L. Lewis,Mahnaz Fanaian,Beth Kotze, “Treatment of personality disorder using a whole of service stepped care approach: A cluster randomized controlled trial” https:// journals.plos. org/ plosone/ article?id= 10.1371/ journal.pone.0206472
